Текст книги "Аллергия"

Стадии аллергических реакций

Все аллергические реакции в своем развитии проходят определенные стадии. Как известно, попадая в организм, аллерген вызывает сенсибилизацию, т. е. иммунологически повышенную чувствительность к аллергену. Понятие же аллергии включает в себя не только повышение чувствительности к какому-либо аллергену, но и реализацию этой повышенной чувствительности в виде аллергической реакции.

Вначале повышается чувствительность к антигену и только потом, если антиген остается в организме или попадает в него вновь, развивается аллергическая реакция. Этот процесс может быть разделен во времени на две составляющие части. Первая часть – подготовка, повышение чувствительности организма к антигену, или, иначе, сенсибилизация. Вторая часть – возможность реализации этого состояния в виде аллергической реакции.

Академик А.Д. Адо выделил в развитии аллергических реакций немедленного типа 3 стадии.

I. Иммунологическая стадия. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм: образование антител и (или) сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим в организм аллергеном.

II. Патохимическая стадия, или стадия образования медиаторов. Ее суть заключается в образовании биологически активных веществ. Стимулом к их возникновению является соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии.

III. Патофизиологическая стадия, или стадия клинических проявлений. Она характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма. Каждое из биологически активных веществ обладает способностью вызывать в организме ряд изменений: расширять капилляры, снижать артериальное давление, вызывать спазм гладких мышц (например, бронхов), нарушать проницаемость капилляров. В результате развивается нарушение деятельности того органа, в котором произошла встреча поступившего аллергена с антителом. Эта фаза бывает видна и больному, и врачу, потому что развивается клиническая картина аллергического заболевания. Зависит она от того, каким путем и в какой орган поступил аллерген и где произошла аллергическая реакция, от того, каким был аллерген, а также от его количества.

Распространенность аллергических заболеваний

Как уже отмечалось, удельный вес аллергических заболеваний в современном мире неуклонно растет. Развитие цивилизации сопровождается усилением агрессивных влияний со стороны внешней среды, следовательно, современный человек испытывает больше стрессовых влияний, меняется реактивность его организма. В результате всего этого увеличивается количество аллергических заболеваний, так как сокращаются сроки грудного вскармливания, а число ранних переводов на искусственное вскармливание растет.

Число аллергических заболеваний выше в зонах с влажным субтропическим климатом и ниже – в высокогорье. Кожные аллергические заболевания (аллергодерматозы) больше распространены в областях с жарким климатом. Бронхиальная астма чаще встречается во влажных зонах (Прибалтика, Абхазия), реже – в сухих жарких и высокогорных районах. Повышенная чувствительность к пыльце (поллинозы) наиболее распространена в степных южных районах (Краснодар, Ставрополь).

Значительную часть аллергических заболеваний составляют болезни органов дыхания, в частности бронхиальная астма. Весьма распространенной за последние десятилетия стала лекарственная аллергия. Сенсибилизируют население рентгеноконтрастные вещества, вакцины и сыворотки. Растет число аллергических заболеваний, связанных с применением ядохимикатов в сельском хозяйстве и в быту, а также с использованием препаратов бытовой химии, парфюмерных изделий. В некоторых отраслях промышленности (лакокрасочная, текстильная, кожевенная, химическая) наблюдается наиболее высокая заболеваемость аллергией. Довольно часто аллергические заболевания отмечаются у медперсонала, по роду службы постоянно контактирующего с антибиотиками и другими медикаментозными препаратами.

Псевдоаллергические реакции

Все аллергические реакции можно разделить на 2 большие группы: истинные и ложные, или псевдоаллергические. Псевдоаллергические реакции в отличие от истинных имеют лишь две стадии развития – патохимическую и патофизиологическую. Первая стадия – иммунологическая – отсутствует. Дифференциация этих двух типов аллергических реакций имеет большое значение для лечения больного. Основным отличительным критерием псевдоаллергических реакций необходимо считать содержание патохимической стадии заболевания. К псевдоаллергическим процессам следует относить только те, в развитии которых ведущую роль играют медиаторы, образующиеся в патохимической стадии истинных аллергических реакций. В развитии псевдоаллергических реакций особую роль играют такие медиаторы, как гистамин, продукты активации комплемента и др.

С избыточным освобождением медиаторов (в первую очередьгистамина) из тучных клеток связана одна группа псевдоаллергических реакций. Другая же их группа имеет отношение к дефициту в структуре комплемента. Третья группа псевдоаллергических реакций связана с нарушением обмена полиненасыщенных жирных кислот, в первую очередь арахидоновой. Именно третью группу псевдоаллергических реакций могут «запускать» анальгетики, в частности ацетилсалициловая кислота.

Последствиями этих реакций могут быть отеки, бронхоспазм, высыпания на коже и т. д., вплоть до развития анафилактического шока. Но чаще всего возникают крапивница и (или) отек Квинке. Помимо гистаминового механизма, в развитии реакции на анальгетики могут быть задействованы и нарушения функции печени и желчевыводящих путей. Необходимо отметить, что удельный вес неиммунологических реакций среди всех аллергических заболеваний довольно высок и продолжает расти. В частности, большое значение неиммунологический механизм имеет в развитии бронхиальной астмы.

Основные принципы диагностики аллергических заболеваний

Распознавание аллергического заболевания строится на тех же принципах, что и диагностика других заболеваний. Вместе с тем задачи и методы диагностики имеют некоторые особенности.

Поскольку аллергические заболевания имеют в своей основе реакцию «антиген – антитело», то выявление причинного аллергена является первостепенной задачей специфической диагностики. Каковы же особенности диагностики аллергических заболеваний? Во-первых, необходимо установить аллергическую или неаллергическую природу данного заболевания. Иногда эта задача не вызывает трудностей из-за характерных жалоб больного и клинической картины заболевания. Так происходит при поллинозе и сывороточной болезни. Но могут возникать трудности, связанные со случаями необычных реакций на прием лекарственных препаратов, пищевых продуктов и т. д. Очень важно выяснить, является ли заболевание аллергическим или же оно псевдоаллергической природы. Не менее значимым фактором является выяснение причины данного заболевания путем проведения специфической диагностики. Знание причины вместе с установлением истинной аллергической природы процесса дает основание для решения вопроса о назначении специфической гипосенсибилизации.

Как уже отмечалось, исследования, проведенные за последние 25—30 лет, значительно расширили научные знания об основных механизмах развития аллергии. Было выделено IgE – специфическое «аллергическое» антитело. Разработка методов количественного определения IgE в сыворотке крови позволила надежнее выявлять наличие аллергии у больного. Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) сделал доступной для врача методику обнаружения специфического IgE in vitro. Однако кожные пробы остаются на сегодняшний день самым подходящим способом определения специфических аллергенов, вызывающих реакции I типа. Аллергические, или атопические, болезни, во-первых, развиваются у лиц с генетической предрасположенностью к аллергии, во-вторых, подверженных повторным воздействиям аллергенов и имеющих специфический IgE на базофилах и тучных клетках. В результате происходит повторное воздействие аллергенов, приводящее к высвобождению химических медиаторов. Химические медиаторы, воздействуя на органы-мишени, вызывают развитие симптомов аллергического ринита, экземы, астмы, крапивницы и анафилаксии. Однако существуют и такие формы экземы, ринита, астмы, крапивницы, имеющие сходство с синдромами, вызванными IgE, но при которых невозможно выявить участие какого-либо иммунологического механизма. Для решения вопроса о том, являются ли те или иные специфические заболевания аллергическими или нет, необходимо проведение тщательного медицинского обследования. Если симптомы заболевания соответствуют аллергическим проявлениям, то могут потребоваться дополнительные исследования для выявления специфических аллергенов. Выявление причинного аллергена является первостепенной задачей специфической диагностики. Специфическая диагностика аллергических заболеваний включает в себя клинические, аллергологические, иммунологические тесты, а также лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клинические методы диагностики

К клинической диагностике можно отнести сбор анамнеза, т. е. истории заболевания аллергией. Сбор аллергологического анамнеза является первой возможностью для врача и больного установить между собой хорошее взаимопонимание. Эффективные взаимоотношения между пациентом и врачом приносят особенно большую пользу при лечении хронических заболеваний. Обычно на сбор анамнеза требуется много времени. Он дает ключевую информацию для установления диагноза аллергии и предположения вероятных источников аллергенов. Он является путеводителем для определения типа антигенов, которые следует использовать во время последующих тестов, а также для правильной интерпретации результатов кожных проб. Кроме того, анамнез крайне важен для выяснения природы данного заболевания (аллергическая или неаллергическая). Рассказывая врачу об истории своей болезни, необходимо осветить вопросы, касающиеся семейной истории заболеваний, истории возникновения аллергических синдромов в прошлом.

Здесь имеется в виду информация об окружающей обстановке, об особенностях питания больного, о его иммунизации (профилактические прививки, применение гамма-глобулинов, препаратов крови и т. д.). Неплохо бы сообщить доктору данные относительно перенесенных инфекционных заболеваний, эмоционального состояния, социальных, географических и климатических факторов и т. д. Иными словами, чем больше о себе расскажет пациент, тем больше шансов у врача сделать правильный вывод о природе рассматриваемого заболевания. Из ранее сказанного следует, что семейный анамнез, т. е. история заболеваний семьи, имеет очень важное значение. Дело в том, что способность заболевания передаваться по наследству принято считать важным фактором в развитии гиперчувствительности. Различными исследованиями было выявлено, что 40—80 % страдающих аллергией имеют в своем семейном анамнезе указания на наличие аллергических заболеваний. У таких больных аллергическое заболевание протекает в более тяжелой форме и проявляется уже в раннем возрасте. С другой стороны, имеют место и противоположные случаи, когда в семейном анамнезе страдающего аллергией отсутствует какое-либо серьезное аллергическое заболевание. Таким образом, выяснение истории заболевания имеет следующие цели: – установить возможность наследственной предрасположенности к возникновению аллергического заболевания;

– выявить связь между факторами окружающей среды и развитием заболевания;

– предположительно определить те группы аллергенов или единичные аллергены, которые могли бы обусловить возникновение данной болезни.

Но сбор анамнеза – это лишь начальное звено в цепочке обследования аллергологического больного. Все предположения врача должны быть подтверждены специфическими методами исследования – кожными, провокационными и другими тестами. У больных с достаточно тяжелым течением заболевания (средней степени тяжести и тяжелым) оправдано проведение тщательного медицинского аллергологического обследования. Такое обследование может быть показано даже младенцам и детям младшего возраста, несмотря на то что у них гиперчувствительность может исчезнуть по мере взросления. Но может случиться так, что аллергические реакции будут происходить у них и в более взрослом возрасте. Тщательное аллергологическое обследование необходимо, для того чтобы разработать программу индивидуального лечения. Прежде чем использовать тесты и диагностические процедуры, следует попытаться ограничиться простыми методами обследования. Чем моложе больной, тем меньше осложнений вызовет заболевание и тем более вероятно, что эффективными окажутся и простые процедуры. Ведь в простых случаях точный диагноз можно поставить, опираясь лишь на данные анамнеза заболевания. Но в сложных случаях все-таки необходимо дополнительное обследование.

Специфические методы аллергологической диагностики

Кожные пробы нашли самое широкое применение как метод определения аллергена. Метод малотравматичен, относительно безопасен и довольно специфичен (т. е. с высокой долей достоверности можно определить причинный аллерген). Сочетание тщательно собранного анамнеза с хорошо продуманной обширной программой кожных проб является основой диагностического подхода к аллергологическим проблемам. В основном кожные пробы применяются для выявления специфических аллергенов при заболеваниях, вызванных реакциями гиперчувствительности немедленного типа (I тип). К таковым можно отнести аллергический ринит, астму, атопическую экзему, анафилаксию, крапивницу. На кожу больного воздействуют небольшим количеством аллергена, чем вызывают развитие аллергической реакции в миниатюре. Кожные пробы ставят, как правило, в период ремиссии. Методики выполнения кожных проб могут быть различны: насечки, уколы, внутрикожное введение аллергена, лекарственный электрофорез. Таким образом, по выбранному методу проба может быть кожной и внутрикожной. Основными целями кожных проб являются:

– выявление основных аллергенов, не установленных по данным анамнеза аллергического заболевания;

– подтверждение наличия аллергенов, предполагаемых на основании данных аллергологического анамнеза.

Метод кожных проб основан на наличии антител не только в шоковом органе, но и в коже (реагины). Поэтому при встрече с «родственным» аллергеном происходит аллергическая реакция с высвобождением гистамина и образованием волдыря или воспалительной аллергической гиперемии. В настоящее время известно большое количество диагностических аллергенов как инфекционного, так и неинфекционного ряда. Кожные пробы противопоказаны в период обострения аллергического заболевания, основного (неаллергического) заболевания, во время лечения гормонами и антигистаминными препаратами (так как эти медикаменты могут искажать (снижать) кожную чувствительность). Интенсивность кожных проб оценивают либо плюсами (от 0 до 4), либо по диаметру «пуговки», или очага гиперемии (покраснения кожи).

Учитывая возможность развития серьезных осложнений, вплоть до анафилактического шока, при несоблюдении техники постановки кожных проб, а также сложность интерпретации полученных результатов, проведение кожных проб возможно только в аллергологических кабинетах специально обученным персоналом под наблюдением врача-аллерголога.

Помимо кожных проб, для диагностики в аллергологии широко используются провокационные пробы в виде специальных тестов. При помощи провокационных проб (тестов) выявляют (уточняют) причиннозначимый аллерген. В основе тестов лежит введение аллергена в шоковый орган. Если аллерген причиннозначим, значит, происходит реакция аллергического воспаления. Шоковым органом называется тот орган, поражение которого является ведущим в картине заболевания. По виду шокового органа выделяют следующие виды провокационных проб:

I. Конъюнктивальный провокационный тест, применяемый для выявления аллергенов, вызывающих развитие аллергического конъюнктивита или поллиноза, протекающего с явлениями конъюнктивита. Необходимо соблюдать осторожность при его проведении из-за опасений вызвать резкую воспалительную реакцию. Противопоказания те же, что и для кожных проб. В конъюнктивальный мешок, отодвинув нижнее веко, закапывают несколько капель тест-контрольной жидкости. Затем веки можно сомкнуть. При отсутствии воспалительной реакции закапывают капли аллергена (в разведении). При появлении зуда, воспаления век, слезотечения тест считается положительным.

II. Назальный провокационный тест считается наиболее безопасным. Проводится преимущественно при поллинозах с клиническими проявлениями ринита и аллергических ринитах. Эта проба проста и легковыполнима в условиях аллергологического кабинета. Противопоказания – как и у кожных проб. Аллерген (после предварительного введения тест-контрольной жидкости) в соответствующем разведении закапывают в одну половину носа. При положительной реакции появляются чиханье, зуд в носу, затрудненное дыхание через данную половину носа. При специальном осмотре слизистой данной половины носа (при риноскопии) можно определить набухание слизистой оболочки носа, сужение носового прохода.

III. Ингаляционный провокационный тест обычно применяется для специфической диагностики различных форм бронхиальной астмы. Тест выполняется строго в условиях стационара, так как возможно развитие тяжелого приступа бронхиальной астмы сразу или через несколько часов, поэтому за тестируемым необходимо наблюдение. Этот тест наиболее специфичен (т. е. с большой достоверностью позволяет выявить причиннозначимый аллерген), так как аллерген вводят естественным путем. Для того чтобы аллерген попал на слизистую оболочку дыхательных путей, он должен быть распылен, после чего больной вдыхает его. В ответ на попадание аллергена в шоковый орган (легкие) возникает бронхоспазм, который свидетельствует о причинной значимости аллергена. Детям этот тест проводят лишь с 4—5 лет с большой осторожностью и предварительной подготовкой. Для снятия возникшего во время исследования бронхоспазма необходима ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов («беротек», «вентолин» и др.).

Существуют и другие виды провокационных тестов, такие как холодовой, тепловой, лейкоцитопенический, тромбоцитопенический, экспозиционные.

С помощью провокационных тестов хорошо выявляются атопический и иммунологический типы аллергических реакций. Труднее диагностируется аллергическая реакция замедленного типа.

Это способ выявления возбудителя аллергии (причиннозначимого аллергена) основан на исчезновении или ослаблении аллергической реакции после прекращения контакта больного с аллергеном. Элиминационные тесты были предложены для диагностики пищевой аллергии и нашли широкое применение в детской практике. Как показывает само название, проба связана с исключением из диеты больного подозреваемого аллергена. Необходимо исключить из рациона не только подозреваемый аллерген в чистом виде, например яйцо, но и блюда, содержащие его (булки, печенье, кремы, омлеты и т. д.). Второе необходимое условие чистоты эксперимента – это длительность элиминации (не менее 7—12 дней). Обычно элиминационный тест используется в диагностике пищевой и (реже) лекарственной аллергии. После наступления ремиссии (исчезновение проявления болезни) этот тест сочетают с применением провокационного теста с данным аллергеном.

Лабораторные методы диагностики аллергических заболеваний в отличие от вышеперечисленных клинических методов диагностики имеют ряд преимуществ, так как не связаны с введением подозреваемого аллергена в высокочувствительный организм. А значит, они полностью безопасны для пациентов. Приоритетное значение лабораторные методы диагностики имеют тогда, когда не удается добиться периода ремиссии, а выявить аллерген крайне необходимо.

При использовании методов лабораторной диагностики (другими словами, иммунологических методов исследования) необходимо учитывать некоторые положения. Во-первых, все иммунологические методы диагностики выявляют лишь состояние сенсибилизации, т. е. свидетельствуют о том, что у данного человека когда-то уже был контакт с данным аллергеном. Из этого вовсе не следует, что именно на данный аллерген разовьется аллергическая реакция, потому что для реализации аллергии необходим еще ряд дополнительных условий. Во-вторых, у разных типов иммунологических реакций имеются различные иммунологические механизмы, поэтому для диагностики необходимо применять несколько методов. К наиболее простым методам относятся методы, основанные на реакциях клеток крови, так как клетки крови могут быть носителями антител (лимфоциты) и фиксировать на себе комплекс «антиген – антитело» (тромбоциты, эритроциты, зернистые лейкоциты, базофилы). На этих свойствах клеток крови основаны некоторые методы лабораторной диагностики, например тест на выброс веществ воспаления из базофильных лейкоцитов, тучных клеток соединительной ткани и др. Диагностическая значимость указанных методов далеко не равнозначна. Их применение определяется задачами исследования, характером процесса и другими факторами. Итак, подытоживая все вышесказанное, ответим на вопрос: как же распознать аллергию? Как уже отмечалось, часто распознавание аллергических реакций и заболеваний не представляет большой трудности. Когда больной обращается за медицинской помощью, ему необходимо рассказать доктору:

– о характере течения заболевания и его тяжести;

– о своих жалобах, т. е. о субъективных ощущениях;

– о том, как протекают приступы аллергии – сезонно или непрерывно;

– о том, на какие виды пищевых продуктов и лекарств бывают аллергические реакции;

– о том, есть ли дома домашние животные, птицы, аквариум, имеется ли и с какой частотой контакт с пылью, косметическими средствами, инсектицидами и т. д.;

– о состоянии пищеварительного тракта (есть ли запоры, поносы);

– о том, бывают ли и как часто головные боли, охарактеризовать их длительность и локализацию;

– об очагах хронической инфекции (хронический гайморит, отит, кариозные зубы, наличие глистной инвазии, лямблиоза и т. д.);

– обо всех перенесенных болезнях и лекарствах, которыми их лечили, о реакциях на инъекции иммуноглобулинов; о наличии или отсутствии в анамнезе жизни (т. е. в истории жизни) внутривенных переливаний крови и ее препаратов.

Заключение о типе процесса и его причине дается на основе обобщенных результатов анамнеза, клинического обследования и указанных методов исследования.