Текст книги "Модицина². Апология"

1.4. УЗИ

Ультразвуковое исследование – самый быстрый метод почти объективной диагностики.

Синонимы: ультрасонография, сонография, эхография, эхолокация; «ultrasonography», «medical ultrasound».

Что это

Ультрасонография стала одним из революционных прорывов в медицине, позволив просто, недорого, безопасно, вообще без противопоказаний и достаточно точно разглядывать многие органы и ткани, в том числе те, которые на рентгене не видны никак. Выполнять исследования можно везде: хоть в клинике, хоть на дому или в машине «Скорой» – никаких ограничений, кроме батареи аппарата, не нужны радиационные разрешения и защита как на рентген, нет вредности для оператора и окружающих.

Даже пациентов готовить практически не нужно: максимум голод за 4 часа до и заполненный мочевой пузырь.

Есть и пара весомых минусов:

1. Разрешающая способность намного ниже даже самых простых КТ и МРТ-сканеров (зато скорость несравнимо выше).

2. Размер кадра весьма ограничен: для исследования большой области необходимо делить ее на зоны и смотреть их последовательно; современные шайтан-машины умеют собирать из кучи кадров одно изображение целого региона (получается практически УЗИ-томография).

3. Высокий уровень шумов от врача субъективности (см. дальше).

Радужная часть ультразвуковой диагностики, скрашивающая серые изоэхогенные будни доктора: кровоток кодируется красным (К датчику) и синим (от датчика) цветом – но их можно изменить хоть на фиолетовый с желтым. Собственно, цвет показывает только направление и интенсивность движения крови, плюс занимаемый ею объем – это называется цветовым доплеровским кодированием.

Чтобы померять в циферках скорость, нужна уже доплерография, которая представляет собой бесцветный график, точки которого соответствуют движению крови в сосуде. Все вместе это зовется дуплексным сканированием (цвет + график), а если добавить силовой доплер, то получится триплекс. По факту же все эти термины синонимичны, поскольку режимы переключает оператор для собственного удобства, а лечащий врач или пациент не идут с направлением конкретно на доплер/дуплекс/триппер/триплекс.

Работает сия хитрая штука благодаря эффекту Доплера,[7]7
  Дядька на самом-то деле Doppler, у которого русский язык беспощадно отнял лишнюю Пэ, как у fitness’а эС.


[Закрыть] который доказывает что бога нет вселенная расширяется путем наблюдения за отдаляющимися галактиками – аналогично умная машина определяет отдаление/приближение потока крови по изменению длины волны.

Эхокардиография невероятно популярна, сложна и элитарна. На практике нужна только экстренникам для оценки наличия тромбов и кардиологам для их мутного матана, но даже этим двум к черту не сдались 50 с лишним сумасшедших параметров. Разве только перед операцией на открытом сердце, но точно не в поликлинике.

Как это работает

5400 км/ч – скорость звука в воде, в воздухе же звуковые волны распространяются почти в пять раз медленнее: 1192 км/ч. При переходе из воздуха в воду затухает 99 % волн, по этой причине между датчиком аппарата и исследуемым бренным телом должен быть не воздух, а гель.

Базовая технология – это 2D/B-режим (если не считать самую допотопную – одномерный M), который показывает всем известные плоские темно-светло-серые, но достаточно информативные для наметанного глаза очертания структур, основанные на отражении пучка звуковых волн от границ между средами/тканями с разной скоростью распространения звука: черный – наиболее высокая (жидкость), а белый – самая низкая скорость (кость). Преграды – кости и воздух: череп, грудная клетка и кишечник – за кадром, надежно оценить их структуру и содержимое нереально.

Основа ультразвуковой диагностики – косвенные звуковые феномены и их трактовка, которая зависит от опыта, квалификации, желания и наличия времени досконально разбираться у специалиста, ведь резюме выдает не аппарат. Смотреть ≠ видеть, поэтому стоит понимать, что сонография – это зона субъективных истин и развитой фантазии врача, помноженной на знание анатомии.

За рулем датчиком ультразвукового сканера сидят врачи-диагносты с полным курсом медицинского института и ординатурой, из всего этого багажа использующие только знания по анатомии и навыки разглядывать черно-белые картинки.

Нередко поражены чувством собственной важности, считая себя всевидящим оком, которому дозволено раздавать диагнозы направо и налево, что приводит к эпидемиям нозологических единиц вроде жировой инфильтрации, панкреатита, везикулита, тиреоидита, холецистита, гепатита и прочих фиброаденоматозов фиброзно-кистозных мастопатий. Почему-то диагносты забывают, что их заключения не должны выходить за рамки морфологических единиц – это должно быть только описание видимого на экране искажения звука, без названий заболеваний. А некоторые еще и назначения умудряются делать; в особо запущенных случаях даже лечат разводят на полечиться.[8]8
  Автор лично сталкивался с пациентом, который жаловался на предыдущего «врача» УЗИ-остеопата: тот поставил человеку некий «загиб поджелудочной» и предложил быстро его убрать особым массажем. Мужчина сказал, что было больно и 500 рублей он потом не досчитался, на качестве жизни никак не сказалось.


[Закрыть]

Стоит напомнить, что в западной медицине понятия «врач-узист» нет, там это делает или радиолог, или профильный клиницист (гинеколог матку, уролог почки, эндокринолог щитовидку) или медсестра парамедик в экстренных случаях (FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma).

Доктор, что со мной будет?

Будете голодать несколько часов и хотеть в туалет, потом будет обмазывание холодным гелем и пара десятков минут горячего секса напряженного ожидания во время тщательного исследования.

Чего реально стоит бояться, так это того, что УЗИсты обожают навязывать свое никому не нужное мнение о клинической картине, которое вдобавок нередко приводит к ятрогении, когда вместо описания морфологических структур и изменений чудо-ультразвукщик говорит прямо в лоб «У вас хронический простатит!». Не зная ни анамнеза, ни физикальных данных, ни результатов анализов. Дальше потенциент испытывает ятрогенное тревожное расстройство, начинает судорожно перебирать урологов (которые в его простатите адекватно сомневаются), жрет ненужные антибиотики и кончает жизнь самоубийством доходит до вполне закономерной импотенции.

Наши россиянские врачи-лечебники склонны к переоценке ультразвукового метода, доверяя категоричным заключениям любых диагностов без какой-либо критики, чтоб мозг лишний раз не включать. Клиницист-лечебник должен знать сонографию (а лучше ею владеть), осмысливать ее находки в рамках клинической картины, но решение принимать самостоятельно как лечащий врач. Заключение УЗИ – повод для размышлений, а не готовый диагноз.

Клиницистам нужно понимать, что направление «Ну там посмотреть брюшную полость, в общем» приведет как раз к «диффузные неспецифические изменения органов», поэтому нужны четкие вопросы для целенаправленного поиска, которые появляются лишь после грамотной пропедевтики.

Еще

• У проекта есть собственный ультразвуковой инстаграм: ultrasonogram.ru.

* * *

Хватит о бездуховной технике, давайте о теле, о рефлексах. Правда, речь будет совсем не о тех рефлексах, которые проверяются молотком.

0.4. Неверные рефлексы

Взгляните на пешеходный переход: сколько там взрослых людей имеют отработанный до автоматизма рефлекс всегда смотреть налево, а затем направо? Единицы. Зато все остальные рефлекторно живут, тренируя неправильные рефлексы, вместо того, чтобы дать свободу рефлексам именно в вопросах самосохранения.

Вперед, давайте лучше будем жить на автомате, не обдумывать наши поступки, не задумываться о сути вещей, потому что «у меня на это нет времени», или «я уже не ребенок, чтобы мечтать», или «жизнь философия для меня слишком сложна, а я глупый». Интроспекция и рефлексия для слабаков, ага.

«Вот бараны! Стоят и ждут, когда разрешат пройти. Я хитер и крут!»

Ага, типа когда ты один – ты просто идешь на красный, а когда есть зрители – ты доминируешь, лол.

Вместо того чтобы научиться рефлекторно смотреть по сторонам при переходе дороги, вы рефлекторно смотрите телевизор/инстаграм на досуге. Зачастую, причем путем осознанного усилия, люди пренебрегают простыми правилами и законами в ущерб своей же безопасности, просто потому что «Я чоо, тупой штоле стоять на красный, когда машин нет не видно??», хотя вечером они сделают куда более плохой, зато неосознанный выбор попить пивка – дцатый раз за две недели.

Не научатся люди переходить дорогу в правильном месте и на правильный свет, пока за неправильные не будут давать в рожу специально приставленные к переходам люди.

Самое смешное, что описываемые персонажи в большинстве случаев считают себя мудрыми в повседневной жизни, причем как раз из-за того, что избегают лишнего включения разума во многих вопросах. Это именно они как бы инстинктивно «знают», как воспитывать детей (и им не нужны никакие модные советы по психологии ребенка, «Я чоо свою кровинушку воспитать не сумею, бъядь??»), или как правильно питаться («Правильный обед – это три блюда и все заесть хлебом, только так!»), или что нужно сходить к психиатру по поводу проблемы в голове («Мой сынуля не псих, а голоса в голове – это житейские мелочи!!1»). Это отсюда растет часть тюремных понятий, где считается, что если ты отвечаешь не быстро и уверенно, а раздумываешь, то ты за собой что-то «чувствуешь», т. е. скрываешь/виноват. Не думать – круто, если ты интуитивно поступаешь верно, то ты четкий пацан.

Прикольно то, что это частично перекликается с дзен-буддизмом, где ты достигаешь своего дзена, когда все твои действия рефлекторны, ты ни о чем не думаешь и не утруждаешь себя необходимостью париться о всяком тлене: жить интуитивно и интуитивно же ни в чем не ошибаться, не включая мозг – главная мудрость и мечта дзынь-буддизма.

А неправильно выработанную реакцию можно наблюдать даже просто в уме: стереотипы мышления в целом позволяют упрощать нашу жизнь, не беспокоясь лишний раз о том, где находится лифт, что сделать для его вызова и как потом вый-ти на улицу.

Но стереотипы, например, в отношении работы – штуки, которая занимает большую часть нашей жизни, не дают нам профессионально расти. Хорошо, когда у тебя много отточенных до автоматизма навыков, но очень плохо, когда при этом ты не осваиваешь новые.

Или стереотипы о семьях и детях, которые люди заводят не задумываясь, а лишь боясь гнета своих рефлексов, говорящих им «Эй лох, да у тебя даже семьи/детей нет!». Хотя казалось бы – зачем? Зачем нужна нежизнеспособная ячейка общества, основанная не на разуме, а на инстинктах? Ведь мы вроде цивилизованное общество, продукт разумного мышления и развития.

Вернемся к неправильным переходам: как человека с глубокой анальной моральной травмой, меня очень волнует вопрос взаимодействия пешеходов и машин: куда вы деваете такое количество сэкономленного времени? Предположим, что по минуте туда-обратно, порядка 500 минут в год по рабочим дням, где-то 8 часов стояния на светофорах. Не сомневаюсь, что за это время вы напишете книгу или спасете несколько жизней, которые иначе не спасли бы, хотя сами спешите на кладбище прямо под ближайшую машину. Помните: лучше на пару минут позже, чем на тридцать лет раньше.

Радует то, что польза от этих кеглей на дорогах есть – когда на каком-то участке дороги превышается лимит по ДТП с пешеходами (скажем, десяток в год), там устанавливаются либо загоны для быдла заборы вдоль тротуара, либо нерегулируемые пешеходные переходы. Переходи дорогу в неположенном месте, твоя смерть увековечится в способствовании безопасно переходить дорогу нормальным людям!

В детстве мне было совершенно неясно, почему это нельзя перебегать дорогу. Ну, типа ты посмотрел такой по сторонам, все ок, можно бежать, быстрее же будет! Нет, урод! Только быстрее в ад попадешь, с отягощением как суицидник.

Знаете присказку, что «правила техники безопасности написаны кровью»? Вот с ПДД все то же самое, в большинстве из правил можно найти рациональное обоснование, с которым не поспоришь. Почему нельзя бегать через дорогу? Думаете, кто-то сомневается в ваших беговых способностях? Неа. Даже если ты чемпион по стометровке, тебя это не спасет от запинки и искрометной встречи лица с асфальтом. Догадываешься, что будет, если ты перебегал перед машиной? «Да я быстро вскочу, я в кочалку хожу!» Ага, а если больно упал или вообще потерял сознание? Будет сладкий хрустящий звук из-под колес.

По той же банальной причине нельзя переходить дорогу где попало: пешеходные переходы на подсознательном уровне акцентируют внимание водятлов на них (что, конечно же, не мешает особенно тупым из них игнорировать это), а значит, и на тебя. Шоферский моцк готов увидеть человека на переходе, а вне – нет. Аналогично, если падение произошло на переходе, то прокладка между рулем и сиденьем с куда большей вероятностью ожидает увидеть человека, пусть даже лежачего, именно на зебре, а не вне ее. Даже чисто физически на беловатой зебре любую тушку видно лучше, чем на темном асфальте.

К водятлам это относится в равной степени, ведь ровно по той же причине вы должны полностью останавливаться на переходе, а не замедляться на сцеплении: кто-то (конечно же, ВНЕЗАПНО) упадет, ты не заметишь или среагируешь наоборот и поедешь. Черт, неужели сложно выключить передачу, дожать тормоз до остановки ведра, а затем снова стартануть? Вы тысячу раз в день это делаете!

Казалось бы – привязанные к жизни и безопасности вещи должны быть базовыми и натренированными до автоматизма, но нет, именно их мы больше всего и игнорируем, взамен абсолютно бесполезных автоматизмов, съедающих нашу жизнь гораздо сильнее.

* * *

А если говорить в этом ключе об образе жизни, то именно неправильно выработанные привычки и условные рефлексы в большом количестве случаев приводят к теме следующей статьи.

3.1. Инсульт

Инсульт – небольшой геноцид клеток мозга, приводящий к смерти 6 миллионов человек ежегодно.[9]9
  В течение года после инсульта половина инсультников умирает.


[Закрыть]

Он возникает при резком прекращении кровотока или внезапном его избытке в виде кровотечения.

Синонимы: острая недостаточность мозгового кровообращения, ОНМК; «stroke», «cerebrovascular accident», «CVA», «brain attack».

Что это

Ишемический (инфаркт мозга; англ. «isch(a)emic» читается как искимик[10]10
  http://ru.forvo.com/word/ischemic/#en


[Закрыть]) инсульт развивается, когда клетки мозга внезапно ощущают нехватку кислорода и прочих жизненных благ, что происходит при закупорке ближайшего кровеносного сосуда тушкой залетевшего на огонек тромба или эмбола либо его сужением атеросклерозом.

Когда говорят об инсульте, то по умолчании имеют в виду именно этот – он охватывает до 80 % всех случаев.

Геморрагический инсульт (апоплекти́ческий удар) – кровотечение в мозге, приводящее к его отеку и повышению внутричерепного давления, что повреждает нервные клетки.

На этот вид приходится всего до 20 %, плюс 5 % нетравматических САК.

Субарахноидальное кровоизлияние – кровотечение в голове с вытеканием крови в пространство вокруг мозга под паутинной оболочкой, которая зовется арахноидеа.

Можно назвать это большим инсультом, поскольку САК относится к ОНМК, только здесь кровь экстравагантно льется не в сам мозг. В целом встречается достаточно редко (~1 на 100 случаев ОНМК), но представляет интерес в том плане, что может развиться у молодых, сильных и вполне здоровых, в отличие от других нарушений кровообращения.

Моцк запакован в три оболочки, образующие слои между ним и костями черепа. Первая и третья сращены каждая со своей штукой: твердая – с костями черепа, мягкая – с поверхностью мозга; вторая же (паутинная, aka арахноидеа) образует промеж ними субарахноидальное пространство с полстакана ликвора (~140 мл) между собой и мягкой оболочкой. В этом самом ликворе плавает моцк, что зашищает его от несильных посотрясений. Там же натянуты всякие тяжи и пластинки, на которых подвешены сосуды, питающие мозг и, как любые сосуды, вполне способные образовать аневризму, разорваться и расплескать кровь по всему пространству – оттуда и берется собсно кровоизлияние.

От твердой оболочки арахноидеа отделена субдуральным пространством, в котором может быть субдуральная гематома, а еще выше (между костью и твердой оболочкой) есть место для эпидуральной гематомы, но это уже совсем другие истории, поскольку там образуются именно гематомы, т. е. сгустки крови.

При САК же кровь попадает в ликвор и не сворачивается, а растекается по всему пространству (где ее можно люмбально пунктировать), поэтому и кличем мы его кровоизлияние.

Вовремя привезли – что-нибудь успеем, не вовремя – вряд ли вообще поможем. А спустя время очень может случиться эпилепсия.

«ТИА – это прерванный половой акт тромбоза и мозгов».

Транзиторная ишемическая атака (микроинсульт; «mini-stroke») – недоинсульт: демо-версия, при которой не происходит отмирания нервных клеток и человек полностью восстанавливается.

Симптомы ровно те же, что и при инсульте (см. в основной статье), однако прекращаются они обычно через пару часов (до суток), так что диагноз ТИА выставляется уже после, когда все прошло. В первые минуты различить ТИА и инсульт невозможно, поэтому жизненно необходимо вызывать «Скорую» и отдавать пациента врачам: иногда нельзя по одному описанию отличить транзиторную ишемическую атаку даже от мигрени, эпилептического приступа или панической атаки.

Для профилактики повторных атак рекомендуется то же, что и всегда: бросить курить, снизить вес, повысить физическую активность. Вдобавок применяются препараты (дезагреганты и антикоагулянты) и, если удалось его точно установить, хирургическое удаление тромба.

Когда вас разобьет ишемическая атака, весьма вероятно, что вы даже номер «Скорой» не вспомните, даже если соображать будете относительно ясно. Проблема в мозге – не шутка, не надейтесь загуглить свои симптомы или доходчиво объяснить окружающим, вас вряд ли поймут; надежда лишь на то, что кто-нибудь догадается вызвать вам карету или приступ быстро пройдет и вы сделаете это сами.

Из этого вытекает основная проблема этих атак: благодаря кратковременности нарушений (у некоторых пациентов они могут продолжаться менее 10 минут) люди могут забивать на них и не показываться врачам до самой кульминации в виде обширного инсульта и его подруги смерти.

Даже если у вас был миллион ТИА, вы их знаете, любите и контролируете, все равно каждый раз необходимо вызывать «Скорую», поскольку никто и никогда не гарантирует вам, что это очередная ТИА, а не полноценный инсульт: у половины пациентов в течение 5 лет после первой атаки развивается настоящий инсульт. Необходимо пройти МРТ или КТ в течение первых 24 часов.

Неплохо иметь при себе бумажку или заметку в телефоне, где будут вкратце описаны ваши типичные симптомы и просьба вызвать «Скорую», чтобы можно было показать ее окружающим людям и медикам, тем самым сняв с них ответственность помогая им быстрее сориентироваться.

Факторы риска

Главный фактор риска для любого варианта событий – высокое АД, ниже 140/90 – наше все. Но давление берется не с потолка и обусловлено следующими проблемами:

Курение увеличивает риск двукратно. Куришь? Представь некурящего друга: он минимум в два раза дальше от смерти, чем ты. А ты рисковый (-ая)!

Ожирение увеличивает риск почти в три раза, поскольку напрямую связано с повышением давления и диабетом, ведущими к инсульту. Пышные телеса прекрасны в своем стремлении в тот мир.

В контексте сердечно-сосудистых заболеваний диабет эквивалентен 15 годам старения, т. е. в 50 лет пациент с диабетом уже попадает в группу риска для 65-летних и ему необходима соответствующая профилактика.

Особенность диабета в том, что контроль глюкозы в крови положительно влияет на осложнения микроциркуляции (сосуды сетчатки и почек), а вот на профилактику инсульта не очень, поэтому заниматься нужно всеми остальными факторами.

Как это работает

Здесь перечислены наиболее распространенные признаки, но они могут проявиться и через несколько часов после инсульта, и даже вообще не проявиться. Иногда единственным проявлением может стать необычно резкая и очень сильная головная боль или внезапная, ни с чем не связанная рвота.

Когда вы сами станете счастливым обладателем инсульта, то почувствуете:

• головокружение, а вместе с ним сложность в координации и падения;

• ощущение «выключения» части зрения (а-ля «слепое пятно») или невозможность распознать видимые объекты/лица/текст/цифры;

• вам что-то говорят, но совершенно неразборчиво, вашу речь тоже никто не понимает, все вокруг паникуют;

• внезапную и сильную головную боль;

• сильную слабость, вместе с которой упалочнулсягипс потеряете сознание.

Но благодаря тому, что инсульт становится внезапным доказательством наличия мозга в твоей голове, повреждая последний, вряд ли ты сможешь хоть как-то оценить происходящее, поэтому вся надежда на окружающих. Повышение шансов для каждого из нас – если проходящие мимо будут понимать, что же происходит с болезным, так что лучше бы заставить дырявую память запомнить, как это выглядит со стороны – на фоне полного благополучия и совершенно беспричинно возникают:

• невозможность дать пять двигать рукой/ногой/лицом, особенно на одной стороне тела;

• проблемы с речью – как с произнесением, так и с пониманием слов/предложений;

• шаткая и неустойчивая походка, вплоть до падений;

• зрительные нарушения – человек не видит какую-то область, не может сосчитать пальцы, не узнает окружающих.