Текст книги "Интервальная психопатология"

Синдромы – выражают различную тяжесть расстройства психической деятельности. Однако тяжесть расстройства не соответствует его обратимости. Синдром, рассматриваемый изолированно, выражает лишь один этап развития болезни, один отрезок его патокинеза. Каждой нозологически самостоятельной болезни присущи круг определённых синдромов и их смена – стереотип развития болезни. По мере прогрессирования болезни синдромы превращаются из простых в сложные. Каждой болезни присущ свой стереотип развития. Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням. Одна из попыток моделирования соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц представлена в работах A.B. Снежневского (1983). Общим синдромом, свойственным всем болезням, является астенический (эмоционально-гиперестетические расстройства) (I круг). Он входит в синдромологию всех болезней. Синдромы типичного маниакально-депрессивного психоза (биполярного аффективного расстройства) ограничиваются кругами I и II. Более сложные картины маниакально-депрессивного психоза и промежуточных между ним и шизофренией форм включают и невротические, паранойяльные синдромы и галлюциноз (круги III и IV). Круги I–V содержат все синдромы, входящие в клиническую картину шизофрении – астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, парафренные, кататонические, онейроидные. Круг VI включает синдромы, свойственные экзогенным психозам с острым помрачением сознания. Круг VII – парамнестический, пограничный между экзогенными и органическими психозами. Круг VIII – расстройства, свойственные эпилепсии; помимо присущих ей судорожных расстройств, может включать и все нижележащие синдромы, которые возникают при эпилептических психозах. Последний IX круг психопатологических расстройств характеризует возможный полиморфизм всех известных грубоорганических психозов.

В развитии негативных расстройств также обнаруживаются последовательность нарастания тяжести расстройств и предел их прогрессирования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принадлежности. Так, негативные расстройства в картине маниакально-депрессивного психоза (биполярное аффективное расстройство по МКБ-10) исчерпывается кругами I-П (истощаемостъ психической деятельности; субъективно осознаваемая изменённость «Я»), редко кругом Ш (объективно определяемая изме-нённостъ личности), при шизофрении – кругами IV–VII (дисгармония личности – шизоидизация, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности), при экзогенных психозах и эпилепсии – Vin (амнестические расстройства), при грубоорганических психозах кругом IX–X (тотальное слабоумие, маразм).

Рекомендации по диагностике психических расстройств:

При психопатологической диагностике следует исследовать:

психопатологические синдромы:

✓ позитивные расстройства (синдромы);

✓ негативные расстройства: истощаемостъ психической деятельности – изменения личности – снижение уровня личности – регресс личности – слабоумие – маразм, имеют нозологическую специфичность;

✓ стереотип развития болезни (паранойяльный синдром – параноидный синдром – парафренный синдром);

формы течения психических болезней:

✓ непрерывное, процессуальное, прогредиентное течение;

✓ приступообразно-прогредиентное течение;

✓ интермиттирующее течение (фазное);

✓ рекуррентное или ремиттирующее течение;

✓ транзиторные психозы/эпизоды.

Клиническая психология развивалась в связи с потребностями клиники. При крупных психиатрических клиниках в конце XIX века были организованы психологические лаборатории. Их создание связано с именами таких ученых, как Э. Крепелин, П. Жане, В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков и др. Благодаря усилиям И.А. Сикорского и П.И Ковалевского одновременно с европейскими экспериментально-психологическими лабораториями, были открыты лаборатории в Киеве и Харькове. Следует отметить, со времени своего возникновения клиническая психология отмежевалась от психиатрии, оставаясь отраслью психологии, изучающей психические феномены при патологии. Швейцарский психиатр Г. Штерринг в одной из первых работ по патопсихологии «Психопатология в применении к психологии», проводил идею, что изменение психики в результате болезни позволяет изучать новые проблемы в психологии. В основе современных представлений о предмете клинической психологии лежат две фундаментальные работы. Это «Медицинская психология» Э. Кречмера, трактующая с позиций конституционализма проблемы развития нарушений психики, и «Медицинская психология» П. Жане, посвященная, главным образом, вопросам психотерапии. Тем самым развитие клинической психологии в своем основании подразумевало диагностическое и терапевтическое направления. Ю.Ф. Поляков (1983) выделяет три основных аспекта связи психиатрии и психологии:

1) теоретическое использование системы психологических знаний в построении общей психопатологии;

2) включение экспериментально-психологических исследований в мультидисциплинарное исследование природы психических болезней и патологических состояний мозга;

3) участие клинических (медицинских) психологов в решении практических задач психиатрической клиники.

Основой психологических исследований в клинике, имеющих теоретическую и практическую значимость, является экспериментально-психологический метод. Первоначально экспериментально-психологические исследования выступали в качестве инструмента более глубокого психопатологического анализа. Использование психологических методик позволяло выявить клиницистам и качественно, и количественно оценить, такие психопатологические расстройства, которые не выявлялись при использовании рутинного клинико-психопатологического метода. Психологические методики в этих случаях использовались врачами психиатрами в форме «естественного эксперимента», как продолжение обычного клинического интервью. Как правило, используемые психологические методики, были просты в применении и выявляли изменения в отдельных психических функциях – восприятии, внимании, памяти, мышлении. Это такие методики, как: таблицы Шульте, счет по Крепелину, пиктограммы, сравнение предметов, определение понятий, раскрытие переносного смысла пословиц и поговорок, классификация геометрических фигур, определение существенных признаков предметов и др. Экспериментально-психологические методики исследования при таком их применении помогают раскрыть стёртые и малосимптомные проявления психических расстройств, или полезны, когда имеется затемнение процессуальной психической симптоматики органическими стигмами. Кроме того, экспериментально-психологические методики позволяют объективизировать психическую патологию при решении экспертных вопросов, и оценить их тяжесть и глубину.

Другой путь использования патопсихологических методик – это экспериментальные, индивидуально подобранные исследования, направленные на изучение протекания психических процессов. Такой подход в патопсихологии требует более высокой квалификации экспериментатора и более основательной академической подготовки. Это диктуется тем обстоятельством, что использование психологических методик не стандартно, а изменяется в зависимости от конкретной дифференциально-диагностической задачи, состояния пациента в момент исследования, его образования и возраста. Результаты таких исследований позволяют выявить определенные характеристики измененной структуры психической деятельности в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев.

Наряду с отечественными принципами использования экспериментально-психологических методик, под влиянием достижений зарубежной клинической психологии, получает все большее распространение универсальный метод использования батарей психологических тестов. Однако кажущая легкость использования психологических тестов привела к снижению уровня подготовленности пользователей. Имеющаяся система подготовки клинических психологов, как второе высшее образование, должна строиться на усердии преподавателей и студентов. Серьезное психологическое образование требует высокой теоретической и практической подготовленности. При этом важно предусмотреть подготовку клинических психологов в психиатрической и психосоматической клинике.

Первым условием защиты индивида от неправильного использования экспериментально-психологических методик является достаточная профессиональная подготовленность экспериментаторов. Возрастающая сложность психологии как науки, требует специализации психологов. В клинику должны допускаться лишь психологи, имеющие соответствующую подготовленность, подтвержденную лицензией. Международный стандарт квалификации клинического психолога требует наличия соответствующего диплома (в некоторых странах – степени доктора философии по психологии), знакомства с практической деятельностью и удовлетворительной сдачи квалификационного экзамена. Перечень специалистов, имеющих право на практику, обычно приводится в официальном биографическом справочнике.

Вторым условием является недоступность психологических методик (тестов) для профанов. Право на приобретение тестов обычно предоставляется лицам, имеющим определенную квалификацию. Меры по ограничению распространения психологических тестов преследуют двоякую цель: неразглашение тестовых материалов и предупреждение их неправильного применения.

Конфиденциальность – третье условие использования психологических тестов. Это связано с раскрытием интимных переживаний личности при использовании некоторых проективных методик.

В клинической психологии целью тестирования является оказание помощи, а не использование результатов исследования в иных социальных целях. Особый этический вопрос возникает при использовании экспериментально-психологического тестирования в научных целях. В этих случаях необходимо осведомленное согласие пациента. Принцип осведомленного согласия выполняется тогда, когда клинический психолог умеет создать атмосферу доверия и взаимного уважения при общении с пациентом. Передача результатов тестирования третьему лицу возможна лишь при письменном разрешении пациента. Сообщение результатов тестирования не должно наносить вред пациенту и гарантировать правильное понимание. Ятрогенные осложнения могут стать следствием неквалифицированного использования результатов применения экспериментально-психологических методик.

Принципы использования психологических тестов в клинике

Интерпретация результатов

При использовании психологических тестов руководствуются следующими принципами.

1) Стандартизация

Результаты психологических тестов чаще всего интерпретируются при сравнении их со стандартными нормами (выборке стандартизации). Определение места результатов испытуемого по сравнению с выборкой стандартизации производится с помощью производных показателей. Использование производных показателей служит двум целям: во-первых, указывает положение обследуемого относительно нормативной выборки; во-вторых, позволяют сравнивать результаты, получаемые по разным тестам.

2) Надежность

Под надежностью понимается согласованность результатов теста, получаемых при повторном его применении к тем же испытуемым в различные моменты времени, с использованием разных наборов эквивалентных заданий или при изменении других условий обследования.

3) Валидность.

Валидность теста – понятие, указывающее, что тест измеряет и насколько хорошо он это делает. Различается валидность по содержанию (какие поведенческие характеристики измеряются), валидность по критерию (прогноз), конструктивная валидность (насколько результаты тестирования могут рассматриваться в качестве меры некоего теоретического конструкта или свойства). Существует ряд специальных процедур количественного выражения валидности и интерпретации полученных результатов.

В психиатрической клинике психолог строит свои суждения на основании обобщения различных данных. Сведения, получаемые при беседе с пациентом и изучения истории болезни, с необходимостью сочетаются с экспериментально-психологическими исследованиями. При таком подходе использование психологических тестов лишь дополняет целостное представление о пациенте, а заключение психолога при таком подходе получает большую достоверность, предотвращая неправомерное обобщение тестовых показателей.

Типичными психодиагностическими процедурами в психиатрической клинике являются следующие.

 Тесты интеллекта и когнитивных функций

Данный тип тестов представляет собой совокупность заданий, выполнение которых не требует специальных знаний, умений, навыков и позволяет оценить общий уровень интеллекта. Задания должны быть неспецифичны по содержанию и не зависимы от культуры, в которой функционирует человек. Каждый из подобных тестов основывается на какой-либо модели интеллекта. Кроме общей оценки уровня интеллекта индивида большое значение в клинике имеет структурный анализ показателей теста, поскольку патологические изменения вследствие повреждений мозга или психических расстройств не сказывается на всех интеллектуальных функциях одновременно. Некоторые функции сохраняются, другие же оказываются более чувствительными к патологическим воздействиям. К тестам интеллекта относятся следующие: шкалы Векслера, прогрессивные матрицы Равена, тест Антхауэра и др. Шкалы Векслера особенно пригодны для профильного анализа, поскольку все показатели субтестов выражаются в непосредственно сравнимых стандартных показателях. Однако некоторые исследователи отрицают диагностическую ценность отдельных шкал теста Векслера (Анастази А., 1982).

Другим аспектом применения интеллектуальных тестов в клинике является проблема повреждений мозга, особенно при военной мозговой травме. Мозговые поражения вызывают многообразные органические расстройства. Результаты тестирования пациентов с мозговыми поражениями могут зависеть от причины, степени и локализации повреждения мозга, возраста пациента и продолжительности болезни. При использовании тестов на интеллект необходимо руководствоваться не только количественными показателями, но и качественными характеристиками. Необходимые для интерпретации сведения можно получить при анализе, как формы, так и содержания тестовых ответов. Чрезмерный эгоцентризм, эксцентричность или сверхскрупулезность могут указывать на личностные расстройства. Качественный анализ правильных и ошибочных ответов позволит выявить уровень понятийных представлений индивида и его когнитивный стиль. Во время проведения тестирования важно учитывать поведение испытуемого, его двигательную активность, эмоциональность, высказывания, отношение к экспериментатору и процедуре тестирования, обращение с тестовыми материалами и многое другое. Валидность производимых на основании таких наблюдений выводов может проверяться только при подтверждении диагноза клиническими методами.

Все существующие тесты на интеллект строятся на предположении о неодинаковом развитии или нарушении отдельных интеллектуальных функций. Среди когнитивных функций, наиболее восприимчивым к патологическим процессам, являются память, пространственное восприятие, способность к абстрагированию или образованию понятий.

Целям изучения отдельных когнитивных функций служит нейропсихология. Клиническая нейропсихология способствует решению задач топической диагностики очагов поражения мозга, более ранней и точной дифференциации общемозговых и локальных синдромов, оценке эффективности лечения и психологической коррекции нарушений, высших психических функций в результате болезни, а также дефектов их развития (Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997). Основными требованиями, которым должен соответствовать набор нейропсихологи-ческих тестов, являются следующие:

4) Необходимы избирательная надежность и валидность исследования тех высших психических функций, нарушения которых могут иметь место при локальных поражениях мозга: речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и др.

5) Методики должны быть доступны для выполнения любому испытуемому, для чего необходима их стандартизация на нормативной выборке.

6) В набор методик должны включаться сенсибилизированные приемы выявления нарушенных функций, которые не удается выявить при обычном клинико-психологическом исследовании.

7) Процедура нейропсихологического исследования и оценивание результатов должны быть стандартными.

8) Процедура исследования должна соответствовать основной задаче – качественному, структурному анализу нейропсихологического синдрома.

9) Нейропсихологическая диагностика может дополняться другими патопсихологическими методиками в соответствии с конкретными задачами исследования.

В нейропсихологии используются такие стандартные методики, как Luria – Nebraska Neuropsychological battery, Лурия -90, тест Бентона на зрительную память, корректурная таблица, Гештальт тест Бендер и другие. Современные знания свидетельствуют о высокой пластичности головного мозга и относительности результатов нейропсихологических исследований.

 Личностные опросники

Личностные опросники – это методики для измерения эмоциональных, мотивационных, межличностных свойств индивида, а также характеристик установок. Каждый опросник основан на каких-либо теоретических положениях. Исходя из этого, строится предполагаемая модель исследуемого феномена, отбирается ряд диагностических признаков, формируется набор вопросов, позволяющих оценить степень выраженности исследуемых признаков. Число имеющихся личностных тестов приближается к нескольким сотням. Классическими личностными тестами являются следующие тесты: MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), 16 PF (16-факторный личностный опросник Р. Кеттела), ПДО (патохарактерологический диагностический опросник для подростков А.Е. Личко) и др.

При разработке личностных опросников различия в подходах проявляются в формулировке, составе, отборе и группировке заданий. Соответствующие опросники большей частью основаны на валидности по содержанию, оценке с помощью эмпирического критерия, факторном анализе и теориях личности.

Использование личностных опросников связано с особыми трудностями фальсификации и фиктивности при измерении свойств личности. Изменения актуального психического состояния снижают надежность тестов. Объективности исследования с помощью личностных тестов мешают рационализация, защитные механизмы и другие «эффекты фасада». Однако не следует отказываться от тестирования личности из-за погрешностей методик, поскольку эти методики позволяют лучше понять индивида, выявить его проблемы, и в соответствии с полученными данными выработать действенное решение.

Вместе с тем, абсолютизация данных психологического тестирования личности недопустима.

 Проективные методики

Главную особенность проективных методик можно обозначить как относительную неструктурированность задачи, то есть задача, допускающая почти неограниченное разнообразие возможных ответов. В основе проективных методов лежит принцип психологической проекции, согласно которому испытуемый проецирует – отражает на достаточно неструктурированный стимульный материал свои неосознаваемые или скрываемые психологические переживания, мотивы, комплексы, защитные реакции, потребности.

Обычно проективные методики являются также методиками замаскированного тестирования, поскольку обследуемый редко подозревает о характере психологической интерпретации его ответов. Проективные методики позволяют судить о личности в целом, а не отдельных ее свойствах. При этом выявляются скрытые, завуалированные или неосознаваемые личностные характеристики. На теоретических построениях проективных методик сказывается влияние психоанализа, теории восприятия и перцепции. При исследовании проективными методиками выявляются некоторые когнитивные особенности личности – общий интеллектуальный уровень, оригинальность и стиль решения проблемных ситуаций. Различают следующие группы проективных методов:

1) ассоциативные методы, заключающиеся в предъявлении неструктурированного материала, которому требуется придать субъективный смысл. Примером может служить тест Роршаха (чернильных пятен). В тесте Роршаха, по данным М. Гольдфрида, Г. Стримера и И. Вейнера (1971), надежными и валидными признаками являются показатели уровня развития, враждебности, тревожности и мозгового расстройства (цит. по А. Анастази, 1982).

2) Интерпретационные методы. В отличие от предыдущих, стимулы в интерпретационных методиках более структурированы и требуют более сложных вербальных ответов. Примером может служить тест TAT – тематический апперцепционный тест, в котором необходимо истолковывать какие-либо события, изображенные на картинках. Тест чувствителен к временным изменениям состояния и затрудняет выявление устойчивых свойств личности. Методики, основанные на дополнении, включают вербальные методики, при реализации которых требуется завершить какой-либо рассказ или предложение. Примерами этого типа тестов являются тест на словесные ассоциации, тест на завершение предложений и изобразительные методики, например тест Розенцвейга по изучению фрустрации. А также экспериментальные методики, основанные на свободном самовыражении («Дом – Дерево – Человек», «Рисунок семьи» и др.).

3) Методики, основанные на выборе, при использовании которых из предъявляемого материала необходимо сделать выбор (цветовой тест М. Люшера, тест Сонди и др.)

Таким образом, проективные методики заметно отличаются друг от друга. Большинство проективных методик облегчают коммуникацию экспериментатора с испытуемым, снижая смущение и настороженность. Однако большинство этих методик недостаточно стандартизированы в отношении адекватных объективных норм. Установление степени надежности также весьма проблематично. Валидность этих тестов зависит от мастерства экспериментатора. Поэтому проективные методики следует рассматривать как клинические инструменты, и в руках опытного психолога – клинициста они могут служить дополнительным качественным средством ведения диалога с пациентом.

 Репертуарные методы.

Репертуарные методы, как частный случай психосемантических, оптимальны для диагностики признаков, не зависимых от диагноза, при попытке фальсификации ответов. В основе репертуарных методов отражаются понятия феноменологической психологии, в которой основное внимание уделяется тому, как события воспринимаются индивидом. Эти методики более стандартизированы по сравнению с проективными методиками, и позволяют выявить ряд ситуативных моментов личностных проявлений. Используются такие методики, как контрольный список прилагательных, Q – классификация, семантический дифференциал, тест ролевых конструктов. Исходной основой этого метода является репертуар объектов оценивания и совокупность конструктов. Затем следует процедура оценивания указанных объектов по соответствующим конструктам. Репертуарные методы требуют достаточной теоретической и практической подготовленности экспериментатора.

 Тесты на выявление расстройств мышления

Расстройства мышления Б.В. Зейгарник подразделяет на два варианта: а) снижение уровня обобщения и б) искажение процесса обобщения. Снижение уровня обобщения выявляется при использовании тестов на интеллект. Искажение процесса обобщения чаще всего встречается у больных шизофренией и личностных расстройствах (психопатиях). Для выявления этих нарушений используются такие методики, как «классификация предметов», «составление пиктограмм», «исключение предметов».

При проведении психологических исследований в психиатрической клинике следует придерживаться правил психодиагностической технологии в следующей последовательности:

✓ сбор данных о пациенте, о его жизни, биографии, истории болезни, клинической ситуации;

✓ концептуальный анализ полученных данных и постановка цели, соответствующей выявленным проблемам;

✓ выбор диагностических средств, исходя из целей, задач, объекта, ресурсов и предмета исследования;

'✓ построение сценария диагностического обследования, включая проведение процедур сбора информации, обработки результатов и оформления заключения;

✓ проведение обследования;

✓ статистическая обработка полученных данных;

✓ интерпретация полученных результатов в категориях доступных врачу-психиатру;

✓ оформление заключения и рекомендаций.

В заключении приводится краткая аннотация содержательного характера и более подробное специальное описание конкретных данных. Следует избегать использования специальной терминологии и соблюдать границы компетентности клинического психолога в сфере охраны психического здоровья.