Текст книги "Мои больные (сборник)"

Больной буллезной эмфиземой легких

Представления о баротравме легких возникли в конце 19-го века. Наиболее ярко контузия груди была описана в трудах Н.И.Пирогова, относящихся к 1855–1856 годам и более поздним публикациям (1865). Известны классические описания Н.И.Пироговым кровоизлияний и разрывов легких «при травме, не сопровождающейся наружными повреждениями». В 1-ю Мировую войну неоднократно описывались явления баротравмы легких при минно-взрывных повреждениях, в частности, развитие острой эмфиземы легких (Яновский А.К. и др.). Еще более актуальной эта проблема стала в годы афганской и чеченской войн, для которых минно-взрывные повреждения стали не менее характерны, чем традиционные огнестрельные ранения (Стороженко А.А., 1989, Кириллов М.М., 1996). Эта патология легких приобрела значение самостоятельного раздела военно-полевой терапии (Молчанов Н.С., Гембицкий Е.В., 1971). Одним из механизмов баротравмы легких считается разрыв легочной ткани вследствие резкого перепада внутрибронхиального и внутрилегочного давления. Возможны случаи и более медленного формирования условий для баротравмы легких с развитием парциальной (ограниченной) буллезной эмфиземы. Такие наблюдения позволяют более детально изучить последовательность развития осложнения. Приведем пример

В октябре 1989 г. в пульмонологическое отделение терапевтической клиники 8 больницы г. Саратова машиной скорой помощи прямо из цеха завода, выпускающего холодильники, был доставлен больной П., 45 лет. Случилось вот что: при попытке наладить остановившийся агрегат по штамповке дверей бытового холодильника из пластмассы, П., начальник данного цеха, влез внутрь агрегата и неожиданно подвергся сдавлению внезапно заработавшим станком. Пострадавший, будучи не в состоянии самостоятельно выбраться из сжимавших его тисков машины, пытался сопротивляться, задерживая дыхание. Возникла ситуация, характерная для пробы Вальсальвы. К счастью, агрегат тотчас же был остановлен и пострадавший извлечен из его рабочей зоны. У извлеченного наблюдались: шок, одышка, гипотония и кровохарканье. В этом состоянии пострадавший и был доставлен в больницу. Признаков повреждения реберного каркаса не было. Однако, на рентгенограммах слева в нижней доле определялись две сопряженные друг с другом воздушные буллы, размером в 2–3 см каждая, окруженные тонкой капсулой и без уровня крови. Менее отчетливые изменения наблюдались и в правом легком. ЭКГ была без нарушений. Были назначены аналгетики, антибиотики, кислород.

Общее состояние больного быстро улучшалось. Уже через 2 дня исчезли одышка и кровохарканье, но рентгенологическая картина длительное время сохранялась, констатируя постепенное уменьшение размеров булл и утолщение окружавших их капсул, по-видимому, воспалительного характера. Больной был переведен на дневной стационар. Спустя месяц в участках буллезной эмфиземы обнаруживались лишь явления очагового пневмосклероза. Больной был выписан. Контрольное исследование спустя полгода никаких изменений в легких уже не выявляло.

Приведенное наблюдение, характеризуясь своеобразием обстоятельств баротравмы, свидетельствует о клинике и закономерной динамике парциального варианта буллезной эмфиземы легких, ее исходе и возможностях лечения в условиях терапевтического (пульмонологического) стационара.

Больной с ушибом легкого (кровоизлиянием в легкое)

Умение жить для другого, забыть себя, если нужно,

плюс грамотность – это и есть настоящий доктор.

(авт.)

Кабульский госпиталь, реанимационное отделение. Там уже сутки лежит солдат А. Закрытая травма грудной клетки, ушиб сердца и легкого – кровоизлияние в легочную ткань и, возможно, пневмония. Травму он получил при выносе раненого, когда рядом взорвалась мина. Слабость, боли в груди, одышка, кровохарканье, тахикардия. Субфебрилитет в течение уже 5 дней. В Кабульский госпиталь доставлен из медроты на вертолете.

При рентгенографии – инфильтрация нижней доли правого легкого. Пункция плевры значительного гемоторакса не обнаружила.

Картина напоминала известное пироговское описание contusio pectoris, сделанное им в Крымскую кампанию в 1856 г. Подобные наблюдения были приведены и моим учителем проф. Н.С.Молчановым в книге «Опыт советской медицины в годы Великой отечественной войны 1941–1945 гг.» (11-й том).

Состояние больного постепенно улучшилось, и он был переведен в терапевтическое отделение госпиталя, что рационально: экономится дефицитная хирургическая койка, и раненый в дальнейшем лечится у того доктора, который ему и нужен, – у терапевта. Лечение раненого, ставшего больным, было успешным. Через месяц он был выписан из госпиталя и отправлен на родину для реабилитации.

Ирритативная бронхопатия

1987 г., Афганистан, осень.

Кругом пыль. Пыль мельчайшая. Стоит подуть ветру, горы скрываются в дымке. Пыль и в горле, и на губах. Ночью иной раз и звезды прячутся. И

ветер стихнет, а пыль все стоит и стоит.

В терапевтическую палату Кабульского госпиталя поступила Наташа – фельдшер батальона, который держит оборону по дороге Кабул– Джелалабад. Два-три раза в неделю ездит она с колонной машин и бронетранспортеров, сидя на броне, по заставам и лечит заболевших солдат. Днем жара, пыль несусветная, ночью – холод. И, конечно, бронхит с астматическим компонентом. Как теперь говорят, ирритативная бронхопатия (Коровина О.В.). К тому же, тысячелетняя лессовая пыль с органическими примесями – аллергенна. Наташа сидит и кашляет, лечь не может. Задыхается. Таблетки не помогают. И это уже не первый раз. На третий день ей применили гемосорбцию (это здесь так принято), на пятый повторили, и обструкция в бронхах почти исчезла, а откашливание стало легким. А может быть, проще – пыли не стало? Надо фельдшера переводить с этой работы.

Больная идиопатическим гемосидерозом легких

Больная А., 48 лет, поступила в клинику терапии (больница № 8 г. Саратова) весной 1995 г. Состояние ее было тяжелым. Она задыхалась, наблюдалось выраженное кровохарканье. Все это сопровождалось лихорадкой. Эти симптомы появились за полмесяца до госпитализации. Бронхиальную астму это не напоминало, как таковых приступов удушья не было, да и тромбоэмболических кризов тоже не было, так как не имелось источника для тромбоэмболии. Изменения в легких на рентгене носили характер мигрирующих инфарктов легких без вовлечения плевры. Я смотрел ее дважды на обходах, но диагноз оставался неясным.

Как-то без особых оснований, скорее от безысходности я назначил больной преднизолон по схеме 2 х 2 х 1 таблетки, и уже через сутки удушье и кровохарканье ее оставили. Конечно, диагноз от этого яснее не стал, но эффект от применения гормонов обнадеживал.

Изучение литературы, в том числе о редких идиопатических формах поражений легких, приводило к мысли об идиопатическом гемосидерозе. Прежде я таких больных не видел.

Применение преднизолона настолько быстро нормализовало состояние больной, что она ассоциировала успех исключительно со мной лично. Мы постепенно уменьшили дозу гормона, но состояние больной оставалось хорошим. Больная так боялась, что вот-вот наступит рецидив удушья, что попросила разрешения приходить ко мне в кабинет и находиться в нем просто так. Здесь, рядом со мной, она чувствовала себя более защищенной. Я разрешил, и она сидела у меня на всех обходах. Это было для нее некоей подпиткой уверенности.

Через месяц, на небольшой поддерживающей дозе гормонов, ее выписали. Она приходила в клинику полгода по 2 раза в месяц. Все было хорошо.

Ранней осенью, после того, как я вернулся из отпуска, мне позвонила домой незнакомая женщина и скорбно сообщила, что больная А., ее подруга, недавно скончалась. Плохо ей стало внезапно, применение гормонов не помогало, скорая помощь доставила ее в 9-ю больницу, хотя она умоляла направить ее в 8-ю. Спустя сутки она умерла. Перед смертью она попросила подругу передать мне слова прощания и благодарности. Она не дотянулась до меня. Ей казалось, будь мы рядом, она вновь была бы спасена. Грустно все это и тяжело, как будто я действительно был в чем-то виноват.

Больной идиопатическим фиброзирующим альвеолитом

Больной Д., 45-ти летний инженер одного из крупных заводов Саратова, поначалу периодически лежал у нас в клинике, в отдельной палате, по поводу гипертонической болезни. Но состояние его постепенно ухудшалось, что было обусловлено не гипертоническими кризами, а нарастающей одышкой. Он был известный инженер, и его возили в клинику в любое время суток. В палате поставили кислородный баллон. Приедет, подышит, отдохнет и вновь на завод. Вела его тогда врач В.И.Моисеева.

Но спустя полгода одышка стала постоянной и только нарастала. Нарастали и изменения в легких. На рентгене наблюдалось усиление легочного рисунка и избыточная воздушность паренхимы. Исследование функции внешнего дыхания, не выявляя изменений бронхиальной проходимости, констатировало нарастающее снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ. В целом, это свидетельствовало о прогрессирующем процессе в легком системного характера. Такие случаи уже бывали. Их относили к синдрому Хаммана-Рича. Их морфологической сущностью было прогрессирующее фиброзирование каркаса легочной паренхимы и вследствие этого нарастающее снижение вентиляции легких. Но синдром – не диагноз.

Постепенно сформировался диагноз: идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА). Пока одышка носила умеренный характер, больной оставался в палате. Глюкокортикоиды были малоэффективны. Больной, в силу своей грамотности, трезво оценивал свою нарастающую зависимость от кислородного баллона. В разговорах с ним мы нередко обсуждали возможности трансплантации легких в этих случаях. В мире это уже делали. Но в России…

Все происходило медленно, но через год больного перевели в реанимационное отделение для постоянного наблюдения и обеспечения оксигенотерапии. Я ежедневно наблюдал за ним. Мои визиты улучшали его самочувствие, он радовался мне, становился общительнее. Однако постепенно нарастало похудание, появились психические нарушения, боязнь, что неожиданно возникнут трудности с подачей кислорода, истерика. Ситуация напоминала известную драму «шагреневой кожи». Он буквально становился придатком кислородного баллона. Разговаривать с ним становилось все труднее и труднее. Наконец, он впал в состояние гипоксической комы и умер. Пережить это было тяжело и мне.

К счастью, такие наблюдения в моей практике были единичными.

Больная нервно-психической формой бронхиальной астмы

Я многократно смотрел в пульмонологическом отделении нашей клиники больную Ч., страдавшую приступами экспираторного удушья. В первый раз она поступила по скорой помощи с впервые возникшим удушьем прямо с улицы. Дело в том, что она была водителем троллейбуса, который обеспечивал один из напряженных маршрутов города Саратова. Район рынка, хаотичное движение людей.

В этой ситуации вне пешеходного перехода она совершила наезд на старушку, которая тут же скончалась. Водитель остановила движение троллейбуса, выпустила пассажиров, вызвала милицию и машину скорой помощи. Все это она делала как бы машинально, в состоянии психологического шока, и, когда эти действия были закончены, у нее развился тяжелейший приступ удушья, впервые в жизни. Она не была виновата в случившемся, но сознание того, что старушка погибла под колесами ее машины, приводило ее в отчаяние. Ее отвезли к нам в клинику, где были предприняты все необходимые меры (гормоны, бронходилятаторы, седативные средства). Приступ экспираторного удушья был купирован только через 2 часа. Психиатр подтвердил его психогенную природу.

Угнетенность больной сохранялась, на этом фоне наблюдались нетяжелые рецидивы удушья. Дня через два состояние и самочувствие ее компенсировались. К ней приходили следователи, но претензий не предъявляли.

Такого рода причину удушья иногда нам удавалось наблюдать и прежде. В это же время вышла классификация бронхиальной астмы (Г.Б.Федосеев), которая предусматривала выделение, в частности, нервно-психического варианта астмы. Но такой четкой связи психологического шока с развитием тяжелого приступа бронхиальной астмы у больной без легочного анамнеза раньше нам видеть не приходилось.

В последующем эта больная вновь и вновь поступала к нам в клинику, но поводы для рецидивов удушья стали обычные – ОРВИ, бронхит (водители троллейбуса часто вынуждены выскакивать из кабины в связи с мелкими неполадками, в том числе зимой, да и в парке условия для обогрева не были достаточными). Психастения у нее сохранялась, поддерживая нервно-психический компонент астмы.

Как-то она обратилась ко мне с просьбой похлопотать за нее в райисполкоме в получении квартиры. Имевшаяся у нее квартира на первом этаже была сырой, и это сказывалось на ее здоровье. Я написал письмо на имя председателя райисполкома. Квартиру ей выделили в соответствии с моей просьбой. В советское время к просьбе рабочего человека относились внимательно, так как власть принадлежала рабочим. И обращение профессора тогда значило много.

Случай макрокистозной гипоплазии (поликистоз) легких

Больная З., 52-х лет, поступила в клинику 15.09.1983 г. с картиной выраженного нагноения в нижней доле правого легкого на фоне двусторонней кистозной гипоплазии, ДН 2-й ст., субкомпенсированного легочного сердца. Врожденная патология была установлена случайно в 20-летнем возрасте. От операции в то время больная отказалась. В последующем многократно лечилась по поводу рецидивов воспалительного, а позже нагноительного процессов в легких, локализовавшихся обычно в зоне наибольшего кистозного перерождения. Последнее обострение было особенно тяжелым. Больная отделяла зловонную гнойную мокроту до 300–500 мл в сутки.

На первых рентгенограммах диагностировалось обширное затенение справа в среднем и нижнем легочных полях и менее интенсивное в нижнем поле слева. Корень легкого справа был расширен, инфильтрирован. В свободных от инфильтрации отделах имелись множественные кольцевидные просветления – кисты. Не исключался выпот в плевральную полость справа.

Позже наблюдение подтвердило наличие эмпиемы, явившейся результатом прорыва гнойного содержимого нагноившейся кисты в плевральную полость с образованием плевробронхиального свища.

Лабораторные изменения соответствовали напряженности гнойного процесса.

Под влиянием массивной антибиотикотерапии, повторного переливания крови, белковых препаратов, регулярного и адекватного постурального дренажа и других методов удалось санировать полость в плевре и легком и улучшить общее состояние больной.

Больная каждое утро ложилась на кушетку в туалете отделения, свесившись головой вниз, и упорно откашливала гнойную мокроту. Постуральный дренаж продолжался 2–3 часа, В палате она этого делать не могла, так как мешала больным спать. Она буквально выкашляла накопившийся в легком гной. Рентгенограммы подтвердили это.

И еще одно обстоятельство. Больная была зубным врачом. Ее заболевание мешало ей работать с пациентами, да и контакт с теми из них, у которых ротовая полость была несанированной, был для нее опасен. Поэтому она принимала все меры, чтобы доработать до пенсии. Ей это удалось.

Это наблюдение характеризует частый и типичный вариант течения кистозной гипоплазии (поликистоза), манифестирующийся рецидивами нагноительного процесса в легких, постепенной трансформацией кистозного процесса в бронхоэктатический, осложненный эмпиемой, нарастающей декомпенсацией и упущенными возможностями хирургического лечения. В таких случаях вероятно присоединение амилоидоза.

Ателектатическая пневмония

Кабульский госпиталь. Обход в реанимации. С ночи лежит солдат Щ. Подрыв на мине. Закрытая черепно-мозговая травма, травма лицевого черепа, травма живота с разрывом селезенки, ушиб левого легкого с развитием ателектаза и начинающейся пневмонией. Селезенка удалена еще в медроте. Произведено шинирование челюстей. Кормление производится через зонд. Порекомендовал дренировать левый бронх – единственный способ уйти от ателектаза и пневмонии. Легкое, которое не дышит – жертва микробной агрессии.

Спустя двое суток Щ-ну получше. Отсосали пробку из бронха, и смещение средостения уменьшилось. Легкое расправилось и начинавшаяся ателектатическая пневмония не состоялась. Больной упорно занимается дыхательной гимнастикой. А еще спустя полмесяца челюстно-лицевые хирурги убрали шинирование. Теперь его готовят к эвакуации в Ташкент. Сам он из Душанбе, так что ближе к дому.

Больной острым диффузным гломерулонефритом

«Следует предпочитать иррациональное рациональному,

браться за трудное, не бояться сомнений,

ошибок и парадоксов, стремиться к профессиональным

вершинам, как если бы это были Гималаи,

выдавливать из себя полузнание, любительство,

дилетанство, удовлетворенность достигнутым».

/М.Я Ратнер, 1964/

В 1965 году, после окончания клинической ординатуры, я был назначен ординатором одного из терапевтических отделений в Ленинградском окружном госпитале на Суворовском проспекте.

Как-то осенью ко мне в палату поступил больной-новобранец К. У него были выраженные отеки по типу анасарки, фарфоровая бледность кожи, гипертензия с высоким диастолическим давлением, олигурия. Он был вял и сонлив, очень болела голова. Анализы подтвердили диагноз острого диффузного гломерулонефрита.

История его была такова. Он был призван в армию из села под Херсоном, был совершенно здоровым хлопчиком, никогда не видевшим врача. Собрали его дома, одев в старье, как было принято. Посадили с командой в теплушки и повезли в Питер. Стоял октябрь, но на Украине было тепло, и ехали они на нарах весело. Во время долгих остановок выскакивали на перроны, покупали мороженое, баловались. И вскоре у К. заложило горло, поднялся жар, появился озноб. Врач эшелона осмотрел его: было очевидно, что развилась ангина. Велел лежать, больше пить воду, принимать таблетки. Навещал. Через день-другой, когда уже проезжали Белоруссию, ему стало получше, можно было глотать пищу. Но слабость сохранялась. В начале ноября, когда подъезжали к Ленинграду, уже падал мокрый снег.

На одной из станций под Ленинградом их выгрузили из вагонов, долго строили и, поскольку время ужина уже прошло, голодными повели в полковой спортзал. Спать пришлось на холодных матах, прижавшись друг к другу, так как было холодно и имевшаяся одежонка не спасала. Утром их подняли рано и в ботинках по мокрому снегу строем повели в баню. Баня в 8 утра была еще холодна (население моют после десяти). Ребята голышом прыгали на кафельном полу, толкались, чтобы согреться, в ожидании пока дадут теплую воду, пока постригут и пока старшина торжественно выдаст кальсоны, рубаху, портянки, кирзовые сапоги, гимнастерку и прочее обмундирование. Мечта сбылась: новобранцы приобрели солдатский вид! Еще без шинелей их, наконец, повели в солдатскую столовую, на завтрак. А позже определили в казарму, которая еще не отапливалась. Но зато каждого ждала заправленная койка.

Утром следующего дня он проснулся от сильной головной боли. Тошнило. Резко упало зрение. Сапоги не смог одеть, так отекли ноги. Кое-как добрался до туалета, что был во дворе, и с трудом помочившись (мочи было мало), увидел на снегу кровь. Вернулся в казарму, но встать в строй и выйти на зарядку не смог. Сержант, увидев его отекшие ноги, велел лежать в кровати, а после обеда записаться на прием к врачу и сходить в медпункт. На обед не ходил, лежал, затем в тапочках по снегу был отведен на прием.

В медпункте в коридоре было много народу: кому на прием к врачу, кому на перевязку. К. сидел на стуле и через полуоткрытую дверь видел, как врач вел прием. Тот был в расстегнутой шинели, шапка лежала на столе. Напротив него, прислонившись к косяку двери, стоял его друг из батальона, оба громко смеялись, вспоминая детали недавнего хоккейного матча. Больные входили и выходили, в глубине амбулатории их принимал кто-то, по-видимому, санинструктор. Пришла очередь и нашего больного. Он вошел. Долго молча стоял перед врачом. Его тошнило, он плохо видел. Наконец, врач заметил стоящего перед ним больного солдата без сапог, бледного как фарфор, и спросил: «Что случилось?» Он ответил: «Голова болит». Врач, обращаясь к помощнику-санинструктору, скомандовал: «Еловиков! Дай ему пирамидон!» Еловиков, увидев перед собой отечного полуслепого человека, пожалел его и дал ему десяток таблеток аспирина, пригоршню витаминов и посоветовал завтра прийти вновь.0

К. вернулся в казарму и залез под одеяло, не раздеваясь, не в силах согреться. На следующий день он вновь записался в ротную книгу больных и, отлежав полдня в койке (сержант его жалел), пошел в медпункт. Но врача не было: он был на семинаре в госпитале. Принял его Еловиков. Озаботившись, выдал ему лекарства. А на следующий день была суббота, и приема не было. К воскресенью больному стало получше: появилась моча и уже без крови, он стал лучше видеть, можно было натянуть сапоги.

В понедельник он все еще сидел в казарме, но приехала машина из санэпидемстанции и его срочно повезли в инфекционное отделение Окружного госпиталя, так как в пробирке с калом, на которой стояла его фамилия, была высеяна какая-то зловредная кишечная палочка. Он клялся, что ничего на анализ не сдавал, так как не только не оправлялся, но и не мочился и что пробирка не его. Но ничего не помогло, и он оказался в госпитале. В инфекционном отделении диагноз нефрита был поставлен без специального обследования, и больной был переведен ко мне в палату.

Диагноз нефрита был подтвержден. Течение заболевания было классическим. Лечение (включая глюкокортикоиды) уже через неделю привело к уменьшению симптоматики. Раньше ушли отеки, нормализовался состав мочи, но почти три месяца сохранялась гипертензия. Больной прошел освидетельствование, ему дали отпуск на родину на 30 суток с последующим переосвидетельствованием по месту жительства, но устойчивость процесса уже с самого начала грозила хронизацией с последующей инвалидностью.

Мы написали жалобу в медслужбу округа на врача части, который в упор не увидел тяжелобольного солдата и, отказав ему в своевременном лечении, в сущности, угробил его. Здесь все сошлось: и неграмотность, и отсутствие милосердия, и отсутствие какой-либо внутренней врачебной культуры.