Текст книги "От сердца к сердцу: жизнь после операции. 10 шагов восстановления после хирургического вмешательства на сердце и крупных сосудах"

Таким образом, сердце имеет свою собственную электрическую (проводящую) систему, состоящую из генератора электрических импульсов – главного водителя ритма (синусовый узел) – и проводящих путей (атрио-вентрикулярного соединения, пучка Гиса и его ветвей), соединяющих всю электрическую цепь. Сердечная мышца в отличие от других органов способна вырабатывать свои собственные электрические импульсы. Именно поэтому, при условии беспрерывного поступления кислорода, сердце может продолжать биться даже вне тела человека.

Однако, как в любой системе, бывают сбои и нарушения. Нарушения в проводящей системе сердца проявляются нарушениями ритма и проводимости. Основными проявлениями нарушения ритма являются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и фибрилляция. Все нарушения условно делятся на предсердные и желудочковые. Нарушения проводимости проявляется блокадами сердца. Блокада сердца – патологическое состояние, при котором не передаются электрические импульсы от синусового узла к предсердиям или от атриовентрикулярного узла к желудочкам сердца. Большое значение имеет поиск причины возникновения нарушений ритма и проводимости, так как именно от этого зависит тактика ведения и лечения. Самые главные две категории причин: функциональные и органические. Функциональные нарушения ритма и проводимости не опасны для жизни и не требуют активного лечения. Как правило, структура клеток сердца в этом случае не нарушена. Нарушена их функция, которая носит обратимый характер. Органические нарушения ритма и проводимости отличаются поражением структуры миокарда, и соответственно, необратимой функции кардиомиоцитов на фоне заболеваний сердца: атеросклероз, перенесенный инфаркт миокарда, воспалительные заболевания сердечной мышцы, пороки сердца, кардимиопатии. Нарушения ритма и проводимости на фоне органического поражения сердца требуют пристального внимания в плане диагностики и лечения. Разобраться в структуре, принять правильную тактику, назначить антиаритмическую терапию или направить на хирургическое лечение сможет только врач. Не ищите самостоятельно информацию в интернете. Вы запутаетесь еще больше, наживете лишние страхи, сделаете неправильные выводы и действия. Для наглядности, я объединила различные формы нарушений ритма и проводимости в одну таблицу. Центр таблицы, показывает, что любые нарушения проводящей системы могут быть как функциональные, так и органические. В таблице Вы можете найти свою патологию проводящей системы, в остальном – это работа Вашего кардиолога (таблица 1).

Т а б л и ц а 1 – Нарушения ритма и проводимости сердца

Теперь разберем механизмы возникновения нарушений ритма и проводимости. Вам это необходимо с одной целью. Понимать:

– почему врачом была принята та или иная тактика,

– почему необходимо принимать тот или иной препарат в течение жизни;

– почему в одном случае нужно проводить хирургическое лечение, а в другом, на первый взгляд очень похожем на такое же нарушение ритма, не назначают даже лечения препаратами.

Вернемся к проводящей системе сердца. Только кардимиоциты проводящей системы сердца обладают тремя уникальными свойствами: автоматизм, проводимость и возбудимость. Они задают и управляют ритмом. Остальные кардимиоциты выполняют сократительную функцию, насосную, рабочую. Но случаются изменения в миокарде, когда сократительные кадиомиоциты, образно, начинают бунтовать, тем самым будто – бы говоря: «Мы не хотим быть рабочими лошадками, мы тоже хотим управлять» и… меняют свою функцию. Это механизм развития экстраситолии. При экстрасистолии электрический импульс зарождается не в синусовом узле, а в клетках предсердий или желудочков, что провоцирует внеочередное сжатие и нарушение нормального ритма. Экстрасистолия – это самый распространенный тип аритмии. Думаю, уже из таблицы понятно, что если импульс возник из предсердий, то это предсердная, наджелудочковая экстрасистолия, если из желудочков, то желудочковая экстрасистолия. Она встречается у абсолютно здоровых людей, или на фоне изменений других органов и систем (к примеру, анемия, патологии желудочно – кишечного тракта или нарушения функции щитовидной железы), что будет считаться функциональной. При структурных поражениях сердца (органической), причины которых мы уже рассмотрели выше экстрасистолия тоже частый симптом. Функциональные или органические причины изменяют функцию сократительной клетки, она начинает обладать свойствами проводящей системы: автоматизмом, проводимостью и возбудимостью и начинает вырабатывать такой же импульс, какой вырабатывается в синуовом или АВ – узле. То есть сердце при эктрасистолии имеет два источника водителя ритма, синусовый и очаг экстраситолии. Если очагов экстраистолии несколько (два, три, четыре, пять и так далее), то источников водителя ритма, соответственно, такое же количество, плюс синусовый узел. Все они одновременно могут вырабатывать импульс. Но сердце не может принять импульс от всех источников. Здесь природа опять позаботилась о нас. Все импульсы должны пройти через АВ – узел, который в свою очередь передает импульс на желудочки. Клетки АВ – узла после того как через них прошел импульс должны отдохнуть. Это как раз то самое время, когда клетки АВ – узла не способны возбудиться, какой силой импульс бы на них не подействовал. Они устали, они спят, и ничего не может помешать их отдыху. В этот момент они работать не будут. В медицине это называется абсолютным рефрактерным периодом (Вам этот термин запоминать не нужно). Затем, также образно, они начинают просыпаться, до конца еще не проснулись, но возбуждение в этот момент у них может быть от импульса – относительный рефрактерный период. В этот самый период, если еще не успел прийти импульс от синусового узла, а от очага экстрасистолии пришел, они его принимают, проводят и снова отдыхают. Поэтому на пульсе или записи ЭКГ можно увидеть, что сердце сократилось значительно раньше обычного. Соответственно, следующий импульс от синусого узла принять уже не могут, так как клетки АВ – узла еще отдыхают от импульса желудочкового или наджелудочкового очага. На пульсе или на ЭКГ появляется пауза. Вот почему не ритмичное сердцебиение при экстрасистолии. Это зависит от работы и отдыха клеток АВ – узла и возможности возбудиться и провести импульс в определенный период рефрактерности (невосприимчивости).

Необходимо знать, что сокращения от экстраситолии могут не дать пульсовую волну! То есть пульсовая волна от синусого узла проводится на периферические артерии, а от очага экстрасистолии нет (возможно из – за слабости), хотя сердце сократилось как нужно. АВ – узел, как Цербер стоит на страже и проводит то количество импульсов, которое максимально будет физиологичным для желудочков и организма (от 60 до 90). Для него не важно, ритмично или не ритмично, главное не больше положенного. За пульс он не отвечает. Поэтому на электронном тонометре или пальпаторном измерении пульс будет редким. Не переживайте! Знайте, если у Вас экстраситолия, то контролировать частоту сердечных сокращений по пульсу или электронному тонометру будет не правильно. Ту цифру, которую покажет тонометр, можно будет ее удвоить. Это будет приблизительная частота сердечных сокращений. Точную можно узнать только по ЭКГ или суточному мониторированию ЭКГ (СМ – ЭКГ).

Суточное мониторирование ЭКГ (аппарат, который записывает ЭКГ в течение суток) это очень важный метод исследования при экстрасистолии. Если Вы ощутили перебои в работе сердца, сильные неестественные толчки, ускорение или замедление сердечного ритма, появились проблемы с дыханием, одышкой, внезапным чувством тревоги, да еще и на ЭКГ выявили, то есть «поймали» эктрасистолу, то суточное мониторирование можете делать самостоятельно, даже без направления врача. К кардиологу можно прийти сразу с результатом СМ —ЭКГ.

СМ – ЭКГ Вы также можете сделать без направления врача в случае редкого пульса, сопровождающегося слабостью, сонливостью, затрудненным дыханием, головокружением или спутанным сознанием. Бывают ситуации, когда человек внезапно теряет сознание и падает. Надо отметить, что если человек хорошо помнит, что стало темно в глазах, закружилась голова, появилось чувство дурноты, и он попытался присесть, но не успел, упал – это обморок. Это требует обследования и наблюдение, но в плановом порядке, не экстренно. Как правило, обмороки, которые не сопровождаются другими симптомами, не опасны для жизни, они могут быть функциональными. Как уже рассмотрено было выше – функциональные, не жизнеугрожающие, без органической патологии сердца, сосудов или мозговой ткани. В отличие от обморока, при синкопальном состоянии (так оно называется медицинским термином), человек внезапно вдруг приходит в сознание и понимает, что лежит на полу, а почему лежит и как это случилось, не помнит. Это симптом очень серьезный. Это требует вызова скорой медицинской помощи и быстрого обращения к врачу. В этом случае необходим осмотр кардиолога и невролога и ряд необходимых обследований. Если будет исключена экстренная патология, то в дальнейшем человеку будет рекомендовано обследование в планом порядке. В первую очередь, конечно же будет назначен СМ – ЭКГ. По СМ – ЭКГ выявляют нарушения проводимости – блокады сердца, которые проявляются остановкой в работе сердца, паузой. Пауза на ЭКГ – отсутствие сокращений сердца. Паузы до 2 секунд, не опасны для жизни, больше 2 секунд требуют постоянного наблюдения (проведения СМ – ЭКГ каждые шесть или три месяца). Блокады первой степени, как правило клинику не вызывают, а при второй и третьей степени, без разница СА – блокада или АВ – блокада клиника будет одинаковой, вплоть до синкопальных состояний. Синкопальные состояния чаще всего случаются при паузе более 3 ли 4 секунд. Если у человека есть синкопальные состояния и по СМ – ЭКГ диагностируется блокада второй или третьей степени с паузами в работе сердца, то человеку установят электрокардиостимулятор (рисунок 8). Это еще одно хирургическое вмешательство, которое продлевает жизнь человеку. Электрокардиостимулятор будет включаться в случае возникновения ритма меньшего, чем запрограммирован кардиостимулятор.

Блокады сердца, так же как экстраситолии могут быть функциональными и органическими. Повторюсь третий раз, функциональные блокады не опасны для жизни, органические требуют наблюдения врача и принятия тактики лечения. В медицине есть исследование, называется чреспищеводное стимуляция сердца, с помощью которого диагностируют функциональную или органическую форму блокады. Наиболее частой причиной сердечной блокады является инфаркт миокарда. Другие причины связаны с поражением структуры сердца (пороки, ревматизм, кардиомипатия и так далее). Блокада также может быть вызвана повреждением во время операции на открытом сердце или как побочный эффект некоторых лекарств или воздействия токсинов.

Теперь вернемся к проводящей системе сердца и вспомним, что она состоит из двух основных пейсмекреных узлов, обладающих автоматизмом, задающих ритм сердцу, пучка и ножек Гиса и волокон Пуркинье. И пусть бы существовала эта система вечно в сердце человека и работала бы без перебоя. Но, случается у некоторых людей так, что эта система имеет дополнительные пути проведения, которых у большинства людей нет. Это врожденная патология. Причина его возникновения состоит в мутации генов, из-за чего при закладке и формировании сердца во внутриутробном периоде образуются мостики между желудочком и предсердием. Один из них так называемый пучок Кента. Врожденную патологию называют синдромом WPW. У таких людей распространение возбуждения от предсердий к желудочкам идет не стандартным путем от синусого к АВ – узлу, а по аномальным путям проведения. Именно из – за того, что появляется дополнительный путь проведения, у человека экстраситола может запустить эпизод внезапного сердцебиения, который также внезапно заканчивается. Сопровождается обычно тахикардия одышкой и дискомфортом в груди. Так как сердце бьется очень часто (сердцебиение может достигать 250 ударов в минуту), может снизиться АД и человек не сможет находится в вертикальном положении. В этом случае важно быстро вызвать скорую медицинскую помощь, кардиологическую бригаду, чтобы как можно быстрее помочь восстановить ритм. Если человек чувствует, что может находиться в вертикальном положении и оказать себе первую помощь, то конечно это нужно сделать. Есть специальные приемы (медицинским термином называются ваготонические или вагусные), которые могут купировать приступ:

– Проба Вальсальвы (задержка дыхания с резким натуживанием);

– «Рефлекс ныряющей собаки» (погружение лица в ледяную воду);

– Стимуляция рвотного рефлекса посредством надавливания на корень языка;

– Форсированный кашель

– Массаж каротидного синуса (резкое и сильное надавливание в области угла нижней челюсти), однако нужно быть осторожным с этой пробой, необходимо быть уверенным, что атеросклеротического стеноза сонной артерии нет, в противном случае можно потерять сознание;

На моей памяти были пациенты, которые наливали в ведро прохладную воду и опускали в него голову, или вставали на голову в прямом смысле, что купировало приступ тахикардии. Принцип при всех пробах остается один, раздражение блуждающего нерва, что останавливает тахикардию. Если пробы не помогают, то восстановление в дальнейшем или медикаментозное или с помощью использования инструментальных медицинских технологий. Это тактика купирования приступа. Все же важнее предотвратить новый приступ тахикардии. В этом случае могут назначить постоянную антиаритмическую терапию, но эффективность ее будет не более 50 процентов. Хорошей эффективностью обладает оперативное вмешательство – радиочастотная катетерная абляция (РЧА). РЧА разрушают дополнительный путь проведения, и сердце продолжает работать основной проводящей системой. Дополнительные пути соединяющие предсердия и желудочки, кроме пучка Кента могут быть другие, могут быть в самом узле и называется АВ – узловая тахикардия. Функционирующие дополнительные пути проведения являются аномалиями развития проводящей системы сердца. Хирургический метод будет единым – РЧА.

Катетерную абляцию используют также при частой экстрасистолии, когда количество экстрасистол несколько тысяч за сутки и человек не может с ними жить. Они мешают ему жить, при этом антиаритмические препараты не помогают. Без разницы, наджелудочковая или желудочковая экстрасистолия, хирургический метод один – РЧА. Однако тактика выбора лечения: делать РЧА, принимать антиаритмики или ничего не делать, у каждого индивидуальная, решается не только кардиологом, но хирургом аритмологом. РЧА применяется также при неустойчивой желудочковой тахикардии. Почему неустойчивой, потому что устойчивая не может длиться у человека долго, она перейдет в фибрилляцию желудочков и человек погибнет. При устойчивой желудочковой тахикардии используют дефибриллятор, которым восстанавливают ритм (это устройство, которое очень часто показывают в фильмах про экстренную медицину с использованием разряда разной степени на грудную клетку человека). Если же у человека диагностируют такую вероятность к устойчивой желудочковой тахикардии, то таким людям устанавливают кардиовертер дефибриллятор (рисунок 8), с условиями как у кардиостимулятора. В случае возникновения желудочковой тахикардии, устройство распознает ее и производит разряд через электроды на сердце, тем самым восстанавливает ритм.

Методы хирургического вмешательства при нарушениях ритма и проводимости представлены на рисунке 8.

Рисунок 8 – Радиочастотная абляция https://avatars.dzeninfra.ru/getzen_doc/1714257/pub_60409105b899d26c513b3b7b_6040a4bd4b4c7530a6bd9b03/scale_1200

Установка кардиостимулятора или дефибриллятора https://avatars.mds.yandex.net/i?id=f3bcfc846984b557ae9438013a21e483ef021532-5661135-images-thumbs&n=13

Я принципиально не рассматривала нарушение ритма по типу фибрилляции или трепетания предсердий, хотя хирургический метод лечения данных нарушений ритма будет тоже радиочастотная абляция. Особенно хорошая и высокая эффективность РЧА достигается при трепетании предсердий. Но эти нарушения ритма приводят к другим видам хирургического вмешательства на сердце, речь о которых пойдет ниже.

Начнем по порядку. Свертывание крови – важнейший защитный процесс в организме. При повреждении сосуда, кровь вытекает из него и начинает включаться свертывающая система, которая молниеносно формирует тромб. Кровь останавливается, человек не погибает от кровотечения. В последующем подключается другая система, противосвертывающая, которая растворяет тромб, и у человека исчезает риск закупорки сосуда или отрыва тромба от стенки сосуда и получения осложнения в виде тромбоза. Таким образом, в организме имеются биологические и биохимические механизмы, которые с одной стороны, участвуют в поддержании целостности кровеносных сосудов и сохранении жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой – обеспечивают быструю закупорку поврежденных сосудов и купирование кровотечений. Одним словом это называется ГЕМОСТАЗ.