Текст книги "Из Ада в Рай. Избранные лекции по психотерапии"

Лекция 6
Поведенческая психотерапия: Б.Ф. Скиннер

Методы психотерапии основаны на теориях научения. На начальной стадии развития поведенческой психотерапии основной теоретической моделью явилось учение И.П. Павлова об условных рефлексах. Бихевиористы рассматривают поведение как серию условных рефлексов и предлагают не вмешиваться в работу «черного ящика» – головного мозга. При неправильном обучении больного его условные рефлексы приводят к малоадаптивному поведению, столкновению с действительностью и в конечном итоге к неврозам. Поэтому задачами поведенческой терапии являются способствование угасанию малоадаптивных условных рефлексов, приводящих к малоадаптивному поведению, и выработка таких условных рефлексов, которые способствовали бы правильному поведению и излечению от неврозов.

Бихевиористы считают, что подавляющая часть всей сложной человеческой деятельности является результатом научения. Человек старается избегать тех ситуаций, которые вызывают страх, и тем самым не приобретает соответствующего опыта. Но так как уровень страха уменьшается, такое избегание подкрепляется. В результате не удовлетворяются жизненно важные потребности. Например, молодой человек волнуется, когда приглашает девушку на танец. Чтобы избежать этого волнения, он вообще перестает встречаться с девушками. Страха действительно нет, но тогда не удовлетворяются необходимые потребности. Формируется порочный круг, и рано или поздно появляется психопатологическая симптоматика (истерические тики, покраснение лица в трудных ситуациях, навязчивые страхи, сердцебиения, потливость, психогенное выпадение чувствительности и т. п.), которую бихевиористы рассматривают как вариант поведения.

Исторически одним из первых методов бихевиорального лечения был метод систематической десензитации (десенсибилизации), предложенный J. Wolpe (1973). Суть метода заключается в том, что больного обучают технике мышечного расслабления. Кроме того, выстраивается иерархия ситуаций, вызывающих страх. После того как больной научится расслаблению, ему, находящемуся в состоянии релаксации, предлагается вообразить ситуацию, вызывающую слабый страх. Когда эта ситуация перестает быть патогенной, переходят к более сложной. Этот метод используется тогда, когда затруднительно или невозможно создать реальную ситуацию, например полет в самолете, вызывающий страх. Проводить тренировку, естественно, лучше в местах, вызывающих страх. Например, при агорафобиях на первом этапе больному предлагается воображать, как он будет переходить улицу, на втором этапе вначале он переходит улицы с менее интенсивным движением, затем делает более сложные переходы. Сопровождать больного, как это рекомендуется во многих руководствах, мне представляется нецелесообразным, но быть где-либо поблизости можно. Я, например, идя на обеденный перерыв в столовую, брал с собой больного. Пока я обедал, он сам переходил улицу.

Поведенческая терапия в нашей стране не получила должного призвания, тогда как она одна из немногих имеет четкие критерии выздоровления. На Западе лечение бихевиоральными методами оплачивается страховыми компаниями.

Бихевиористам мы обязаны тем, что они детально разработали психометрические методики, без которых сейчас трудно представить себе современную психологию, а приемы, созданные на основе новых теоретических представлений об оперантном обусловливании (Э. Торндайк и Б. Скиннер), явились крупным вкладом в педагогическую науку.

Суть оперантного обусловливания заключается в том, что в процессе общения стимул, исходящий от одного партнера, приводит к поведенческой реакции другого. Но реакция второго партнера является стимулом для ответа первого. Если общение непродуктивно, то по механизмам порочного круга возникают неверные формы поведения, приводящие в конечном итоге к болезни. Таким образом, общение идет по следующей схеме:

Ребенок попросил у матери купить игрушку, мать ему отказала. Тогда он падает на землю, сучит ножками и рыдает (стимул). Мать не выдерживает этого и покупает ребенку игрушку (реакция). Реакция (подкрепление) служит для ребенка стимулом. Теперь, благодаря положительному подкреплению истерического поведения, последнее закрепляется и впоследствии будет возникать по более мелкому поводу, станет более выраженным, что рано или поздно приведет к болезни. Эти теоретические положения связаны с именем Б. Скиннера, одного их наиболее известных психологов в современной Америке. Техника поведенческой терапии в настоящее время используется не только в клинической практике, но и в школах, детских садах, лечебных учреждениях соматического профиля, спортивных коллективах и на производстве. Там вместо глобального изменения состояния меняют поведение, что в конечном итоге меняет и состояние.

Б.Ф. Скиннер (1904–1990) после окончания Гамильтоновского колледжа попытался стать писателем, что кончилось полной неудачей, но зато он понял, что ему «нечего было сказать существенного». Тогда он поступил на отделение психологии Гарвардской высшей школы, где полностью посвятил себя учебе, имея вне расписания не более 15 минут в день. Он не ходил ни в театры, ни в кино, не посещал вечеринок. Получив докторскую степень, он работал психологом в Гарвардской медицинской школе, затем перешел на преподавательскую работу.

Первая большая работа вышла в 1938 г. Это была монография «Поведение организмов». После ее опубликования он сразу стал одним из ведущих теоретиков. С его именем связано направление необихевиоризма. В последние годы жизни он в основном занимался писательской работой. Наиболее интересными его трудами являются «Наука и человеческое поведение», «Технология обучения», «О бихевиоризме».

Своими предшественниками Б. Скиннер считал Дарвина, Уотсона, Павлова.

Он полагал, что человек по существу не отличается от других животных и что мы более похожи на них, чем хотели бы это замечать. Один из представителей дарвинизма Л. Морган отрицал наличие у животных высших мыслительных процессов и предложил «правило экономии»: из двух объяснений ученый должен выбирать более простое. На этом основании Э. Торндайк полагал, что в случаях, когда животные по видимости выглядят разумными, их поведение более «экономно» может быть объяснено не мыслительными процессами, а чем-нибудь другим. Например, мы наблюдаем, как курица высиживает цыплят. Периодически она встает с яиц и лапкой переворачивает их. Можно объяснить такое поведение разумной заботой о будущем потомстве, беспокойством о том, чтобы все яйца прогрелись. Но правильным объяснением является следующее. На определенных этапах, когда заканчивается кладка яиц, освободившаяся энергия приводит к тому, что несушка перегревается. Вначале она теряет пуховое оперение. Однако это не помогает. Тогда она садится на белые и, следовательно, более прохладные, чем все остальное, яйца. Когда они прогреваются до температуры ее тела и перестают выполнять охлаждающую функцию, курица поднимается и переворачивает яйцо для того, чтобы охладить себя.

По-видимому, и наши предки, хотя они были устроены, как и мы, вряд ли связывали свои сексуальные действия с желанием иметь детей. Да и сейчас влюбленные в момент свидания меньше всего думают о детях. А если думают, тогда дети не получаются. В общем, по мнению бихевиористов, мы более похожи на животных, чем они на нас.

Д. Уотсон первым открыто объявил себя бихевиористом. «Психология, с точки зрения бихевиориста, – это чисто объективный раздел естественных наук. Ее теоретическая цель – предсказание поведения и управление поведением. Интроспекция не принадлежит по существу к ее методам… Бихевиорист в своих попытках прийти к единой схеме реагирования не делает различий между человеком и животным».

Изучение работ Павлова привело Скиннера к выводу, что предсказание того, что будет делать средний индивидуум, часто малозначимо или совсем незначимо, когда имеешь дело с конкретным человеком. (Это соответствует правилу логики: то, что верно для собирательного понятия, может оказаться неверным для предмета, входящего в это понятие.) Кроме того, у него возникло убеждение, что психология из вероятностной науки превратится в точную.

Изучение философии привело Скиннера к мысли, что бихевиоризм – не наука о человеческом поведении, а философия такой науки. Бихевиоризм может сформулировать ясно вопросы, на которые могут быть найдены ответы. Скиннер утверждал, что надо исходить только из данных. «Наука – это стремление иметь дело с фактами, а не с тем, что кто-то о них говорит… Это поиск упорядоченности, единообразия, законосообразных отношений между событиями в природе… Она [наука] начинает… с наблюдения отдельных эпизодов, но быстро переходит к общим правилам и от них к научным законам».

Личность рассматривается Скиннером как сумма паттернов поведения. Различные ситуации вызывают разные реакции. Каждая индивидуальная реакция основана на предыдущем опыте и генетических особенностях. Не существует личности иной, нежели суммы поведения. Скиннер занимается не причинами и мотивами поведения, а только самим поведением.

Основные понятия поведенческой терапии

Реактивное обусловливание – это условный рефлекс. В результате научения у собаки выделяется слюна на условный раздражитель, который ранее был индифферентным. Мы, как и собаки, можем начать выделять слюну, когда зайдем в столовую. Реактивное обусловливание легко прививается и легко исключается. Но тут Скиннер не совсем прав. У животных действительно реактивное обусловливание легко исключается, как только исчезает подкрепление. С человеком дело несколько сложнее.

Социальные психологи проводили следующий эксперимент. В центре лабиринта находилась приманка (кусочек сала). Крыса после нескольких попыток научилась находить приманку. Тот же опыт проводился с добровольцами. Только в центре лабиринта клали не кусочек сала, а 10-долларовую банкноту. Люди также довольно быстро научились ориентироваться в лабиринте. Когда крысам перестали класть приманку, через четыре-пять попыток они прекратили ходить в лабиринт. Люди же продолжали посещать его, когда там уже не было 10 долларов. Когда же выставили охрану лабиринта, они все равно пытались проникнуть туда. Может быть, этим свойством человека обусловлены все его достижения. Ведь многие изобретатели и ученые продолжают свою деятельность долгие годы, хотя и не получают никакого внешнего подкрепления! И даже наоборот: их преследуют, а они все равно занимаются своим делом.

Оперантное обусловливание – это процесс формирования и поддерживания определенного поведения посредством его следствий. Например, если ребенок совершит желаемое действие, его поощряют конфетой или игрушкой.

Подкрепление – это любой стимул, увеличивающий вероятность определенной реакции. Подкрепление может быть как негативным, так и позитивным. Позитивный стимул усиливает желательную реакцию, негативный гасит нежелательную реакцию.

Приведу пример позитивного и негативного подкрепления.

У больной с истерическим неврозом довольно часто ситуационно возникали обморочные состояния. Меня вызвали к ней на срочную консультацию. Я быстро вывел ее из обморочного состояния, и после беседы она даже стала веселой, и потом я к ней больше не приходил. Когда через некоторое время у нее опять развился обморок, меня опять пригласили к ней, и опять удалось быстро вывести ее из этого состояния. Обмороки стали учащаться. Итак, мои длительные интересные для нее беседы стали подкреплением для развития обмороков. Тогда я после очередного обморока сказал ей, что наши беседы сразу после обморока бесперспективны, ибо вследствие нарушения кровообращения в головном мозгу затруднено понимание. Беседовать будем не ранее чем через две недели после обморока. Отказ от бесед был негативным подкреплением для ликвидации нежелательного поведения. Обмороки сразу же прекратились. Через две недели мы с ней спокойно решали ее житейские проблемы. Беседы были два раза в неделю. Через два месяца опять случился обморок. Но это уже был последний.

Подкрепление великолепно действует в воспитательном и педагогическом процессе. Вот как использовал эту технику один из моих подопечных.

«Я никак не мог добиться хорошей грамотности у своих сыновей, когда они учились в школе. Написав упражнение, они не хотели его проверять. Когда они попросили дополнительные блага, я сказал им, что свободных денег в семье нет, и предложил им эти деньги заработать. Так как найти работу они не смогли, предложил им поработать на меня. Я попросил их перепечатать тексты психологического содержания. Требования были предъявлены такие: работа оплачивается, если на странице я найду не более трех ошибок. При полном отсутствии ошибок плата существенно повышается. Через три месяца проблема грамотности исчезла. Кроме того, попутно мальчики усвоили психологию. Контакт с ними улучшился. Старший сын уже в девятом классе стал заниматься научной работой и затем поступил в мединститут. Владение машинописью помогло ему во время прохождения действительной службы в армии. Он довольно быстро устроился писарем при штабе. Младший использует правила общения в своей жизни».

Бихевиористы не пытались объяснить причину поведения. Необихевиористы же определяли его как объяснительные фикции. Примерами объяснительных фикций могут служит понятия «автономный человек», «свобода», «достоинство», «творчество».

Автономный человек – это объяснительная фикция, суть которой заключается в том, что у человека есть «внутреннее существо», которым движут внутренние силы. Скиннер же утверждал, что если правильно организовать обучение, кривые скорости научения будут одинаковы для голубей, крыс, обезьян, кошек, собак и детей. «Я могу сказать, что единственным различием, которое можно ожидать между поведением крысы и человека (если не говорить о колоссальной разнице в сложности), является вербальное поведение».

Свобода – еще одна фикция, которую мы приписываем поведению, когда не знаем его причин. Это хорошо видно на примере реализации постгипнотического внушения, когда испытуемый не помнит само внушение, но дает объяснение причины своего поведения – это моя свободная воля.

Достоинство (репутация) тоже объяснительная фикция. Мы отказываем в хорошей репутации, когда причины поведения очевидно порочны. Мы отказываем в хорошей репутации кашлю, чиханию и рвоте, хотя их последствия часто ценны. Но мы хвалим благотворительность, даже если знаем, что она вызвана желанием снизить подоходный налог. Как отмечает Скиннер, нам следует принять тот факт, что мы не все знаем, и воздержаться как от хулы, так и от похвалы.

Что касается творчества, то он приходит к такому выводу: творческая деятельность не отличается от других форм поведения. «Поэт пишет стихотворение, как курица несет яйцо, и оба чувствуют себя лучше после того, как сделали это».

Скиннер считает, что можно управлять поведением. «Вопрос в том, будем ли мы управлять случайностями, отдадим ли управление тиранам или будем управлять посредством эффективного культурного дизайна».

Опасность ложного употребления силы сейчас особенно велика. «Мы не можем принимать мудрые решения, если продолжаем притворяться, что человеческим поведением нельзя управлять, или если мы отказываемся заниматься управлением, когда могут быть достигнуты ценные результаты. Такие меры ослабляют нас, оставляя силу науки в руках других. Первый шаг к защите против тирании – это максимально возможное обнаружение техники управления.

Человек стоит перед трудным испытанием. Он должен сберечь голову – или ему придется начинать с начала, с давнего-давнего начала».

Наиболее эффективным способом контроля за поведением является награда. Наказание информирует о том, чего не надо делать, но не сообщает о том, что нужно делать. Наказание является основным препятствием научению. Наказуемые формы поведения не исчезают; они почти всегда возвращаются замаскированными или сопровождаемыми другими формами поведения. Эти новые формы помогают избежать дальнейшего наказания или являются ответом на наказание. Тюрьма – прекрасная модель, демонстрирующая неэффективность наказания. Если заключенный ничему не научился, то нет никакой гарантии, что в той же среде с теми же соблазнами он будет вести себя по-другому.

Кроме того, наказание поощряет наказывающего. Учитель, пугая ученика плохой отметкой, добивается того, что он становится внимательным. А для учителя это положительное подкрепление, и он все чаще прибегает к наказанию, пока не возникнет бунт.

В конечном итоге наказание не удовлетворяет наказывающего и не приносит пользы наказываемому.

При описании поведения не стоит пользоваться следующими словами: «ожидает», «надеется», «наблюдает», «ассоциирует». Еще раз прочтите пример с наседкой. Скиннер утверждает, что причиной поведения является получение желаемого результата. Для того чтобы понять, как ведут себя люди и почему они себя так ведут, нет необходимости заниматься нейроанатомией и физиологией. Бихевиориста интересуют только входы и выходы. Лишь это можно наблюдать. Они ищут условия, регулирующие поведение, а не строят гипотез по поводу потребностей.

Бихевиористы пришли к выводам, что обусловливание происходит и без осознавания. Оно наблюдается даже во сне. Обусловливание поддерживается независимо от сознания. Это привело Скиннера к выводу, что возможности сознания в управлении поведением сильно преувеличиваются. Но все-таки обусловливание наиболее эффективно, когда человек сознает его и активно участвует в его выработке.

Интересны разработки Скиннера по программированному обучению. Здесь каждый учащийся двигается в своем собственном темпе. Он переходит к более сложному заданию после того, как усвоил менее сложное. Благодаря постепенности продвижения учащийся почти всегда прав (положительное подкрепление), так как он постоянно активен и получает немедленное подтверждение своего успеха. Кроме того, вопрос всегда сформулирован так, что учащийся может понять то, что существенно, и дать правильный ответ. За содержание программы и ее доступность отвечает составитель программы. Учителю остается только помочь отдельным ученикам и организовать классную работу вне программированного материала. Учащиеся не знают оценок друг друга.

Итак, подведем некоторые итоги.

1. Бихевиоральная терапия стремится помочь людям научиться реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы реагировать.

2. Бихевиоральная терапия не пытается изменить эмоциональную суть отношений личности.

3. В бихевиоральной терапии жалобы пациента принимаются как значимый материал, а не как симптомы лежащей за ними проблемы.

4. В бихевиоральной терапии больной и врач договариваются о специфических целях терапии так, что оба они знают, когда эти цели будут достигнуты.

Скиннер считает бихевиоральную терапию управляющим фактором почти неограниченной силы. Он постоянно выступал против работы с внутренними факторами, что привело к тому, что многие врачи отказались от его идей и вообще от теории научения, обвиняя бихевиористов в манипулировании личностью. Я также не избежал подобных упреков. Не будем строго судить Скиннера и возьмем у него то, что нам подходит. В своей практической работе я использую некоторые его идеи.

Изучение эффектов поведенческой терапии показало, что стойкое улучшение состояния больного происходит все-таки только тогда, когда наступают внутренние изменения в структуре его личности. Если приемы бихевиоральной терапии помогают нам это делать, то почему бы не воспользоваться ими? И действительно, жизнь продолжается. Теперь уже появились синтетические методы, использующие бихевиоральную терапию как часть новой системы. Имеются достаточно серьезные исследования, показывающие совместимость поведенческой и когнитивной терапии.

Много идей поведенческой терапии можно найти в техниках нейролингвистического перепрограммирования (НЛП).

И что плохого в том, что бихевиористы целенаправленно в лучшую для больного сторону модифицируют его поведение? Ведь хотим мы или нет, но мы модифицируем поведение наших партнеров по общению так же, как и они наше. Так не лучше ли делать это грамотно, а не бравировать своей спонтанностью и непосредственностью?

Я защищаюсь этими положениями, когда меня хотят обвинить в том, что я манипулятор. Да, я обучаю технике управления. Пусть это называется манипулирование. А что в этом плохого, если те, кем я манипулирую, от этого выигрывают? Когда я читаю лекцию, то манипулирую вниманием слушателей, и если они увлечены предметом, то они ко мне не имеют никаких претензий. А вот когда я плохо манипулирую, тогда они начинают шуметь. Да и сейчас я тоже пытаюсь манипулировать вашим вниманием. И если вы дошли до этой страницы, значит, не так уж плохо я манипулировал. Неужели лучше кричать и угрожать? Правда, тогда это будет называться искренним выражением своих чувств.

Если учителя так «манипулируют» учениками, то это гораздо лучше, чем вести опрос в присутствии всего класса и читать при этом нотации: такими приемами мы стравливаем учеников друг с другом. Особенно при этом достается отличникам.

Что же получили бихевиористы?

Эффективность их программ не ставилась под сомнение, но стали подниматься этические и юридические вопросы. Начали обсуждаться проблемы прав заключенных, юношества и пациентов психбольниц.

Я до сих пор чувствую тот пресс, под который попал, когда стал пользоваться приемами поведенческой терапии в клинической практике и педагогической работе. В клинической практике мне не прощался ни один промах. Я вынужден был работать со стопроцентной эффективностью. Если бы я применял обычные методы обследования и лечения и больному не становилось бы лучше, мне никто не сказал бы ни одного худого слова. Но если после применения методов бихевиоральной терапии больные не поправлялись, мне ставили в вину тот факт, что я не воспользовался лекарственной терапией. Иногда после разговора со мной больному становилось хуже с точки зрения традиционной медицины, хотя в действительности происходило осознание некоторых проблем и подавленное настроение носило скорее очищающий характер. Но дежурный врач, придерживающийся традиционных подходов, с удовольствием делал инъекцию психотропного средства и был доволен, что предотвратил суицидальную попытку. Тем более что больной в беседе сказал ему, что после того, как он понял, сколько глупостей натворил, так жить не хочет.

Я получал позитивное подкрепление от результатов лечения и негативное – от замечаний при неудачах. А так как бросать такую работу мне не хотелось, я вынужден был вести явно некурабельных больных, а лечение проводить так, чтобы был хороший результат. Но сложилась парадоксальная ситуация: чем реже я допускал ошибки и чем они были незначительнее, тем больше мне доставалось. Однако приемы поведенческой терапии, которые разработаны мною (психологическое айкидо), научили меня временами отступать, но не отступаться.

Та же история и с педагогической деятельностью. Объективно лекции мои стали интереснее. Это подтверждала стопятидесятипроцентная посещаемость (приходят гости) не только бюджетных (бесплатных) занятий, но и тех, за которые обучающимся приходится платить собственные деньги. Тем не менее я получаю упреки за то, что недостаточно полно и академически осветил тот или иной вопрос. И здесь я каюсь, но продолжаю делать по-своему. «Не исключено, что после опубликования этой книги меня уволят с работы», – писал я в первом издании. Так вот, все-таки я уволился. Не бросайтесь меня защищать. Никто меня не увольнял. Более того, даже удерживали. Сам уволился.

Вот как использовал эти приемы один из моих подопечных.

«Используя методы поведенческой терапии, мне удалось благотворно повлиять на своих детей. Они стали отлично учиться в школе и хорошо вести себя не только на уроках, но и на переменах. В период временного падения успеваемости учителя обещали направить в мой институт письмо с жалобой на то, что я не уделяю внимания воспитанию своих детей. А когда я рассказал о своих приемах воспитания (как уже упоминалось, я нанимал детей к себе на работу и платил им деньги за это), о них было доложено в партийные органы, и я имел беседу с секретарем обкома по идеологии. Дело кончилось тем, что я стал проводить занятия в обкоме партии. Везде есть умные люди! Но больше я о своих новациях учителям не говорил до тех пор, пока не началась перестройка».

Работы необихевиористов и в частности Б. Скиннера оказали большое влияние на психологию, клиническую практику и педагогику. Возникли новые школы психотерапии, новая социальная практика, новые технологии обучения. К сожалению, мы от всего этого остались в стороне.

Но и на Западе идеи Скиннера подвергали жестокой критике: журналисты – за то, что он отрицал идеи свободы, творчества, личности; психологи – за то, что не уделял внимания другим проблемам; философы и теологи – за игнорирование проблемы внутреннего бытия. Тем не менее Скиннер предложил свой прямой и ничем не завуалированный взгляд на природу человека. Он позволяет нам понять себя без обращения к интуиции и божественному вмешательству.

Критика гениев – занятие неблагодарное. Лучше сказать им спасибо, взять у них то, что полезно, и идти дальше. И слава Богу, что они не все сделали! Кое-что осталось и нам.