Текст книги "Злые зубы"

Глава 2
Профилактика

Призыв посещать врача-стоматолога каждые полгода звучит буквально отовсюду: из рекламы зубной пасты, жевательной резинки и от самих стоматологов. А зачем он нужен, ведь ничего не беспокоит? А если прийти к врачу, он обязательно что-то найдет и придется опять проходить через мучительные процедуры…

Опасения понятны, но давайте разберемся, что дает такой осмотр?

Динамическое наблюдение

Гарантия на большинство стоматологических услуг – год. На профосмотре через полгода врач может оценить качество проведенной работы и исправить мелкие недочеты, при их наличии, пока они не переросли во что-то более значительное.

Пример. Вам была проведена реставрация зуба (поставили пломбу). Ничего не беспокоит, прошло полгода – и вы пришли на профосмотр. Врач-стоматолог заметил зубной налет на пломбе, который в будущем приведет к рецидивному кариесу (вторичному кариесу на границе пломба—зуб), и пломбу придется менять. Врач провел профессиональную гигиену, дополнительно пришлифовал пломбу и обратил ваше внимание на эту область. Также вам была рекомендована специальная зубная щетка, которой легко вычищать зубной налет именно из этого труднодоступного места. Проблема решена и не перерастет во что-то большее. Обратите внимание, что все манипуляции были безболезненны и не заняли много времени.

Теперь давайте представим, что могло бы произойти, если бы вы пришли к врачу в тот момент, когда зуб уже заболел (года через два).

Во-первых, гарантия на пломбу уже не действует.

Во-вторых, между пломбой и зубом возник вторичный кариес, который нужно убирать (снимать всю пломбу и заново формировать полость с учетом нового поражения, а значит, опять «сверлить»).

В-третьих, нужна анестезия.

И это все в том случае, если кариозный процесс не проник глубоко и зуб не нужно депульпировать (чистить корневые каналы и пломбировать их), когда процесс растягивается на несколько посещений!

Контроль эффективности средств для домашнего применения

В зависимости от существующих проблем врач-стоматолог назначает дополнительные средства, например, специальную пасту при кровоточивости десен или реминерализующий гель при сильной чувствительности. Важно контролировать, насколько хорошо данные средства вам подходят и не нужно ли заменить их на другие. Также важно видеть правильность использования.

Пример. У пациента были трудности с качеством повседневной чистки зубов, и врач-стоматолог порекомендовал ему электрическую зубную щетку. На плановом приеме через полгода он заметил травму десен в области верхних клыков справа, которой раньше не было. Также пациент пожаловался на сильную чувствительность в этой области в течение последних недель. После проведения контролируемой чистки зубов (привычная повседневная чистка пациентом в кабинете стоматолога под наблюдением врача) причина была найдена. Насадку поменяли на менее жесткую, рассказали пациенту, как правильно использовать щетку в этой области, и состояние стабилизировалось.

Возможность лечения небольших поражений на ранней стадии

Пример. Кариес в стадии белого пятна. На ранней стадии его можно вылечить простой инфильтрацией или реминерализующей терапией, то есть даже без препарирования и анестезии, просто обработав профессиональными растворами. Не нужно сверлить, не нужно делать укол! Также этот метод лечения значительно дешевле классического. А если вы будете ждать, пока зуб заболит или начнет беспокоить, так просто уже «не отделаться». Дело в том, что кариес не начинает развиваться спонтанно, то есть без причины, поэтому он сам по себе не проходит, то есть зуб не излечится самостоятельно. Кариес – не простуда и не грипп. Если кариозное поражение начинает появляться, это значит, что в этой области проблемы с гигиеной. Например, зуб немного переместился (из-за прорезывания восьмого, например) и между ним и соседним начала забиваться пища. Если пациент не уделяет достаточно внимания этой области, либо если этот межзубный промежуток труднодоступен для ежедневной чистки, то в этом месте, под налетом, начнет образовываться кариес. Сначала в стадии белого пятна и дальше по списку.

Вы забудете о том, что такое «болит зуб»

При регулярных осмотрах у стоматолога вы забудете проблемы «острой боли» и не будете нуждаться в экстренном стоматологическом лечении, застающем врасплох.

Какие у вас остались воспоминания от последнего визита к стоматологу?

Вероятно, это сильная боль, которая застала вас врасплох на работе или в поездке, а затем стресс, отмена всех планов, напряженное состояние в кресле у врача, серьезные манипуляции и огромный счет за лечение… Конечно, психологически очень сложно заставить себя отправиться к стоматологу добровольно, но если вы будете посещать врача регулярно, то это будут не более чем дружеские визиты на осмотр, профгигиену и диагностические снимки. До серьезного лечения дело просто не дойдет, так как проблемы будут заметны и устранены еще в зародыше.

Конечно, я прекрасно понимаю, что на посещение стоматолога у вас совсем нет времени, что на регулярную профгигиену жалко денег, но, подумайте, неужели вам опять хочется испытать эту пронизывающую острую зубную боль в самый неподходящий момент: на совещании, в отпуске, играя с детьми? Попробуйте раз и навсегда найти «своего» врача, который полностью вас устраивает, и наблюдайтесь у него каждые полгода. Тогда вы поймете, что посещение стоматолога не всегда мучительно, а бывает очень даже приятным, как беседа с давним другом, а счет после проведенных профилактических манипуляций совсем не так страшен, как после длительного лечения!

Глава 3
Как выбрать стоматолога

Подойдем к теме, которая волнует практически всех: как же выбрать стоматолога и зачем вообще это делать?

Раньше, во времена наших бабушек, все было гораздо проще: выбрать ты не мог, к кому прикреплен по месту жительства – тот и твой стоматолог. Сейчас все стало иначе: в государственных поликлиниках каждый имеет право переходить от одного врача к другому, а в частных клиниках тем более.

На что нужно обращать внимание. Для начала нужно уяснить, что каждый стоматолог должен иметь соответствующее профильное образование. У него должны быть диплом и необходимые сертификаты, подтверждающие квалификацию.

Фундаментальные вещи, которые не обсуждаются:

– профильное образование (диплом об окончании института по специальности «стоматология», сертификаты по специальности);

– лицензированное медучреждение, в котором врач ведет прием (частная клиника или кабинет/госучреждение).

Медицинский институт – один из самых сложных, и если специалист выпустился из него, сдал все экзамены и практику – он уже прошел через довольно серьезный фильтр.

Дальше вы скорее должны найти «своего» врача, то есть наиболее подходящего вам по менталитету. Например, кому-то нравится более официальный подход, когда врач строгий, не тратит времени на разговоры, а сразу приступает к делу (довольно часто наблюдается у старшего поколения), а кому-то, наоборот, по душе более дружественное общение, чтобы настроиться на позитивный лад и чувствовать себя расслабленно. Полезно прислушаться к рекомендациям знакомых и друзей.

Лучше наблюдаться у одного и того же врача на протяжении долгого времени, а не ходить каждый раз к новому, потому что врач-стоматолог должен видеть динамику. Например, следить за тем, как меняется ваш уровень гигиены, развивается ли приостановившийся кариес и т. д.

Мне очень часто задают вопрос: куда лучше идти, в государственную поликлинику лечиться по системе ОМС или в частную клинику? Попробую ответить.

Хорошего врача можно найти как в государственной поликлинике, так и в частной. В частной клинике у врача большее количество разнообразных материалов и инструментов, возможность выделить столько времени на прием пациента, сколько он считает нужным (и два часа, и три, и даже пять – если работа сложная), а в государственной поликлинике время (здесь и далее я имею в виду только лечение, финансирование бюджетом по системе ОМС и не беру в расчет платные отделения) четко регламентировано (20–30 минут на пациента вместе с заполнением документации) и с использованием только тех материалов, которые выдает руководство.

Если вам важен сервис и комфорт при лечении: прийти в назначенное время, лежать в удобном кресле в кабинете с кондиционером, выпить чаю перед приемом – вам в частную клинику. Если вы идете только за результатом (вылеченный зуб) и не видите ничего страшного в том, чтобы немного подождать в очереди, а также не обидитесь на то, что, возможно, у врача не будет достаточно времени, чтобы уделить вам внимание – поговорить о погоде, терпеливо ответить на все ваши вопросы (ждет еще много пациентов с острой болью), – можете смело идти в государственную поликлинику.

Самая частая причина недовольства качеством стоматологического лечения в государственных поликлиниках – завышенные ожидания. Государственная медицина направлена прежде всего на быструю и своевременную помощь, купирование острой боли и замещение утраченных тканей зуба. Если вы хотите получить высокоэстетичный результат – реставрацию, не отличимую по цвету от естественного зуба, лечение корневых каналов со сложной анатомией, требующей больше времени и инструментов, хотите изменить форму передних зубов, поставив виниры, – лучше обратиться в частную клинику. Если же у вас довольно простая ситуация (откололся небольшой кусочек жевательного зуба, необходимо удалить зуб по ортодонтическим показаниям и т. д.), можете смело идти в муниципальную поликлинику.

Ни в коем случае не стоит считать, что в частных клиниках работают специалисты высокого класса, а в государственных – нет, и наоборот! Но какими бы «золотыми» ни были руки врача, оборудование играет не последнюю роль, иначе бы его просто никто не приобретал. Перелечивание корневых каналов с отломками инструментов имеет гораздо больше шансов на успех если произведено под микроскопом, а реставрация переднего зуба будет выглядеть гораздо более естественной, если на нее было потрачено 2 часа, а не 20 минут.

При этом вполне разумно делать некоторые манипуляции в поликлинике бесплатно: получить справку о санации полости рта, сделать прицельный снимок зуба, удалить зуб, уже не подлежащий лечению.

Нет совершенно никаких внешних признаков, по которым можно посоветовать вам найти «своего» стоматолога: он может быть пожилой или совсем молод; разговорчив или молчалив; работать в государственной поликлинике или в частной; ездить на метро либо на кабриолете, одно я знаю точно: если осмотр вашей полости рта начался со слов: «Да кто вам это сделал?! Руки оторвать вашему прежнему врачу!» (далее обычно идет воспевание своих умений и навыков) – бегите.

Во-первых, по моим наблюдениям, у таких врачей собственные мануальные навыки сильно далеки от идеала, и они пытаются самоутвердиться за счет критики других.

Во-вторых, медицина – не ремесло и не сфера услуг, а лечение зуба – не то же самое, что починка сапоги. Результат зависит не только от «мастера» и предмета «починки», есть еще и третья сторона – организм человека, который у каждого пациента индивидуален и не до конца предсказуем. Можно сделать две совершенно одинаковые манипуляции у двух разных людей, но исход будет разным. Например, пломба, поставленная одним и тем же врачом из того же самого материала на жевательный зуб у пациента М., будет служить 10 лет, а у пациента П. (при прочих равных условиях) она прослужит 10 дней. Для пациента М. доктор будет лучшим специалистом, а для пациента П. – дилетантом. Но на самом деле причина в том, что пациент П. любит грызть орехи и сильно сжимает челюсти по ночам, а пациент М. тщательно следит за гигиеной и не раскалывает скорлупу орехов зубами.

В-третьих, откуда доктору, который видит вас впервые в жизни, знать, какая была исходная ситуация? Например, зуб запломбирован не идеально, но, возможно, в тот момент, когда его лечили, для врача запломбировать его вот так – уже маленькая победа (рот недостаточно открывался в результате травмы, либо было катастрофически мало времени, либо дело было в глухой деревне без качественных инструментов и материалов) и нынешний врач и так бы не смог?

Конечно, стоматолог обязательно должен проинформировать вас обо всех проблемах, это его прямая обязанность, но это должно быть сделано в спокойной форме, корректно («Что за идиот вам такое натворил?! Да пусть он свой диплом в унитаз смоет! Если вам жить не надоело еще, больше к нему ни ногой!!!» – вот это пример того, как не надо, причем, как ни странно, основанный на реальных событиях) и без перехода на личности, например: «В зубе 26 один из корневых каналов запломбирован не до верхушки, желательно его перелечить» или «Пломба в 14 зубе утратила герметичность, ее необходимо поменять». Чувствуете разницу?

Почему разные стоматологи назначают разные планы лечения?

Пациенты иногда недоумевают: один стоматолог сказал лечить корневые каналы в этом зубе, а потом протезировать его коронкой; другой решил, что зуб нужно удалять; третий будет наблюдать в течение нескольких месяцев. Кому верить? Их что, учили по-разному?

Дело в том, что в институте преподают базовые правила, такие как: «Если зуб болит по ночам и кариозная полость достаточно глубокая, нужно его депульпировать, нельзя просто поставить пломбу», или «Жевательная поверхность зуба разрушена более чем на 50 % – нужно ортопедическое восстановление (коронка или керамическая вкладка)», но, как и в жизни, в стоматологии тоже не все так просто и редко вписывается в общепринятые модели. У каждого врача-стоматолога свой характер, темперамент и свой жизненный опыт. Бывают так называемые «пограничные» ситуации, где нет однозначного ответа. И встречаются они чаще, чем кажется, – буквально каждый день.

Разберем на примере.

К врачу-стоматологу Н. обратился пациент с глубокой кариозной полостью (жалобы на застревание пищи, неприятные ощущения при попадании пищи в полость). Зуб не болит, но на Rg-снимке кариозный процесс граничит с пульповой камерой. То есть до пульпы (нервных волокон внутри зуба) воспаление еще не дошло, но очень близко. Врач Н. рассуждает примерно так: «Да, зуб еще не болит, но, если я поставлю пломбу, он может разболеться. Это довольно серьезный риск! Пациента я вижу в первый раз, к тому же улетаю завтра в отпуск (если зуб разболится, он пойдет его депульпировать уже к другому врачу, и неизвестно, что он ему про меня наговорит…) В прошлый раз, когда я рискнул и оставил зуб «живым», пациент устроил скандал. Лучше не рисковать и объяснить все пациенту!»

В итоге врач Н. объясняет ситуацию пациенту и план лечения выглядит так: депульпирование зуба с последующим ортопедическим восстановлением (коронкой, так как жевательная поверхность зуба разрушена больше чем на 50 %). Счет довольно большой, лечение займет несколько посещений (то есть кроме сегодняшнего потребуется еще как минимум два), и пациент уходит подумать. Он рассуждает примерно так: «Зуб не болит, а лечение такое дорогое, да еще и приходить несколько раз… А моему другу вчера просто поставили пломбу – и все, жалобы у него были такие же… Пойду проконсультируюсь с другим врачом».

В другой клинике врач-стоматолог А. сразу же после осмотра зуба предлагает поставить пломбу «здесь и сейчас», никаких сложностей он не видит, Rg-снимок смотреть не хочет, ему и так все ясно. На вопрос пациента «А зуб не разболится?» врач А. логично отвечает: «Если разболится, придешь и тогда мы его сразу же и депульпируем!» Цена за пломбу не очень высокая, но пациент немного сомневается и решает сходить к другому врачу, послушать еще одно мнение.

Третья клиника, третий врач. Назовем его стоматолог К. После осмотра он предлагает сделать пациенту ортопантомограмму (панорамный снимок), где видны все зубы. Логика врача примерно следующая: «У пациента достаточно хорошая гигиена, других кариозных полостей я не вижу, нужно найти причину образования этой полости!» Мысли пациента: «Ага, еще и 1500 за снимок платить. Вот вымогатель!»

Панорамный снимок показывает, что на соседнем зубе есть скрытая кариозная полость глубоко под десной, там же стоит не очень качественная пломба (в результате восстановить его уже не удастся, нужно удалять), также есть еще два проблемных зуба на другой стороне (плохо запломбированы корневые каналы, нуждаются в перелечивании). Для зуба с глубокой полостью, на который пациент изначально «пожаловался», врач К. предлагает следующее лечение: под анестезией убрать кариес и пораженные ткани, поставить временную пломбу на несколько дней, затем принять решение: либо реставрация (пломба), либо депульпирование и коронка (план лечения, который предлагал для этого зуба и первый врач!).

Параллельно необходимо перелечивать два зуба на противоположной стороне, удалять соседний зуб (там кариес корня, слишком глубоко, не подлежит лечению) и желательно проконсультироваться с ортодонтом по поводу прикуса. И это еще не все! Потом необходимо решить, как восстанавливать соседний зуб после удаления, и затем решать, нужно ли протезировать зубы на другой стороне…» Пациент уходит думать…

Кто из врачей был не прав? Как это ни удивительно, но правы были все три врача. Врач К. провел полное обследование всех проблем, нашел причину, нашел скрытые проблемы – это абсолютно верный подход. Первые два врача обратили внимание только на проблемный зуб и предложили решение, причем каждый из них был прав.

Дальше все зависит от характера пациента, его финансовых возможностей и немного от везения. Возможно, он придет к врачу А., тот поставит ему пломбу, зуб не будет болеть еще много лет, а соседний тоже не будет беспокоить (пища перестанет забиваться, и процесс стабилизируется). Тогда он всем будет рекомендовать этого врача, а про остальных будет со смехом рассказывать и называть их «разводилами».

А может быть, он пойдет к врачу Н. и согласится депульпировать зуб и сразу поставить коронку (рисковать не хочется, и боли он боится. А еще ему клиника врача А. не понравилась, какие-то там стены странные и администратор с ним не поздоровалась). Врач Н. отлично все сделает, заполирует пломбу на соседнем зубе, на этот зуб поставит коронку, как и обещал, и у пациента также долгие годы все будет отлично. Он будет рекомендовать врача Н. всем своим друзьям и вообще с ним подружится. А зубы на противоположной стороне так и не начнут беспокоить.

Представьте самый пессимистичный вариант: сначала наш пациент поставит пломбу у врача А., чтобы сэкономить деньги, а затем проснется ночью от острой боли. Прибежит с утра в клинику, а ему скажут, что врач А. работает только с 15 часов. Побежит к врачу Н., а он уже в отпуске. Придет к незнакомому врачу Б. рядом с работой, тот начнет ему говорить, какой врач А. непрофессионал, как можно было так поставить пломбу и т. д. и т. п. Депульпирует зуб. При этом случайно сломает инструмент (и в этом нет его вины, такое вполне возможно и встречается от 10 до 15 % случаев, по разным данным. Это не делает врача плохим!). В итоге зуб разболится потом еще сильнее, инструмент вытащить не удастся, и через 6 месяцев придется удалять сразу два зуба. Да еще и два зуба на противоположной стороне разболятся (о которых говорил ему врач К.). Пациент пойдет к врачу К. и согласится на его план лечения, который будет уже совсем другим. В итоге он решит, что зря потратил так много денег на бесполезное лечение у других врачей, нужно было сразу оставаться на лечение у врача К. Он будет рекомендовать его всем своим друзьям и говорить: «У врача К. цены недешевые, зато все качественно и надежно, а у других экономия мнимая!»

Так что делать обычному человеку, который не разбирается в стоматологии, в чем мораль этой (прошу заметить, непридуманной) истории?

На мой взгляд, лечение все же не услуга (как принято сейчас считать) и вылечить зуб не то же самое, что починить сапоги или компьютер. Тот же самый врач для одного пациента хорош, для другого не очень. Зачастую одна и та же простейшая манипуляция, которую делает один и тот же врач одним и тем же материалом на одной и той же группе зубов у разных людей (та же пломба, например), у одного пациента будет держаться несколько лет, а у другого 6 месяцев.

Сейчас прошло то время, когда пациент был привязан к одному стоматологу в государственной поликлинике (даже там он может перейти теперь к другому врачу или прикрепиться к другой поликлинике), врачей теперь выбирают, ходят на консультации в разные клиники, обсуждают их. У меня даже был случай, когда пациентка скачала из Сети учебник по стоматологии для 5-го курса и пыталась перепроверить врача! Плюс эти телепередачи, где стоматологов пытаются «уличить» в вымогательстве или неверной диагностике…

Пациенты мыслят примерно так: Стоматолог-1 «насчитал» мне план лечения стоимостью в 100 000 р., Стоматолог-2 – 70 000 р., Стоматолог-3 сказал, что все отлично, нужно поставить пломбу за 5000 р. Какой чудесный Стоматолог-3, а остальные – мошенники! Я надеюсь, вы уже поняли, что мыслить так – неверно. А если нет – перечитайте эту главу еще раз!