Текст книги "Как учиться и не испортить зрение"

Глава 4
Основные причины снижения зрения у детей школьного возраста

Детским офтальмологам давно известен тот факт, что основные проблемы со зрением у детей становятся явными и проявляют себя чаще всего именно в школьном возрасте с 7 до 17 лет. Но очень часто предпосылки для них появляются еще в самые ранние годы жизни ребенка, иногда даже с самого его рождения.

В этой главе мы познакомим вас с наиболее часто встречающимися нарушениями зрения. Ответим на вопросы, почему они возникают, как себя проявляют, и как с ними бороться традиционными способами. Изучив эту главу, вам будет гораздо проще понять, как и за счет чего у вашего ребенка появилось нарушение зрения. Именно детальное изучение этого вопроса поможет вам в будущем осознанно подойти к лечению и сделать его максимально эффективным.

Вначале необходимо отметить, что самыми распространенными в мире заболеваниями глаз являются именно близорукость (миопия), дальнозоркость (гиперметропия) и астигматизм. Примерно 30–40 % всего населения земного шара имеет эти проблемы со зрением. Степень их распространения столь велика из-за того, что оптические среды глаз очень уязвимы.

Микрооптика глаза – чрезвычайно точная система, в которой все детали должны идеально соответствовать друг другу, чтобы изображение предметов было четким. Если в оптической системе имеются изменения (врожденные или приобретенные), то у человека развиваются близорукость, дальнозоркость или астигматизм, поскольку на сетчатку не попадает четкое изображение предметов. Люди, страдающие этими заболеваниями, видят все объекты размытыми, потому что сила преломления лучей, проходящих через роговицу, хрусталик и стекловидное тело, не соответствует длине глазного яблока. В результате фокус располагается не на сетчатке, а перед ней или за ней (рис. 2).

Рис. 2

Например, при дальнозоркости сила преломления света в глазу значительно меньше необходимой, поэтому фокус оказывается за сетчаткой. Таково, кстати, нормальное состояние глаз новорожденного. Все дети появляются на свет дальнозоркими, но в дальнейшем фокус постепенно перемещается на сетчатку. После этого глаза в норме должны переставать расти.

Если же глаз продолжает вытягиваться в длину, это постепенно приводит к развитию близорукости, когда фокус не доходит до сетчатки, а располагается перед ней.

Астигматизм обычно обусловлен тем, что у ребенка имеются врожденные искривления, деформации роговицы или хрусталика, то есть отсутствует их правильная сферичность. Лучи, проходя через искривленные среды, преломляются сразу в нескольких точках, образуя несколько фокусов. Из-за этого пациенты, страдающие астигматизмом, видят вместо одной точки размытую линию.

Давайте теперь подробнее остановимся на заболеваниях глаз, связанных с нарушением преломления света в оптических средах.

Близорукость (миопия)

Каковы основные причины появления близорукости? Известно, что сельские жители гораздо реже страдают близорукостью, чем городские. Это объясняется тем, что горожане больше читают, пишут, работают с компьютером, то есть значительно чаще фокусируют взгляд на близко расположенных объектах. Поэтому в городской среде заболевание может передаваться из поколения в поколение, так как уже сложились целые наследственные линии. На селе же миопия встречается во много раз реже, поскольку у людей имеется куда больше возможностей и времени для зрительных нагрузок на дальние расстояния. Широкие поля и низкие постройки с открытым небом над ними позволяют постоянно тренировать зрение.

Кроме того, близорукости чаще всего подвержены дети-астеники, которые мало двигаются и длительно напрягают глаза, чтобы различать предметы, расположенные вблизи, особенно при работе в условиях искусственного освещения. По статистике, в северных регионах нашей страны близорукость гораздо более распространена, чем на юге, где искусственный свет используется меньше.

К тому же большое значение для зрения имеет искривление позвоночника вследствие неправильной посадки ребенка во время учебных занятий. При возникновении сколиоза нарушается кровоснабжение глаз, они сильнее напрягаются и быстрее устают, что приводит к появлению миопии.

Наконец, у детей, которые предрасположены к близорукости, ее возникновение могут провоцировать тяжелые болезни, сопровождающиеся сильной интоксикацией организма. Например, грипп или любое другое вирусное заболевание с очень высокой, длительно не спадающей температурой, серьезное отравление и т. п.

Чаще предрасположены к прогрессирующей близорукости дети, которые страдают хроническими заболеваниями и частыми простудами (то есть более ослабленные, чем их сверстники).

В жизни человека имеются несколько периодов, наиболее важных с точки зрения появления и роста миопии.

✓ Примерно с 7 до 9 лет – период первых значительных нагрузок на зрение, обусловленных началом учебы в школе. В это время неокрепший орган зрения вынужден работать в непривычных и экстремальных для него условиях. При наличии генетической предрасположенности к данному заболеванию глаз она впервые проявляется именно на этом этапе жизни ребенка.

✓ С 12 до 15 лет – так называемый пубертатный период, то есть время возрастной гормональной перестройки.

✓ С 17 до 19 лет – период больших нервных стрессов и зрительных перегрузок при окончании школы и поступлении в высшее учебное заведение.

✓ У женщин – период гормональных перестроек во время беременности и наличие больших физических перегрузок в процессе родов. В это время иногда отмечается некоторый рост имеющейся близорукости.

Еще около десяти лет назад на этом можно было поставить точку при перечислении этапов жизни, характеризующихся ростом миопии. Но в последние годы значительно увеличилось число случаев появления и роста близорукости у лиц в возрасте 30 и даже 40 лет. Это связано с неограниченной работой за компьютером. Таким образом, в настоящее время весьма актуальны проблемы зрения у людей, постоянно имеющих дело с этим неотъемлемым атрибутом цивилизации, особенно у детей и подростков.

Что представляет собой близорукость? При данном заболевании хорошее зрение возможно только вблизи, а отдаленные предметы видны нечетко. Это объясняется или чрезмерной длиной глазного яблока, или большей, чем нужно, преломляющей силой глаза, или же и тем и другим одновременно. Вследствие таких нарушений фокус плавает перед сетчаткой, и ребенок, глядя вдаль, видит лишь размытые контуры изображения (см. рис. 2 в).

Рис. 2 в

То, насколько существенно снижается зрение при близорукости, зависит от ее степени, а также от наличия или отсутствия осложнений. Чтобы правильно оценить состояние глаз ребенка, страдающего миопией, необходимо знать, какие степени различают у этого заболевания. Всего их три:

✓ легкая, когда для полной коррекции зрения подходят стекла с силой не более 3 диоптрий;

✓ средняя, когда требуются стекла величиной до 6 диоптрий. При этом значительно возрастает риск появления таких осложнений, как разрывы и отслойки сетчатки;

✓ высокая, когда сила корректирующих стекол превышает 6 диоптрий.

Возможно, стоило бы выделить еще и очень высокую степень близорукости: редко, но встречается необходимость в силе стекол до –20 диоптрий и даже больше. С такой проблемой сталкиваются, как правило, взрослые люди, которые имеют тяжелую наследственность по зрению или получили серьезные нарушения еще до рождения, а также не прошли в детстве должный курс лечения. Например, много лет подряд к нам, в Россию, приезжает пациент из Италии Антонио М. с близорукостью, равной –30 диоптриям на оба глаза. Более 20 лет назад он перенес серию операций, тормозящих развитие миопии. Патологический процесс был полностью остановлен. В настоящее время пациент ежегодно проходит курс консервативной терапии для поддержания зрения, которое теперь составляет 70–80 % от нормы. До начала лечения в России его суммарное зрение на оба глаза не превышало 30–40 %, и у себя на родине он имел инвалидность.

Высокая и очень высокая степени близорукости крайне опасны, поскольку могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, приводящими к значительному снижению зрения, а иногда – к инвалидности, как в случае с Антонио М. Очень низкое зрение не позволяет людям выбирать любимые профессии из-за имеющихся ограничений, водить автомобили, заниматься спортом. Наиболее грозными осложнениями являются отслойка сетчатки, частичная атрофия зрительного нерва, обширные кровоизлияния в сетчатку с последующим формированием грубых рубцов и т. д. Впрочем, в наше время достаточно часто встречается и гипердиагностика близорукости, то есть ее выявление у детей, страдающих спазмом аккомодации. Как говорилось ранее, глаз в норме – самонастраивающаяся система: она автоматически изменяет преломляющую силу своей оптики в зависимости от расстояния до предмета, который мы хотим увидеть четко. Для этого в глазах беспрерывно трудится так называемый аккомодационный аппарат. Чтобы он постоянно был готов к хорошей работе, мы должны часто переключать зрение с одного расстояния на другое. Если же мы длительно смотрим только на близкие предметы (например, часами читаем и пишем, как дети в школе), то в ослабленных глазах происходит спазм аккомодационного аппарата, и мы перестаем четко видеть вдаль.

Если вашему ребенку выписали очки, ни в коем случае не покупайте их сразу. Обязательно пройдите еще одно, независимое обследование, желательно в специализированном детском офтальмологическом отделении больницы или в детском отделении глазного института. Ведь именно сейчас решается вопрос, действительно ли ваш ребенок нуждается в очках и будет ли он потом носить их всю жизнь. Вполне вероятно, что вы столкнулись с гипердиагностикой близорукости. Если это так, то очки не только не нужны, но и опасны.

В подобной ситуации ребенку должны назначить специальные капли, снимающие спазм аккомодации, и после такого курса лечения зрение восстанавливается. А что происходит на самом деле в детских поликлиниках? Вот вам случай из практики. Класс из 33 человек был отправлен на диспансеризацию в поликлинику. Чтобы долго не возиться с лечением, 31 ученику сразу выписали очки! К чему приведет такая неправомерная коррекция зрения? Конечно же, к обязательному появлению и росту истинной близорукости. Так, на прием к офтальмологу нередко обращаются тридцатилетние люди в очках со стеклами, например, –4,5 диоптрии, и многие говорят, что ни у кого в роду не было сниженного зрения, а первые очки им выписали в школе во время медосмотра.

Как бороться с диагностированной истинной близорукостью? Все будет зависеть от степени заболевания и от скорости его развития.

Если степень миопии слабая и болезнь не прогрессирует с течением времени, ребенок просто должен оставаться под наблюдением офтальмологов и посещать глазной кабинет не реже двух раз в год. Врач обязательно порекомендует ограничить зрительные нагрузки и назначит традиционную профилактическую гимнастику для глаз (см. комплекс упражнений далее).

При наличии средней степени заболевания, особенно если близорукость постепенно прогрессирует, ребенку нужно будет пройти обследование в специализированном глазном центре, чтобы решить вопрос о дальнейшей тактике лечения.

Если близорукость прогрессирует со скоростью 1 диоптрия в год и более, возникает необходимость в оперативном лечении.

Широко разрекламированные лазерные операции на роговицах, устраняющие близорукость, противопоказаны детям до 18 лет, так как в более раннем возрасте возможны многочисленные осложнения. Да и для взрослых людей эти операции небезопасны. К их назначению, как и в случае с любыми другими операциями, должны иметься строгие показания! Это относится и к лазерным операциям при дальнозоркости и астигматизме. Кроме того, следует знать, что подобные операции никогда не делают при прогрессирующей близорукости. В случае необходимости их проводят как второй этап исправления зрения после склеропластической операции.

Дело в том, что у ребенка очень быстро вытягивается глазное яблоко, и, если болезнь не остановить, она может достичь высокой степени со всеми вытекающими осложнениями. Таким детям в обязательном порядке проводят ультразвуковое исследование для определения длины глаза. Если выясняется, что глаз сильно вытянут, это является безусловным показанием к склеропластической операции, во время которой задний полюс глаза в области заднего отдела склеры укрепляется специальным материалом. В итоге глаз перестает растягиваться и, соответственно, близорукость перестает расти. Если ультразвуковое исследование показывает незначительное удлинение глазного яблока или отсутствие удлинения, такие дети должны оставаться под наблюдением офтальмолога и проходить повторные исследования каждые 3–4 месяца, чтобы можно было определить динамику процесса.

Высокая степень близорукости у детей, как правило, является прогрессирующим процессом, что сразу определяет необходимость в хирургическом вмешательстве.

О коррекции зрения с помощью оптики вы сможете узнать в главе «Очковая и контактная коррекция».

Дальнозоркость (гиперметропия)

Как уже упоминалось, абсолютно все дети рождаются дальнозоркими: из-за небольшого размера глазного яблока фокус изображения падает далеко за сетчатку (см. рис. 2 б). В течение первого десятилетия жизни глаз ребенка быстро растет, удлиняясь в передне-заднем направлении, и фокус постепенно смещается в сторону сетчатки. Исследования показывают, что в норме степень дальнозоркости равняется:

✓ у новорожденного – 4 диоптриям;

✓ в год – 1,5 диоптрии;

✓ к 3–4 годам – около 1 диоптрии;

✓ к 7 годам – 0,5 диоптрии;

✓ к 10 годам – нулю.

Рис. 2 б

Дальнозоркость сохраняется в том случае, если по какой-либо причине рост глазных яблок задерживается. Большое значение здесь имеют наследственная предрасположенность, общее состояние ребенка и эндокринные расстройства. При дальнозоркости главный фокус оптической системы так и остается позади сетчатки. В дальнейшем степень гиперметропии у человека обычно не меняется. Чтобы добиться четкого изображения предметов, ему приходится постоянно напрягать глаза, то есть искусственно стимулировать к работе преломляющие среды глаз, в частности хрусталик.

Какие еще причины, помимо задержки роста глазного яблока, могут привести к появлению дальнозоркости у ребенка? Их две. Первая – наличие очень плоской роговицы, преломляющая способность которой значительно снижена. Вторая – отсутствие в глазу хрусталика. Возможно врожденное его отсутствие, а также в результате удаления, например, после тяжелой травмы глаза. Однако, как правило, во время таких операций вставляется искусственная оптическая линза, которая пусть и не полностью, но заменяет естественный хрусталик.

Существует три степени дальнозоркости.

✓ При слабой степени (до плюс 3 диоптрий) в детском и молодом возрасте обычно отмечается хорошее зрение и вдаль и вблизи, благодаря тому, что мышцы глаза при необходимости способны делать хрусталик более круглым. Это позволяет изображению сфокусироваться на сетчатке, и формируется четкая картина.

✓ При средней степени гиперметропии (от 3,25 до 6 диоптрий) отмечается хорошее зрение вдаль, но быстрое утомление глаз при работе на близком расстоянии.

✓ При наличии дальнозоркости высокой степени (больше 6 диоптрий) плохим будет зрение и вдаль, и вблизи.

К 10 годам, когда глаз полностью заканчивает формирование, примерно 50 % детей остаются дальнозоркими, остальные становятся или близорукими, или нормально видящими. Поскольку при гиперметропии слабой и даже средней степени за счет постоянного напряжения преломляющих сред глаза у большинства пациентов зрение вдаль остается хорошим, а вблизи – вполне удовлетворительным, такую дальнозоркость можно назвать скрытой. Ее не всегда удается выявить на обычных осмотрах у офтальмолога. В отличие от нее, явная дальнозоркость требует коррекции соответствующими линзами, которую проводят в глазном кабинете при проверке зрения вдаль.

С возрастом, обычно к 40–45 годам, когда значительно ослабевает способность глаз напрягать оптическую преломляющую систему, скрытая дальнозоркость постепенно переходит в явную. В этом случае она легко диагностируется на приеме у врача, а ее сила оказывается равна силе стекол, обеспечивающих максимально хорошее зрение вдаль.

Чтобы выявить силу скрытой дальнозоркости у детей, подростков и молодых людей, необходимо предварительно прибегнуть к атропинизации глаз. После закапывания раствора атропина или других атропиноподобных препаратов зрачки расширяются (так как временно перестают работать аккомодационные мышцы, отвечающие за деятельность зрачка), а хрусталик расслабляется и становится более плоским. На этом фоне и определяется степень заболевания.

На наличие скрытой дальнозоркости обязательно следует проверять всех школьников, жалующихся на утомление глаз, чувство давления в них, периодическое слезотечение, упорные головные боли и т. д. При выявлении гиперметропии проводится оптическая коррекция зрения, помогающая устранить жалобы.

Дальнозоркость, как и истинная близорукость, в детском возрасте подлежит только очковой или контактной коррекции. После 18 лет в случае необходимости (!) может быть проведена лазерная корректирующая операция на роговицах.

Астигматизм

Вы наверняка слышали слово «астигматизм», так как он, возможно, есть у ваших близких родственников, друзей, коллег или даже у вас самих. Но знаете ли вы, что это такое? Если говорить медицинским языком, то это разная преломляющая способность оптической системы глаза во взаимно перпендикулярных плоскостях (меридианах). Можно дать и более простое определение: астигматизм – это искажение поступающего на сетчатку изображения за счет искривления преломляющих сред глаза (роговицы или хрусталика), которые в норме должны быть идеально круглыми.

В отличие от близорукости и дальнозоркости, при астигматизме зрение нарушается и вдаль, и вблизи, то есть на любых расстояниях.

Итак, астигматизм возникает, если роговица и (или) хрусталик не являются абсолютно правильными сферами. Как правило, это врожденный дефект, связанный с особенностями внутриутробного формирования глазного яблока. В разных точках искривленной роговицы или хрусталика световые лучи преломляются с различной силой, поэтому невозможно формирование четко выраженного фокуса при преломлении пучка лучей.

У хорошо видящих людей часто отмечается небольшой астигматизм – до 0,5 диоптрии, возникший за счет очень незначительного врожденного искривления оптических сред. В этом случае коррекция линзами не нужна, поскольку скрытый астигматизм слабой степени выраженности в целом не отражается на зрении.

По характеру преломления света в двух взаимно перпендикулярных плоскостях различают астигматизм трех видов: простой, сложный и смешанный.

✓ При простом астигматизме искажение преломления имеется только в одной плоскости из двух. Он может сочетаться с дальнозоркостью или близорукостью в зависимости от местоположения фокуса по отношению к сетчатке: если фокус перед сетчаткой – близорукий астигматизм, если за ней – дальнозоркий астигматизм.

✓ При сложном астигматизме искажение преломления в обеих плоскостях сочетается с одинаковым нарушением зрения: или дальнозоркостью, или близорукостью.

✓ При смешанном астигматизме имеется искажение преломления в двух плоскостях, но при этом в одной плоскости отмечается близорукость (то есть фокус в данной плоскости будет лежать перед сетчаткой), а в другой – дальнозоркость (в таком случае фокус будет располагаться за сетчаткой) (рис. 3).

Чаще всего астигматизм возникает вследствие искривления роговицы, ее оптической зоны (оптической зоной называется центральная часть роговицы диаметром около 4 мм, расположенная прямо напротив зрачка). Значимость искривления хрусталика для появления астигматизма гораздо меньше.

Помимо врожденных особенностей, причинами астигматизма могут быть ранения глаза, оперативные вмешательства на глазном яблоке, заболевания роговицы.

К жалобам, появляющимся при астигматизме, можно отнести: нечеткое изображение окружающих предметов, быстрое утомление глаз при работе вблизи и вдаль, головные боли, слезотечение. Указанные симптомы тем значительнее, чем выше степень заболевания. Их три, как при близорукости и дальнозоркости: астигматизм слабой степени – до 3 диоптрий, средней – от 3,25 до 6 диоптрий, высокой – от 6,25 диоптрии.

Для коррекции астигматизма используются специальные цилиндрические стекла и контактные линзы, о которых будет подробно рассказано далее. И еще раз настойчиво повторю: к хирургическим способам коррекции зрения, в том числе при астигматизме, можно прибегать лишь по достижении пациентом 18-летнего возраста и только по медицинским показаниям.