Текст книги "Правила детского сна. Как наладить сон ребенку и его родителям"

Глава 2
Мы растем и сон растет. О созревании нервной системы и роли сна

Сон до рождения

Состояние сна появилось много миллионов лет назад, на заре эволюции жизни на Земле. Ребенок, когда развивается в животе матери, в некоторой мере проходит все стадии эволюционного развития от рыб до млекопитающих и тоже начинает спать и бодрствовать, ещё не появившись на свет. Конечно, инструменты изучения сна плода крайне ограничены. Мы не можем применять электроэнцефалографию – главный инструмент определения сна – и с точностью утверждать, что плод действительно спит или бодрствует. Однако мы можем предполагать, что ребёнок спит, когда он успокаивается и перестаёт толкаться, менее активно реагирует на раздражители, а также когда замедляется частота сердечных сокращений, оцениваемая методом кардиотокографии, и изменяются движения глаз, которые можно определить при помощи высокоточного ультразвукового сканирования (УЗИ).

Головной мозг начинает активно созревать с 6-й недели развития плода, его рост опережает рост всех остальных частей тела. К началу второго триместра беременности созревают внутренние биологические часы – супрахиазменные ядра, и примерно в это же время поведение плода днём начинает отличаться от его поведения ночью. Днём он активнее двигается, сердцебиение учащается, ночью, как и у взрослого человека, сердцебиения становятся реже, а движений меньше. Поскольку ребёнок не может видеть чередование света и темноты, предполагается, что циклическое изменение периодов его покоя и активности вызвано поступлением материнского мелатонина и глюкокортикоидов (гормонов коры надпочечников) через плаценту.

Конечно же, плод, как и новорождённый, не спит всю ночь напролёт и не бодрствует весь день. Ночью у него есть периоды пробуждений, а днём – периоды сна, это связано с неполным созреванием внутренних часов, которое заканчивается только к 6-му месяцу после рождения.

Структуры, ответственные за бодрствование, созревают к концу второго триместра, поэтому у детей, родившихся на сроке 24 недель или меньше, состояние бодрствования с открытыми глазами и восприятием окружающего может отсутствовать из-за незрелости головного мозга. В то же время бодрствование ребёнка, находящегося в животе матери, нельзя сравнивать с бодрствованием новорождённого, так как первый находится под усыпляющим действием околоплодной жидкости и в некоторой изоляции от внешних воздействий. Поэтому попытки научить ребёнка музыке, языкам, голосу близких до рождения терпят фиаско, начинать обучение надо позже, когда откроется канал общения.

Во сне каналы связи с внешним миром закрыты, ребенок в это время вас не слышит.

К началу третьего триместра методом V3I/I можно обнаружить чередование у плода периодов с медленными и быстрыми движениями глаз, а это значит, что у него появляются аналоги фазы медленного и быстрого сна.

Сон плода в третьем триместре и у новорождённого, как и у взрослого, неоднороден и состоит из двух фаз, однако его медленная часть называется «спокойным сном», поскольку медленных волн мозг еще в это время постоянно не продуцирует. Аналогом быстрого сна у новорожденных является так называемый «активный сон» с быстрыми движениями глаз и мышечными подергиваниями. Хотя эти состояния похожи на взрослые аналоги, в них есть и некоторые отличия. Если взрослые люди сначала погружаются в медленный сон, а через 60–90 минут начинается сон быстрый, то в третьем триместре беременности и первые месяцы жизни дети начинают свой сон с активного (быстрого) сна, который занимает половину всего времени сна ребенка. У детей, родившихся на месяц раньше срока, активный сон занимает еще большее время – 60 % общего времени сна. Такое количество активного сна позволяет предположить, что эта фаза связана с созреванием головного мозга. Одна из популярных теорий объясняет такое количество быстрого сна в ранние периоды жизни человека тем, что он представляет собой «симуляцию бодрствования». Из-за несовершенства органов чувств и моторики ребенок еще не может активно взаимодействовать с окружением, получать новую информацию. Но это ему необходимо для успешного развития, образования новых нейронных связей. Поэтому большое количество быстрого сна позволяет имитировать активное общение с миром, стимулируя нейроны и заставляя их расти

Быстрый сон выполняет роль симулятора бодрствования для самых маленьких.

После того как ребенок поспит в фазе активного сна через, 30 минут обычно сон переходит в спокойную фазу, которая длится 30 минут, соответственно, весь цикл «активный сон – спокойный сон» у ребенка первого года жизни составляет 60 минут.

В период активного сна плод (и новорожденный), как и взрослые, оказывается наиболее чувствительным к внешним воздействиям. Было показано, что в этом состоянии дети могут запоминать определенные звуки и затем реагировать на них в бодрствовании. В отличие от быстрого сна взрослых, дети в активном сне больше двигаются. Ученые полагают, что в этом состоянии они продолжают обучаться движениям в трехмерном пространстве.

Взросление сна

Сон доношенного новорожденного ребенка (до 2 месяцев) продолжается 13–14,5 часов, но, как и у взрослых, он может варьировать и в более широких пределах: от 10 до 19 часов. Прекращение связи с материнскими гормонами и незрелость собственных внутренних часов ребёнка приводят к тому, что сначала сон может быть равномерно распределен между светлым и темным временем суток. Пробуждения определяются чувством голода, на грудном вскармливании ребёнок в первый месяц жизни может просыпаться каждые 1–3 часа. Молочные смеси для искусственного вскармливания перевариваются дольше, поэтому дети на искусственном вскармливании чувствуют голод каждые 2–5 часа.

В течение первых 2 месяцев внутренние часы настраиваются на 24-часовые циклы и всё больше берут на себя управление функциями организма. Эта настройка происходит быстрее, если в комнате, где находится ребёнок, освещение меняется адекватно времени суток, то есть в течение дня помещение хорошо освещено, а ночью свет выключен или приглушен.

Настройке внутренних часов ребенка способствует изменение освещения в спальне соответственно времени суток

Созреванию биологических часов способствует поведение родителей, которые не нагружают ребенка активными играми и общением поздно вечером и ночью. Для настройки внутренних часов родителям ребёнка важно поддерживать постоянное время подготовки ко сну и укладывания, а также постоянное время подъема. К концу второго месяца жизни большая часть сна приходится на ночь, а к 3 месяцам непрерывный ночной сон составляет не менее 5 часов, прерываемых микропробуждениями.

К 6 месяцам окончательно формируется циркадианный (суточный) ритм сна-бодрствования. Отчасти это связано с тем, что желудок ребёнка начинает вмещать достаточное количество пищи, чтобы тот не испытывал голод в течение всей ночи. Свою роль играет и то, что в этом возрасте большинство детей уже начинают получать прикорм, то есть более плотную и сытную пищу, которая обеспечивает чувство сытости до утра.

В возрасте 6 месяцев желудок ребенка вмещает достаточно пищи, чтобы не испытывать чувства голода ночью.

В возрасте с 2 до 12 месяцев дети спят по 13–14 часов в сутки, из которых 9-10 часов приходится на ночной сон. Остальные 3–4 часа сна распределены между 1–4 эпизодами дневного сна, которые продолжаются от 30 минут до 2 часов. К 12 месяцам продолжительность сна уменьшается до 12 часов.

Вместе с ребёнком растут и созревают и нейронные сети мозга, что проявляется изменением характера волн ЭЭГ, которые становятся всё больше похожими на взрослые. Вначале у недоношенных (24 недели) на ЭЭГ регистрируется только прямая линия, которая периодически «взрывается» несколькими всплесками ЭЭГ-волн. У доношенных новорожденных детей во сне уже регистрируются относительно медленные тета-ритмы ЭЭГ активного сна, который сменяется медленными волнами, характерными для спокойного сна. После 6-месячного возраста ЭЭГ-картина сна ребенка уже содержит все волны, характерные для взрослого человека. «Взрослеют» и циклы сна – к 12 месяцам они, как и у взрослых, начинаются с фазы медленного сна, а заканчиваются фазой с быстрыми движениями глаз. Фаза медленного сна начинает преобладать в течение ночи. Продолжительность цикла сна к 12 месяцам все ещё составляет около 60 минут, до «взрослых» 1,5 часа она дорастёт к 5 годам.

В конце каждого цикла сон становится наиболее поверхностным и чувствительным к раздражителям, а это значит, что в это время любая мелочь может разбудить ребёнка: голод, наполненный мочевой пузырь, неудобное положение, а также звуки и свет в помещении. Впрочем, ребёнок не всегда просыпается полностью, зачастую происходят микропробуждения, когда ребёнок похныкивает или вскрикивает, не раскрывая глаз, а потом самостоятельно возвращается в состояние сна. Это совершенно нормальное состояние называется «физиологический ночной плач». Более чувствительные дети, а также дети с нарушениями ассоциаций засыпания, о которых мы поговорим далее, будут просыпаться и требовать, чтобы их успокоили.

Сон ребёнка чувствителен к эмоциональным и интеллектуальным нагрузкам в дневное время. Так называемые «скачки развития» (имеется в виду психическое развитие) обязательно отражаются на сне малыша. Необходимость обработки новой информации требует более длительного и глубокого сна, в то же время эмоциональные нагрузки, связанные с активным общением или с обучением, могут нарушать сон. В 12 месяцев происходит быстрое развитие двигательных навыков освоения пространства – ползания и стояния, такая повышенная активность может спровоцировать нарушение сна, если ребенок еще недостаточно окреп. С возрастом родители побуждают детей к большей самостоятельности, мамы уходят по делам, оставив ребенка с помощниками, выходят на работу. Дети и сами чувствуют большую независимость, однако форсирование этих событий может вызвать у малыша повышенную тревогу (сепарационную тревогу) и страх одиночества, что влечет за собой развитие нарушения сна.

Таблица. Критические периоды развития ребёнка, влияющие на его сон

В 5 лет у ребенка самый длительный период непрерывного ночного сна составляет 10 часов, при этом проблемы длительного засыпания и ночных пробуждений, как правило, исчезают. Уменьшается и потребность в дневном сне. 85 % детей в этом возрасте уже не спят днём.

Специалисты рекомендуют сохранять дневной сон до 6 лет.

В школьном возрасте сохраняется продолжительность сна 10–11 часов, однако повышенная учебная и физическая нагрузка может влиять на сон ребенка.

Изменение времени сна и его главных фаз с возрастом ребенка

Таблица. Рекомендуемое время сна в разные периоды жизни ребенка

Созревание мозга

В первые дни жизни объём мозга увеличивается быстрее, чем в любом возрасте, – на 1 % в день. К 3 месяцам он увеличивается на 64 %. В это время формируются связи между изолированными друг от друга нервными структурами. Нервными связями мы называем устойчивые соединения нервных клеток друг с другом, в которых клетка – получатель информации должным образом реагирует на сигнал от клетки – источника информации. Это одна из составляющих процесса, известного как созревание нервной системы. Другой частью этого процесса является миелинизация – окутывание отростков нервных клеток (нейронов) другими нервными клетками – олигодендроцитами. Миелином называют вещество, из которого состоит оболочка, оно относится к липидам (жирам). В результате такой «электроизоляции» скорость передачи нервного импульса резко возрастает, и эффективность работы нервной сети увеличивается. Процесс миелинизации центральной нервной системы полностью завершается в возрасте 25 лет.

Процесс созревания головного мозга продолжатся до 25 лет.

Благодаря нервным связям ребёнок приобретает навыки ориентации в пространстве, управления своими мышцами, различения сигналов голода, дискомфорта от собственного организма. Постепенно сложность необходимых ему навыков увеличивается, и усложняющиеся нервные связи позволяют ему соотносить слово «мама» с мамой, работу определенных групп мышц с ходьбой или письмом, позывы от мочевого пузыря с необходимостью пойти в туалет.

Позже всех созревает система нейронных связей, ответственных за концентрацию внимания, память, контроль эмоций, следование социальным нормам. Ребёнок учится тому, что обиду и разочарование не стоит проявлять дракой и криками, становится более усидчивым и способным усваивать материал, предлагаемый в течение 45-минутного занятия. Оказавшись в незнакомой обстановке или среди новых людей, ребёнок может выстраивать своё поведение и общение правильным образом, так чтобы никого не обидеть и добиться своих целей.

Основой этих изменений является феномен нейропластичности – приспособления нервной ткани.

Возможности передачи сигнала по нервным связям зависит от их тренировки. Чем активнее работала данная связь, тем больше рецепторов возникает в местах перехода с одного волокна на другое и тем мощнее оказывается сигнал. Сон помогает процессом нейропластичности. Показано, что во сне особенно активно формируются процедурные навыки (запоминание того, «как это делать»), при этом формированию навыка, выученному впервые, больше помогает его медленная фаза, а для совершенствования этого навыка – быстрая.

Нехватка сна замедляет процесс обучение, это подтверждается данными исследований, в которых показано, что дошкольники и учащиеся начальных классов, испытывавшие проблемы со сном, в подростковом возрасте чаще страдают от дефицита внимания и памяти, психологических проблем, таких как тревога и панические состояния, агрессивность, а также от снижения навыков общения, нарушения адаптации к интеллектуальным и социальным нагрузкам. Таким образом, полноценный сон является одним из критических условий для того, чтобы обеспечить ребенку наилучшие условия для физического и умственного развития.

Глава 3
О совместном сне и царе Соломоне. Техники безопасного сна

Каждый день мы около 8 часов должны проводить во сне. Новорождённый ребенок проводит в этом состоянии больше половины суток. В это время и молодые родители могут отдохнуть от ухода за малышом. Однако сон является не только временем восстановления и покоя. Спящие животные оказываются беззащитным перед хищниками. Для человека эта проблема не столь актуальна, но существуют еще и опасности, возникающие внутри самого организма, и некоторые связаны именно с состоянием сна.

Известен библейский эпизод, когда царь Соломон разбирал дело двух женщин, одна из которых «заспала» ребенка. Для того чтобы определить, чей ребенок остался жив, он предложил разрубить его пополам и отдать части матерям поровну. Настоящая мать, конечно, предпочла отказаться от претензий на младенца, чтобы сохранить ему жизнь. Это первое упоминание состояния, которое носит название «синдрома внезапной смерти младенцев» (СВС). К развитию таких состояний предрасполагает незрелость нервных центров, отвечающих за дыхание. У младенцев, особенно недоношенных, из-за этого не срабатывает реакция пробуждения в том случае, когда дыхательные пути оказываются перекрыты. Это может случиться, когда ребенок упирается лицом во взрослого, в подушку или же лежит на животе головой вниз. Раньше считалось, что СВС может развиваться от спонтанных остановок дыхания во сне (апноэ), которые, в принципе, возникают у любого человека во время сна.

Это предположение не подтвердилась – у детей с множественными апноэ во сне СВС случается с такой же частотой, как и у здоровых.

Пик синдрома внезапной детской смерти пришелся на 70-90-е годы прошлого века, когда большинство руководств для родителей советовали укладывать ребёнка спать на живот, чтобы он не захлебнулся при срыгивании во сне. В Великобритании 1 ребёнок из 250 умирал во сне, и эта опасность стала настоящим кошмаром для родителей. С этого периода начался активный массовый сбор информации о случаях смерти детей от невыясненных причин, а также попытки понять эти причины.

Зрелость центра контроля дыхания, расположенного в головном мозге, означает, что при задержке дыхания, когда содержание кислорода в крови опустится ниже определенного уровня, последует пробуждающая реакция. Получив информацию о том, что уровень кислорода упал, нервные клетки отправляют сигнал опасности к мышцам, к центрам бодрствования, после этого человек делает активный вдох, а если этого недостаточно, то просыпается, чтобы разобраться с причинами нарушения дыхания. У детей первого года жизни, а особенно первых 6 месяцев, этот механизм ещё не отлажен, поэтому мозг ребёнка может «не заметить» опасной нехватки кислорода или недостаточно активно на него отреагировать. Из-за временной незрелости центра дыхания вдохи и выдохи могут быть нерегулярными, даже у доношенных детей могут возникать паузы в дыхании, которые называются центральными апноэ сна.

В положении на спине дыхательные пути ребёнка наиболее проходимы, и если он срыгивает пищу, то срыгиваемым массам нужно преодолеть действие силы тяжести, чтобы попасть в дыхательные пути. Если же малыш лежит на животе, то верхний отдел пищеварительного тракта (пищевод) давит на дыхательные пути – гортань и трахею – сверху, перекрывая их, а срыгиваемым массам проще затечь в них сверху вниз.

Взаимное расположение верхних дыхательных путей и пищевода в положении ребёнка на спинке и на животе

Дети, родившиеся в срок до 37 недель беременности, имеют более серьезные нарушения контроля дыхания, поскольку у них не завершилась еще миелинизация соответствующих нервных центров. В зависимости от срока беременности и массы тела при рождении для поддержания их дыхания по решению врача для стимуляции дыхательного центра могут применяться препараты теофиллина, кофеина или даже искусственная вентиляция лёгких. Это делается в условиях специализированных отделений перинатальных центров под постоянным аппаратным контролем показателей дыхания и сердцебиения.

Проведенное в 80-е годы XX века исследование Питера Флеминга выявило статистическую зависимость младенческой смертности от положения ребёнка на животе, и ведущие медицинские организации начали активно информировать родителей о том, что единственно подходящее положение ребёнка первого года жизни во сне – на спинке. На основании проведенных позднее крупномасштабных исследований факторов, повышающих риск внезапной детской смерти, ведущая организация детских врачей – Американская академия педиатрии – разработала правила безопасного сна для ребёнка первого года жизни.

Таблица. Правила безопасного сна.

Важно отметить, что согласно медицинским критериям синдром внезапной детской смерти не регистрируется, если выявляются какие-либо причины: удушение, или инфекционное заболевание, или невнимание родителей к ребёнку, приводящее к травме. В то же время предотвращение этих факторов статистически снижает риск синдрома внезапной детской смерти.

Как мы видим, основное внимание в этих рекомендациях уделяется минимизации возможных помех на пути воздуха в дыхательные пути: положение на спинке, отсутствие посторонних предметов в кроватке (одеял, подушек, мягких игрушек, всевозможных балдахинов и занавесок над кроваткой, которые могут упасть ребёнку на голову). Если вы боитесь, что ребёнок замерзнет, его нужно одеть в тёплую пижаму или спальный конверт. Допустимо использовать одеяло, края которого заправлены между боковыми краями матраса и боковинами кровати. Ребёнок первого года жизни должен спать без подушки.

Ребёнок на первом году жизни должен спать без подушки.

Для недавно появившихся на рынке позиционеров для сна (коконы, позиционеры-подушки, «гнездышки»), заставляющих ребенка спать только на спине, безопасность и эффективность в профилактике внезапной детской смерти пока не доказана.

Статистическая вероятность захлебнуться срыгиваемыми массами в положении на спине намного ниже, чем задохнуться в этом положении, так как здоровый младенец проглатывает или откашливает заполнившие ротовую полость массы. Впрочем, для подстраховки можно следить за тем, чтобы головка ребёнка была повёрнута набок или слегка приподнять головной конец кроватки.

Идеально организованное место для сна ребёнка должно выглядеть так

Вопрос использования пустышек во время сна до сих пор является спорным. Высказываются идеи о неблагоприятном влиянии пустышек на грудное вскармливание, формирование правильного прикуса. Также сон с пустышкой превращается для ребенка в привычку, а отучение от любой привычки позже потребует дополнительных усилий от родителей. Тем не менее с 2005 года Американская академия педиатрии, основываясь на результатах эпидемиологических исследований факторов риска и профилактики синдрома внезапной смерти младенцев, рекомендует использование пустышек в ночное время у детей до 12 месяцев для снижения риска смерти.

Ряд выявленных факторов, защищающих от внезапной смерти ребёнка (прохладная комната, запрет курения, прививки), связывают со снижением возможности отека верхних дыхательных путей, который может произойти вследствие простудного заболевания, раздражения смолами выдыхаемого табачного дыма или просто в жаркой комнате.

Постоянное пребывание на спинке может замедлить развитие мышц спины и шеи. Чтобы натренировать эти мышцы, родителям следует класть бодрствующего малыша на несколько минут животом вниз к себе на грудь или на кроватку. Детей 2–3 месяцев, которые уже пытаются поднимать головку в положении на животе, можно класть на одеяло или детский коврик. Такие тренировки нужно проводить, под наблюдением взрослых, через 20–30 минут после кормления, когда ребёнок бодр и активен. Тренировка рефлекса держать головку или поворачивать набок, когда ребёнок лежит на животе, может защитить его от удушения, если родители не заметят, как он перевернётся.

Ещё в период беременности контроль здоровья женщины и её ребёнка снижает риск внезапной детской смерти в первый год жизни. Если ребёнок родился недоношенным или имеет повышенный риск нарушений дыхания из-за других заболеваний (см. главу 7), то при выписке доктор может порекомендовать использовать кардиореспираторные кроватные мониторы, регистрирующие дыхание и сердцебиение. Однако для профилактики синдрома внезапной детской смерти у здоровых детей их использовать не рекомендуется.