Текст книги "Интервальная психопатология"

Раздел 2
Понимание феноменологии

В основе феноменологической психиатрии лежит метаонтика – он-тологически-онтическая система, которая обуславливает специфику постановки и решения проблем, концептуальный аппарат: 1) сочетание философского и клинического; 2) взаимодействие теории и практики; 3) онтология и онтика – индивидуальность каждого психически больного – понимание Dasein как исключительно человеческого существования (Онтоло́гия (новолат. ontologia от др. – греч. óv, род. п. óντος – сущее, то, что существует + λóγος—учение, наука) – учение о сущем; учение о бытии как таковом; раздел философии, изучающий фундаментальные принципы бытия, его наиболее общие сущности и категории, его принципы, структуры и закономерности. Основной вопрос онтологии: что существует?

Основные понятия онтологии: бытие, структура, свойства, формы бытия (материальное, идеальное, экзистенциальное), пространство, время, движение. Онтика – философская категория – «учение о сущем»).

Феноменологическая психиатрия изучет патологичность времени и пространства у пациента с особенностями внутреннего осмысления больным своего пространственно-временного бытия-в-мире, с соотнесением этого патологического времени и пространства с классической позитивистской темпоральностью и пространственностью. У всех феноменологических психиатров теоретические построения носят метаонти-ческую направленность.

Философские основания феноменологической психиатрии прослеживаются уже в «Общей психопатологии» Карла Ясперса. Определение отношений между философией и наукой, как его понимал К. Ясперс, можно представить в виде трёх тезисов: 1) Философия и наука существенно различны. 2) Наука нуждается в философии. 3) Философия невозможна без науки. Критический анализ и всеохватывающий обзор сложившихся к началу XX века психологических и психопатологических концепций подвели Ясперса к осознанию феномена «свободной воли». В рамках усвоенного Ясперсом феноменологического подхода к анализу воли как «осевой» структуры психики стало возможным новое решение вопросов о критериях нормы и патологии, о рациональном и иррациональном в человеческом поведении, о разуме и безумии в мировой истории (Водолагин А.В.). Исследования Ясперса способствовали утверждению взгляда на то, что психиатрические симптомы – это, главным образом, нарушения коммуникации, что в последствии детально изучалось Полом Вацлавиком.

Патографические исследования К. Ясперса углубили феноменологическое понимание психопатологии и позволили выделить отличие творчества душевно больных людей от здоровых: 1) более критическое отношение к передаваемым с психопатологической оценкой нормам и суждениям; 2) более расширенный симптоматологический инвентарь психопатологии психозов с когнитивными и эмоциональными функциями; 3) анализ творчества одарённых душевно больных позволил более глубоко проанализировать характерные для психопатологии нарушения мышления и экспрессии. Ясперс также пришёл к выводу о том, что шизофрения не является причиной гениальности. Тем не менее, влияние психической болезни как на форму, так и на содержание художественного произведения творческой личности Ясперс признаёт достаточно определённо.

Заслуга Ясперса состоит в том, что он является общепризнанным создателем психопатологии как науки с собственным объектом изучения и собственной методикой. Создание этой науки по существу основывалось на отрицании естественнонаучного редукционизма, который пытался объяснить психические феномены и проявления болезней причинами, укоренёнными в их органическом субстстрате, т. е. головном мозге. Хотя этот редукционизм и стремится дать научное объяснение, он ставит вопрос «почему» прежде вопроса «что» и таким образом упускает тщательное описание и понимание патологических изменений психики. Психопатология берёт своё начало там, где расстройству подвергается вся структура психики, а значит и конституция переживания мира и себя самого

В работе «Психология мировоззрений» К. Ясперс писал о том, что типичной причиной того, что люди переживают страх и страдание, является то, что они прибегают к определённой мировоззренческой установке как к убежищу, напоминающему раковину. Однако раковина приводит к душевной ограниченности и упадку: «раковины, основанные на жёстких учениях, опускают завесу и на нашу душу».

Работы К. Ясперса имеют значение и для создания современных психиатрических классификаций. Кризис токсономиии, представленный в DSM и в МКБ-10, возможно преодолеть, используя «принцип прототипа». Великой заслугой Ясперса было то, что он привлёк внимание к диагностике, основанной, прежде всего на субъективных симптомах («феноменах»), а не только на чувственно воспринимаемых поведенческих нарушениях. В то время как «феномен» обозначает сам себя, «симптом» указывает на что-то другое, т. е. на определённые болезни, которые не открываются как таковые непосредственному восприятию. Понятие «критерий», на котором основывается современная классификация психических и поведенческих расстройств, состоит целиком в его способности разграничения различных «единиц классификации расстройств». Следует заметить, что успехи психиатрии зависит не только от новых фактов, но и от концепций, при этом идеи не только определяют значение фактов, но и показывают пути для нахождения существенных фактов.

Другие учёные – феноменологи высвечивали другие аспекты психических явлений. Эстезиология Штрауса, сосредотачивая своё внимание на непосредственном опыте, всегда одновременно отсылает к живому опыту взаимодействия с миром, к ощущению этого мира, к особенностям его проживания, т. е. к реальности как таковой, но такой, какой она представляет психически больному человеку. Интерес Штрауса был направлен на исследование человека и его мира. Мир для него представляется тем ключом, с помощью которого можно приоткрыть тайну самого человека. Он противопоставляет эстезиологию – «область знания, которая занимается исследованием сенсорного опыта», той традиции, которую в физиологии и психологии ощущений установил Р. Декарт, а также представил в своих работах Дж. Локк и другие эмпирики. Штраус считает, что Декарт со своим методом сомнения вытеснил сенсорный опыт за границы области достоверности. Следствием такого подхода стало постулирование того, что истинность и реальность достижимы только путём умозаключения и поэтому являются функциями суждения.

Именно в теоретической системе Декарта, по мнению Штрауса, берёт своё начало полное недоверие к повседневному дологическому жизненному опыту, а также субъект-объектная дихотомия – существование человека раскалывается на субъективный мир сознания и объективный мир предметов и явлений, опыт отдаляется от мира. Штраус идет от психиатрии к философии: В этом случае точкой отсчёта становится непосредственный клинический опыт. По мнению Штрауса, принадлежность человека к «нормальным» или «больным» выводится другими людьми на основании коммуникативных отношений повседневной жизни. Штраус подчёркивает, что общение с психически больными людьми всегда сопровождается переживанием их чуждости. Норма и патология, по Штраусу, словно два языка, разделены практически непроницаемой границей. В изучении патологических феноменов, по мнению исследователя, наиболее приемлемым методом является феноменологический. Сенсорный опыт представлен у больного человека в формуле: «что-то происходит со мной в мире». Для эстезиологии важно то, что ощущение развёртывается вне сферы мышления и является непосредственным взаимодействием с миром. В сенсорном опыте мир всегда затрагивает человека, который ощущает себя в мире. Мир, который мы воспринимаем, – субъективный образ в сознании человека. Сенсорный опыт включает несколько модальностей, которые отличаются друг от друга: зрение, слух, тактильные и проприоцептивные ощущения. Многообразие модальностей и отношений с Другим и обусловливает вариативность и многосоставность различных патологических феноменов.

Медицинская антропология Штрауса, таким образом, наиболее полно выражает мировоззрение феноменологической психиатрии.

Феноменологически-структурный анализ Э. Минковски, выбирая в исследовании темпоральностъ за точку отчета, обращается не только и не столько к вариантам переживания времени, сколько к той структуре мира, к той глубинной основе, которая конституирует именно такой ход времени. И именно поэтому Минковски говорит о том, что патологические трансформации времени и их исследование могут дополнить, расширить феноменологию времени, что в руках психопатолога находится чрезвычайно удобный инструмент.

Медицинская антропология Гебзаттеля, затрагивая и антропологические, и религиозные, и чисто медицинские (терапевтические) проблемы, в пространстве исследования самой психической патологии и ее переживания человеком, что закономерно, также касается именно этой метаонгической области. И центром здесь, наравне с проживанием времени, становится падение в пустоту, переживание исчезновения мира и себя самого, то уничтожение и то онтологическое по своей сути переживание ужаса, которое так замечательно описывал Хайдеггер.

Косвенным подтверждением невозможности на границе феноменологии и психиатрии иной, чем метаонтическая, направленности исследования является и Dasein-анализ Босса, стремящийся исследовать все патологические феномены только онтологически, т. е. не прибегая к онтике и не совершая продуктивной ошибки. Но, к сожалению, несмотря на полную поддержку и соучастие Хайдеггера, этот вариант Dasein-анализа оказался более догматичным, а значит менее динамичным, лабильным, и поэтому менее продуктивным для психиатрии. Босс воспринял всю хайдеровску терминологию как абсолютную данность: «открытость», «бытие-в-мире», «Dasein», просвет и др. Центральным в Dasein-анализе Босса оказывается понятие открытости, заимствованное им у Хайдеггера. При этом открытость становится причиной всех патологических феноменов человеческого существования. Каждый из них возникает, когда открытость по каким-либо причинам сужает и, как следствие, блокирует взаимодействие человека с миром вещей и людей. Бытие человека в таком случае, как считает Босс, боллыпе не способно к высвечиванию объектов и явлений внешнего мира.

Как подготовительный этап исследования в феноменологическую психиатрию и экзистенциальный анализ переходит от феноменологии процедура феноменологической редукции – метод очищения от предрассудков и предпосылок, должный привести исследователя к самому патологическому опыту.

А. Краус (2001) под названием феноменологически-антропологическая психиатрия объединяет ряд подходов с различными философскими основаниями, в том числе антропологически ориентированных, которые так или иначе связаны с клиническими феноменами. Можно выделить по крайне мере три типа феноменологии (Blankenburg 1980; Pamas and Zahavi 2002). Первый – эйдетическая феноменология, которая указывает на логос или сущность феномена (Blankenburg 1991).

Сущность – это инвариантное качество чего-то, данное нам в опыте (например, описание инвариантных свойств всех деревьев вместо конкретных свойств какого-то определенного дерева). Эйдетическая или сущностно-ориентированная феноменология стремится характеризовать такие общие сущности. Таким образом, это наука логосов или сущностей феноменов, рассматривающая не факты (как эмпирическая наука), а сущности. Для психиатрии, однако, феноменология стала важной не только как эйдетическая наука, но также как феноменология конституирования (constitution). Здесь интерес представляют не эмпирические объекты или сущности как таковые, но то, как феномены конституируются, то есть, постигаются и понимаются наблюдателем. Но «постижение» и «понимание» – это умственные (интенциональные) акты. Таким образом, если в эмпирических науках исследователь начинает с предположения о независимости наблюдателя от феномена, то в феноменологии конституирования феномен рассматривается как коррелят интенционального акта наблюдателя по конституированию (построению феномена).

Под термином «экзистенциально-герменевтический подход» мы понимаем различные д аз айн (нем. Da – тут; sein – существовать/сущностно) – аналитические и экзистенциально-аналитические подходы, которые не всегда имеют антропологическую ориентацию.

Введение Бинсвангером в рамках дазайн-анализа антропологических «измерений» оказалось исключительно плодотворным как для психопатологии, так и для классификации в психиатрии. Дазайн-анализ Бинсвангера отличается от Дазайн-аналитического подхода Хайдеггера (1962), поскольку он привносит онтологически детерминированные «экзистенции» Хайдеггера в рамки конкретного существования человека.

Другими антропологическими измерениями или пропорциями могут быть такие показатели как ориентация на будущее или на прошлое, самореализация или реализация в мире, аутентичность, недостаточность и отсутствие идентификации или сверх-идентификация.

В традиционной диагностике, выделяя симптомы, мы уже имеем некую предвзятость в отношении того, что нам говорит пациент или того, что мы наблюдаем, поскольку соотносим все симптомы с нашим предположением о лежащей в их основе дисфункции. Это допущение предопределяет способ, которым мы описываем симптомы, например, когда мы говорим о расстройствах или нарушениях мышления, восприятия, движений и т. п. Это не только сокращает богатство разнообразных значений исходного феномена до простой «дисфункции», но может даже искажать описание симптомов. В редуцировании феноменов до симптомов и, тем более, до критериев (т. е. давая им точное определение), всегда существует опасность, которую хорошо понимал Ясперс (1965). Она состоит в том, что мы делаем феномены более внятными, чем они в действительности являются, и тем самым «псевдоточными».

Симптом как знак наличия определенного расстройства в психиатрии менее значим, чем в соматической медицине. Более того, в психиатрии симптом часто менее специфичен и менее очевиден. Он не может быть строго изолирован от других аспектов переживаний пациента, как в соматической медицине. В связи с этим Курт Шнайдер (1967), утверждал, что в психиатрии нам следует говорить о характеристических чертах (Merkmale), а не о симптомах. Говоря о критериях вместо симптомов, современная диагностика следует Шнайдеру. Таким образом, соматическая медицина использует симптомы для того, чтобы охарактеризовать данное заболевание и дать объяснение обнаруженной дисфункции, в отличие от этого, применяемые психиатрией критерии используются только для того, чтобы провести дифференциацию между диагнозами. Если встречается нужное количество критериев, и отсутствуют исключающие критерии, мы должны диагностировать определенное расстройство. Однако, ни используемые критерии, ни определяемые ими диагностические сущности, не приближают нас к сущности феноменов, с которыми они связаны. Фокусируясь только на установлении границ диагностических объектов, наши классификации становятся слишком обобщенными.

Ясперс (1965) разделял болезнь как род (вид), который может быть связан с органической причиной (например, паралич), и такие расстройства как эндогенные психозы, которые он рассматривал как идеальные типы. Недавно Schwartz and Wiggins (1987) в США, Frommer (1996) в Германии и Tatossian (1996) во Франции показали важность понятия идеальных типов для диагностики в психиатрии.

Другая типологическая система классификации в психиатрии построена на понятии Витггенштейна (Wittgenstein 1961) о фамильном сходстве (Cantor et al. 1980; Blashfield et al.1989). Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что этот подход основан на наблюдении, что люди, страдающие одним и тем же заболеванием, например, шизофренией, похожи друг на друга, даже если у них нет ни одного общего симптома. Все типологические подходы исходят из идеи, что сущности, определяемые в психиатрических классификациях, являются протопатическими понятиями. Одно из преимуществ протопатической модели классификации заключается в том, что в отличие от детерминистической категориальной системы здесь нет никакого определенного числа критериев, которое необходимо и достаточно для того, чтобы отнести конкретный случай к данной категории. Категория характеризуется определенными чертами, которые сходятся в ней чаще, чем в других категориях. Следовательно, можно сказать, что чем больше определенных черт присутствует в данном случае, тем ближе он к прототипу и, следовательно, более вероятно, что этот случай типичен для рассматриваемой категории.

Феноменологически-антропологическая психиатрия разработала свою типологическую теорию, которая очень близка к упомянутым выше понятиям. Как и типология сущностей, она исходит из «Wesenschau» Гуссерля (интуиция сущностей) и находится под сильным влиянием экзистенциальной философии, в частности, философии Хайдеггера (Heidegger), Сартра (Sartre) и Мерло-Понти (Merleau-Ponty). В психиатрии мы говорим о феноменологических типах или, если рассматриваются экзистенциальные аспекты, об экзистенциальных типах (Kraus 1991). Этот подход включает разработку (выделение) инвариантных черт (качеств) с помощью воображаемых вариаций (imaginative variations).

Таким образом, в феноменологически-антропологическом подходе мы стремимся понять общую структуру феноменов данного расстройства в терминах определенного индивидуального «бытия-в-мире», т. е., в особенностях отношения пациента к себе, к другим и к миру.

Таблица сравнения феноменологического и симптоматологического подходов в психиатрии

Феноменологически-антропологический:

1) целостный, ориентированный на рисунок феномена в жизни пациента в мире; 2) болезнь как субъективное переживание, категория бытия; 3) психопатологический аспект – сущность как идеальный феноменологический или экзистенцияльный тип; 4) направлен на личность как субъекта, на индивидуальную историю; 5) феномен проявляется без теоретического предваряющего предположения – определённые виды переживания и поведения выражают определённое отношение к себе, миру и другим; 6) отдельный феномен прямо указывает на целостную диагностическую сущность – качественно определяется целым, имеет специфическое качество при различных расстройствах; 7) внутрення связь отдельных феноменов – диагностическая сущность как интегральное целое; 8) вес определяется обоснованностью, аргументированностью; 9) возможен обмен глубокими переживаниями; 10) переживания субъекта в центре – субъективуный опыт является подтверждающим критерием; 11) переживания (опыт) – что-то новое, может перечеркнуть надежды на будущее, имеет открытый конец; 12)пациент активен в процессе установления диагноза, способен направлять его, строить теории и давать объяснения; демонстрирует свою свободу и отношение к будущему; 13) исследователь в значительной степени зависит от сотрудничества с пациентом.

Симптоматологический – критериологический: 1) редуцированный; 2) болезнь (медицинская модель соматической медицины), категория наличия, обладания; 2) психопатологический аспект – сущность как родовое понятие; 3) направлен на болезнь, функцию тела; 4) симптомы как результат некой дисфункции, связь с медицинским пониманием болезни; 5) отдельный критерий – имеет решающее значение только в корреляции с другими критериями, может быть одним и тем же при различных расстройствах; 6) нет внутренней связи между критериями – диагностическая сущность как формула последовательного суммирования; 7) значение (вес) определяется содержанием; 8) вес определяется надёжностью, достоверностью; 9) обмен глубоким опытом невозможен; 10) субъективность исключается – субъективные переживания не являются критерием при определении диагноза; 11) переживания (опыт) – контролируемый, повторяющийся, ожидания, надежды на будущее подтверждаются или нет; 12) пациент – поставщик данных, в первую очередь объект изучения; 13) исследователь относительно независим от пациента.

Диагностический процесс является составной частью деятельности клинического психолога и психиатра и определяет профессиональную квалификацию специалиста.

Феноменологическая диагностика начинается с обнаружения у испытуемого какого-либо психологического феномена. Это может быть предъявленное и описанное человеком психического переживание, чувства. Феноменом может стать любое действие или поведенческий акт человека, его мимика, жесты, голос, специфика построения речи. Кроме того, в качестве феномена справедливо рассматривать и определенные индивидуально-психологические качества и свойства человека, его способности, навыки, привычки, стиль мышления, ментальные репрезентации, мировоззрение, специфику реагирования на события обыденной жизни. Феноменологический подход предполагает, что одно и то же психическое переживание может трактоваться двояко: и как признак психического расстройства (симптом является элементарным проявлением патологического, болезненного процесса или состояния), и как индивидуально-психологическая особенность человека.

Феноменологически-антропологическая диагностика обеспечивает более полное и специфическое описание проявлений психического расстройства; диагностика помогает определить качества, которые отделяют схожие состояния, например депрессию от обычной печали. Далее, в феноменологической диагностике акцент делается на обоснованности и аргументированности, а не надежности и достоверности, как в дескриптивной диагностике. Кроме того, феноменологические и экзистенциальные типы предлагают общие структуры, лежащие в основе симптомов или критериев, с помощью которых эти расстройства определяются в МКБ и DSM. В других случаях эти симптомы и критерии не связаны между собой. Эти структуры или «организаторы психопатологии», как из назвали Monti and Stanghellini (1996), могут в действительности быть центральными для отделения патологических форм этих симптомов от нормальных.

Необходимость уточнения характера первичного феномена связано, в первую очередь, с феноменологической ориентацией диагноста, его видением механизмов психогенеза и обладанием знаниями о возможном психолого-психиатрическом синонимическом ряде в каждом конкретном случае. Даже если феноменологический или экзистенциальный типы как таковые не идентичны реальным и естественным сущностям болезни, вызванной определенными причинами, они могут подготовить путь для нахождения этих сущностей, как показал Ясперс (1965) с идеальными типами. Мы полагаем, что феноменологически-антропологическая диагностика предлагает дополнительные подходы к диагностике и классификации в психиатрии.