Текст книги "Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов"

Рекомендованная литература

1. Выготский Л. С. Основы дефектологии // Собр. Соч. в 5 т. – М.: Педагогика, 1983. – Т. 5. – 367 с.

2. Дзеружинская Н. А. Клинико – катамнестическое исследование больных олигофренией, признанных невменяемыми (судебно – психиатрический аспект): автореф. дисс….канд. мед. наук – М.:ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П.Сербского, 1991. – 19 с.

3. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости./ Пер. с англ. – К.: Сфера, 2001. – 360 с.

4. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей. – Л.: Медицина, 1982. – 224 с.

5. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1979. – 607 с.

6. Лангмейер И., Матейчек З. Психическая депривация в детском возрасте. – Прага: Авиценум, 1984. – 334 с.

7. Лебединский В. В. Нарушение психического развития у детей. – М. Изд. МГУ, 1985. – 165 с.

89. Лекции по психиатрии детского возраста: Избранные главы. – М.: Медицина, 1974. – 335 с.

9. Сосюкало О. А. К вопросу о пфропфшизофрении (по данным детской клиники) // Журн. невропат. И психиатр. – 1963. – Т.63, № 7. – С.1035–1040.

10. Сыропятов О. Г. Клинико – катамнестическое исследование больных олигофренией, совершивших общественно опасные действия. Дисс. … канд. мед. наук. – М.: ВНИИССП им. В. П. Сербского, 1986. – 209 с.

11. Сыропятов О. Г. Психические нарушения у умственно отсталых взрослых. Монография. – Рига: Изд. медицинского центра Элите, 1993. – 152 с.

12. E. Zigler & D. Balla (Eds.) Mental retardation. The developmental difference controversy. – N. Y.: Eribaum, 1982.

Глава 3
Абилитация и терапевтическое вмешательство при умственной отсталости

Введение

Ни одна область дефектологии не имеет такого количества различных подходов и целей, как вмешательство. Существуют программы развивающего, бихевиорального и экологического вмешательства, а притязания специалистов колеблются от скромных намерений улучшить функционирование умственно отсталых людей до обещаний довести их до почти нормального состояния. Большое число специалистов занимаются с детьми. Работа проводится как с пациентами, так и с семьями. Выделяются следующие ведущие направления.

• Модификация поведения у детей с тяжелой умственной отсталостью

Обучение умственно отсталых детей навыкам самопомощи с помощью оперантных методик имеет свою историю. В каждом случае родителей учили разбивать навык на несколько компонентов, моделировать шаги, в случае необходимости подсказывать и руководить, подкреплять успешное приближение, прекращать подсказки и подкрепление и записывать достижения (Бейкер, 1984). Помимо обучения таким навыкам самопомощи, как умение одеваться, принимать пищу и пользоваться туалетом, в некоторых исследованиях успешно использовались оперантные приемы с целью устранения деструктивных типов поведения, таких как привычка биться головой о твердую поверхность или кусать руки. Это не только предотвращает нанесение вреда, но и позволяет детям сосредоточить свою энергию на других, более конструктивных действиях. Оперантные бихевиористские методики являются эффективным инструментом обучения, в особенности для большинства детей с выраженной формой умственной отсталости. Однако когда встает вопрос о том, чему именно надо обучать и в какой последовательности, наиболее продуктивной становится теория развития. Таким образом, эффективным становится сочетание двух подходов к обучению – оперантного и теории развития.

Обучение детей с тяжелой формой умственной отсталости навыкам самопомощи полезно не только для самих детей, но и для их родителей. Экспектации родителей в отношении их умственно отсталых детей становятся реалистичными. Вместо чувства вины они начинают чувствовать уверенность в возможность изменений состояния своего ребенка.

• Ориентированный на развитие подход при раннем вмешательстве

Исходное положение теории развития состоит в активности организма. Терапевт, ориентированный на развитие, создает среду, которая стимулирует собственный внутренний процесс развития ребенка. Детям дают все более сложные задания, которые им следует выполнить самостоятельно. Целью развивающего вмешательства является не увеличение количества видов поведения, а увеличение количества и разнообразия умственных процессов. Эти процессы могут быть использованы в генерировании различных видов поведения в разнообразных ситуациях. Ориентированные на развитие специалисты также рассматривают окружающую среду как нечто активное и постоянно взаимодействующее с развивающимся ребенком. Только опыт крайне негативной среды вызывает значительное снижение интеллекта. Пластичность нервной системы может в большинстве случаев «амортизировать» кратковременные или незначительно выраженные вариации изменения внешней среды. Специалист, обладающий знаниями этапов развития ребенка, может бережно модулировать изменения внешней среды, необходимые для развития умственно отсталого ребенка. Развитие навыкам речи невозможно без знания о последовательности развития ребенка. Программы для умственно отсталых детей, ориентированные на развитие, начинаются с нескольких выражений, присущих ранним высказываниям 18–24 месячных детей с нормальным интеллектом. Например, для умственно отсталого ребенка требуется повторение: сначала его нужно научить говорить «еще», указывая на желаемый объект, потом «еще соку», и время от времени вводить грамматические предложения, выражающие потребности ребенка. Предполагается, что умственно отсталые дети будут развиваться быстрее, если будут продвигаться в той единой последовательности, в которой происходит овладение языком. Исследования выявили, что степень настойчивости детей при выполнении задания зависит от степени их успеха при выполнении задания и от показателей уровня психического развития, определяемого по тесту Бейли. Умение и компетентность очень важны в детстве, так же как и в другие периоды жизни человека. Психолог должен попытаться обеспечить хрупкое равновесие между помощью ребенку в когнитивном развитии и содействием развитию его чувства уверенности в собственных возможностях.

• Вмешательство с целью улучшения сенсомоторного когнитивного функционирования

Жан Пиаже (1954–1966) описал универсальную последовательность развития в шести сенсомоторных сферах: постоянство объектов, координация средств и целей, пространственные способности, причинная связь, подражание и соответствующее использование предметов. Эти навыки, обычно обретаемые в течение первых двух лет, представляются необходимыми для мышления. Координация средств и целей – использование человека или предмета для достижения цели и причинная связь – понимание того, что люди могут стать причиной происходящих событий, приводит к формированию понятий, которые играют ключевую роль в удовлетворении собственных потребностей и потребностей окружающих. Способность «правильного использования предметов» – знание о том, что определенные предметы используются определенным образом приводит к символизму, необходимому для овладения языком и другими знаково – символическими системами. Знания о пространственном мире нужны для повседневного ориентирования в окружающем мире. Постоянство объектов внешнего мира также является важным фактором разумной психической жизни.

В настоящее время используются несколько шкал для измерения степени развития каждой из этих шести сфер. Наиболее известной является Порядковая шкала детского развития Узгириса и Ханта (1975). Эта шкала измеряет степень сенсомоторного развития на нескольких стадиях; в шести пошкалах (по каждой на каждую сферу) то есть различное количество шагов, по которым развивается ребенок. Эти подшкалы являются порядковыми и дети с нормальным развитием проходят каждую из них в неизменной последовательности.

Сенсомоторные навыки, описанные Пиаже, могут подлежать раннему вмешательству, в исследовании Кана (1977) выявлено, что обучение умственно отсталых детей в одной сфере может распространятся и на другие сферы функционирования. Это подтверждает значение концепции Пиаже для программ абилитации умственно отсталых детей.

• Речевые и коммуникативные навыки

Современные представления о функции языка претерпели изменения по сравнению со знаниями середины ХХ века. Кроме грамматики и семантики каждое предложение имеет глубинное основание быть произнесенным (потребность заявить, спросить или проинформировать), а использование языка в полной мере ведет к удовлетворению материальных или нематериальных потребностей. Таким образом, функция языка состоит из грамматического, семантического, прагматического (цель) и вознаграждающего аспектов. Переосмысление понятия языка стирает различия между ранними лингвистическими или коммуникативными и сенсомоторными когнитивными навыками. Например, в жесте указывания на предмет, у ребенка сливаются когнитивные и лингвистические виды поведения. Манди и др. (1984) обнаружили, что умственно отсталые дети, кто владел навыками в координации средств и цели и в схемах отношения к объектам, более вероятно проявляли коммуникативные способности, в то же время дети, не имеющие таких навыков, как правило, не обладали какими бы то ни было комуникативными видами поведения. Снайдео (1978) обнаружил, что у детей с задержкой развития речи отсутствовали навыки координации средств и цели по сравнению с нормально развивающимися детьми.

Таким образом, конкретные сенсомоторные способности могут быть непосредственными предпосылками раннего комуникативного, а затем и лингвистического развития как для умственно отсталых детей, так и для детей с нормальным развитием. В частности, способности в сфере координации средств и цели и, возможно, причинной связи могут оказаться необходимыми для раннего интенционального общения. Для более позднего языка, требующего способности в большей степени оперировать символами и связно мыслить, то есть связывать слова друг с другом в предложение, может потребоваться другой набор сенсомоторных навыков, например, постоянство объектов, пространственные способности, как предшествующее необходимое условие (Леонард, 1979).

Для обучения функциональной речи обычно используется следующая четырехшаговая программа. Сначала ребенка учат слушать учителя. Затем обучают невербальному подражанию, за которым следует обучение имитированию звуков. И, наконец, ребенок обучается функциональной речи. Каждому из этих видов поведения обучают по Харрису (1975) с помощью оперантных методик подкрепления, шейпинга (формирование условных рефлексов путем последовательного приближения к конечной цели) и фейдинга (формирование условных рефлексов путем постепенного торможения отрицательных характеристик). Однако умственно отсталые дети, участвующие в оперантной программе, могут обучиться конкретным видам поведения, но они не в состоянии применить эти виды поведения в новом контексте – у них отсутствует генерализация.

Вместе с тем, если специалист, осуществляющий вмешательство, учитывает уровень развития ребенка, то генерализация происходит в виде прогресса развития речевых навыков. Таким образом, когнитивный статус является решающим фактором в генерализованном использовании спонтанной единицы информации (Махоуни и Сноу, 1983). Маклин и Снайдер – Маклин (1978), обсуждая программы речевого развития, приходят к выводу, что лингвистические нормы усваиваются посредством участия ребенка в динамическом сотрудничестве с опытными пользователями языка в своем социальном окружении.

• Роль взаимоотношений матери и ребенка на раннем этапе вмешательства

В отличие от взглядов 70–х годов, когда рассматривалось одностороннее влияние родителей на ребенка, современные исследователи осознали, что родители и дети взаимно влияют друг на друга. Филд (1978) охарактеризовал роль матери в таких взаимоотношениях как наличие трех «р»: реакции, репертуара и ритма. Мать должна реагировать на поведение и состояние своего ребенка, обладать достаточным репертуаром видов поведения, чтобы удержать его интерес, и совершать эти виды деятельности в ритме приливов и отливов внимания ребенка. Гольдберг (1977) добавил к этому необходимость для матери обладать способностью «читать» состояние и поведение ребенка так, чтобы они могли реагировать друг на друга согласованно. При каждом хорошем взаимодействии матери и ребенка работает процесс «взаимной действенности» (Гольдберг, 1977) – каждый партнер чувствует, что имеет определенный контроль над поведением другого.

Это ощущение действенности иногда отсутствует во взаимоотношениях между матерью и ее умственно отсталым ребенком. Следует учесть, что при рождении умственно отсталого или неполноценного ребенка мать обычно переживает состояние утраты, аналогичные переживанием смерти близкого человека. Сначала наступает период шока – «не может быть, чтобы это случилось со мной», затем печали или злости. Постепенно происходит перестройка эмоций и примирение с фактом рождения неполноценного ребенка. Однако матери могут испытывать ощущение двойственности и привязываются к своему ребенку. У детей с отклонением в развитии может также развиться чувство беспомощности вследствие их неспособности взаимодействовать с родителями. Все‑таки следует отметить, что матери и их дети с отклонениями в развитии могут вступать, и вступают во взаимодействия, взаимодополняющие и приятные для обоих.

С точки зрения раннего вмешательства, взаимодействия между матерью и ее умственно отсталым ребенком имеют большое значение, так как существует необходимость вовлечь в этот процесс мать как основного терапевта для ребенка. Целью абилитационных программ является усиление функции раннего взаимодействия на нескольких уровнях.

Во – первых, помочь матерям получить удовольствие от своего ребенка, пережить радость материнства, часто отвергаемую матерями умственно отсталых детей.

Во – вторых, повысить роль матери как чуткого наблюдателя своего ребенка.

В третьих, упражняют взаимодействия, которые приносят взаимное удовольствие матери и ребенку (развивающие чувство действенности), и разъясняют развивающий смысл этих взаимодействий.

В четвертых, концентрируют способности матери производить действия, способствующие развитию ребенка.

Для реализации абилитационных программ матерей обучают играм – игра в мяч или в прятки с определенной программой поведения. Каждая из процедур игры – создание сцены, привлечение внимания и обеспечение необходимой контекстуальной поддержки является центром процедуры вмешательства для умственно отсталого ребенка. Также раскрывалась сенсомоторное содержание каждой из этих игр; объяснялось, почему важно развивать у ребенка навыки обнаружения (постоянства предметов) и возвращения предметов (координация средств, целей и причинность). После такого обучения происходит увеличение числа успешных взаимодействий.

Вмешательство, основанное на взаимодействии между матерью и умственно отсталым ребенком, является относительно новым подходом. Привлекательность этого подхода не подлежит сомнению. В программе принимают полноправное участие матери, особое внимание уделяется навыкам воспитания, взаимной действенности во взаимоотношениях и использованию тех форм взаимодействия, которые способствуют развитию в различных сферах.

• Семья умственно отсталых детей

Взаимодействие матери и ребенка происходит в семье и все члены семьи участвуют в этом взаимодействии. Умственно отсталые дети также влияют на свои семьи. При этом изменяется структура семьи со значительным перераспределением ролей. Даже спустя годы, рождение неполноценного ребенка оказывает негативное воздействие на родителей как личностей и как супружескую пару. В сравнительных исследованиях показано, что матери умственно отсталых детей более подавлены, более озабочены своими детьми, им гораздо труднее преодолеть гнев по отношению к детям, чем матерям детей с нормальным развитием. Отцы также обнаруживают повышенную подавленность и заметно сниженное чувство лидерства, более низкие показатели самооценки и удовольствия от своих неполноценных детей. Эти исследования могут объяснить факт большего риска жестокого обращения с неполноценными детьми. Травма рождения неполноценного ребенка усугубляет слабые места супружества, что приводит к распаду семьи. Это мнение составлено на основе повышенного показателя разводов среди родителей неполноценных детей.

Остальные члены семьи также бывают травмированы рождением умственно отсталого ребенка. Выявляется большое количество эмоциональных проблем у старших сестер умственно отсталых детей. Умственно отсталые дети задерживают социально – экономическое развитие своей семьи, поскольку значительное количество времени и средств тратится на них.

Таким образом, умственно отсталый ребенок является для всей семьи источником дистресса. Этот дистресс может усугубляться по мере взросления ребенка, с которым становится все сложнее справляться. В стрессовой ситуации оказываются оба родителя, сиблинги и другие родственники. Дистресс усугубляется другими социально – экономическими факторами. Этиология умственной отсталости также имеет значение. Матери детей с синдромом Дауна испытывают меньше личных и семейных проблем, чем матери аутичных детей.

Вместе с тем, некоторые исследования свидетельствуют о том, что коллективная поддержка родственников и друзей может помочь членам семьи преодолеть стресс, связанный с рождением умственно отсталого ребенка.

Программы вмешательства должны учитывать не только умственно отсталого ребенка, но и всю семью, которая также нуждается в эмоциональной поддержке.

Принципы реабилитации и лечения умственно отсталых взрослых с психическими нарушениями

Неудовлетворительное положение с абилитацией и лечением умственно отсталых взрослых пациентов выражается в длительной социальной дезадаптации (Киселев А. С., Сочнева З. Г., 1988).

Как показали наши исследования, терапевтические меры, которые применялись к умственно отсталым с психическими нарушениями являются неудовлетворительными. У 224 умственно отсталых взрослых больных, терапия психотропными препаратами применялась у 83 (37,1 %) больных, в комбинации с ноотропами, витаминами, симптоматическими средствами у 135 (60,3 %), трудотерапия у 76 (33,9 %), психотерапия у 7 (3,1 %) и только у 3–х человек (1,3 %) проводилась последовательно в соответствии с этапами реабилитации (Сыропятов О. Г., 1993).

С использованием факторного анализа в исследовании выявлены типичные негативные социальные условия, которые способствовали формированию различных клинических вариантов отсталости и влияли на адаптивное поведение.

Конструктивный тип адаптивного поведения свойственен умственно отсталым с астеническими расстройствами при условии позитивного влияния семьи. Отмечено, что родители умственно отсталых пациентов с астеническими расстройствами ограничивали социальные контакты своих детей, что способствовало формированию этого типа расстройств.

Регрессивный тип поведения чаще наблюдался у умственно отсталых с мориоподобными нарушениями, для которых характерны преждевременное старение и соматогенные декомпенсации, проявляющиеся психозами экзогенного типа. Для этих пациентов характерны гипоопека в детстве, часто воспитание в детском доме, интоксикации или алкоголизм в анамнезе, неспособность создать собственную семью, частое смена деятельности, случайность социальных контактов и опора на советы посторонних людей в решении социальных вопросов. Этот тип поведения связан с утратой социальной поддержки, разрушением или нестойкостью привычного жизненного стереотипа и деструктивным социальным опытом.

Дезадаптивный антисоциальный тип поведения более свойственен умственно отсталым с расторможенным сексуальным влечением, дисфорическими или мориоподобными расстройствами, грубой алкогольной деградацией личности. Для этих больных были характерны алкоголизм в родительской семье, неспособность освоить вспомогательную школу, частая смена видов деятельности, ранняя алкоголизация, сексуальная распущенность, случайный и нестойкий характер социальных контактов, повышенная внушаемость – использование советов незнакомых людей для социальной поддержки, хаотичность социальной жизни связанная с неумением структурировать свое время.

Дезадаптивный морбидный тип поведения свойственен умственно отсталым взрослым с апатико – абулическими расстройствами и при адинамической депрессии с ипохондрией, с параноидными психозами или с шизофренией (пропфшизофренией). Как правило, эти больные обнаруживали наследственную отягощенность психическими заболеваниями, будучи взрослыми, жили на иждивении родителей, предпочитали одиночество и социальную изоляцию.

Таким образом, выявлено, что наиболее типичным вариантам умственной отсталости с психическими нарушениями соответствует определенный тип адаптивного поведения. Выделенные типы адаптивного поведения: конструктивный, регрессивный, дезадаптивный антисоциальный и дезапдаптивный морбидный позволяют структурировать направления лечебно – коррекционных мероприятий при различных видах психических нарушений у умственно отсталых взрослых и более эффективно осуществлять профилактику этих нарушений.

При биологической терапии психических нарушений у умственно отсталых взрослых рекомендуется придерживаться следующих принципов:

• Щадящий подход к выбору средств и способов проведения лечения.

• Интенсивность терапии для достижения максимального эффекта при минимуме побочных явлений.

• Комплексность биологической терапии для активации функциональных систем организма.

• Сосредоточение усилий на достижении долговременного эффекта.

• Использование психологических факторов биологического лечения.

Системный подход, положенный в основу терапии вторичных психических нарушений у умственно отсталых пациентов, подразумевает рациональное сочетание биологического лечения с психотерапией. При биологической терапии психических нарушений у умственно отсталых больше внимания следует уделять активации функциональных систем организма. В этих целях можно использовать электростимуляцию, светолечение, пирогенную и витаминно – электролитную терапию При назначении психотропных препаратов следует учитывать высокую частоту побочных эффектов и осложенений у этих больных. Следует отдавать предпочтение антипсихотическим препаратам, не вызывающим экстрапирамидные побочные явления. Недопустима полипрагмазия. Для лечения резидуально – органических психических нарушений при умственной отсталости антипсихотические препараты следует сочетать с нейрометаболическими средствами.

Проведенное нами исследование выявило актуальность и эффективность проведения психотерапии у умственно отсталых больных с психическими нарушениями. Систематизация неблагоприятных социально – психологических факторов, способствующих формированию типичных психических нарушений (эмоциональное отвержение и гипоопека в детстве, неумение структурировать свое время, опора на советы посторонних и малознакомых людей и социальная изоляция) позволяют направлять терапевтические усилия на те элементы поведения, которые требую коррекции. Целью такой терапии является сознательное использование социального контроля, структурирование свободного времени и овладение навыками общения. Для этих целей наиболее адекватной является интерперсональная и поведенческая психотерапия. Кроме традиционно используемой трудотерапии, для реабилитации умственно отсталых больных следует применять терапию занятостью, имеющую более выраженный социально – эмотивный компонент. Терапия должна строиться в соответствии с индивидуальными качествами больного. Оптимальный эффект достигается тем, что для каждого умственно отсталого пациента с психическими нарушениями составляется стратегия лечебных программ. При этом психотерапия является осью психиатрической терапии, вокруг которой группируется соматотерапия, социотерапия и социальная реабилитация.