Текст книги "Интервальная психопатология"

Прототипы широко использовались в нозологии личностных расстройств. В этой литературе они обычно противопоставляются «классическому» подходу к категоризации. Предполагается, что этот классический подход доминировал в психиатрической классификации до публикации DSM-III (Cantor et al., 1980; Cantor & Genera, 1986) и его называют также «монотетической категоризацией» (Hempel, 1965; Schwartz & Wiggins, 1987). Монотетические категории описывают психическое расстройство через определение необходимых и достаточных условий для принадлежности к определенному классу. Достоинство DSM-III состоит в переходе от монотетической классификации к дуполитетической (Kendell, 1983).

Политетические категории обеспечивают список признаков и затем определяют количество признаков, которые должны присутствовать у индивида, чтобы он был включен в данную категорию (Beckner, 1959). Позднее исследователи доказали, что для классификации психических расстройств больше подходят прототипы, чем политетические понятия (Livesley, 1985).

Прототипы были разработаны представителями когнитивной психологии при исследовании "естественных категорий" (Rosch, 1978). Естественные категории – это категории, которые люди используют в повседневной ненаучной жизни для узнавания и понимания предметов окружающего мира. Психологические исследования показали, что эти категории являются "неопределенными". Границы между различными категориями трудно определить, существует множество промежуточных случаев, члены какого-либо класса могут иметь лишь несколько признаков, членство в классе составляет континуум от определенного до неопределенного.

Разработанное таким образом понятие прототипов было успешно введено в психиатрическую нозологию, точнее, в классификацию расстройств детского возраста, депрессий, функциональных психозов и личностных расстройств (Blashfield et al., 1985). Прототипы могут быть определены через перечисление основных признаков категории. Для того, чтобы попасть в определенную категорию, индивиду не обязательно иметь все эти признаки. То есть, перечисленные признаки не являются "необходимыми условиями" для принадлежности к классу. Принадлежность к категории это, скорее, вопрос степени (Cantor & Cenero, 1986). Если индивид имеет больше признаков прототипа, это "лучший" член категории. Если индивид обладает лишь несколькими признаками, это "худший" член. Прототипы отличаются и от политететических понятий, использованных в DSM-III-R. В политетических понятиях индивид или является, или не является членом класса, принадлежность классу определяется установлением определенного количества признаков, которые должны быть выражены у индивида, чтобы удовлетворять понятию (Livesley, 1986).

Идеальные типы. Ясперс встретил понятие идеальных типов в работах социолога Макса Вебера (Мах Weber, 1949, 1978) и попытался модифицировать его для целей психиатрии (Jaspers, 1963; Schwartz & Wiggins, 1986, 1987). Ясперс понимал, что личностные расстройства не подпадают под монотетические категории. Для Ясперса психиатрические диагнозы распадались на три группы. Группа 1 включала известные соматические болезни с психическими нарушениями, такие как опухоли мозга, центральный паралич и эндокринопатии. В группе 2 были большие психозы, эпилепсия, маниакально-депрессивные заболевания и шизофрения. Группу 3 составили нарушения личности и неврозы. В отношении этих трех групп расстройств (надо заметить, что именно из них выросли современные классификации), Ясперс писал (1963): "Три основные группы расстройств существенно отличаются друг от друга. Не существует такой унифицированной и понятной точки зрения, которая позволила бы упорядочить эти три группы. Для каждой из них мы имеет другую точку зрения… " (стр. 610) Расстройства группы 1 это «классы заболеваний, к которым случай или принадлежит, или не принадлежит» (Jaspers, 1963, р. 611); иначе говоря, эти расстройства могут быть поняты с использованием монотетических понятий. Расстройства группы 3, с другой стороны, всегда должны пониматься как «типы». Интересно заметить, что относительно группы 2 Ясперс полагал следующее: «хотя конкретная причина и природа заболеваний нам неизвестны, мы имеем в уме классы болезней, однако на самом деле случай всегда принадлежит к какому-либо типу» (Jaspers, 1963, р. 611).

Идеальные типы в психиатрии избирательно нацелены на те особенности человеческой жизни, которые соответствуют целям психиатрии. По этой причине идеальные типы всегда проспективны и односторонни. Та же реальность, если к ней подходить, имея в виду другие цели, может быть оценена совершенно иначе, и эта другая точка зрения даст другой набор понятий. Вебер всегда четко понимал, что идеальные типы это человеческие построения. Они представляют попытки человека постичь реальность, а не отражают саму реальность. Идеальные типы имеют отношение к перспективам понимания, а не к материальному существованию. Вебер (1949) описывал построение идеальных типов следующим образом: "Идеальный тип формируется на основе одностороннего выделения одной или более точек зрения и синтеза большого количества расплывчатых, дискретных, более или менее выраженных, а иногда отсутствующих конкретных индивидуальных явлений, которые ранжируются в соответствии с этими односторонне выделенными точками зрения в унифицированные мыслительные конструкты" (р. 90). Мы рассматриваем реальность с той точки зрения, которая определяется нашими ценностями. С этой точки зрения мы замечаем одни свойства и игнорируем другие, которые стали бы видимыми лишь с другой точки зрения. Идеальные типы – это идеализированные описания конкретных свойств вещей, которые даются с определенной точки зрения. Конкретные свойства вещей часто оказывается трудно отличить друг от друга; они могут быть неясными, изменчивыми, неопределенными и неуловимыми. С помощью идеальных типов мы получаем точные и ясные концептуальные границы вокруг свойств вещей. Мы абстрагируемся от реальной неразграниченности и неопределенности и представляем "чистый" случай, в котором соответствующие свойства различимы и определенны. Более того, в конкретных случаях признаки могут варьировать в таких широких пределах, что каждый индивид кажется уникальным и несравнимым с другими. Идеальные типы выделяют многочисленные характеризующие данный тип свойства, которые мы можем и не найти в полном объеме в каждом конкретном случае. Свойства, определяемые идеальным типом, как выразил это Вебер, "более или менее присутствуют, а подчас и отсутствуют" в отдельных конкретных случаях.

В некоторых аспектах идеальные типы имеют сходство с прототипами. И те, и другие признают неясность, неопределенность и изменчивость многих свойств, которые мы находим в конкретных случаях. И те, и другие преодолевают эту неясность и неопределенность путем точного и ясного определения признаков. Как выразил эту идею Вебер, "индивидуальные феномены" могут быть "диффузными" и "дискретными". Тем не менее, определяя индивидуальные типы, мы стараемся "синтезировать" или сгруппировать эти свойства вместе в "целостный мысленный конструкт" или понятие. И здесь совершенно ясно, что концепция идеальных типов Ясперса очень значительно ушла от понятия прототипов.

Цитируя Ясперса, прототип обеспечивает "бессвязный перечень" признаков (Jaspers, 1963, р. 561). Идеальные типы по Ясперсу объединяют признаки расстройства и связаны с ними. Идеальные типы определяют единое целое, частями которого являются различные признаки. Разрабатывая целостное понимание истерической личности, Ясперс пишет (1963): "Для того, чтобы охарактеризовать этот тип (истерической личности) более точно, мы должны спуститься вниз, к одной базисной черте: не считаясь со своими склонностями и жизненными возможностями, истерические личности жаждут казаться как для себя, так и для других, больше, чем они есть, и чувствовать больше, чем способны. Все остальные признаки могут быть поняты как следствие этого". Многие важные достижения психиатрии заключались именно в описании новых типов личности, которые могут применяться как идеальные типы, – это, например, определения Шнайдера (психопатические личности), Кречмера (шизотимии, психотимии) и Юнга (экстраверты, интроверты). Однако, интересно выяснить, могут ли исследования с помощью прототипов, проводимые в последнее время, продуцировать какие-либо новые типы. Изучение Витгенштейном естественного языка имело цель выяснить, как люди в своей повседневной жизни используют и понимают различные слова, такие, например, как "игра" (Wittgenstein, 1953). Прототипические исследования направлены на выяснение с помощью широкомасштабных опросов того, как психиатры понимают пациентов и ставят им диагноз. Также как Витгенштейн анализировал не игры, а то, как люди понимают значение слова "игра", так и прототипическое исследование изучает не психические нарушения, но то, что психиатры подразумевают под терминами, которые они применяют к этим нарушениям. Прототипическое исследование, как и подход Витгенштейна, ограничено тем, что философ науки Карл Хемпел (Carl G. Hempel, 1970) назвал "смысловым анализом". Смысловой анализ заключается в объяснении того значения слова, которое используется определенной группой или сообществом людей. Но в эмпирических науках, как подчеркивает Хемпел, смысловой анализ недостаточен. В дополнение к нему ученые обращаются к "эмпирическому анализу". Эмпирический анализ стремится раскрыть те свойства предметов, к которым относятся слова. Как выразил это Хемпел (1970): "Эмпирический анализ имеет дело не с лингвистическими выражениями и их значениями, а с эмпирическими феноменами". Идеальные типы направлены не на выяснение того, как много психиатров используют определенные слова, но, скорее, пытаются изучать пациентов и их расстройства и, таким образом, лучше способны обнаружить новые и более эффективные пути их понимания. Новые идеальные типы углубляют наше понимание пациентов и могут быть представлены через эмпирический анализ.

Эмпирический анализ с применением идеальных типов может проводиться в двух направлениях: 1) выбор большого количества объектов для номологического и статистического исследования; 2) клиническое лечение конкретных пациентов. Вебер и Ясперс полагали, что идеальные типы могут быть использованы только для опроса индивидов. 1. Идеальные типы обычно просто общие понятия. Но в зависимости от интересов исследователя идеальные типы могут подвергаться уточнению так, что они характеризуют все более и более узкий круг людей. Таким образом, исследователь может определить идеальный тип на том уровне специфичности, который он выбрал, и затем предпринять эмпирическое исследование выделенной группы с использованием номологических и статистических подходов. Результаты, полученные на основе гомологических или статистических исследований, могут рассматриваться как правильные или ложные, валидные или невалидные. 2. Идеальные типы обычно применялись в клинических исследованиях и при лечении отдельных пациентов. В клинической практике идеальные типы определяют и направляют процесс исследования уникальных свойств пациента. Кроме того, идеальные типы говорят нам, что является значимым с точки зрения психиатрии, а что незначимым в многообразных компонентах данной личной жизни. Для психиатра-клинициста идеальные типы не являются верными или неверными в отношении пациентов как членов общего класса, но могут иметь какую-то определенную истинность в отношении конкретных людей. Некоторые психиатры сетовали, что DSM-III и DSM-III-R служат исследовательским, но не клиническим целям. Еще в 1874 г. X.Джексон (Hughlings Jackson) отстаивал двойную систему классификации – одну для клинической работы, другую – для научных исследований (Strengei, 1963). После публикации DSM-III та же идея предлагалась Зубиным (Zubin, 1984) и другими (Berner & Katschnig, 1984) для DSM-IV. Идеальные типы, понимаемые представленным здесь образом, могут обеспечить единую систему классификации, которая удовлетворит как клиницистов, так и исследователей.

Заключение. Идеальные типы были введены Карлом Ясперсом для классификации личностных расстройств. Значимость этой предаю-женной схемы классификации, как и многих других гениальных и неподвластных времени догадок Ясперса, часто пересматривалась. Однако, в свете нынешнего внимания к прототипическим категориям, преимущества идеальных типов могут быть оценены заново. Считается, что в современных исследованиях с помощью прототипов может быть продуктивно применена методология Вебера. Можно сказать, что прототипы и идеальные типы не следует сильно разделять друг от друга (Widiger, 1982).

Заключение по I разделу

Психиатрия является клинической дисциплиной, поэтому общую психопатологию необходимо изучать у постели больного в окружении коллег, могущих поддержать советом. По нашему мнению «дескриптивная психиатрия» является первым шагом в овладении специальностью и взаимопониманию специалистов – психиатров, психологов, социальных работников, психотерапевтов, работающих в сфере психического здоровья. Не существует единой классификации для всех видов психических расстройств. Некоторые учёные предлагают отдельные классификации для клинических и статистических целей.

1. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. – 2-е изд., перераб. И доп. – Ростов н/Д.: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 1998. – 416 с.

2. Ветгерберг Л. Карманная психиатрия/Пер. со швед. – Упсала, 1997. 176 с.

3. Карманное руководствол к МКБ-10. Классификация психъических и поведенческих расстройств с глоссарием и исследовательскими критериями/Сосг. Дж. Э. Купер. Пер. с англ. – К: Сфера, 2000. – 464 с.

4. Клиническая психиатрия: пер. с англ. доп//гл. ред. Т.Б. Дмитриева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. – 505 с.

5. Лаукс Г., Мёллер Х.-Ю. Психиатрия. Справочник./Пер. с нем. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 512 с.

6. Лексиконы психиатрии Всемирной организации здравоохранения/Пер. с англ. – К: Сфера, 2001. – 398 с.

7. Психиатрия. Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. – М.: Практикак, 1998. -485 с.

8. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Клинико-психопатологическая диагностика. – К: ВЕАП – Наук, свгг, 2005. – 240 с.

9. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Клиническая психиатрия: Избранные слайдовые лекции для врачей. – К.: Наук. Свгг, 2009. – 240 с.

10. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.). Washington. DC: Author.

11. Beckner M. (1959). The biological way of thought. New York: Columbia University Press.

12. Berner P., & Katschnig H. (1984). Commentary on R. E. Kendell: Reflections on psychiatric classification-For the architects of DSM-IV and ICD-IO. Integrative Psychiatry. 2,51–52.

13. Blashfield R (1986). Structural approaches to classification. In T. Millon & G. L. Klerman (Eds.). Contempory directions in psychopathology: Towards the DSM-IV (pp. 363–380). New York: Guilford Press.

14. Blashfield R., Sprock J., Pinkston K., & Hodgin J. (1985). Exemplar prototypes of personality disorder diagnoses. ComprehensivePsychiatry. 26.11–21.

15. Cantor N. & Genera N. (1986). Psychiatric diagnosis and natural categorization: A close analogy. In T. Millon & G. L. Klerman (Eds.). Contempory directions in psychopathology: Towards the DSM-IV (pp. 233–256). New York: Guilford Press.

16. Cantor N., & Mischel W. (1979). Prototypes in person perception. In L. Ber-kowitz (Ed.). Advances in experimental social psychology (Vol. 12, pp. 3-52). New York: Academic Press.

17. Cantor N., Smith E., French R de S., & Mezzich J. (1980). Psychiatric diagnosis as prototype categorization. Journal of Abnormal Psychology, 89.181–193.

18. Clarkin J. F., Widige T. A., Frances A., Hurt S. W., & Gilmore M. (1983). Prototypic typology and the borderline personality. Journal of Abnormal Psychology, 90. 575–585.

19. Hempe. C. G. (1965). Aspects of scientific explanation and other essays in the philosophy of science. New York: Free Press.

20. Hempel C. G. (1970). Fundamentals of concept formation in empirical science. In 0. Neurath, R. Catnap. & C. Morris (Eds.). Foundations of the unity of science: Towards an International encyclopedia of unified science (Vol. 2. pp. 651–745). Chicago: University of Chicago Press.

21. Horowitz L., Post D., French R., Wallis K. & Seligman E. (1981). The prototype as a construct in abnormal psychology: 2. Clarifying disagreement in psychiatric judgements. Journal of Abnormal Psychology, 90,575–585.

22. Jaspers K. (1963). General psychopathology (J. Hoenig & M. W. Hamilton. Trans.). Chicago: University of Chicago Press.

23. Kendell R. E. (1983). DSM-ПИ: A major advance in psychiatric nosology. In R. L. Spitzer, J. B. W. Williams, A. E. Skodol (Eds.), International perspectives on DSM-Ш. Washington, DC: American Psychiatric Association Press.

24. Lefebre L. B. (1957). The psychology of Karl Jaspers. In P. A. Schilpp (Ed.). The philosophy of Karl Jaspers. The Library of Living Philosophers. La Salle, IL: Open Court Publishing Company.

25. Livesley W. J. (1985). The classification of personality disorder: I. The choice of category concept. Canadian Journal of Psychiatry, 30.353–358.

26. Livesley W. J. (1986). Trait and behavioral prototypes of personality disorder. American Journal of Psychiatry. 143,728–732.

27. Livesley W. J. (1987). Theoretical and empirical issues in the selection of criteria to diagnose personality disorders. Journal of Personality Disorders. I, 88–95.

28. Million T. (1986a). On the past and future of the DSM-Ш: Personal recollections and projections. In T. Millon & G. L. Klerman (Eds.). Contempory directions in psychopathology: Towards the DSM-IV (pp. 29–70). New York: Guilford Press.

29. Millon T. (1986b). Personality prototypes and their diagnostic criteria. In T. Millon & G. L. Klerman (Eds.), Contempory directions in psychopathology: Towards the DSM-IV (pp. 671–712). New York: Guilford Press.

30. Rosch E. (1978). Principles of categorization. In E. Rosch & B. L. Lloyd (Eds.). Cognition and categorization. Hillsdale. NJ: Lawrence Eribaum Associates.

31. Rosch E., & Mervis C. B. (1975). Family resemblances: Studies in the internal structure of categories. Cognitive Psychology, 7,573–605.

32. Schneider K. (1958). Psychopathic personalities (M. W. Hamilton, Trans.). New York: Grune & Stratton.

33. Schneider K. (1959). Clinical psychopathology (M. W. Hamilton, Trans.). New York: Grune & Stratton.

34. Schwartz M. A., & Wiggins О. P. (1985). Science, humanism, and the nature of medical practice: A phenomenological view. Perspectives in Biology and Medicine, 28,331–361.

35. Schwartz M. A., & Wiggins O. P. (1986). Logical empiricism and psychiatric classification. Comprehensive Psychiatry, 27,101–114.

36. Schwartz M. A., & Wiggins O. P. (1987). Diagnosis and ideal types: A contribution to psychiatric classification. Comprehensive Psychiatry, 28, 277–291.

37. Schwartz M. A., & Wiggins O. P. (1988). Scientific and humanistic medicine: A theory of clinical methods. In K. L. White (Ed.). The task of medicine: Dialogue at Wickenburg. Menio Park, CA: Henry J. Kaiser Family Foundation.

38. Stengel E. (1963). Hughlings Jackson's influence in psychiatry. British Journal of Psychiatry, 109,348–355.

39. Weber M. (1949). The methodology of the social sciences (E. Shils, Ed.). New York: Free Press

40. Weber M. (1958). The Protestant ethic and the spirit of capitalism (T. Parsons, Trans.). New York: Scribner's. Weber M. (1978). Economy and society: An outline in interpretive sociology. Berkeley, CA: University of California Press.

41. Widiger T. A. (1982). Prototypic typology and borderline diagnoses. Clinical Psychology Review, 2,115–135.

42. Wittgenstein L. (1953). Philosophical investigations. New York: Macmillan.

43. Zubin J. (1984). Commentary on R. E. Kendell: Reflections on psychiatric classification-For the architects of DSM-IV and ICD-10. Integrative Psychiatry, 2,52–53.

Часть II
Феноменологическая психиатрия

«Феноменология – это единственный метод, с помощью которого можно увидеть суть другого человека…»

Ленгле А.

Введение

Являясь полидисциплинарными феноменами как внутри философии, так и за ее пределами, феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ конституируют совершенно своеобразную теоретически практическую систему. Понимание ее опорных моментов, системы подходов и концептуальной сетки необходимо, если ставится цель понять их историко философское значение (Власова O.A., 2010).

Как альтернатива позитивизму, экзистенциально-феноме-нологическая психиатрия предлагает новые онтологические основания, которые схематично можно представить в следующем виде:

1) Патологическая реальность сознания и патологическое существование является объективной реальностью, переживаемой больным.

2) То, что называется психической патологией в позитивистской психиатрии, есть результат трансформации онтологических оснований опыта индивида, приносящей ему вследствие расхождения онтологического модуса с общепринятым невыразимые страдания.

3) Эта трансформация происходит в двух основных направлениях – изменении пространственное™ и темпоральности опыта.

4) Для понимания типа особенностей этих изменений необходимо вживание в опыт больного, понимания его отношений с миром.

5) Задачей психиатра является изменение отношений с миром, изменение опыта больного, по своей сути – своеобразная онтологическая адаптация.

Развивая в психиатрии основные идеи феноменологии Гуссерля и Шелера, фундаментальной онтологии Хайдеггера или интуитивизма Бергсона, феноменологические психиатры и экзистенциальные аналитики неизменно заимствуют онтологические идеи, обращаются прежде всего к онтологии. И даже когда заимствование идет через методологию или гносеологию, как, например, происходит с феноменологией Гуссерля, начальным моментом обращения к этим идеям становится онтологический интерес. Именно этот онтологический интерес отличает феноменологическую психиатрию и экзистенциальный анализ как единую традицию от возникшей позднее антипсихиатрии, где онтология вдет в едином комплексе с антропологией, социальной философией и этикой, и первичность установить невозможно.

Что же стоит до этого онтологического интереса и каковы его следствия? Кризис психиатрии и одновременно стремительное развитие гуманитарных наук в начале XX в. привило психиатров к вполне понятному выводу о том, что психиатрия является наукой не только и не столько о больном организме, сколько о больном человеке. Поэтому обращение к достижениям психологии, антропологии, философии и т. д. и включение интересующих психиатрию вопросов в максимально широкий гуманитарный контекст должно было привести к ее методологическому и концептуальному обогащению. В современных науках о психических проявлениях поведения (психиатрия, клиническая психология, психотерапия), один и тот же психический феномен, переживание человека, особенности его психического реагирования и стиль поведения рассматриваются с диаметрально противоположных оснований. При этом используется медицинский или психологический тезаурус. Известно, что медицинский подход к терминологической оснащенности специалиста отличается жесткостью, точностью и повышенными требованиями. Около 80 % всех используемых в медицине терминов имеют латинское или греческое происхождение, что признается единственно правильным. Этот парадокс, когда одно и тоже психическое состояние понимается и трактуется неоднозначно, не способствует объективизации диагностического процесса и не приводит к выбору эффективных и адекватных методов помощи пациенту (Менделевич В.Д., 2000).