Текст книги "Заболевания кишечника. Современный взгляд на лечение и профилактику"

Глава 2
Ой-ой, живот болит!

Сигналы тревоги

Расстройства стула относят к ведущим симптомам патологии кишечника.

Поносы возникают из-за усиления кишечной секреции и снижения всасывательной функции; при некоторых формах патологии причиной поносов является повышение моторной (двигательной) активности кишечника.

При нарушениях функций тонкой кишки характерно умеренное учащение стула (не более 3–4 раз в день), увеличение объема фекалий, наличие в кале остатков непереваренной пищи и повышенное содержание жира (стеаторея), вследствие чего он липнет к унитазу и с трудом смывается.

При заболеваниях толстой кишки стул бывает очень частым, но скудным, в кале может быть кровь, но стеаторея и видимые остатки непереваренной пищи отсутствуют.

Запоры могут быть обусловлены спазмами кишечника или ослаблением его двигательной активности с последующим копростазом (каловым застоем).

Под запором часто подразумевается «несвоевременный» стул. Иными словами, считается, что при нормальной работе кишечника не позднее чем через 24 часа все остатки съеденной пищи должны быть выведены из организма. Однако и ежедневный стул еще не означает, что все выделяемое сегодня поступило в организм только сутки назад.

Проведите самостоятельно, ради интереса, тест, проверив таким образом, как работает ваш собственный кишечник. Итак, нужно съесть на завтрак кусок белого хлеба; в обед – достаточную порцию красной свеклы (сырой, мелко нарезанной) или шпината (пропаренного), кому что нравится; на ужин – снова белый хлеб. Обратите внимание, каким будет стул на следующий день (когда появились остатки шпината или свеклы? заметно ли отличается этот стул по цвету от других порций стула?).

Следует иметь в виду, что упорные запоры наблюдаются при атонии кишечника, возникающей при его хронических заболеваниях, когда мышечная оболочка поражена или нарушены нейрогуморальные механизмы регуляции. При острых инфекционных процессах, интоксикациях, неврологических расстройствах могут наблюдаться запоры на почве пареза кишечника (остро возникшего нарушения кишечной перистальтики в результате поражения двигательных нервов).

Боли в кишечнике чаще всего связаны с повышением давления в тонкой или толстой кишке, что может быть вызвано спазмом, судорожными сокращениями его гладкой мускулатуры или избыточным скоплением газов, которое сопровождается вздутием живота (метеоризмом). Боли могут возникать также из-за нарушения кровоснабжения кишечника, раздражения нервных рецепторов при воспалительных процессах в нем.

При заболеваниях тощей кишки боли обычно локализуются в пупочной области, при илеитах – в правой подвздошной области, при заболеваниях левой половины толстой кишки – в нижних отделах живота, чаще слева, при заболеваниях правой половины толстой кишки – в правой подвздошной области и правых боковых отделах живота.

Боли могут быть постоянными или периодическими; при метеоризме они чаще всего длительные и монотонные, нарастают к концу дня, уменьшаются после стула, отхождения газов. Иногда больных беспокоят сильные схваткообразные боли, возникающие внезапно в разных участках живота (кишечная колика). Боли могут усиливаться при физической нагрузке, тряской езде, дефекации, во время клизмы…

Важными признаками поражения тонкой кишки являются синдромы. Синдром – закономерное сочетание симптомов болезни, обусловленное единым патогенезом. Так, синдром недостаточности переваривания возникает из-за дефицита, врожденного или приобретенного, пищеварительных ферментов, чаще всего лактазы. Этот синдром проявляется поносами, тошнотой, рвотой и другими диспепсическими расстройствами, возникающими при употреблении молочных продуктов или пищевых веществ, содержащих дисахариды. Это состояние достаточно распространено; видимо, отсюда происходит мнение, что молоко нужно только детям.

Для синдрома недостаточности всасывания (врожденного или приобретенного) характерны разнообразные симптомы, обусловленные нарушением всех видов обмена. Когда человек страдает сразу несколькими синдромами, часто говорят об энтеральной недостаточности.

Улучшить состояние кишечника и, стало быть, состояние всего организма можно разными способами. Это и здоровый образ жизни, включающий правильное питание, и лечебное голодание (пост), и дыхательные упражнения, и специальная гимнастика. Главное здесь – личная ответственность за состояние своего организма, ведь болезнь, как известно, легче предупредить, чем лечить.

Дисбактериоз

О том, как важно поддерживать гармонию кишечной микрофлоры, знают все. Надписи на пакетах со всевозможными «живыми» кисломолочными продуктами призывают нас заселять кишечник полезными микроорганизмами. И мы литрами пьем биокефир, надеясь таким образом вытеснить «плохую» микрофлору.

Дисбактериоз – не болезнь. Нарушение баланса микроорганизмов, обитающих в кишечнике, – самый подходящий фон для развития многих хронических заболеваний. Частые простуды, аллергии, кожные высыпания и, разумеется, желудочно-кишечные расстройства – вот последствия запущенного дисбактериоза. Понимание того, что дисбактериоз – не болезнь, но бороться с ним все-таки надо, пришло к ученым еще в начале века. Но тогда не существовало технологий для диагностики дисбактериоза и создания препаратов, способных привести в норму микрофлору кишечника. Первые попытки борьбы с этой напастью были предприняты еще Мечниковым, который пытался использовать для лечения живую культуру бифидобактерий.

Что же представляет собой «население» нашего кишечника, если оно в норме? Через желудочно-кишечный тракт проходит своеобразная «линия обороны» – прослойка полезных микроорганизмов, защищающих нас от вторжения болезнетворных микробов, вырабатывающих токсины. Без этих помощников организм не смог бы полноценно переваривать пищу, синтезировать витамины и справляться с другими серьезными проблемами. Более 100 триллионов бактерий обитают в кишечнике, и в целом их количество остается неизменным. Между полезными и вредными бактериями идет непрерывная борьба. Численный состав одного лагеря увеличивается только за счет вытеснения «врагов».

Любое отклонение от нормального количественного и качественного состава кишечной микрофлоры – это уже дисбактериоз. Если есть слишком много мяса, животных жиров и консервированной пищи, часто попадать в стрессовые ситуации или принимать антибиотики, создаются все условия для процветания вредоносной микрофлоры. Возрастные изменения и агрессивное влияние окружающей среды лишь увеличивают шансы появления дисбактериоза.

Кишечник новорожденного не содержит никакой микрофлоры – он стерилен. И только через несколько часов после появления на свет в организме ребенка поселяются бактерии. Грудное молоко содержит уникальные вещества, помогающие сформировать полноценную микрофлору кишечника новорожденного. Поэтому ранний переход на искусственное кормление замедляет заселение кишечника полезными микроорганизмами (бифидо– и лактобактериями).

Кстати, именно дисбактериоз, приобретенный в раннем детстве, часто приводит к хроническим заболеваниям. Поэтому малыши больше, чем взрослые, нуждаются в его лечении.

Если анализы выявили эту проблему, врач назначит эубиотики — препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору: бифиформ, бификол, ацилакт, лактобактерин, линекс или примадофилюс. Начав их принимать, человек довольно быстро испытает облегчение: прекратятся боли в животе, тошнота и метеоризм, пройдет понос. Эти лекарства содержат полезные бактерии, которые, попав в кишечник, на некоторое время приживаются там и создают благоприятные условия для нормализации микрофлоры. Такой курс лечения рассчитан на 1–2 месяца, после чего надо сделать перерыв, чтобы избежать угнетения собственной микрофлоры.

Разумеется, для полного преодоления дисбактериоза нужно пересмотреть и свои пищевые пристрастия. Какие биокефиры полезнее? Лечебные кисломолочные продукты, содержащие бифидо– и лактобактерии, хороши в период восстановления баланса кишечной микрофлоры. Некоторые врачи назначают такие напитки как профилактическое средство. Однако употреблять их надо по определенной схеме. Такие продукты можно приобрести в специализированных магазинах здорового питания.

Не путайте лечебные кефиры с обычными кисломолочными продуктами, которые выпускаются на молочных заводах. Первые производятся в специальных условиях: подвергаясь щадящей обработке, они действительно содержат большое количество «живых» бактерий. «Промышленные» биокефиры и йогурты после пастеризации и хранения теряют большую часть полезных бактерий и содержат в лучшем случае продукты их жизнедеятельности. Поэтому не стоит ждать от кефира, купленного в магазине, заметного воздействия на микрофлору.

Лечебные же продукты создают хороший фон для размножения полезной микрофлоры и подавления патогенной. Эти напитки могут называться по-разному – бифитон, бифилайф, бифилин, кефир на закваске нарине. Из обычных кисломолочных продуктов полезными для микрофлоры могут быть йогурты (не «долгоиграющие», а с небольшим сроком хранения), ацидофилиновые продукты, молодые сыры типа адыгейского или су лугу ни.

Острые кишечные инфекции

Острая кишечная инфекция (ОКИ) – одна из самых распространенных причин появления боли в животе. Особенно часто страдают от острых кишечных инфекций дети, не имеющие навыка соблюдения санитарно-гигиенических навыков.

Возбудители ОКИ – многочисленная группа бактерий и вирусов. Это дизентерийные палочки, сальмонеллы, стафилококки, клебсиеллы, холерный вибрион, энтеровирусы и многие другие.

Возбудители ОКИ устойчивы во внешней среде и могут долгое время сохраняться на игрушках, посуде, предметах обихода, на руках, а также в воде и почве. Выделение возбудителя от больного происходит с рвотой и поносом. Попаданию микробов на пищу способствуют мухи.

Однако следует иметь в виду, что острые формы заболеваний кишечника могут развиваться и вследствие отравлений (свинцом, мышьяком, ртутью, грибами и др.), а также из-за непереносимости некоторых пищевых продуктов и лекарственных средств.

Боли при ОКИ могут быть сильными, режущими, возникать внезапно и продолжаться 15–30 минут, периодически усиливаясь и исчезая, меняя интенсивность. Больной не может иногда определить, где болит, потому что болит весь живот. Но в некоторых случаях боль возникает именно в тех отделах желудочно-кишечного тракта, где нарушения наиболее ярко выражены.

ОКИ по типу пищевого отравления начинается сразу или через 1–2 часа после того, как человек съел зараженный микробами продукт. Помимо боли, часто возникает рвота, которая очищает желудок и приводит к облегчению состояния. Иногда на этом болезнь и заканчивается. Но возможно и продолжение: после рвоты состояние больного не улучшается, поднимается температура, появляется понос. Так начинаются многие ОКИ.

При остром энтерите, поражающем тонкую кишку, боли в животе возникают вокруг пупка. Одним из ранних симптомов этого заболевания является понос. Стул становится жидким, водянистым, обильным и частым. Бывает, что живот вздувается.

Многократный жидкий стул в сочетании с рвотой может за несколько часов привести организм к обезвоживанию, что чрезвычайно опасно для детей раннего возраста и престарелых людей. Ранние признаки обезвоживания: чувство жажды, слабость, сухость слизистых оболочек полости рта и языка. Тревожный симптом – заметное уменьшение количества выделяемой мочи, цвет которой становится темным. Больной мочится мало и редко.

Для острого колита характерны внезапное появление поноса, урчание и боли в животе, метеоризм. При тяжелом протекании болезни человек не может удержать стул, в котором содержатся слизь и кровь. Боль в животе преимущественно разлитая, схваткообразная. При ощупывании живота болезненность выявляется именно по ходу толстой кишки. Могут наблюдаться и симптомы обезвоживания организма.

При дизентерии (в типичном случае) боль непостоянная, преимущественно в низу живота слева. Поскольку инфекционный процесс развивается, главным образом, в сигмовидной и прямой кишке, боль возникает приступами перед дефекацией. Испражнения в начальном периоде – жидкие, обильные, в дальнейшем они приобретают вид кровяной слизи. При этом позыв к испражнению вызывает схваткообразную боль в животе, а стула как такового не получается.

Скрытый период при дизентерии, сальмонеллезе, как и при многих других ОКИ, составляет от нескольких часов до 3–7 дней.

В последние годы дизентерия нередко протекает в легкой форме, поэтому больные стали чаще лечиться в домашних условиях. Это разрешается, если больной живет в отдельной квартире, за ним есть кому ухаживать, а дети и взрослые, для которых опасен контакт с больным (работники детских учреждений, предприятий общественного питания), отсутствуют. Обязательно госпитализируют больных из закрытых детских учреждений, коммунальных квартир, многодетных семей.

Диагностировать ОКИ – дело сложное. Все эти заболевания имеют сходные симптомы, поэтому окончательный диагноз (с установлением возбудителя болезни) требует проведения специальных исследований – посева фекалий.

Самое главное в лечении ОКИ – диета. Основной ее принцип состоит в более частом, чем обычно, кормлении небольшими порциями.

Очень важно обеспечить больного большим количеством напитков (чай, отвар овощей, трав, черничный кисель и др.). Меры против обезвоживания надо принимать как можно раньше. Рекомендуется поить больного, даже если продолжается рвота и кажется, что сделать это невозможно. Лучше всего поить солевым раствором, который легко приготовить. На 1 л кипяченой воды берется 1 чайная ложка поваренной соли без верха, 1/4 чайной ложки питьевой соды и 4 чайные ложки сахара. Давать раствор надо через каждые 15–20 минут.

Если состояние больного позволяет, объем жидкости может быть увеличен до 1/2 стакана. Кроме того, полезно поить отваром ромашки, зверобоя и мяты, заваривая их в равной пропорции.

Некоторые виды пищи особенно благотворны при ОКИ, так как адсорбируют токсины и микробов, восстанавливают поврежденную слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и улучшают состояние микрофлоры кишечника. Это яблоки, бананы, морковь, кабачки, тыква, рис, а также молочнокислые продукты. При организации питания больного необходимо учитывать его состояние, возраст, индивидуальные особенности.

Применение антибактериальных препаратов при ОКИ в современной медицине считается нежелательным, поскольку они вызывают угнетение нормальной микрофлоры кишечника. Однако больным дизентерией в тяжелой форме антибиотики все-таки назначаются. После курса антимикробного лечения следует применять биологические препараты типа бифидобактерина.

Промедление смерти подобно

Диагноз описанных в этом разделе заболеваний врачи умели поставить быстро и точно уже давно. Но успешных методов их лечения предложить не могли. Как известно, именно от перитонита, вызванного повреждением кишечника пулей, умер А. С. Пушкин. С тех пор совершенство методов терапии выросло многократно, но время их использования при остром аппендиците и острой непроходимости кишечника по-прежнему остается ограниченным. Важно не пропустить первые симптомы, не затянуть, успеть… Перитонит же обычно является осложнением неблагоприятного течения воспалительных процессов в брюшной полости, поэтому нередко заканчивается летальным исходом. Поведение больного и окружающих его людей – вот главный фактор, определяющий успех или неудачу при лечении «острого живота». Под словосочетанием «острый живот» подразумеваются такие болезни, которые, скорее всего, потребуют хирургического вмешательства. Для них характерно бурное течение с ярко выраженными симптомами.

Следует подчеркнуть, что описанные здесь симптомы острого аппендицита, острой непроходимости кишечника и острого перитонита характерны для детей 7~8 лет и старше, а также для взрослых. У детей более раннего возраста картина «острого живота» может быть другой.

Острый аппендицит

Чаще всего острый аппендицит поражает людей в возрасте от 20 до 30 лет, но от этого заболевания не гарантирован никто. Особенно опасно оно для детей и стариков, поскольку именно у них воспаленная стенка червеобразного отростка слепой кишки разрывается чаще.

Причина острого воспаления в аппендиксе обычно заключается в том, что его просвет забивается плотными частичками (кала, фрагментами не переваренной в кишечнике пищи), а далее, как принято считать, к процессу подключаются вирусы.

Бывает и хронический аппендицит, но крайне редко, и он не может быть причиной длительных (недели или месяцы) болей в животе.

При остром процессе у человека в животе появляется боль. Вначале она чаще ощущается около пупка или в верхнесредней части живота. Возможны позывы на дефекацию, появление повышенного газообразования, но ни отхождение газов, ни посещение туалета облегчения не приносят. Боль не слишком сильная, иногда она исчезает или ослабевает, во сне ее можно и не почувствовать. Примерно через 4~6 часов боль становится постоянной, усиливается, особенно при резких движениях, и, самое главное, перемещается в правую нижнюю часть живота. Возможны тошнота и рвота, но не во всех случаях. Не является типичным и расстройство стула. Живот может быть немного вздут. Температура тела остается нормальной или незначительно повышается.

Такие симптомы отмечаются примерно в 50–60 % случаев заболевания острым аппендицитом. Но недаром врачи называют острый аппендицит «хамелеоном», поскольку почти у половины больных он протекает атипично.

У детей до 3 лет могут наблюдаться повышение температуры до 39 °C, неоднократная рвота, сильное вздутие живота – и все это уже в первые часы болезни. Бывает, что до этого ребенок был совершенно здоров или, наоборот, перенес какое-то не слишком тяжелое инфекционное заболевание (ОРВИ, краснуху и т. д.).

У пожилых людей (старше 65–70 лет) живот может болеть несильно, в связи с чем обращение к специалисту и, соответственно, диагностика иногда существенно запаздывают, что увеличивает процент летальных исходов в этом возрасте. Беременность также не исключает заболевания острым аппендицитом, и, по понятным причинам, поставить диагноз в третьем триместре достаточно сложно.

Единственный способ уберечься от неблагоприятного исхода при остром аппендиците – внимательно относиться к появлению болей в животе. Нужно тщательно проследить динамику болей и развитие других симптомов болезни на протяжении ближайших часов. Если с точки зрения самого больного, окружающих его людей, родителей ребенка существует даже малая вероятность того, что картина болезни обусловлена острым аппендицитом, необходимо немедленно прибегнуть к помощи врача.

Что должен делать больной и окружающие его люди до прибытия специалиста? Больного нужно уложить в постель, кормить его нельзя, пить можно давать небольшими порциями (от 5 до 15 мл – в зависимости от возраста) и с промежутками 20–30 минут. На область болей в животе можно положить лед, но ни в коем случае не применять никакое тепло! Также категорически запрещается принимать обезболивающие лекарственные препараты любого состава – это очень сильно затрудняет диагностику. Абсолютно противопоказано на доврачебном этапе использование слабительных средств и очистительных клизм. Применение любых противоинфекционных средств (антибиотики и др.) при болях в животе непонятного происхождения также категорически противопоказано.

Иногда для того, чтобы подтвердить или исключить подозрение на острый аппендицит, бывает достаточно, чтобы больного однократно осмотрел опытный специалист. Но часто появляется необходимость осмотреть больного неоднократно на протяжении нескольких часов, что обычно и делается в приемном покое больницы, куда обращается пациент. В этом случае помогают в диагностике повторное исследование крови из пальца, общий анализ мочи и другие несложные исследования.

Лечение болезни заключается в хирургическом удалении воспаленного аппендикса в ранние сроки. К сожалению, общепринятые рекомендации по профилактике острого аппендицита пока не разработаны.

Острая кишечная непроходимость

Это крайне опасное для жизни состояние может быть связано с разными причинами. Чаще всего это разного рода сдавливающие спайки, затрудняющие процесс продвижения содержимого по тонкой кишке. Нарушение продвижения содержимого по толстой кишке в большинстве случаев связано с раковыми опухолями, дивертикулом или заворотом.

После операции на брюшной полости (или близлежащих областях) закономерно развивается непроходимость кишечника, что связано с общим послеоперационным стрессом. Такая непроходимость лечится консервативно.

У здорового человека любого возраста движение содержимого по пищеварительному тракту и, в частности, по кишечнику осуществляется непрерывно – человек этого почти не ощущает. Но появление даже кратковременного и (или) частичного препятствия на пути этого движения может сопровождаться симптомами, выраженность которых на самых ранних этапах колеблется от незначительного дискомфорта до сильнейших болей в животе.

Картина болезни зависит от того, на каком уровне кишечника возникла непроходимость (закупорка). Для начала закупорки в верхних отделах (ближе к желудку) характерно появление болей со спазмами около пупка. Когда боли «отпускают», состояние может быть вполне удовлетворительным. Достаточно быстро (через несколько десятков минут) боли становятся постоянными и сильными, а колики исчезают. Постоянный признак – рвота — появляется рано и с течением времени усиливается. Вначале в рвотных массах видны слизь и желчь, потом они приобретают оранжево-коричневый цвет, зловонность, так как в них появляются фекалии. При полной непроходимости газы и стул не отходят вовсе или отходят в небольшом количестве после клизмы.

В сравнении с закупоркой в верхних отделах кишечника, при его непроходимости в нижних отделах колики и боли выражены в меньшей степени. Иногда терпеливые и пожилые больные даже не жалуются в этих случаях на боль. Рвота присоединяется поздно, иногда ее может и не быть. Для таких больных весьма характерна изначальная склонность к запорам, которая постепенно увеличивается, чему сам больной нередко не придает значения. Постепенно запоры становятся все сильнее, затем кал и газы перестают отходить полностью. Острая картина в этом случае развивается примерно на протяжении недели.

Для уже развернутой картины болезни характерно вздутие живота, особенно при непроходимости в нижних отделах кишечника, но этот признак может и отсутствовать. Живот умеренно болезненный, температура редко превышает 37,8 °C. Больной может ощущать сам, а также и окружающие могут слышать громкие кишечные шумы. Газы не отходят, наблюдается рвота.

Что рекомендуют специалисты больному и окружающим его людям в таких случаях?

Непроходимость в верхних отделах кишечника часто возникает совершенно внезапно, и человек из полностью здорового почти мгновенно превращается в тяжелобольного. В отличие от острого аппендицита патологический процесс развивается стремительно, поэтому у действующих лиц есть только десятки минут на размышление и оценку ситуации. Такого больного необходимо с максимальной скоростью доставить в хирургический стационар, где делают операции любой сложности. После осмотра в приемном покое (при подтверждении подозрения на острую кишечную непроходимость в верхних отделах кишечника), после относительно краткой предоперационной подготовки больного берут на операционный стол. В этой ситуации прогноз летальности при самых благоприятных условиях составляет примерно 10 %.

При непроходимости в нижних отделах кишечника отягчающими обстоятельствами являются, как правило, солидный возраст больного, страдающего сопутствующими заболеваниями, и опухолевые (чаще злокачественные) образования. Лечение, как правило, оперативное. Прогноз летальности после операции – около 20 %.

Запоры, особенно у пожилых людей, – явление широко распространенное. Достаточно часто сам больной в связи с преклонным возрастом не в состоянии следить за регулярностью деятельности своего пищеварительного тракта. Поэтому здесь необходима целая система периодических и последовательных мероприятий – только в этом случае можно справиться с непроходимостью. Пища такого больного должна содержать много клетчатки, растительного масла и мало тугоплавкого (животного) жира. Сыр, творог, сушки, печенье – все это вредно, хотя и вкусно. Рис можно давать только в сочетании с овощами (рис: овощи =1:1; 1:2 и более). Часто необходим прием слабительных средств. Такого рода лекарственных препаратов существует много, и вполне можно подобрать для больного что-то индивидуальное – с учетом стоимости (самый дешевый и эффективный препарат – классическая сенна) и оказываемого действия. Желательно, чтобы стул был не реже раза в 3 дня. Если через 3 дня его нет, необходимо увеличение разовой дозы слабительного, его повторный прием, может быть, нужны смена препарата, очистительная клизма, консультация врача.

Острый перитонит

Перитонит – это локализованное или общее воспаление брюшины. При этом заболевании ведущим фактором является быстрое обезвоживание организма, вследствие чего стремительно нарушается кровообращение, что влечет за собой несостоятельность деятельности сердца и почек.

Чаще всего острый перитонит возникает в результате острого аппендицита, осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при тяжелом течении холецистита, опухолях, непроходимости кишечника, при банальном, но далеко зашедшем алкоголизме.

Картина болезни складывается из усиливающихся болей в животе, тошноты, рвоты, отсутствия стула, лихорадки (порой весьма высокой), жажды и уменьшения объема и частоты мочеотделения. Живот вздут, напряжен, весьма болезнен.

Как правило, острый перитонит – следствие иных, ранее начавшихся серьезных заболеваний, поэтому больной в силу каких-то особых обстоятельств может находиться не в стационаре, а дома. В этом случае необходима неотложная медицинская помощь.