Текст книги "Материалы по лечению инфаркта миокарда на догоспитальном и постгоспитальном этапах"

Николай Тарасов, Евгения Вострикова, Алексей Марцияш
Материалы по лечению инфаркта миокарда на догоспитальном и постгоспитальном этапах

ВВЕДЕНИЕ

Омертвление части сердечной мышцы, вызванное нарушением доступа крови к ней по коронарным артериям, получило название инфаркта миокарда. Этот сопровождаемый разнообразными клиническими проявлениями феномен, развивающийся в подавляющем большинстве случаев вследствие тромбозирования коронарных артерий сердца, был описан в 1909 году на 1-м съезде российских врачей отечественными клинистами В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско, которые ясно представили клинические проявления данного заболевания, а затем опубликовали свои соображения в немецком журнале клинической медицины »Zeitschrift für Klinische Medizin« 71:116, 1910. Много времени потребовалось человечеству для распознавания этого синдрома. Ведь еще в 1768 году француз Руньо (Rougnon) и вслед за ним англичанин Хеберден (Heberden) дали описание внезапной смерти людей, последовавшей вслед за болями в грудной области. Хеберден назвал данные проявления грудной жабой. О возможности ее развития из-за окклюзии коронарных артерий говорили довольно много, но лишь В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско подвели итог всем этим дискуссиям, сообщив о симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца как причине инфаркта миокарда. Последующие работы J. Herrick, описавшего клиническую картину внезапной обструкции коронарных артерий сердца, H. Pardee, обнаружившего в 1920 году изменения электрокардиограммы при обструкции коронарной артерии, а также широкое внедрение в клиническую практику метода электрокардиографии привели к тому, что инфаркт миокарда стал часто распознаваться практикующими врачами. На сегодняшний день инфаркт миокарда является главной причиной смерти в экономически развитых странах. Только в 1990 году, по данным ВОЗ, из 10 912 000 погибших 2 695 000 людей унесла ишемическая болезнь сердца, что составило почти 25 %. В развивающихся странах значимость этой патологии также непрерывно нарастает. В том же году в этих странах от инфаркта миокарда погибли 3 565 000 человек, что составило 9,2 %. Все это заставляет общество искать новые и эффективные методы лечения данной патологии. И эти поиски дают результаты. Так, создание палат интенсивного наблюдения, в которые с середины 60-х годов стали помещать всех больных, у которых подозревалось наличие инфаркта миокарда, позволило снизить смертность сразу на 30 %. Внедрение тромболитической терапии в 80-е годы снизило смертность от инфаркта миокарда еще на 25 %. Сегодня в ведущих клиниках мира смертность от инфаркта миокарда составляет 5–7 %. Естественно, что достижения лучших врачей мира не должны оставаться неизвестными широкой массе практических врачей. Европейское общество кардиологов установило хорошее правило, согласно которому все достижения современной медицины в области диагностики, профилактики и лечения наиболее частых заболеваний публикуются в виде руководств, авторами которых являются специальные группы самых компетентных специалистов Европы. Можно выразить надежду на то, что отечественные врачи, ознакомившись с данным руководством, смогут еще более эффективно бороться с данным заболеванием.

Тактика лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) за последние несколько лет претерпела множество изменений. Хорошая практика должна основываться на проверенных данных, полученных в ходе больших, хорошо организованных клинических исследований. В связи с этим Европейское общество кардиологов решило, что наступил подходящий момент для написания руководства, и сформировало группу ученых для того, чтобы его подготовить. Следует иметь в виду, что многие аспекты терапии, такие как лечение остановки сердца и кардиогенного шока (КШ), в большей степени зависят от опыта, а не от результатов рандомизированных контролированных исследований. Кроме того, даже если клинические исследования проведены блестяще, их результаты могут быть подвергнуты различной интерпретации. Наконец, выбор метода лечения может быть ограничен финансовыми возможностями; сопоставление стоимости и эффективности очень важно при выборе лечебной стратегии.

Естественное течение острого инфаркта миокарда

Истинное начало ОИМ бывает трудно установить, поскольку часто развивается безболевой ИМ. Нередко острая коронарная смерть наступает вне госпиталя, кроме того, наблюдается большая вариабельность в методах диагностики ИМ. Большие многоцентровые исследования убедительно показали, что общая смертность при острых сердечных приступах в первый месяц составляет около 50 % и половина из этих смертей происходит в первые 2 часа. Эти высокие показатели за последние 30 лет изменились незначительно. В то же время значительно уменьшилась доля общей смертности, приходящаяся на госпитальную летальность. До создания блоков интенсивного наблюдения в 1960-х годах внутрибольничная летальность доходила в среднем до 25–30 %. По результатам систематического обзора исследований, посвященных изучению смертности при ОИМ в дотромболитическую эру (середина 1980-х годов), частота фатального исхода составила 18 %. С тех пор смертность в первый месяц уменьшилась, но еще осталась высокой, несмотря на широкое применение тромболитиков и аспирина. Так, в недавно проведенное исследование MONICA (мониторирование тенденций и детерминант при сердечно-сосудистых заболеваниях) показало, что в пяти городах смертность за 28 дней составила 13–27 %. В других исследованиях смертность за 1 месяц составила 10–20 %. Много лет назад было выявлено, что есть несколько несомненных факторов, предопределяющих смерть пациентов, поступивших в стационар по поводу ОИМ. Основными из них являются возраст, отягощенный анамнез (сахарный диабет, перенесенный ОИМ), большие размеры ИМ, локализация ИМ (передняя или нижняя), низкое исходное артериальное давление (АД), наличие легочной гипертензии и степень ишемии, которая выражается подъемом и/или депрессией сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ). Влияние этих факторов сохраняется и сегодня.

Таблица 1. Введение тромболитических препаратов при ОИМ

Примечание. Аспирин следует назначать всем больным. Одна звездочка – доза определяется по ТАП, две – не зарегистрирован в некоторых странах для применения при ОИМ.

Цели лечения

Поскольку основной задачей врачей является предотвращение смерти больного, те из них, которые лечат пациентов с ОИМ, стараются снизить до минимума дискомфорт и стресс, имеющиеся у пациента, и ограничить степень повреждения миокарда.

Можно выделить три фазы лечения:

− немедленная помощь, основной целью которой является облегчение боли и предотвращение угрозы остановки сердца;

− ранняя помощь, основной целью которой является начало реперфузионной терапии для ограничения размера ИМ и предотвращения расширения и растяжения зоны ИМ, а также неотложное лечение таких осложнений, как недостаточность сократительной функции, шок, угрожающие жизни аритмии;

− последующее лечение, направленное на купирование поздних осложнений. Основная цель при этом одна – предотвращение смерти и повторного ИМ.

Эти фазы могут соответствовать терапии на догоспитальном этапе, лечению в блоке интенсивной терапии (БИТ) и ведению в постблоковой палате. Часто эти задачи переплетаются, и любое разделение такого рода является искусственным.

Неотложная помощь. Постановка диагноза

В первую очередь должен быть установлен рабочий диагноз ОИМ. Этот диагноз основывается на данных анамнеза (тяжелая загрудинная боль длительностью более 15 минут, не купирующаяся нитроглицерином). Но боль может быть неинтенсивной, и часто наблюдаются одышка, слабость, потеря сознания, особенно у пожилых пациентов. При этом важное значение для постановки диагноза имеют наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС), иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. Не существует индивидуальных физикальных признаков, имеющих диагностическое значение при ОИМ, но у большинства пациентов имеют место признаки активации вегетативной нервной системы (бледность, холодный пот), а также гипотония или низкое пульсовое давление. Могут выявляться неравномерность пульса, брадикардия, тахикардия, III тон сердца, хрипы в базальных отделах. Необходимо как можно скорее снять ЭКГ. Даже в ранней стадии ИМ параметры ЭКГ редко остаются в норме. Однако в первые часы ЭКГ часто не поддается однозначной интерпретации, и даже при несомненном ИМ на ЭКГ может не быть классических признаков подъема сегмента ST и появления нового зубца Q. Поэтому необходимо повторное снятие ЭКГ и, если возможно, сравнение полученных данных с предыдущими записями ЭКГ. Для выявления угрожающих жизни аритмий необходимо как можно раньше начинать мониторирование ЭКГ у всех больных. Если диагноз ИМ остается сомнительным, то важное значение приобретает быстрое определение сывороточных маркеров. В трудных случаях диагностике могут помочь эхокардиография (ЭхоКГ) и коронароангиография.

Таблица 2. Спектр гемодинамических состояний при ИМ

Купирование боли, одышки и возбуждение

Купирование боли имеет первостепенное значение не только из гуманных соображений, но еще и потому, что боль сопровождается активацией симпатической нервной системы, приводит к вазоконстрикции и увеличивает работу сердца. Чаще всего для этого применяются внутривенные опиоиды – морфин или диаморфин (внутримышечных инъекций следует избегать). Может понадобиться их повторное применение. Среди побочных реакций наблюдаются тошнота, рвота, гипотония с брадикардией, угнетение дыхания. Для их предотвращения одновременно с введением опиоидов возможно применение противорвотных средств. Гипотония и брадикардия успешно разрешаются с помощью атропина, а угнетение дыхания – с помощью налоксона, который всегда надо иметь под рукой. Если применение опиоидов не позволяет облегчить боль даже после их повторных инъекций, часто бывает эффективным внутривенное введение b-блокаторов и нитратов. У средних медицинских работников имеется ограниченный выбор ненаркотических опиоидов, применение которых отличается в разных странах. Пациентам следует давать кислород. Особенно он показан больным с одышкой или признаками сердечной недостаточности (СН) и шока.

Возбуждение – это естественная реакция организма на боль и обстоятельства, сопровождающие сердечный приступ. Важно успокоить больного и людей, его окружающих. Если возбуждение становится чрезмерным, возможно применение транквилизаторов, но обычно опиоидов бывает достаточно.

Сердце – полый мышечный орган, прокачивающий кровь по всему организму. Коронарные артерии – это сосуды, непосредственно кровоснабжающие сердце. Эти артерии могут сужаться или полностью блокироваться вследствие постепенного роста жировых отложений, называемых бляшками, на стенке сосуда. Это явление называется атеросклерозом и является причиной ИБС. Когда просвет артерии становится слишком узким, кровоток снижается и сердце не получает необходимого количества кислорода. Это явление называется «ишемия сердца». Болевые ощущения, испытываемые при этом, называются стенокардией или грудной жабой. При этом существует риск возникновения сердечного приступа, который развивается в случае критической нехватки кислорода в сердечной мышце.

Симптомы ИБС

Около одной трети пациентов с ИБС могут не испытывать никаких симптомов. Остальных могут беспокоить следующие симптомы:

− боль в грудной клетке;

− боль в руке, нижней челюсти, спине;

− одышка;

− тошнота;

− чрезмерное потоотделение;

− сердцебиение или нарушения сердечного ритма.

Факторы риска ИБС

Точная причина ИБС не известна, однако можно назвать определенные факторы риска:

− повышенное кровяное давление;

− лишний вес;

− высокий уровень холестерина в крови;

− сахарный диабет;

− курение;

− употребление жирной пищи;

− недостаточная физическая активность.

Диагностика ишемической болезни сердца

Виды диагностики ИБС

Для выявления возможных заболеваний сердца используются:

− электрокардиография (ЭКГ) для определения сердечного ритма и электрической активности сердца в состоянии покоя;

− ЭКГ в состоянии физической динамической нагрузки (например, на велоэргометре или нагрузочной дорожке);

− рентгенография грудной клетки;

− анализ крови.

Врач может рекомендовать сделать коронографию: рентгенологическое исследование кровеносных сосудов сердца. Эта процедура производится путем катетеризации артерий. Катетеризацию проводят под местной анестезией в ангиографической лаборатории, оснащенной ангиографической установкой и мониторами. На мониторах можно детально рассмотреть, где именно и в какой степени поражены коронарные артерии. На основе этой информации врач может выбрать наиболее эффективный метод лечения пациента.

Коронарография

Во время этой процедуры очень тонкая трубочка, называемая катетером, вводится в артерию руки или ноги пациента и продвигается к сердцу. Затем через катетер вводится контрастирующее вещество, чтобы сделать коронарный сосуд видимым под рентгеновскими лучами. Рентгенография показывает: насколько правильно работает сердце пациента.

Накануне перед катетеризацией врач может предложить воздержаться от приема пищи и жидкостей после полуночи.

Пациенту бреют кожу в месте введения катетера: в паховой области или на руке. Маленькие электроды для мониторирования сердечного ритма во время процедуры укрепляются на плечах и боку. Затем пациента укрывают специальными простынями, не дотрагиваясь до них, чтобы не нарушить стерильность. Важно, чтобы пациент оставался в сознании во время процедуры и был готов подвинуться или сделать глубокий вдох по просьбе врача. При этом изображение может стать более отчетливым.

После обработки места введения катетера антисептиком проводится местное обезболивание этого участка. Затем врач проводит катетер к сердцу пациента. При этом пациент не чувствует продвижения катетера, но может наблюдать его движение на мониторе. Когда катетер находится в сердце, темп ритма сердечных сокращений может измениться в ту или иную сторону.

Контрастирующее вещество вводится через катетер и помогает врачу видеть структуру кровеносных сосудов. Пациент может почувствовать прилив жара сразу после введения контрастирующего вещества. Это – нормальная реакция, и она быстро проходит. Врач производит съемку под разными углами. В зависимости от результатов врач может принять решение: выполнить лечебную процедуру сразу или назначить повторное исследование позже.

Лечение ишемической болезни сердца

Баллонная ангиопластика

При этой процедуре, называемой также чрезкожной транссосудистой коронарной ангиопластикой (ЧТКА), для расширения суженного кровеносного сосуда используется специальный баллонный катетер. Баллон раздувается в области сужения и, вдавливая бляшку в стенку сосуда, открывает просвет коронарной артерии. Это снижает риск возникновения инфаркта миокарда.

Обычно, процедура занимает не более часа, и пациенты выписываются вечером того же дня или утром следующего.

Первые этапы ангиопластики выглядят так же, как и при диагностической процедуре: подготовка, проводка катетера и введение контрастирующего вещества.

По статистике, повторное сужение артерии в том же месте происходит примерно у половины больных. Это явление называется рестенозом и проявляется главным образом в сроки от 3 до 6 месяцев после баллонной ангиопластики.

Для уменьшения риска рестеноза врач может рекомендовать процедуру, которая называется «коронарное стентирование».

Коронарное стентирование

При этой процедуре маленькая, расширяемая баллоном стальная трубочка, состоящая из проволочных ячеек и называемая стентом, устанавливается в пораженный участок артерии. Стент поддерживает стенки артерии, улучшая кровоснабжение сердца.

После процедуры врач прижимает рукой место доступа катетера в артерию.

В случае если доступ был осуществлен через руку, врач может наложить шов. Медицинские сестры внимательно следят за жизненными показателями пациента. Если катетеры вводились в паховой области, пациенту будет предложен постельный режим на несколько часов. После возвращения в палату пациент может пить и есть в обычном режиме. В связи с тем, что контрастирующее вещество, использованное при исследовании, выводится через почки, мочеиспускание может быть более частым, чем обычно.

Ниже на рисунке показана схема коронарной системы сердца, на которой нанесены места стенозов и указаны проценты закупорки сосудов.

Продолжительность пребывания в больнице зависит главным образом от скорости заживления места пункции артерии. Большинство пациентов выписывается на следующий день после процедуры.

После возвращения домой пациент должен точно соблюдать рекомендации врача для снижения риска заболевания сердца:

− принимать все выписанные препараты и регулярно наблюдаться у кардиолога;

− придерживаться диеты с пониженным содержанием жира;

− очень важно отказаться от курения;

− выполнять физические упражнения.

Стент с лекарственным покрытием

При обычном стентировании повторное сужение артерий может наблюдаться в каждом третьем имплантированном стенте. Имплантация стента может инициировать чрезмерный рост тканей, из которых состоит артериальная стенка. Это – основная причина повторного сужения (рестеноза), которая приводит к грудным болям.

По этим причинам разработан стент с лекарственным покрытием сиролимусом CYPHER^TM. Стентирование с такими стентами называется антипролиферативным вмешательством (АПВ).

Специальное покрытие стента в течение нескольких недель высвобождает уникальное лекарство «сиролимус», которое предотвращает чрезмерное разрастание тканей артерии.

В это же время вокруг прутьев стента происходит естественный рост ткани, в результате чего снижается риск осложнений, например, тромбоз.

Клинические исследования показали, что применение стента CYPHER^TM значительно снижает риск рестеноза. Частота рестенозов снизилась на 91 %.

Словарь терминов

Ангиопластика или чрезкожная транссосудистая коронарная ангиопластика (ЧТКА)

Процедура открытия обструкции или сужения кровеносного сосуда с помощью баллонного катетера

Антипролиферативное вмешательство (АПВ)

Имплантация коронарного стента CYPHER^TM, покрытого сиролимусом

Атеросклероз

Заболевание, характеризующееся постепенным накоплением жировых отложений или бляшек на внутренней оболочке сосудистой стенки

Бляшка или стеноз

Образование жировых отложений на внутренней оболочке кровеносного сосуда, приводящее к его сужению или закупорке

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Атеросклероз коронарных сосудов

Ишемия

Недостаток кислорода в сердечной мышце. Ишемия исчезает в случае возобновления кровотока

Катетер

Тоненькая трубочка для проникновения в полости организма и кровеносные сосуды. При ангиопластике катетеры используются для доступа в коронарные артерии

Коронарные артерии

Артерии, доставляющие в сердце обогащенную кислородом кровь. Сердце не может нормально функционировать без кислорода

Коронарный

Термин, относящийся к артериям, питающим сердце кровью

Коронарография

Процедура, используемая для диагностики ишемической болезни сердца

Рестеноз

Повторное сужение просвета сосуда на участке, где ранее уже была проведена ангиопластика

Сиролимус

Лекарство, которым покрывают стент с целью предотвращения разрастания мышечной ткани в стенке сосуда

Стенокардия

Ощущение дискомфорта, боли, сдавливания в груди, вызванное дефицитом кровоснабжения сердечной мышцы

Стент

Расширяемая баллоном стальная трубочка, состоящая из проволочных ячеек, предназначенная для поддержания просвета артерии в открытом состоянии

Стресс-тест или тест с физической нагрузкой

Электрокардиограмма, снимаемая в момент физической нагрузки человека. Этот тест выявляет участки поврежденного миокарда или зоны с нарушенным кровоснабжением

Транссосудистый

Доступ, осуществляемый через кровеносные сосуды

Чрезкожный

Доступ, осуществляемый через прокол или маленький надрез в коже

Холестерин

Это вещество, относящееся к жирам, содержится в крови и играет важную роль в развитии атеросклероза. Пища, богатая животными жирами, также содержит высокий уровень холестерина

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Тест, который выявляет электрическую активность сердечной мышцы

CYPHER^TM стент, покрытый сиролимусом

Стент, покрытый специальным лекарственным веществом, предназначенным для снижения частоты рестенозов.

Рекомендации по физической реабилитации для пациентов, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран. По сводным данным, в результате ишемической болезни сердца каждый год человечество теряет более 2,5 млн. жителей, причем более одной трети приходится на лиц трудоспособного возраста.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения ИБС, улучшающим качество и продолжительность жизни больных и снижающим риск развития возможных осложнений заболевания. Восстановление нормального просвета в наиболее поврежденных сосудах избавит больных от изнурительных стенокардитических болей, от необходимости постоянного приема нитроглицерина и других лекарств, но как бы радикально ни были настроены хирурги, они не в состоянии ни восстановить нормальную структуру сосудистой стенки, ни приостановить прогрессирование основного заболевания – коронарного атеросклероза. Зато это в определенной степени под силу самим больным в случае выполнения ими соответствующих рекомендаций: здоровый образ жизни, борьба с факторами риска, способствующими прогрессированию ИБС (курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, а также избыточная масса тела, гиподинамия и т. д.).

Очевидно, что положительные результаты операции сохранятся на долгие годы только при внесении необходимых поправок в образ жизни, отказе от вредных привычек, активном участии больных в профилактических мероприятиях, направленных на сохранение здоровья. Проведение комплексных реабилитационных мероприятий способствует оптимизации результатов АКШ, более полному и быстрому улучшению качественных показателей сердечно-сосудистой, дыхательной систем и восстановлению трудоспособности. Физические тренировки обязательны для всех больных, перенесших АКШ. Однако сроки начала физической реабилитации, ее интенсивность и характер определяются строго индивидуально.

После выписки из стационара больной наблюдается у кардиолога по месту жительства или переводится в санаторий. На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом стационаре и санатории. Физическая реабилитация должна строиться в зависимости от группы физической активности больных и включает: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, дозированные подъемы по ступенькам лестниц.