Текст книги "Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов"

Рекомендованная литература

1. В. М. Блейхер. Клиническая патопсихология. – Ташкент, Медицина, 1976. – С. 110–132.

2. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости. – К.: Сфера. – 360 с.

3. Практикум по патопсихологии. Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. – М.: МГУ, 1987. – 184 с.

4. Психологическая энциклопедия. 2–е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. – СПб.: Питер, 2003. – 1096 с.

Глава 2
Умственно отсталый пациент как целостная личность

Введение в проблему

Исследование когнитивного функционирования при умственной отсталости преобладает в большинстве научных работ. Изучение личности умственно отсталых представлено в немногих исследований. Это связано с методологическими проблемами. Зиглер и Хартер (1969) отмечали, что в начале ХХ века преобладала точка зрения, что умственно отсталые люди в основном безнравственны, дегенеративны и испорчены. До сих пор люди с низким интеллектом подвергаются стигматизации. Вместе с тем, причина различий между индивидами могут заключаться не только в том, что они разные, но и в том, что у них различен социальный опыт. Различаться могут и мотивационные факторы. Доказано, что приспособленность к повседневной жизни людей как отсталых, так и неотсталых, зависит в равной степени не только от их когнитивных способностей, но и от их личностных характеристик.

Многие из первых исследований поведения умственно отсталых людей восходит к теории ригидности Левина – Кунина. Левин (1936) описал когнитивную сферу индивида, разбив ее на различные подсферы, именуемые областями – регионами. Аспектом этой когнитивной системы является степень дифференциации или количество когнитивных областей. Левин также описал так называемые характеристики жесткости – слабости границ между этими областями, определяющие степень легкости, с которой человек может перемещаться от одной области к другой. Левин рассматривал умственно отсталого ребенка менее когнитивно дифференцированным, то есть имеющим меньше когнитивных областей, чем здоровый ребенок того же хронологического возраста. Он также считал, что физические границы между когнитивными областями умственно отсталого человека более жесткие и непроницаемые, что делает мышление умственно отсталых людей более ригидным. Опираясь на исследования Левина, Кунин (1941) предложил пять экспериментов, подтверждающих теорию ригидности. В других исследования (Stevenson & Zigler, 1957 et al.), напротив, не удалось подтвердить гипотезу о когнитивной ригидности умственно отсталых индивидов. Была отмечена чувствительность умственно отсталых людей к степени социального подкрепления и подтверждена роль социальной депривации. Выявлено, что ригидное поведение обусловлено мотивационными факторами.

Работы Зиглера и его коллег стимулировали множество исследований, посвященных роли социальной депривации. Было показано, что социальная депривация приводит к повышению мотивации взаимодействовать с обеспечивающим поддержку взрослым человеком, то есть к повышенной отзывчивости на социальное подкрепление. Балла (1967) заметил, что умственно отсталые дети, проживающие в специальных учреждениях, могут использовать школу как место для взаимодействия с взрослыми, чтобы компенсировать недостаток этого взаимодействия в других местах. Если умственно отсталых детей, проживающих в специальных учреждениях, поставить в ситуацию, где возможно социальное взаимодействие, они предпочитают оставаться в ней дольше, чем это делают дети с нормальным интеллектом, проживающие дома и обычно получающие необходимое социальное подкрепление. Такая повышенная мотивация социального подкрепления свидетельствует о зависимости. Следовательно, основным последствием социальной депривации является чрезмерная зависимость. А переход от зависимости к независимости является важным фактором, позволяющим умственно отсталым людям с низким уровнем интеллекта стать самостоятельными в обществе.

Экспериментальные исследования показали, что результатом социальной депривации является как повышенная мотивация взаимодействия с обеспечивающими поддержку взрослыми (склонность к положительной реакции), так и нежелание общаться и осторожность в общении (склонность к отрицательной реакции). Склонность к отрицательной реакции вследствие социальной депривации приводит умственно отсталых субъектов к осторожному поведению и к ослаблению социальной эффективности. Такая склонность мотивирует их поведение, которое снижает качество их функционирования до уровня ниже их реальных умственных способностей.

Положение различных стимулов в иерархии стимулов может быть разным у отсталых детей и детей с нормальным развитием. За некоторым исключением, умственно отсталые дети менее реагируют на нематериальные подкрепления, чем дети того же возраста с нормальным развитием. Кроме того, дети более низкого социально – экономического уровня менее мотивированы просто правильно выполнять задания, чем дети среднего социально – экономического уровня (Cameron & Storm, 1965). Решающими в социальном поведении является не интеллектуальный уровень, а социальные навыки, усвоенные ребенком.

Существуют некоторые данные, свидетельствующие о том, что пребывание в специальных учреждениях в большей мере, чем в обычной школе, способствует воспитанию в умственно отсталом ребенке чувство оптимизма и самоуверенности. Однако дети, проживающие в специальных учреждениях, более склонны к подражанию, чем те, которые живут дома. Очевидно, что ориентированность на окружающих может иметь как положительную, так и отрицательную сторону. Сандерс с соавт. (1968) выяснили, что чрезмерное доверие к замечаниям извне может оказаться неблагоприятным для процесса принятия решений.

Конструкт самооценки («Я – концепция») занимает центральную позицию в теории личности. Следует ожидать, что умственная недостаточность и стигматизация умственно отсталых людей могут стать причиной их более низкой самооценки по сравнению с людьми с нормальным интеллектом. Однако такое предположение было подтверждено лишь частично. Результаты оказались разнородными. К примеру, Горлов, Батлер и Гатри (1963) отметили более низкую самооценку умственно отсталых людей, проживающих в специальных учреждениях. Особенно это касалось социального статуса, когда в качестве референтной структуры выступал весь мир. Полное понимание конструкта самооценки требует синтеза двух подходов – с позиции теории развития и эмпирического. Данные о самооценке умственно отсталых людей позволяют определить, что одним из последствий признания человека умственно отсталым является занижение им своих целей и стремлений.

Таким образом, большинство исследований мотивационных и эмоциональных факторов умственно отсталых людей пока скорее наводят на размышления, чем окончательны в своих выводах.

Психические расстройства у умственно отсталых людей

Проблемы психических расстройств у умственно отсталых людей изучены недостаточно, несмотря на давнюю историю изучения. Вместе с тем, эпидемиологические исследования свидетельствуют об актуальности этой проблемы. Из 100 умственно отсталых детей, обследованных в психиатрической клинике Филипс и Вильямс (1975), у 38 % пациентов были диагностированы психотические, у 10 % – невротические, а у 52 % поведенческие расстройства. Среди психиатров существует тенденция пренебрегать такими больными. Диагностика психических расстройств у больных с умственной отсталостью затруднена из‑за ограниченного вербального контакта с пациентом и трудностей в описании ими своего состояния. Диагностические подходы, используемые для пациентов с нормальным интеллектом, недостаточны для описания психических расстройств у умственно отсталых больных. Баллингер с соавт. (1975) изучая возможности использования стандартизированного психиатрического интервью у умственно отсталых взрослых, пришли к выводу о некорректности его применения для выявления симптоматики.

Со времен Сегена (1866) и Грезингера (1867) выделялись «апатические» и «возбудимые» идиоты. Крепелин (1919) считал обоснованным выделение двух первичных типов расстройств у умственно отсталых людей – апатические и эретические. Он констатирует, что олигофрения может формировать базис для маниакально – депрессивного, инволюционного, сенильного психозов, а при «dementia praecox» олигофреническая основа имеется в 7 % случаев. К этому периоду относится обсуждение проблемы «pfropfschizofrenia» – шизофрении, «привитой» к олигофрении.

Мейер (1922) подчеркивал важность изучения умственно отсталого индивида как личности, а поведения как функции целостного организма. Исходя из этих предпосылок, каждый индивидуум должен быть обследован по трем сферам: аффективной, когнитивной, конативной (волевой). Усилия врача и психолога должны быть направлены на модификацию состояния в наиболее уязвимой психической сфере. Применение этих принципов в исследованиях послужило началом периода психобиологической ориентации. Хайман (1938), описывая психозы у умственно отсталых людей и у больных с низким интеллектом, выделил следующие общие свойства: выраженные моторные феномены, частые нарушения сознания, символизм, не столь трудный для понимания, очевидный кататимный характер бреда, отсутствие сложных ассоциаций, легкое детерминирование аффекта, поверхностные и транзиторные реакции.

Горман (1954) впервые для диагностики психозов у олигофренов стал использовать «объективные» этологические критерии: уединение, манерность, позу, осанку, вербигирации, стереотипии. Особые трудности представляла оценка моторных аномалий при глубокой умственной отсталости.

Меноласцино и Старк (1984) в своем руководстве приводит следующую классификацию умственной отсталости, осложненную психическими заболеваниями:

1. Умственная отсталость без поведенческих расстройств.

2. Умственная отсталость с поведенческими нарушениями, обусловленными церебральной дисфункцией.

3. Умственная отсталость с реактивными поведенческими нарушениями.

4. Умственная отсталость с невротическими расстройствами.

5. Умственная отсталость с психозом.

Рейд (1982) выделяет у умственно отсталых детей следующие психические расстройства:

1. Гиперкинетический синдром.

2. Ранний детский аутизм.

3. Аффективные психозы.

4. Шизофрения и параноидные психозы.

5. Реакции органического типа.

6. Невротические, поведенческие и личностные расстройства.

Для клинических психологов большое значение имеет наследие отечественных психиатров в изучение личностных особенностей умственно отсталых людей. Клиницистами при олигофрении выделялись следующие клинические типы личностных особенностей: «основной», «уравновешенный», «простой» (Сухарева, 1961; Певзнер, 1975; Исаев, 1976; Чуркин, 1980); «апатико – абулический», «аспонтанно – апатический» (Фрейеров, 1964; Исаев, 1982); «мориоподобный», «эйфорический» (Чуркин, 1980; Бурелов, 1981); «дисфорический» (Фрейеров, 1964; Сухарева, 1974; Исаев, 1982); «психопатоподобный» (Сухарева, 1974; Личко, 1965).

Основываясь на идее Выготского (1976), что «слабоумие не есть изолированное заболевание интеллекта, а охватывает всю личность в целом» Сыропятов (1986), Кудрявцев (1988), Горинов (1990), Дзеружинская (1991) выявили зависимость между глубиной интеллектуальной недостаточности и типами эмоционально – волевых нарушений. Исследовалась клиническая динамика умственной отсталости в общей и судебно – психиатрической практике.

Горинов и Усюкина (1989) отметили особую чувствительность лиц с дебильностью, осложненной эмоциональными нарушениями по истеро – возбудимому и астено – дистимическому типам, к изменению жизненного стереотипа со склонностью к реакциям депрессивной и тревожно – депрессивной структуры с дезорганизацией поведения и социальной дезадаптацией.

Ричардсон (1979) катамнестически проследил 222 умственно отсталых ребенка с «невротическими проблемами» и через 22 года выявил, что у 26 % из них имеются невротические проявления, а у 20 % антисоциальность. Следует отметить, что у умственно отсталых людей невротические расстройства редко распознаются. Как отмечает Клин (1974), выразительность и коммуникативность эмоций, поведения и речи умственно отсталых пациентов не всегда вмещается в прокрустово ложе психиатрической диагностики. Невротические расстройства чаще выявляются у лиц с незначительными когнитивными нарушениями, поскольку у больных с выраженной умственной отсталостью невротические расстройства менее очевидны. Рейс и Бенсон (1984) выделили следующие наиболее типичные социальные стрессоры, которым подвергаются умственно отсталые люди: 1) наклеивание ярлыков; 2) отвержение и осмеяние; 3) сегрегация; 4) инфантилизация; 5) разрыв социальных связей; 6) ограничения в занятиях; 7) виктимизация.

Проблема психических нарушений у умственно отсталых больных имеет еще один важный аспект – это специфичность клинических форм психических расстройств в зависимости от глубины слабоумия. Груфмер и Темнер (1986) отмечают, что психические расстройства у лиц с легкой умственной отсталостью обычно классифицируются также, как и у людей с нормальным интеллектом, а при глубокой отсталости классифицировать психические расстройства невозможно. Однако Якоб (1982) делает попытку классифицировать психические нарушения в зависимости от уровня IQ.Так, при IQ = 30–34 для умственно отсталых характерны примитивные движения и глубокие расстройства развития; при IQ = 35–70 – недифференцированные психозы, конверсионная истерия, аутизм, шизофрения; при IQ = 50–70 – депрессия, невротические и психосоматические симптомы.

Немногочисленны работы, посвященные особенностям психическим нарушениям в зависимости от возраста умственно отсталых больных. Как отмечает Штернберг (1977), Ковалев (1985) и др., три возрастных периода отличаются специфичностью – детство, пубертат и инволюция.

Нет сомнения, что период детства играет важную роль в формировании психического здоровья. При умственной отсталости Вебстер (1963) выделяет примарную психопатологию, заключающуюся в недостаточной дифференцированности «Эго – функций», в результате чего формируется инфантильная или зависимая личность. Лангмейер, Матейчик (1984), Ниссен (1989) и др. в своих исследованиях установили роль хронической фрустрации в формировании необратимых нарушений в развитии, проявляющимися в боязливости, депрессивности, неконтактности в раннем детстве, а в более старшем возрасте в асоциальном, делинквентном или криминальном поведении.

Хотя пубертатный возраст и признан важным возрастным периодом метаморфоза психических нарушений (Сухарева, 1974 и др.), удивительно мало работ, посвященным психическим нарушениям у умственно отсталых в этом возрасте.

Психические расстройства у умственно отсталых людей пожилого возраста также мало исследованы. Это связано, прежде всего, с тем, что умственно отсталые люди редко доживают до преклонного возраста. А когнитивные нарушения, характерные для недугов старости, не дают распознавать «почву» – врожденное малоумие. Дэй (1985) при длительном наблюдении за интернированными умственно отсталыми больными пожилого возраста у 70 % выявил психические расстройства. Психотические состояния квалифицировались часто как «неизвестные психозы». Психические расстройства в два раза чаще наблюдались у мужчин, чем у женщин, и характеризовались нарушенным поведением с улыбкой и мутизмом, что предположительно указывало на галлюцинации. Все случаи пресинильной деменции отмечались у пациентов с болезнью Дауна. Их состояние характеризовалось прогрессирующим глобальным ухудшением предыдущего функционирования с потерей социальных навыков, ухудшением внешнего вида, усилением апатии, углублением нарушений личности, нарушением памяти и беспорядочным поведением.

Наши собственные исследования умственно отсталых с психическими нарушениями, проведенными на клиническом материале Рижской психиатрической больницы (Сыропятов, 1993) позволил выявить психические нарушения у 35,9 % умственно отсталых взрослых пациентов. Оказалось, что спектр первичных психических (когнитивных) нарушений недостаточно определен и затрудняет диагностику вторичных психических (некогнитивных) нарушений. Все психические нарушения у умственно отсталых людей мало дифференцированы и плохо распознаются. Особенности диагностики и феноменологии психических нарушений у умственно отсталых пациентов позволяют поставить проблему «дефектологической психиатрии» или «клинической дефектологии», которая отличается от психолого – педагогической специальности «дефектология» и ставит своей целью изучение симптоматологии, течения, особенностей диагностики и терапии психических нарушений у лиц с врожденными дефектами и ограниченными возможностями.

При постановке диагноза психических нарушений у умственно отсталых лиц следует использовать многоосевой подход, позволяющий устанавливать функциональный диагноз, учитывающий актуальное психическое расстройство, степень психического недоразвития, сопутствующие расстройства и уровень адаптивного поведения по стандартным шкалам. Многоосевая диагностика позволит выделить ведущие направления в усилиях специалистов.

Применение в исследовании факторного анализа позволило отделить первичные психические нарушения, свойственные умственной отсталости, от инициальных симптомов вторичных психических нарушений. Первичные симптомокомплексы тесно связаны с врожденным слабоумием и определяют весь психический облик умственно отсталого человека. В этих случаях когнитивный дефицит сочетается со стереотипиями, аутоэротизмом, назойливостью, энурезом и энкопрезом. Вторая группа выявленных симптомокомплексов демонстрирует значение эмоционально – волевых нарушений, сопряженных с врожденным малоумием. Полученные данные соотносятся с результатами прежних исследований о сопряженности определенных видов эмоционально – волевых расстройств при умственной отсталости. Это астенические, эксплозивные и апатико – абулические расстройства.

Симптомокомплексы, не связанные прямо с умственной отсталостью, представляют группу собственно инициальных психических нарушений. Интерпретация этих расстройств двояка: психические нарушения столь значительны, что отодвигают на второй план собственно интеллектуальный дефект или являются проявлениями вторичных психических нарушений при умственной отсталости. Это дисфорический, мориоподобный и астено – сенситивный с аутохтонными колебаниями настроения синдромы.

Манифестные психические нарушения у умственно отсталых включают симптомокомплексы, в структуре которых есть признаки отсталости, и симптомокомплексы, при образовании которых, когнитивный дефицит не имеет столь явного значения. Для синдромов психических расстройств, в структуре которых имеются признаки отсталости, характерна взаимная интерференция симптоматики. Так, симптомокомплекс глубокой умственной отсталости с социальной запущенностью включает признаки дезориентировки в месте и времени. Эти признаки с известной осторожностью можно отнести к психотическим, поскольку сама умственная отсталость не обязательно приводит к этим расстройствам. При сочетании легкой умственной отсталости (дебильности) с органической неполноценностью головного мозга клиническая картина определяется выраженность мозгового поражения. В случаях присоединения церебрального атеросклероза к умственной отсталости, происходит регресс достигнутого в среднем возрасте уровня социальной адаптации. Вторичные психические нарушения, хотя и не связаны прямо с умственной отсталостью, имеют свойственную врожденному слабоумию «окраску». Для умственно отсталых характерна адинамическая депрессия с ипохондрией, при которой когнитивная недостаточность выражается в фиксированности на соматической сфере. Тревожная депрессия, как выражение антропотического варианта реактивных состояний, свойственна больным с легкой отсталостью, имеющими более широкие социальные контакты и соответствующие конфликты. Маниакальные состояния у умственно отсталых выражаются в непродуктивной двигательной мании.

Симптомокомплексы шизофрении и параноидных психозов подтверждают независимость шизофренической и олигофренической симптоматики. При этом диапазон диагностических возможностей установления различных форм шизофрении у умственно отсталых больных ограничен. Достоверно устанавливается диагноз параноидной формы шизофрении. Экзогенно – органические синдромы чаще представлены галлюцинаторным вариантом помрачения сознания, эпилептиформным, дисфорически – паранойяльным синдромами и глубокой алкогольной деградацией с высоким риском общественно опасного поведения. Соматические заболевания у умственно отсталых усугубляют их психическую несостоятельность.

Таким образом, вторичные психические нарушения у умственно отсталых взрослых пациентов имеют свои особенности, проявляющиеся в атипичности, большей глубине и выраженности социальной дезадаптации.

Клиническая картина вторичных психических нарушений у умственно отсталых взрослых пациентов зависит от глубины врожденного слабоумия и возраста. При легкой умственной отсталости клинические проявления вторичных психических нарушений не отличаются от психических нарушений у людей с нормальным интеллектом. Для вторичных психических нарушений при глубокой умственной отсталости характерно преобладание двигательной и полиморфной психопатологической симптоматики. Для лиц молодого возраста характерен психопатоподобный фасад, маскирующий аффективные и бредовые расстройства. Для пресинильного возраста – психические нарушения с расстройством сознания.

Результаты катамнестического исследования умственно отсталых взрослых пациентов с манифестными формами психических нарушений позволяют выделить эпизодические, рецидивирующие и затяжные психозы у умственно отсталых. Эпизодические психозы можно рассматривать как собственно «олигофренические психозы», возникающие в результате декомпенсации примарных психических нарушений. Вторичные психические нарушения проявляются в виде рецидивирующих и затяжных психозов. Рецидивирующие психозы в своей структуре имеют аффективные нарушения. На фоне ограниченного интеллекта психозы протекают в более примитивной форме с бедной симптоматикой. Депрессии соматизированы и сочетаются с ипохондрией, мании – атипичны, с большим удельным весом двигательных расстройств. Затяжные психозы протекают чаще в виде бредовых и галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации диагностируются по внешнему виду больного, поскольку вербальная продукция бедна и фрагментарна. Богатство форм бреда утрачивается с ослаблением интеллекта.

Таким образом, при исследовании людей с врожденным слабоумием необходимо целостное клиническое исследование, основанное на многоосевом подходе, включающем психологические и психопатологические категории.