Текст книги "Психология посттравматического стресса"

Модели обработки информации при ПТСР постулируют, что индивидуумы с этим расстройством показывают направленность внимания в сторону связанной с травмой информации в своем обычном окружении [146]. Используя вариант АОВ процедуры, Аттиас и Блейх с коллегами измеряли амплитуду РЗ средней линии в трех независимых исследованиях на низковероятные целевые изображения домашних животных, высоковероятные (т. е. общие) изображения мебели и цветов и низковероятные дистракторы, составленные из изображений, связанных с боевыми действиями у израильских мужчин-ветеранов [112, ИЗ, 125]. В трех исследованиях обнаружено, что ветераны с ПТСР постоянно демонстрируют большие РЗ амплитуды на нецелевые изображения с военными действиями по сравнению с ветеранами без ПТСР, подтверждая точку зрения о том, что индивидуумы с ПТСР направляют больше внимания на связанную с травмой информацию. В отличие от данных об уменьшенной амплитуде Р3в на целевые стимулы в парадигме АОВ, в двух из трех исследований обнаружено, что ветераны с ПТСР демонстрируют большие амплитуды РЗ средней линии (т. е. лобные, центральные и теменные) на нейтральные целевые изображения по сравнению с ветеранами без ПТСР [ИЗ, 125].

Третье исследование не обнаружило различий в амплитуде РЗ между группами [112]. Эти данные свидетельствуют о том, что предъявление изображений военных действий в контексте эксперимента приводит к общему увеличению распределения ресурсов внимания у индивидуумов с ПТСР, что может указывать на состояние сверхбдительности. Высокие амплитуды РЗ на нейтральные целевые стимулы у индивидуумов с ПТСР могут быть результатом тревожного предчувствия и эмоционального настроя вследствие предъявления стимулов, связанных с травмой.

Используя слегка отличную визуальную процедуру разрозненных стимулов, в которой в отличие от изображений использовались слова, связанные с травмой, Стенфорд с соавт. [326] обнаружили, что мужчины – ветераны Вьетнама с ПТСР имели большие латеральные, но не средней линии лобные амплитуды РЗ на слова, связанные с травмой, по сравнению с ветеранами без ПТСР. Важно то, что во втором задании не было различий между группами в амплитуде РЗ на социально угрожающие слова-дистракторы, что свидетельствует о том, что направление внимания было специфическим в сторону информации, связанной с травмой и не в сторону негативно окрашенной информации в целом. Это соответствует психофизиологическим данным, о которых речь шла выше и которые являются нормальными психологическими ответами на не связанные с травмой и не угрожающие стрессоры. В отличие от данных Аттиас и Блейх с соавт. [112, ИЗ], но в соответствии с данными, полученными при исследовании ПТСР традиционным способом АОВ, Стенфорд с соавт. сообщали об уменьшенных амплитудах РЗ на целевые стимулы у ветеранов с ПТСР. Однако амплитуды ответа РЗ были уменьшенными только в определенных отведениях, включающих левую и правую затылочную и правую теменную область.

Наконец, Метзгер с соавт. [266] исследовали компонент РЗ средней линии на слова, связанные с травмой у мужчин и женщин с ПТСР и пережитой смешанной травмой, в сравнении с контрольной группой в контексте процедуры «эмоционального Струпа». Персонифицированные слова, связанные с травмой, и позитивные слова, полученные в ходе интервью, предъявлялись вместе со стандартизированными нейтральными словами на мониторе компьютера либо красным, либо синим цветом. Испытуемых инструктировали реагировать на цвет каждого слова и игнорировать его значение, при этом регистрировались время реакции и ВП. Так же как и в ранее проведенных экспериментах со временем реакции в процедуре «эмоционального Струпа» при ПТСР [211, 342], пациенты медленнее реагировали на слова, связанные с травмой, подтверждая факт селективной направленности в обработке информации. Наряду с этим ПТСР пациенты показали уменьшенные амплитуды РЗ ответа на все слова в лобных, центральных и теменных областях средней линии, что дает электрофизиологическое подтверждение сложностей у них с вниманием при выполнении задания.

Однако в отличие от исследований Аттиас и Блейх с соавт. [112] и Стенфорд с соавт. [326] в настоящем исследовании не удалось подтвердить факт увеличения амплитуды РЗ на стимулы, связанные с травмой. Это могло быть связано со сложностью задания, т. е. идентификацией цвета слова при игнорировании его значения и возможностью того, что амплитуда ответа РЗ предварительно отражает распределение ресурсов внимания на идентификацию цвета.

Использование психофизиологических методов может дать ценную информацию в области феноменологии, диагностики и лечения ПТСР. Устанавливая связи между ПТСР и физиологическими механизмами, психофизиологическое исследование позволяет получить данные, необходимые для дальнейшего движения вперед в этой области.

Глава 6
Этнокультурные аспекты посттравматического стресса

В последние годы возрос интерес к изучению этнокультурных аспектов посттравматического стрессового расстройства: количество публикаций по социальным, клиническим и психологическим вопросам, касающимся этнических групп населения и этнических вопросов ПТСР, постоянно увеличивается [71]. Некоторые авторы даже протестуют против применения диагноза ПТСР к представителям традиционных, незападных обществ, утверждая, что ПТСР – это синдром, ограниченный рамками западной культуры. Однако такое мнение, на наш взгляд, слишком ригористично и главное – не доказательно, поскольку многие аспекты посттравматического стресса являются универсальными даже тогда, когда, кажется, должны проявляться явные этнокультурные различия [258].

Национально-психологические особенности (в зарубежной литературе используется термин этнокультурные или культуральные) людей – реально существующие, функционирующие и осознаваемые исследователями явления общественного сознания, имеющие свои специфические свойства, своеобразные механизмы проявления и оказывающие большое воздействие на поведение и деятельность людей. Однако это не означает, что в психологии народов этнокультурные черты являются преобладающими, напротив, они основаны на общечеловеческом психологическом фундаменте. Своеобразие национальной психологии того или иного народа выражается не в каких-то неповторимых психологических чертах, а скорее в уникальности их сочетания, воплощенном в исторических традициях, предписывающих определенные формы реакций и поведения в ходе социализации.

Одним из существенных моментов в теоретическом осмыслении и практическом применении в диагностическом и терапевтическом процессах этнокультурных составляющих стал выход четвертого издания Американского психиатрического стандарта DSM-IV. В этом издании DSM-IV отмечается новый уровень в признании роли культуры в симптоматологии, протекании и причинах многих психических расстройств. В нем представлены: 1) систематическое описание культурных переменных во всех содержащихся в классификаторе клинических расстройствах; 2) глоссарий наиболее часто встречающихся идиом дистресса, относящихся к «синдромам, связанных с культурой»; 3) схемы, помогающие клиницистам вскрыть культурный контекст в каждом конкретном случае. Обсуждая вышедшую редакцию DSM-IV, С. Мэнсон писал о том, что роль культуральных аспектов в этиологии и течении разных заболеваний значимо изменяется, а диагностика расстройств, связанных с тревожностью, только выигрывает от такого пересмотра, особенно посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР [253]).

В первом приложении к DSM-IV представлена схема из пяти частей, которая содержит формулировки, систематизированного описания той культурной и социальной группы, к которой принадлежит обследуемый человек и культуральный контекст, пригодный для использования в клинической работе. Клиницист может составлять описание по каждой из этих категорий.

Во-первых, это установление культурной идентичности человека. Отмечается этническая или культурная группа, к которой человек себя относит. У эмигрантов и представителей этнических меньшинств отмечается отдельно степень связанности с собственной культурой и культурой принимающей страны (где это возможно). Отмечаются языковые навыки, использование и предпочтения (включая многоязычность). Во-вторых, необходим анализ клинической картины заболевания в контексте установленных культуральных особенностей.

Могут быть удостоверены: 1) преобладающие в культуре идиомы дистресса, которые обуславливают либо симптомы расстройства, либо потребность в социальной поддержке (например, «нервозность», одержимость духами, соматические недомогания, необъяснимые неудачи); 2) смысл и воспринимаемая серьезность индивидуальных симптомов в отношении данной культуральной референтной группы; 3) любое название болезни, используемое для обозначения состояния в семье или близком окружении пациента; 4) воспринимаемые причины или объясняющие модели, которые используют для трактовки болезни пациент и его близкое окружение; 5) наличествующие у пациента предпочтения и опыт в отношении профессиональных и популярных источников облегчения болезни.

В-третьих, культуральные факторы, связанные с психосоциальным окружением и уровнями функционирования. Здесь отмечается культурно уместные интерпретации социальных стрессоров, релевантная социальная поддержка, уровни функционирования, инвалидность или бессилие. Сюда могут включаться стрессоры ближайшего социального окружения; роль религиозных и родовых связей в обеспечении эмоциональной, материальной и информационной поддержки.

В-четвертых, культуральные аспекты в терапевтическом альянсе пациента и клинициста. Прежде всего, это различия в культурном и социальном статусе пациента и клинициста; проблемы, которые эти различия могут вызвать при диагностике и лечении (например, сложности общения на родном языке пациента при выявлении их культурного смысла, в диалоге на соответствующем уровне отношений или уровне близости, в определении, где поведение соответствует норме, а где – патологии).

И, в-пятых, общая оценка влияния культуры на диагностику и лечение.

Приводится обсуждение того, как культурные соображения специфически влияют на полноту диагноза и лечение.

В DSM-IV также отмечается, что у людей, которые недавно эмигрировали из районов гражданских конфликтов, рассматриваемых как социально неблагополучные, может повыситься риск посттравматического стрессового расстройства. Такие люди могут особенно неохотно рассказывать о происшедшей с ними травме в силу уязвимости их статуса политических эмигрантов. Для них необходима специфическая экспертиза травматического опыта и сопутствующих симптомов.

По поводу острого стрессового расстройства в DSM-IV говорится, несмотря на то, что некоторые травматические события, вероятно, переживаются как таковые практически всеми людьми, степень интенсивности реагирования на них может модулироваться культурными различиями в отношении, например, потери близких. Также могут быть существовать культурно предписанные стратегии поведения в травмирующих ситуациях. Например, диссоциативная симптоматика может быть наиболее яркой частью реакций на острый стресс в культурах, где такое поведение одобряется [105].

В 1996 г. была опубликовано издание «Этнокультурные различия при травме и ПТСР» под редакцией Марселла с соавт., в которой сделана попытка охватить все стороны этой проблемы [257]. Авторы этого фундаментального труда убеждают исследователей, что они должны быть готовы к тому, что а) этнокультурные различия в проявлениях посттравматического стресса могут точно не соответствовать диагностическим критериям DSM-IV, б) этнокультурные тенденции могут изменять клиническую феноменологию в такой степени, что наиболее травмированные люди могут проявлять наименьшую степень ПТСР; в) некоторые черты посттравматического синдрома могут быть идеосинкратичны с чертами людей специфических этнокультурных традиций.

Потребность в акцентированном внимании к культурным составляющим жизни человека, подвергшегося травматическому воздействию (интерес к этнокультурным различиям существует не только у исследователей ПТСР, но и других психиатрических заболеваний), возникла в результате клинических наблюдений. Исследуя состояния людей, подвергшихся воздействию экстремальных событий и представляющих разные расовые, этнические, социальные группы, клиницисты столкнулись со значимыми отличиями в этиологии, течении и симптоматике расстройств этих людей. При этом, по сути, все теории, исследования, измерительный инструментарий ПТСР были разработаны учеными Северной Америки, Европы, Израиля, Австралии. Когда эти знания применяются к представителям этих культурных традиций, вопросы кросскультуральной надежности и валидности не являются серьезной проблемой, так как эти теории и подходы совместимы с западными культурными традициями. Но, когда эти подходы применяются к людям незападной культурной традиции, включая этнические меньшинства, которые идентифицируют себя с определенной культурной традицией, то неизбежно возникает вопрос кросскультурной надежности и валидности, и с точки зрения коренного народа фактически искажают характер данного феномена.

В большинстве этнокультурных исследований ПТСР рассматриваются две или более расовые и этнокультурные группы. Подсчитывая расхождения, исследователи объясняют их этнокультурными различиями. Однако сравнение расовых и этнокультурных групп при недостатке культурального критерия для обозначения значимых групповых различий не дает адекватного понимания обнаруженных групповых различий. К примеру, белые американцы, афроамериканцы и латиноамериканцы различаются по показателям ПТСР, но они различаются друг от друга и по уровню образования, социальному положению, степени травмы, географическому происхождению, что зачастую не учитывается. К тому же латиноамериканцы – это кубинцы, пуэрториканцы, мексиканцы и другие народы, существенно отличающиеся друг от друга по целому ряду признаков. Этнокультурные различия могут быть следствием неоднородной социальной среды, разного восприятия того, что становится травматическим опытом в культурной группе. Так, среди людей, исповедующих религию, в которой индивидуальная ответственность за действия и их последствия минимизирована, восприятие, переживание травмы и терапия могут сильно отличаться от людей, исповедующих религию, в которой акцент ставится на индивидуальной, личностной ответственности за происходящее.

В исследовании Дж. Вестермейера индокитайских эмигрантов показана зависимость травмы, связанной со статусом беженца и ПТСР, а также с тревогой и депрессивными расстройствами [353]. А. Фонтана и Р. Росенхек, говоря о жизненных факторах риска, предрасположенности или уязвимости к ПТСР, среди прочих (сексуальные и другие детские травмы, развод родителей в раннем детстве, нелегальное использование наркотиков, служба на войне отца) отмечают статус принадлежности к этническим меньшинствам [172].

Оберг [278] в 1960 г. ввел термин «культурный шок». Он исходил из того, что вхождение в новую культуру сопровождается неприятными чувствами, в частности, удивления и дискомфорта при осознании различий между культурными ценностями. Можно предположить, что когда знакомство со смыслами и нормами другого этнокультурного сообщества происходит насильственно, как вынужденное переселение вследствие войны, то и в протекании ПТСР могут быть явные различия.

Идеалы и традиции культуры значимо влияют на наш образ жизни и образ мыслей, они также формируют сознательное и бессознательное содержание нашей внутренней жизни. Люди имеют общее биологическое происхождение, что делает нас похожими, но мы принадлежим к разным этнокультурным группам, каждой из которых соответствует определенная форма мировоззрения и отношения к жизни, приобретенная в процессе развития. При этом каждый человек уникален в своем роде, вследствие специфического взаимодействия, взаимовлияния биологических, психологических и культуральных факторов. Поэтому, когда у человека возникает ПТСР или другое психическое расстройство, происходит личностное изменение по всем измерениям человеческой природы: универсальности, индивидуальности и культуральности.

Марселла и Камеока [256] определяют культуру как всеобщее выработанное поведение, передаваемое из поколения в поколение для обеспечения поддержки и адаптации отдельных индивидуумов и группы в целом. Внешне культура представлена системой артефактов, ролей, институтов; внутренне же ценностями, верованиями, смыслами, отношениями, когнитивными стилями.

Действительно, предлагаемые культурой традиции, ритуалы, обычаи дают необычайную возможность людям для самоопределения. Однако в процессе существования культуры возникают периоды острых, быстрых изменений. Чем острее эти культурные изменения, тем острее они влияют на человека через изменяющийся механизм воздействия на идентичность.

Эриксон отмечает, что риск возникновения посттравматического расстройства у жертв травматических событий в современной Америке увеличивается в силу глобальных культурных изменений, происходящих в американском обществе. Одним из примеров этих изменений может послужить – перемещение культурных акцентов с ценностей семьи и общности на индивидуальное благополучие и самоактуализацию. Чувство общности в культурном контексте дает человеку опору при самоопределении. В той же мере, в какой культура не может дать это чувство общности, точно так же сложно достижимой становится идентичность [160]. Трудности в достижении идентичности, происходящие во время изменений в обществе могут еще больше отяготить страдания жертв травматических событий. Д. Килпатрик с соавт. подчеркивают важность чувства целостности, преемственности, общности в формировании идентичности. Для этого необходимо: а) чувство общности со значимыми другими, б) чувство неразрывной связи с прошлым, в) чувство преемственной связи с будущим [219].

Под влиянием травматического события может быть нарушено чувство целостности по каждому из этих векторов. Чувство общности со значимыми другими может быть подменено чувством отчуждения и изоляции. Чувство связи с прошлым может быть разрушено в результате потери близких людей или дома.

За последние десятилетия возросший интерес и поддержка концепций различия и культурального плюрализма вылились в более активное использование этнокультурной идентичности как принципиальной независимой переменной в кросскультурном исследовании. А. Марселла определяет этнокультурную идентичность как меру принятия и практического следования индивидуумом или группой набору ценностей, верованиям и поведению, которые связаны с конкретной этнокультурной традицией [258].

У этнокультурных меньшинств различия поведения внутри группы драматичны и глубоки. Любая попытка группировки на основании широких этнокультурных различий (например, арабы, афроамериканцы, испанцы) вносит ошибочные показания в расчет. Даже внутри этих групп влияние общей культуры может быть минимизировано в силу географических, генетических, психокультурных факторов. Если коротко, то в исследовании необходимо подчеркивать паттерны и различие в пределах этнокультурной традиции, а не просто использовать общие категории, проводя этнокультурные исследования. К примеру, мы не будем группировать данные в соответствии с широкой переменной, как «японцы», но скорее разобьем на подгруппы, исходя из степени принятия исследования людьми традиционных форм поведения. Акцент перемещается с этноцентризма на мультикультуральность, в том числе мультиидентичность.

В аналитическом обзоре публикаций Марселла с соавт. на тему этнокультурных различий в норме и клинической феноменологии ПТСР у американских военных ветеранов показана большая выраженность ПТСР среди афроамериканцев, чем среди белых и латиноамериканцев. В этой работе высказано предположение, что у ветеранов Вьетнама, принадлежащих к этнокультурным меньшинствам, повышенный риск развития ПТСР связан, во-первых, с тем, что они испытывали усиленный стресс вследствие расовых стереотипов, насмешек и несправедливого обращения, а во-вторых, они были вынуждены воевать против небелых людей, а вьетнамцы напоминали этим ветеранам их собственные семьи, друзей, что не позволяло их «обесчеловечить» [258].

Е. Парсон описывает «тройственную адаптационную дилемму» среди этнокультурного меньшинства ветеранов Вьетнама, в которой ветераны должны разрешить тройное влияние бикультурной идентификации, проявлений расизма и последствий травматического военного стресса. Как результат он предполагает высокий риск ПТСР и других психиатрических расстройств у ветеранов, принадлежащих к этнокультурным меньшинствам [283]. У. Пенк и И. Ален (1991), комментируя возможные различия в степени ПТСР среди различных этнокультурных групп, отмечали, что наибольшее влияние война во Вьетнаме оказала на служивших там представителей американских меньшинств, которые испытывали наибольшие трудности в адаптации к мирной жизни [287].

Интенсивная разработка проблемы этнокультурных факторов ПТСР, продемонстрировавшая их важность в детерминации уязвимости к травме, обусловила поиск оптимальных методов терапии.

В работах А. Марселла, посвященных детализации проведения этнокультурного эпидемиологического исследования, говорится о том, что для точной диагностики расстройства необходимо использовать как идиомы дистресса, так и этнокультурные концепции его понимания [257, 258]. Существуют следующие клинические стратегии, которые могут быть использованы при проведении клинического исследования ПТСР и близких расстройств среди и между разными этнокультурным группами: 1) частотность симптомов – исследование частоты стандартных психиатрических и этнокультурных симптомов группы и отдельных лиц в разных этнокультурных группах; 2) сопоставление диагнозов – исследование симптомопрофилей среди разных этнокультурных групп с диагнозом ПТСР либо сходным диагнозом; 3) анализ симптоматологии и других клинических параметров ПТСР и его клинической феноменологии у пациентов из разных стран; 4) изучение симптомопрофиля ПТСР в сравнении с другой этнокультурной группой. В этом случае акцент ставится на соответствие возраста, пола, образования, социального уровня и т. д. Для того чтобы устранить расхождение, связанные с этими переменными, в исследовании популяции в целом; 5) изучение выраженности симптомов ПТСР в незападных популяциях через исследование культурно-специфических расстройств и народных метафор описания, метафоры выраженности симптомов; 6) использование факторного анализа для эмпирического получения структуры симптомотологических паттернов среди различных этнокультурных групп. В дополнение к уже существующим западным значениям кластеров симптомов исследователь может использовать checklist симптомов для каждой этнокультурной группы, а потом представить ответы для факторного анализа по каждой изучаемой группе. Факторная структура кластерных симптомов может быть сравнена при помощи сравнительных факторных методов, чтобы определить степень схожести. Этот метод позволяет определить этнокультурную вариативность в симптомологических паттернах более надежно, нежели принятие результатов, основанных на западном опыте.

Таким образом, сопоставление различий этнокультурных групп в структуре протекания и лечения ПТСР дают возможность определить всеобщее и специфические этнокультурные аспекты ПТСР. Определение этих различий может помочь клиницистам построить свою практику в соответствии со знанием частных и универсальных особенностей ПТСР.

Множество зарубежных исследований посвящено проблемам оценки этнокультурных аспектов ПТСР, протекания терапевтических процедур. Эти исследования охватывают различные этнокультурные группы – афроамериканцев, индокитайцев, латиноамериканцев, людей ставших жертвами различных жизненных обстоятельств (ветераны войны, переселенцы и др.). Результаты этих работ в целом согласуются с существующими биологическими исследованиями, предполагающими наличие всеобщего биологического отклика на травматическую ситуацию, представляющую собой психофизиологическую активацию, сопровождаемую клинической симптоматикой. Однако хотя в реакциях на травматическое событие могут быть всеобщие черты, особенно при тяжелой травме, этнокультурные факторы могут играть важную роль в случае индивидуальной уязвимости к ПТСР, при протекании болезни и ее лечении.

В наиболее тщательном исследовании ПТСР среди ветеранов Вьетнама представлены значимые различия в преобладании ПТСР среди белых, латиноамериканцев и афроамериканцев. Эти различия были устранены при проверке степени военной травматизации. Однако даже эти исследования не задействовали стратегии, направленные на выявление культурных компонент (например, степени этнической идентичности либо отстраненности от своей культуры среди ветеранов, масштаб этнокультурных симптомов). А потому все еще остаются вопросы, касающиеся оценки ПТСР в разных этнокультурных группах. Ограничения, связанные с нечувствительностью к этнокультурным различиям большинства исследовательских подходов, не дают нам полного знания о культурных специфических особенностях ПТСР. Некоторые исследователи предположили, что если такие симптомы, как навязчивые мысли и воспоминания, могут выходить за пределы культурального опыта, то такие симптомы, как ступор, гипервозбудимость, могут быть сильно обусловлены этнокультурными источником. И, наконец, этнокультурные факторы могут быть важной детерминантой уязвимости к травме и влияют на силу личностных и социальных ресурсов, позволяющих справиться с ней, на выбор оптимальной терапии.

Терапевтические подходы к ПТСР приобрели разнообразные психотерапевтические, психофармакологические формы. Хотя эти подходы включают гипотезы и некоторые пути дальнейшего исследования, есть потребность в хорошо сработанных терапевтических работах, которые сделали бы возможным проведение научного анализа, терапии, необходимых в случаях ПТСР для разных этнокультурных групп. Многообещающим представляется использование традиционной практики целительства, народной медицины.

Существующие исследования дают возможность обобщить и проверить гипотезы о роли этнокультурных факторов ПТСР. Тщательное применение в этнокультурном исследовании экспериментально проверенных методов делает возможным в будущем истинное понимание роли этнокультурных факторов в этиологии, протекании и терапии ПТСР.

Не у всех переживших травму развивается ПТСР, поэтому при изучении его предикторов необходимы исследования этнокультурных меньшинств, что внесет свой вклад в определение источника силы и способности быстро восстанавливаться, который как-то опосредует начало, причины и течение ПТСР. Очевидно, что существуют определенные мировоззренческие, религиозные взгляды, верования, паттерны социальных связей, личностные предрасположенности и ориентации, которые могут быть важным медиатором ПТСР в конкретных этнокультурных группах. Ясно, что в столкновении со страшным травматическим событием все люди равны. Существует много терапевтических подходов к лечению ПТСР, однако они не дают системного видения того, как влияет культура на лечебный процесс. Поэтому необходимы качественно новые теоретические и практические разработки, которые сделали бы возможным проведение научного анализа терапии ПТСР у людей разных этнокультурных групп, и это необходимы особенно в нашей многонациональной стране.

Таким образом, в первой части работы показано, во-первых, что посттравматическое стрессовое расстройство как отдельная нозологическая единица получает все большее признание со стороны клиницистов разных стран, во-вторых, в большинстве выполненных эмпирических исследований ПТСР психологические особенности лиц, страдающих этим расстройством, не получили должного внимания; в-третьих, анализ работ позволил сформулировать гипотезы настоящего исследования, а также показать перспективность введения категории посттраматического стресса в научный дискурс.