Текст книги "Сестринское дело. Анализ и оценка теорий"

Концепция действительности, выдвигаемая в той или иной теории

Выделив для себя основные элементы теории, оценив изложение описания важнейших проблем и составив представление о том, какова интерпретация действительности в данной теории, можно начинаем рассматривать теорию на более высоком, отвлеченном уровне.

6. Какова концепция действительности у автора данной теории?

Чтобы понять концепцию действительности, лежащую в основе той или иной теории, следует выяснить, каковы подразумевающиеся в ней исходные положения и приоритеты. Иначе их можно назвать постулаты, на которых построена теория. Эти постулаты для автора теории воспринимаются как данность или как абсолютная истина. Это не означает, что другие теории или человек, знакомящийся с данной теорией, не могут их оспаривать. (Собственно, этим мы займемся в этой главе) “Подразумеваемые предпосылки” могут иметь своим источником философские воззрения или идеологическую позицию, этические взгляды, культурные традиции, социальные интересы, а также положения из других теорий (см. следующий пункт). Эти подразумевающиеся приоритеты и положения теории проясняются при ответе на поставленные ранее вопросы, а именно: в чем состоят цели и задачи сестринского дела, каков основной тезис теории и т. д.

7. Обоснования теории

С годами накопился обширный материал, который освещает влияние культурного, исторического и социального контекста на все виды человеческой деятельности, включая всевозможные формы научной деятельности (Kuhn, 1970, Lalher, 1988, 1989; Laudan, 1977, Meleis, 1991).

Подход автора теории к многообразным явлениям действительности в их сложной взаимосвязи оказывает влияние на его концепцию мира и человека. Последнее в свою очередь оказывает несомненное воздействие на приоритеты и исходные положения. Поэтому для анализирующего теорию необходимо понять, какие именно факторы и обстоятельства оказали влияние на автора во время его работы над теорией.

Сделать это порой нелегко. Но если не ставить перед собой подобной задачи, то можно оказаться в такой ситуации, когда из поля зрения анализирующего выпадут факторы, имевшие решающее значение во время создания теории. Это очень часто происходит в настоящее время, когда возникшие ранее теории рассматриваются с позиций сегодняшнего уровня науки и развития сестринского дела, находят в них большие недостатки. Наука шагнула вперед, и было бы странно, если бы старые теории были на теперешнем уровне, но анализирующий порой не замечает, что он проецирует сегодняшние представления на то время, когда теория создавалась. Справедливо ожидать, что авторы старых теорий не могли вырваться из окружающего контекста. Парадоксально, но сам анализирующий тем самым демонстрирует невозможность вырваться из своего контекста, осознать контекст прошлого.

Для того чтобы понять обоснование теории, полезно задать себе следующие вопросы:

• Какие проблемы или вопросы пытается осветить теория? • Каково происхождение этих вопросов или проблем (Клиническая практика, осознание ограниченности существующих теорий, актуальные общественные проблемы, проблемы, возникшие в рамках профессии и т. д.)?

• В каком социально-историческом и культурном контексте находился автор теории во время работы над ней (его национальная, социально-историческая и культурная среда)? • В какой профессиональной среде находился данный автор. Была ли она академической или клинической (Был ли автор теории преподавателем или администратором или непосредственно занимался клинической практикой?)

• Какие другие теории и какая философия и идеология повлияли на создание данной теории? (При этом неоценимую помощь могут оказать ссылки самого автора на использованную литературу).

• Каковы полученное автором теории образовании и его профессиональный опыт?

В главе 2 мы рассматривали различные концепции человека и науки и то, как они влияют на теоретическую основу сестринского дела. В связи с тем, что существует достаточно большое количество различных концепций, повлиявших на развитие теорий сестринского дела, важно уметь соотнести ту или иную теорию с общей концепцией человека, действительности, а также сестринского дела как профессии и рода занятий. Это важно и в тех случаях, когда теория оценивается по его собственным законам и когда используются объективные критерии.

Часть II: оценка теорий сестринского дела

В части первой данной главы мы познакомились с тем, каким именно образом следует подходить к теории, с тем, чтобы уяснить для себя, что именно она определяет сестринское дело в целом или в его отдельной части. Недостаточно знать, что “говорит” теория. Не менее важно судить о том, что ей удалось “высказать”.

Другими словами важно вынести суждение о том, справилась ли теория с поставленной задачей. Тут же возникает вопрос: какой задачей. Для того чтобы сделать обоснованный вывод, необходимо иметь определенные критерии. Даваемая здесь методика разделена на две части. Первая посвящена соответственно структуре заявленной цели. Это также может быть названо теоретической значимостью теории. Вторая часть посвящена оценке важности предмета, доступности изложения и возможности внедрения в клиническую практику. Это может быть сведено к понятию практической значимости теории.

Теоретическая значимость теории

Выбранные критерии, позволяющие судить о внутренней структуре теории, представлены в таблице 3.1. Благодаря им можно выяснить, каким образом взаимосвязаны элементы данной теории. Следует ли автор теории последовательно и логически тем посылкам, которые он выдвигает как данность? Логично ли соединены между собой отдельные элементы теории? (Барнум, 1990)

8. Являются ли даваемые определения ясными и понятными?

Первый вопрос, который следует решить, это вопрос вразумительно ли изложена теория, иными словами: понятны ли ее положения и определения? Четко ли сформулированы и описаны все важнейшие понятия? Четкие формулировки – залог того, что серьезный, сосредоточенный читатель сможет понять, что именно автор теории вкладывает в тот или иной термин, тогда будет нетрудно разобраться как в них, так и в тех клинических ситуациях, которые стоят за ними.

Другим важным аспектом оценки теории является вопрос о том, насколько последовательно использована терминология. Обнаружить непоследовательность в использовании терминологии порой бывает трудно, особенно тогда, когда понятие имеет несколько значений. Хорошим примером служит понятие “стресс”. Оно может определяться как факторы, ведущие к определенным реакциям (стресс – высокий рабочий темп, может привести к физическому и психическому истощению), хотя в других случаях понятие “стресс” упоминается в смысле реакции на что-то (высокий рабочий темп может привести к стрессу, то есть человек может ощутить стресс). Если при изложении какой-то теории слово “стресс” употребляется и в том, и в другом значении, это характеризует непоследовательность в использовании терминологии, что свидетельствует о расплывчатости изложения и может сбивать с толку. Непоследовательность общего подхода к построению теории бывает обнаружить еще труднее. Она проявляется в том, что автор теории меняет свои концепции действительности по ходу изложения теории. Например, весьма часто человек провозглашается существом, способным активно действовать, определять цель и смысл своего существования, тогда как далее тот же автор начинает говорить о том, что поведением человека управляют процессы, происходящие в его организме, гормональный фон, водно-электролитный обмен и пр.

Это весьма наглядный пример непоследовательности общего подхода к построению теории; в начале человек рассматривается автором, как духовное существо с творческими способностями, а далее утверждается, что его поведение определяется чисто биологическими законами.

9. Отличает ли данную теорию логичное построение?

Следующий вопрос, который возникает при оценке теоретической значимости теории, это вопрос о том, насколько логично она построена. Мерилом этого может служить ответ на вопрос, насколько выводы строго следуют из приводимых рядов доказательств той или иной мысли. В логически построенной теории невозможно заметить каких-либо отсутствующих звеньев в цепи аргументов.

Нередко происходит так, что изучающий теорию заменяет отсутствующие элементы в цепи рассуждений своими собственными знаниями и опытом в области сестринского дела и сам придает ей завершенность (Barnum, 1990). Фактически это мешает ее объективной оценке и делает проблему ее внедрения целиком зависимой от уровня знаний отдельной медсестры и ее способности ориентироваться по ходу дела. Таким образом теория будет внедряться всякий раз по-разному в зависимости от того, как будут заполнены недостающие звенья. Ясно, что вопрос о логическом построении приобретает особую важность.

10. Соответствует ли данный тип теории тому кругу явлений, который он пытается объяснить?

И последний вопрос в данном подразделе, это вопрос о том, соответствует тип данной теории рассматриваемому кругу проблем. Во второй главе были описаны различные типы теорий и было указано на то, что прогнозирующие и контролирующие теории наиболее адекватны для рассмотрения явлений, находящихся в пределах естественнонаучной области, в то время, как “описательные” и разъясняющие теории годятся больше для гуманитарной сферы. Кроме того, степень ответственности и обобщенности обсуждалась в связи с вопросом о том, какого плана явления обсуждаются. Таким образом мы приходим к необходимости решения весьма важного вопроса о соответствии той или иной теории тем явлениям и проблемам, с которыми она имеет дело, то есть рассматриваются ли эти явления на том уровне научной абстракции, которая им соответствует их сути.

Практическая значимость теории

Оценивая теоретическую значимость теории, мы исходим из оценки ее постулатов и смотрим, насколько логично теория следует им. При оценке же практической значимости теории мы пытаемся критически оценить взгляд на сами эти исходные положения. Другими словами, анализирующий задается вопросом, можно ли согласиться с исходным положением теории. Ясно, что при оценке данного аспекта неизбежна значительная доля субъективности. Существуют разные мнения по поводу того, какими именно должны быть критерии оценки практической значимости, эффективности теории (Ellis, 1978; Hardi, 1978; Meleis, 1985; Stevens, 1984).

Еще больше разногласий в том, что должно их определять по своей сути. И в связи с этим неудивительно, что именно по части оценки практической значимости мнения расходятся столь резко. В данной книге при оценке практической значимости опираемся на вопросы, приведенные в таблице 3.1.

11. Соответствует ли концепция действительности данной теории концепции действительности анализирующего?

Самый первый вопрос, который возникает в связи с проблемой практической значимости эффективности теории, это вопрос о соответствии концепции действительности теории концепции действительности анализирующего ее. Последняя определяется скорее всего профессией анализирующего или научным направлением, к которому он принадлежит. Данный общий вопрос включает в себя несколько частных, но очень важных, касающихся представлений о мире, человеке, сестринском деле, болезни, здоровье и источников этих представлений. Для того чтобы вынести суждение о том, совпадает ли концепция действительности данной теории с концепцией действительности для анализирующего полезно задать себе следующие вопросы:

• Могу ли я принять основные постулаты и положения данной теории? Нахожу ли я подтверждение им в собственном опыте или литературе?

• Соответствуют ли определения человека, пациента, сестринского дела, здоровья, внешней среды, даваемые теорией (или подразумевающиеся в ней концепции) моему личному опыту и взглядам, морально-этическим ценностям сестринского дела, а также моим научным знаниям?

12. Внедрима ли данная теория в клиническую практику?

Другой вопрос, связанный с проблемой практической значимости, вплотную связан с вопросом о внедрении в клиническую практику. Потому что любая теория должна быть приемлемой для клинической практики. Она должна быть в состоянии помочь организовывать работу практикующей медсестры, предоставить ей систему принципов, которые дадут ей концепцию взаимоотношений с пациентом и которая поможет ей принимать конкретные решения, осуществляя уход за ним (Stevens, 1984, 567). В том случае, если та или иная теория сестринского дела принципиально отличается от того, с чем мы встречаемся в клинической практике, и ничего не говорит о том, как приблизиться к описываемому идеалу, то ясно, что теория не удовлетворяет требованиям практической значимости. Следовательно, шансы теории на внедрение невелики, и это внедрение может быть осуществлено только после значительной доработки.

13. Удовлетворяют ли нас границы области теории сестринского дела, прочерченные теорией?

Следующий важнейший вопрос – это вопрос о широте охвата теории. Описывает ли теория сестринское дело в целом как таковое или теория посвящена лишь отдельной ее части? Соответствуют ли очерченные данной теорией границы профессиональному опыту и знаниям анализирующего его общим концепциям сестринского дела? Не упускает ли данная теория из вида какие-либо важные и значительные для данной области явления? Является ли теория всеобъемлющей настолько, что может служить руководством к действию в клинической практике? Чего не хватает в теории для этого? Для каких аспектов практического применения важна данная теория? Ответ на этот последний вопрос и укажет, насколько широка данная теория. Должна ли теория в идеале быть всеобъемлющей или ограниченной? Единого мнения на этот счет не существует. В данной книге мы исходим из того, что для практикующей медсестры, имеющей дело с конкретным пациентом, важны как обстоятельные, всеобъемлющие, “глобальные”, так и узкие “ограниченные”, детализированные теории. Всеобъемлющие теории носят более широкий характер, представляющий фундаментальные принципы сестринского дела, как такового в целом, в то время, как “ограниченные теории” являются практическими руководствами, которые используются в конкретных ситуациях при работе с пациентами. Наиболее важным при этом является то, чтобы избранные медсестрой “всеобъемлющие” и “ограниченные теории” при одновременном использовании были основаны на совместимых концепциях действительности и научного знания.

14. Какие именно практические рекомендации даются и соответствуют ли они этическим нормам?

Весьма важным представляется вопрос о том, какого рода клиническую практику предлагает теория. Какие конкретные последствия для пациентов могут иметь те или иные положения при их внедрении в клиническую практику. Весьма показательный пример мы находим у Алсвог (1985, 1989). Алсвог наглядно показывает, каким именно образом некритическое восприятие (можно сказать, неправильное использование) идеологии самоухода привело к уменьшению уровня заботы о людях преклонного возраста в различного типа домах престарелых. Она приводит пример, как идеи самоухода привели к непозволительной практике, когда обязанности по уходу за инвалидами были переложены на плечи их близких и частных сиделок.

Пытаясь оценить этические аспекты практического применения теории, необходимо обдумать основополагающие общепринятые этические нормы сестринского дела, которые отражают сущность нашего христианского-гуманистического сознания и наше собственное индивидуальное их понимание. В приведенном примере нарушается принцип справедливого распределения ресурсов, столь же важный, как осознание ценности и суверенности личности, уважения к частной жизни, личности, а также принципу “не навреди”.

Перечисленные ниже вопросы могут быть весьма полезны при оценке этической ценности теории.

• Являются ли в данной теории приоритетными понятия: ценность личности пациента, принцип ее целостности, безопасности, суверенности, уважения к частной жизни?

• Содержится ли в данной теории идея о защите “слабых”?

• Говорит ли теория, что пациент, нуждающийся в помощи, получит соответствующий уход и заботу?

• Что говорит теория о принципе справедливого распределения ресурсов? (Дает ли она определение этого?)

Ответ на два последних вопроса может вызвать затруднения, так как большинство теорий сестринского дела направлено на проблемы пациента, а общая проблема затраты и распределения ресурсов остается на заднем плане.

15. Выделяет ли данная теория сестринское дело в особую профессию?

Последний вопрос, который рассматривается здесь, – это вопрос о том, способна ли данная теория выделить сестринское дело в особую профессию. Вопрос этот имеет большое практическое значение, так как постоянно возникают оживленные дискуссии на тему, что именно входит в сферу ответственности медсестры. Вопрос состоит в том, чтобы выделить профессиональную медсестру в ряду других специалистов, таких, как трудотерапевт, социальный работник, а также отделить ее деятельность от сферы непрофессионального ухода, как, например, уход близких за стариками и детьми. Весьма важно также обозначить цели, которые намечает данная теория, и оценить, соответствуют ли они запросам общества в целом и различных групп населения в частности. И если между первыми и вторыми имеется противоречие, то есть ли какое-то объединение этому в теории.

Выводы

В данной главе описываются приемы анализа и оценки теорий сестринского дела. В следующих главах вы сможете познакомиться с наглядным их использованием при оценке различных конкретных теорий.

Глава 4. Основные принципы сестринского дела в теории Вирджинии Хендерсон

В данной главе рассматривается теория Вирджинии Хендерсон, посвященная основополагающим принципам сестринского дела. Хендерсон была одной из первых медсестер, кто попытался описать сестринское дело как особую профессию после того, как в конце 19‑го века были опубликованы заметки Флоренс Найтингейл. Идеи Хендерсон имели очень значительное влияние на многие последующие теории сестринского дела. Изложение ее принципов впервые было опубликовано в 1955 году в книге “Text book of the principals and practice of nursing”, которую она издала совместно с Бертой Хармер. Эта книга имела огромное влияние на развитие сестринского дела в нашей стране, она была издана Международным Советом Медсестер (International council of nurses) и переведена на норвежский язык в 1960 году, именно это издание все еще упоминается в экзаменационных вопросах некоторых высших учебных заведений, готовящих медсестер. Именно этот вариант изложения теории Хендерсон и служит объектом данного анализа. Читателю следует еще раз посмотреть на таблицу 3.1., чтобы иметь представление о том, как построена эта и последующие главы.

Обзор основных элементов теории

В своей теории Вирджиния Хендерсон стремится определить, в чем именно состоит особая роль сестринского дела. Это дается в классическом определении Хендерсон:

Основная задача медсестры состоит в том, чтобы помочь индивиду, больному или здоровому, осуществлять действия, направленные на поддержание или восстановление его здоровья (в некоторых случаях – на достойную смерть); оказывать помощь индивиду во всем, с чем он не может справиться сам вследствие ослабления физических сил, воли, утраты навыков. Приложить все усилия к тому, чтобы он стал независимым и самостоятельным, как можно скорее.

Это определение содержит три важные мысли. Во-первых, что для сохранения здоровья или его обретения достойной смерти нужны действия, во-вторых, что в нормальном состоянии личность является независимой и самостоятельной, и в-третьих, что задачей сестринского дела является обретение пациентом самостоятельности или принятие достойной смерти в том случае, если та неизбежна. Есть одно важное понятие в теории Хендерсон, которое не нашло отражения в этом определении. Это понятие основополагающих человеческих потребностей. Осознание этих потребностей и забота об их удовлетворении и являются предпосылками для действий, обеспечивающих пациенту здоровье или достойную смерть.

1. Важнейшие элементы теории

Хендерсон утверждает, что все люди, как здоровые, так и больные, имеют определенные основополагающие потребности. Она сводит их к следующим: еда, жилье, одежда, любовь, признание окружающих, востребованность, чувство принадлежности к человеческому сообществу и одновременно чувство своей независимости от других. По мнению Хендерсон, понятие об этих потребностях и о том, как они должны удовлетворяться, у различных индивидов весьма различны в зависимости от культурной и социальной среды и многообразных личностных факторов. Медсестра должна исходить из того восприятия своих потребностей, которое присуще данному пациенту, из его представлений о том, как должны удовлетворяться его потребности, для того чтобы достичь того, что по мнению пациента, является здоровьем, выздоровлением или достойной смертью.

Хендерсон перечисляет также факторы, которые влияют на основополагающие потребности человека и его способность их удовлетворить. Помимо других она упоминает социально-культурную среду, его физические и психические возможности и волевые качества, мотивации и возраст.

По мнению Хендерсон, цель сестринского дела – это достижение здоровья и выздоровления. Она акцентирует внимание на том, что именно пациент наполняет содержанием все перечисленные понятия. Задача медсестры – достичь именно того, что он или она воспринимают как здоровье, выздоровление или достойную смерть. Сама Хендерсон вкладывает в понятие “здоровье” неизмеримо больше, нежели просто отсутствие болезни. Так исследовательница утверждает, что в обязанности медсестры входит сделать так, чтобы жизнь пациента представляла собой нечто большее, нежели “вегетативный процесс”. В ней должна быть радость, единение с другими, продуктивная деятельность и полноценный отдых.

Хендерсон подчеркивает также, что в тех случаях, когда смерть неизбежна, цель сестринского дела – создать условия, достойные ухода пациента из жизни.

Наиболее детально Хендерсон разработала положения об основных действиях медсестры при уходе за больным. Она перечисляет четырнадцать пунктов, которые, по ее мнению, охватывают наиболее важные моменты в сестринском деле, как таковом:

1. Помогать пациенту дышать.

2. Помогать пациенту есть и пить.

3. Помогать пациенту удалять продукты выделения организма.

4. Помогать пациенту поддерживать правильное положение тела, когда пациент лежит, сидит, ходит, а также помогать ему менять положение.

5. Обеспечить пациенту отдых и сон.

6. Помогать пациенту подбирать необходимую одежду и надевать ее на себя.

7. Помогать пациенту в сохранении нормальной температуры тела.

8. Помогать пациенту содержать тело в чистоте и порядке, а также обеспечить защиту его кожи.

9. Помогать пациенту избежать всевозможных опасностей извне и следить за тем, чтобы он не нанес вреда другим.

10. Помогать пациенту поддерживать контакт с другими, выражать свои желания и чувства.

11. Содействовать тому, чтобы пациент мог отправлять свои религиозные обряды и следовать своим принципам.

12. Помогать пациенту найти возможность заниматься каким-либо делом.

13. Содействовать отдыху и развлечениям пациента.

14. Содействовать обучению пациента.

Каждый из этих пунктов Хендерсон иллюстрирует различными примерами. В каких-то случаях медсестра действует по своей собственной инициативе, в каких-то выполняет предписания лечащего врача или, скажем, физиотерапевта. Хендерсон подчеркивает, что медсестра должна быть изобретательна в своей деятельности и все время ориентироваться на мнение пациента.

2. Какова взаимосвязь между элементами теории?

Исходя из отмеченных Хендерсон основополагающих потребностей человека и факторов, на них влияющих, можно составить следующую схему:

Потребности индивида в сестринском уходе могут быть изображены следующим образом:

В общем виде основные элементы в теории Хендерсон могут быть изображены следующим образом:

Схема 4.1.