Текст книги "Полный справочник анализов и исследований в медицине"

Характеристика движения сперматозоидов (по классификации Американской урологической ассоциации (AUA), 1997 г.)

0 – отсутствие движения;

1 – вялое движение на месте;

2 – медленное извилистое движение;

3 – умеренное прогрессивное движение;

4 – выраженное прогрессивное движение.

Причины патологических изменений в спермограмме:

• варикоцеле;

• вредное воздействие соединений свинца, ртути, рентгеновского и другого излучения;

• генетические (врожденные) заболевания;

• гормональные нарушения (необходимо определять уровень ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина – см. раздел 5. «Исследование гормонов»);

• нарушение проходимости семявыносящих протоков;

• токсическое воздействие (алкоголь, лекарственные средства, наркотики);

• хронические воспалительные заболевания половых органов.

Глава 6
ДНК-диагностика: ПЦР-анализ

ДНК-диагностика – это один из наиболее современных высокотехнологичных методов исследования, который широко применяется в диагностике инфекционных заболеваний, позволяя обнаруживать даже единичные микроорганизмы в организме человека. В современной клинической практике ДНК-диагностика объединяет несколько методов исследования, самым распространенным из которых является метод ПЦР (полимеразной цепной реакции).

Первоначально сам принцип метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) был разработан Кэрри Мюллисом в 1983 г. Открытие полимеразной цепной реакции стало одним из наиболее выдающихся событий в области молекулярной биологии в последней четверти XX века, и за разработку ПЦР-анализа Кэрри Мюллис уже в 1993 г. был удостоен Нобелевской премии в области химии.

Анализ методом ПЦР основан на обнаружении в материале исследования небольшого фрагмента ДНК возбудителя той инфекции, которую подозревает врач. Говоря «небольшой фрагмент ДНК», мы подразумеваем «обрывок» нуклеиновой цепочки длиной всего в несколько сотен пар нуклеотидов – тогда как любая, самая простая ДНК включает в себя не менее нескольких тысяч оснований. Такой подход является наиболее эффективным при диагностике внутриклеточных паразитов и медленнорастущих микроорганизмов, требующих сложных условий культивирования для ранее использовавшихся способов диагностики.

Благодаря высокой точности определения появилась возможность поиска возбудителей болезней практически в любом биологическом материале. Сегодня методу ПЦР-анализа подвергаются:

• соскоб эпителиальных клеток (соскоб из уретры у мужчин и у женщин, соскоб из цервикального канала);

• кровь, плазма, сыворотка крови;

• биологические жидкости (сок простаты, плевральная, спинномозговая, околоплодная, суставная жидкости, слюна);

• моча;

• мокрота;

• биопаты желудка и двенадцатиперстной кишки;

• слизь и другие биологические выделения.

Достоинства метода

• Высокая специфичность за счет того, что искомые кусочки генетического материала имеют уникальные последовательности ДНК.

• Высокая чувствительность за счет многократного размножения исходного материала.

• Универсальность – при правильном подходе может быть проанализирован любой материал.

• Быстрое получение результата (в отличие от бактериологических методов, где результата приходится ждать довольно долго).

• Возможность одновременной диагностики многих возбудителей (анаэробов и аэробов; вирусов, бактерий и грибов).

• Для некоторых микроорганизмов ПЦР является практически единственным методом диагностики (например, для Mycoplasma genitalium).

ПЦР-анализ может быть качественный и количественный – т. е. может просто свидетельствовать о наличии того или иного возбудителя, а может и давать информацию о количественном содержании возбудителя в тех или иных биологических материалах.

Как подготовиться к ПЦР-анализу

Достоверность результатов лабораторной диагностики ПЦР зависит не только от опыта и профессионализма врача-лаборанта, возможностей данной лаборатории, но и от того, соблюдал ли пациент рекомендации врача, насколько правильной была его подготовка к проведению анализа. При сдаче анализа методом ПЦР врачи рекомендуют соблюдать следующие правила:

• за сутки до проведения анализа не жить половой жизнью;

• сдача ПЦР-анализа крови проводится натощак, т. е. необходимо ничего не есть, не пить и не жевать жвачку;

• для ПЦР-анализа мочи используется первая утренняя порция, собранная в стерильный контейнер.

ПЦР-анализы

В устоявшейся клинической практике ПЦР-анализы обычно сдают «блоками[16]16
  Внимание! Содержание «блоков» в различных лабораториях может различаться.


[Закрыть]» на определенные группы возбудителей.

Например:

• ПЦР-диагностика инфекций, передаваемых половым путем, где одновременно выявляются:

– бактериальные инфекции: Chlamydia trachomatis (хламидия), Mycoplasma hominis (микоплазма человека), Gardnerella vaginalis (гарднерелла), Mycoplasma genitalium (микоплазма генитальная), Ureaplasma parvum (уреаплазма парвум), Ureaplasma urealyticum (уреаплазма уреалитикум), Neisseria gonorrhoeae (гонококки);

– вирусные инфекции: HPV (Human Papillomavirus, папилломавирус человека) типы 16, 31, 33, 35Н, 52, 58, 67; типы 18, 45, 39, 59; тип 6, 11; тип 26, 51;

– инфекции, вызванные простейшими: Trichomonas vaginalis – трихомонады;

– грибковые инфекции: Candida albicans – кандида;

• ПЦР-диагностика бактериальных инфекций:

– бруцеллы: Brucella species вызывает заболевания дыхательных путей, мочевыделительной системы, органов половой сферы и опорно-двигательного аппарата;

– гемофилы: к настоящему времени известно 9 видов гемофил, вызывающих инфекции у человека. Haemophilus ducrei вызывает инфекции, передающиеся половым путем (симптомы – обильные водянистые, периодически гноевидные выделения с неприятным запахом из половых путей, дизурические явления). Haemophilus speciec вызывает заболевания дыхательных путей (симптомы – поражение дыхательных путей; кашель с мокротой; повышение температуры тела; слабость, недомогание);

– кампилобактерии: Сampulobacter species вызывает воспалительные заболевания половых органов у женщин и мужчин со следующими симптомами:

– дизурические явления (небольшие рези при мочеиспускании);

– слизисто-гнойные выделения из половых путей;

– тянущие боли внизу живота;

– листерии: Listeria monocytogenes вызывает заболевания отделов малого таза, мочевыводящих путей, суставов, органов дыхания со следующими симптомами:

– слизисто-гнойные выделения из половых путей;

– боли внизу живота;

– отек суставов, боли в суставах;

– кашель с мокротой;

– дизурические явления;

– микобактерии туберкулеза: развитие туберкулезной инфекции вызывают 4 вида микобактерий: Mycobacterium tuberculosis; Mycobacterium bovis; Mycobacterium africanum; Mycobacterium microti. Однако в патогенезе туберкулеза у человека ведущая роль принадлежит именно Mycobacterium tuberculosis. Во всем мире каждый год регистрируют около 8 миллионов новых случаев этого тяжелого заболевания, около 3 миллионов человек ежегодно умирает от туберкулеза;

– микоплазмы: внутриклеточные микробы, очень широко распространены в природе. Уреаплазмы – это особая и наиболее «популярная» разновидность патогенных для человека микоплазм. На их долю приходится большая часть хронических микоплазмозов человека. Кроме уреаплазм известно еще несколько видов безусловно патогенных для человека видов: Mycoplasma species, Mycoplasma pneumonia, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Urea-plasma parvum. Наиболее часто патогенными видами микоплазм поражаются:

– мочеполовые органы: пиелонефрит, уретрит, нарушение овуляции и сперматогенеза;

– сердечно-сосудистая система: артериальная гипотензия (гипотония), кардит, перикардит;

– органы пищеварения: невирусный гепатит, гастрит, холецистит, кишечные дисфункции (упорные диареи);

– респираторные органы: ОРЗ, хронический ринит, атипичная пневмония (не путать с азиатской «атипической пневмонией»!);

– суставы: ревматоидный артрит, подагра;

– центральная и периферическая нервная система: неврастении, невралгии, локальные болевые синдромы и, по некоторым данным, демиелинизирующие заболевания;

– кожа и слизистые оболочки: повышенная ломкость и проницаемость капилляров, вульгарные угри, простой герпес (микоплазмы принимают участие в транспорте вируса);

– нейссерии: для человека патогенными являются Neisseria gonorrhoeae и Neisseria meningitides, также у человека выделяют непатогенные виды N. sicca, N. mucosa, N. perflava. Neisseria gonorrhoeae является возбудителем специфического венерического заболевания – гонореи;

– стрептококки: большинство стрептококков входят в состав нормальной микрофлоры дыхательных, мочевых, половых путей и ЖКТ, но некоторые их виды имеют важное значение как возбудители болезней человека:

– стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes) вызывают ангину – одну из самых распространенных среди детей школьного возраста инфекций, а также широко известные постинфекционные заболевания – ревматизм и острый гломерулонефрит;

– стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae) – основные возбудители сепсиса и менингита у новорожденных, послеродового сепсиса и эндометрита;

– трепонема: Treponema pallidum – возбудитель сифилиса;

– хеликобактер пилори: установлена четкая связь Helicobacter pylori с развитием гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка и многих других заболеваний.

• ПЦР-диагностика вирусных гепатитов, герпеса и других вирусных инфекций:

– вирус Эпштейн-Барр (из семейства герпесвирусов) вызывает легкое заболевание у детей и инфекционный мононуклеоз у неиммунизированных подростков и взрослых, является вездесущей вирусной инфекцией и присутствует практически у 100 % популяции людей. Чаще всего заражение им происходит в раннем детском и в юношеском возрасте, поэтому более 90 % взрослых уже перенесли эту инфекцию в той или иной форме и имеют антитела к вирусу Эпштейн-Барр;

– герпес: самая распространенная вирусная инфекция. Около 90 % людей на земле инфицированы герпесом. Только у 5 % инфицированных проявляются симптомы болезни, у остальных она протекает без клинических проявлений. Наиболее часто вирус поражает: глаза (конъюнктивит, кератит), слизистую губ, слизистые оболочки половых органов, центральную нервную систему (энцефалит, менингит). У беременных женщин вирус может вызвать патологию беременности, самопроизвольные аборты, преждевременные роды;

– вирусные гепатиты – это гепатиты, вызванные вирусной инфекцией: А, В, С, G;

– цитомегаловирус: это целая группа вирусов, которые могут присутствовать в любой жидкости организма человека (кровь, моча, слюна, сперма, секрет влагалища, грудное молоко и т. д.). Цитомегаловирус во многом схож с вирусом простого герпеса, поэтому его относят к разновидности герпетических инфекций. Цитомегаловирус как болезнь может развиться в результате ослабления защитных реакций организма: на фоне сильных стрессов, гриппа, обострения хронических заболеваний, осложнений беременности;

– другие вирусные инфекции: ВИЧ, вирус Варицелла-Зостер, энтеровирус;

• ПЦР-диагностика острых кишечных и респираторных инфекций:

– респираторные инфекции: аденовирусы, грипп А и В, на РНК вируса гриппа A, A/ H1N1/CA/2009 (анализ на свиной грипп);

– вирусные кишечные инфекции: астровирус, норовирусы 1-го и 2-го типов, ротавирусы А и С, саповирус;

– бактериальные кишечные инфекции: Е. Coli (энтеротоксигенные штаммы), Shigella (геморрагические штаммы), Salmonella typhi, Salmonella species, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis.

Часть 2
Рентгенологические и лучевые исследования

Рентгенологические методы исследования человеческого организма являются одними из наиболее популярных методов исследования и используются для изучения строения и функции большинства органов и систем нашего тела. Несмотря на то что доступность современных методов компьютерной томографии с каждым годом увеличивается, традиционная рентгенография по-прежнему широко востребована.

Сегодня трудно себе представить, что медицина использует этот метод чуть более ста лет. Нынешним врачам, «избалованным» КТ (компьютерной томографией) и МРТ (магнитно-резонансной томографией), трудно даже предположить, что можно работать с больным без возможности «заглянуть внутрь» живого человеческого тела.

Однако история метода действительно берет свое начало всего лишь в 1895 году, когда Вильгельм Конрад Рентген впервые обнаружил затемнение фотопластинки под действием рентгеновского излучения. В дальнейших экспериментах с различными объектами ему удалось получить на фотопластинке изображение костного скелета кисти.

Этот снимок, а затем и метод стал первым в мире методом медицинской визуализации. Задумайтесь: до этого нельзя было прижизненно, без вскрытия (не инвазивно) получить изображение органов и тканей. Новый метод стал громадным прорывом в медицине и моментально распространился по миру. В России первый рентгеновский снимок был сделан в 1896 году.

В настоящее время рентгенография остается основным методом диагностики поражений костно-суставной системы. Кроме того, рентгенография используется при исследованиях легких, желудочно-кишечного тракта, почек и т. д.

Однако столь популярный метод не лишен ряда принципиальных недостатков.

• Использование ионизирующего излучения, способного оказать вредное воздействие на исследуемый организм, особенно при повторных и многократных исследованиях. Именно на этом основании рентгенография является первым, но не единственным методом лучевых исследований человеческого организма.

• Информативность классической рентгенографии значительно ниже таких современных методов медицинской визуализации, как КТ, МРТ и др. (см. далее). Обычные рентгеновские снимки представляют собой результат наложения друг на друга теней от различных и сложных анатомических структур, т. е. изображение представляет собой суммационную рентгеновскую тень. Расшифровка подобного изображения требует специальных знаний и опыта. В этом отношении изображения, получаемые современными томографическими методами (КТ, МРТ), в бо́льшей степени похожи на то, что мы могли бы увидеть собственными глазами.

• «Статичность» изображения – сложность оценки функции органа.

• Без применения контрастирующих веществ рентгенография практически неинформативна для анализа изменений в мягких тканях.

Рентгенологическое исследование, несмотря на перечисленные недостатки, применяется очень широко, так как позволяет уточнить форму различных органов, их положение, тонус, перистальтику, состояние рельефа слизистой оболочки.

Принципиально рентгенологические исследования различных органов и систем по принципу их проведения можно разделить на:

• обзорную рентгенографию, проводимую как обычный (обзорный) снимок интересующей области тела (грудной клетки, брюшной полости, черепа и т. п.);

• контрастную рентгенографию, проводимую для изучения системы или отдельного органа после введения специальных контрастных веществ. Применяют в тех случаях, когда более простые способы не могут дать необходимых диагностических результатов. Холеграфия, урография, ангиография – это примеры рентгеноконтрастных методов. При этом методы контрастирования могут быть инвазивными, т. е. введение контрастных веществ происходит с нарушением целостности тела (например, через иглу в кровеносное русло) и неинвазивными (например, при рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка взвесь бария просто выпивается);

• томографию, проводимую для получения изображения не всей анатомической области, а ее тонкого слоя, благодаря чему повышается легкость расшифровки и информативность такого снимка. Сам принцип томографии, как метод получения рентгеновского изображения слоя, лежащего на определенной глубине исследуемого объекта, состоит в перемещении двух из трёх компонентов исследования: рентгеновская трубка, рентгеновская плёнка, объект. Наибольшее распространение получил метод съёмки, при котором исследуемый объект остается неподвижным, а рентгеновская трубка и кассета с плёнкой перемещаются в противоположных направлениях. При согласованном движении трубки и кассеты четким на снимке оказывается только необходимый слой, а все остальное смазывается. Идею принципа предложил еще в далеком 1914 году польский врач Кароль Майер, а в 1921 году французский врач Андрэ Бокаж запатентовал томографический механический сканер, который должен был оставлять на рентгенограмме неразмытым только заданный слой тела пациента. Этот метод в настоящее время называется классическая томография или линейная томография – в противовес компьютерной (вычислительной) томографии, рассматривать которую мы будем в отдельной главе. В 1934 году немецкая фирма Sanitas первой в мире начала серийное производство томографов. На сегодняшний день классическая томография все больше вытесняется компьютерной, но, тем не менее, продолжает использоваться.

Компьютерная томография – метод математического моделирования(!) изображения по анализу ослабления радиационного излучения в тканях организма – опирается на работы американского физика Аллана Кормака и английского инженера Годфри Хаунсфилда, за что они в 1979 году получили Нобелевскую премию.

Рентгенография продолжает оставаться наиболее популярным методом исследования опорно-двигательной системы, но не менее часто ее используют для изучения:

• брюшной полости – в поисках перфорации органов, для изучения функции почек (экскреторная урография) и других изменений;

• грудной клетки – при инфекционных, опухолевых и других заболеваниях;

• желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) – для распознавания гастрита, язвенных поражений и опухолей;

• желчного пузыря (холецистография) и желчевыводящих путей (холеграфия) – для оценки контуров, размеров, просвета внутри– и внепеченочных желчных протоков, наличия или отсутствия конкрементов, проверки концентрационной и сократительной функции желчного пузыря;

• позвоночника – для обнаружения дегенеративно-дистрофических (остеохондроз, спондилез, искривления), инфекционных, воспалительных (различные виды спондилитов) и опухолевых заболеваний;

• различных отделов периферического скелета – для выявления различных травматических (переломы, вывихи), инфекционных и опухолевых изменений;

• толстой кишки (ирригоскопия) – для распознавания опухолей, полипов, дивертикулов и кишечной непроходимости.

Кроме того, проводятся сложные исследования сердечно-сосудистой системы, репродуктивных органов и других. Далее мы подробно рассмотрим отдельные виды рентгенологических исследований, заостряя внимание на особенностях подготовки к исследованию, показаниях и противопоказаниях, а также рекомендуя, к специалисту какого профиля необходимо обращаться в первую очередь, чтобы получить разъяснения по полученным результатам исследования и, соответственно, рекомендации по лечению.

Глава 1
Рентгенографические исследования без контрастирования

Рентгенография брюшной полости

Суть метода: брюшная полость – это полость живота. Этим термином обозначают пространство, отграниченное сверху диафрагмой, спереди и с боков – мышцами живота или их сухожильными апоневрозами, сзади – поясничной частью позвоночника и мышцами, снизу – подвздошными костями и диафрагмой таза. Обзорная рентгенография (рентгеноскопия) брюшной полости относится к стандартным методам диагностики, не требующим применения специальных рентгеноконтрастных веществ и методик.

Показания к исследованию: обзорная рентгенограмма брюшной полости назначается при диагностически обоснованных предположениях о наличии заболеваний или повреждений:

• органов желудочно-кишечного тракта или пищеварительной системы (пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа);

• органов выделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра);

• органов репродуктивной системы (матка, яичники, семенники, предстательная железа).

Необходимость подобного исследования возникает у ряда специалистов при наличии жалоб больного, позволяющих заподозрить заболевания перечисленных выше органов, а также в практике экстренной медицины при наличии тупой травмы живота и болевых синдромов в брюшной полости. В этих случаях обычно первым рентгенодиагностическим методом при исследовании брюшной полости является обзорная рентгенограмма. Справедливости ради следует признать, что сегодня экстренное исследование брюшной полости обычно начинают с УЗИ или эндоскопического исследования, в том случае, если это позволяют возможности лечебного учреждения. Но при этом ультразвуковое исследование не всегда информативно, хотя и позволяет быстро и достаточно легко выявить или исключить патологию многих органов брюшной полости.

При неотложных состояниях пациенту традиционно делают обзорную рентгенограмму, которая позволяет быстро и достаточно эффективно определить план дальнейших действий. Помимо обзорного снимка, также не всегда достаточно информативного для детальной оценки состояния органов брюшной полости, используют различные виды контрастных рентгенограмм (см. далее).

Обзорная рентгенограмма брюшной полости является достаточно информативным методом исследования, позволяющим врачу обоснованно вести дальнейший диагностический поиск и назначать другие исследования. Особенно велико значение этого метода в практике экстренной медицины – благодаря простоте и скорости получения результатов.

Среди заболеваний, по поводу которых делается обзорная рентгенограмма брюшной полости, надо упомянуть следующие состояния и диагностические гипотезы:

• абсцессы брюшной полости;

• аппендицит;

• асцит;

• воспалительные заболевания кишки;

• дивертикулит;

• желчная колика;

• заворот кишок;

• закупорка просвета кишки опухолью;

• ишемия и инфаркт кишечника;

• непроходимость тонкой кишки, обусловленная закупоркой ее желчными камнями;

• нефролитиаз;

• опухоли брюшной полости;

• панкреатит;

• почечная колика;

• синдром «острого живота»;

• травмы живота;

• уролитиаз;

• холецистит.

Проведение исследования: в зависимости от состояния пациента обследование производится в положении стоя или лежа. Раздеваться не нужно. Пациент встает рядом с рентгеновским аппаратом, в специально отведенное для исследования место, врач корректирует положение аппарата в зависимости от роста больного.

Дальше пациента просят пару минут не двигаться и говорят, когда исследование окончено. Рентгеновский снимок (в зависимости от оборудования) или проявляется несколько минут, или фиксируется и обрабатывается в цифровом виде и результаты можно узнать практически сразу.

Противопоказания, последствия и осложнения: осложнений не бывает. Исследование сопровождается определенной лучевой нагрузкой, поэтому не рекомендуется проходить обзорную рентгенографию часто в течение короткого промежутка времени.

Подготовка к исследованию: при проведении исследования в порядке экстренной диагностической процедуры подготовка к исследованию не проводится.

При плановом обследовании органов брюшной полости рекомендуется тщательная очистка толстого кишечника от газов и остатков каловых масс, тени от которых могут затруднять расшифровку результатов исследования. С этой целью обычно проводится очистительная клизма вечером накануне исследования.

Отдельную проблему представляет подготовка больных с выраженным метеоризмом (скоплением газов в кишечнике), а также больных пожилого возраста и истощенных, со слабой эвакуаторной функцией кишечника и склонностью к запорам. В этих случаях рекомендуют опорожнение кишечника при помощи клизм накануне исследования и за 2–3 часа перед исследованием. Существуют обоснованные рекомендации ряда авторов, которые предлагают за 2–3 дня до исследования перевод больных на специальную диету («бесшлаковая диета»), исключающую продукты, способствующие газообразованию: молоко, овощи, фрукты, бобовые, черный хлеб и др. Разрешается употреблять мясную пищу, каши. Утром в день исследования – легкий завтрак (чай с белым хлебом). Это ограничение питания сочетается с приемом карболена (активированного угля) 3 раза в сутки, настоя ромашки и т. п.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, – хирургом, урологом, нефрологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, гинекологом.