Текст книги "Психиатрия"

Перед началом «выполнения» (в психиатрии особенно) медсестра должна убедиться, не изменилась ли неожиданно ситуация, т. е. не требуется ли срочное изменение плана. Кроме того, медсестра должна уяснить, не требуется ли при «выполнении» помощь других медсестер или специалистов другого профиля (например, психолога), хотя медсестра является координатором лечебной команды. На этапе «выполнения» на помощь обычно привлекаются близкие пациента. Отметим еще, что на этом этапе оказываются особенно востребованными коммуникационные способности медсестры.

При развитом сестринском процессе этот этап довольно трудоемок, и одна медсестра способна осуществить полноценный уход за 3 – 4 пациентами, не более.

Конкретные сестринские вмешательства приводятся в главах, посвященных отдельным душевным заболеваниям. Приведем, однако, общее их содержание (из американского учебника для медсестер):

– улучшать здоровье и безопасность пациента;

– осуществлять мониторинг медикаментозных вмешательств;

– обеспечивать пациента регулярным питанием и питьем;

– обеспечивать качественную психотерапевтическую среду;

– повышать самооценку пациента, его чувство собственного достоинства и доверия к себе;

– увеличивать общительность пациента;

– использовать семью пациента, как поддержку;

– обучать пациента самоуходу.

5-й этап сестринского процесса – оценка эффективности вмешательств. Это заключительный этап сестринского процесса, в то же время – наиболее ответственный. «Оценка» может перечеркнуть все предпринятые медсестрой усилия (вмешательства), а с другой стороны, могут быть найдены стимулы и указания к дальнейшему ведению сестринского процесса.

По определению ВОЗ, задача данного этапа: «определить результат, т. е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринских вмешательств».

Этап оценки включает несколько последовательных компонентов.

1. Повторное обращение к запланированным конкретным целям ухода, показателям их наблюдаемости или измеримости.

2. Сбор данных о текущем, на данный момент, состоянии пациента.

3. Сравнение полученных данных с поставленными целями и вынесение суждения: достигнута ли цель.

4. Установление связи между проведенными вмешательствами и достигнутым результатом.

5. Завершение, пересмотр или модификация плана ухода.

В результате «оценки» медсестра может прийти к нескольким заключениям:

А. Цель достигнута, проблема снята.

Б. Цель достигнута частично.

В. Цель не достигнута.

Г. Возникла новая проблема, своей значимостью заслонившая предыдущую.

Если цель достигнута, медсестра, как указано выше, устанавливает, произошло ли это благодаря ее вмешательствам или по другим причинам.

Пример 1. Депрессия у пациента исчезла, но произошло это спонтанно, так как заболевание течет периодически.

Пример 2. Депрессия, вызванная неблагоприятной внешней ситуацией, исчезла, так как в лучшую сторону изменилась сама ситуация (семейная, на работе или другая).

Если проблема снята, медсестра отмечает в документации «прекращено», однако, передает содержание достигнутого в амбулаторное учреждение.

Если цель не достигнута или достигнута частично, медсестра анализирует причину случившегося (не касаясь врачебных подходов – возможности неправильной диагностики или неадекватного лечения).

Пример 1. Масса тела девочки-подростка, страдающей нервной анорексией, продолжает падать – цель не достигнута. Это случилось вследствие плохого контроля потребления пищи; девочка продолжала вызывать рвоту.

Пример 2. Сон пациента, страдающего алкоголизмом, не до конца улучшился, иногда преследуют ночные навязчивые воспоминания об алкоголизации – цель достигнута частично. Причина – нерациональное размещение пациентов в палате, куда помещен пациент с явными признаками запоя.

Новой проблемой, заслонившей предыдущую, может быть переход расстройства настроения в противоположное по модальности (маниакального состояния в депрессию или наоборот). Или же возникновение тяжелых длительных осложнений при применении психотропных средств (например, длительного «нейролептического синдрома» или сердечных аритмий).

Если цель не достигнута или достигнута частично, перед медсестрой возникает следующая альтернатива:

А. Модифицировать план ухода (например, если коллективная психотерапия ухудшает состояние пациента или если не придавалось значения помощи семьи).

Б. Продлить осуществление плана ухода (если, например, критика пациента к своему состоянию восстанавливается, но медленно).

В случаях достижения или недостижения цели в анализе причин медсестра обсуждает это с пациентом и с его близкими.

Пример ведения сестринского процесса (пятизвенная модель) Пациентка Ф., 75 лет, пенсионерка, в прошлом после окончания института была переводчицей в лагере для военнопленных немцев, в дальнейшем учительница в престижной школе. Имеет замужнюю дочь и двух внучек. Находится в отдельной палате.

Врачебный диагноз: сосудистое заболевание головного мозга с психическими нарушениями (подтверждено инструментально).

Лекарственные назначения: ноотропил, кавинтон, сонапакс, реланиум.

Результаты сбора информации медсестрой. У больной по собственным высказываниям и физиогномическим наблюдениям снижено настроение и она испытывает постоянную тревогу. Указывает причину: боится внезапной смерти от «мозгового удара», не верит в возможности медицины, считает, что в ее возрасте близкая смерть неотвратима. Спит с пробуждениями, а при утреннем пробуждении не сразу понимает, где находится и считает, что ее сейчас судят за связь с немцами. Память снижена только на текущие события, но боится, что потеряет память окончательно. Жалуется на головные боли. Дочь указывает, что дома у больной появлялись кратковременные состояния, когда она теряла чувствительность в правой руке или в той же руке были к тому же затруднены движения. Ситуация в семье не вполне благополучная: дочь и зять считают, что больная излишне «хнычет», чтобы приковать к себе внимание и вызвать жалость. При объективном осмотре отмечена умеренная тахикардия: ЧСС – 92; умеренное повышение АД – 165/100.

Проблемы пациентки. Существующие.

1. Тревога и необоснованный страх близкой смерти.

2. Недостаток сведений о собственной болезни, что отражается в неверии в медицину.

3. Головные боли.

4. Нарушение потребности в сне.

5. Субконфликтная ситуация в семье.

Потенциальная проблема.

Риск развития нарушений мозгового кровообращения.

Планирование.

А. Выявление приоритетов. Проблемами срочного выполнения являются тревога, страх смерти и риск развития расстройств мозгового кровообращения.

Проблемами краткосрочного выполнения являются расстройства сна, сосудистые нарушения, неосведомленность о характере собственной болезни. Проблемой долгосрочного выполнения является нормализация семейных отношений.

Б. Определение целей.

– Пациентка будет правильно вербализовать представление о собственной болезни (срок 2 нед.).

– Пациентка будет сама перечислять, что нужно делать для предупреждения расстройств мозгового кровообращения (2 нед.).

– У пациентки по объективным показателям (тембр голоса, выражение лица, частота пульса) уменьшатся тревога и страхи (3 – 4 нед.).

– Пациентка будет отмечать исчезновение ночных пробуждений и просоночных состояний (3 – 4 нед.).

– У родных пациентки восстановится правильное отношение к ней (3 – 4 нед.).

– Пациентка начнет заниматься тренировкой памяти и спокойно, с верой в улучшение воспринимать результаты тестирования.

В. Выбор вмешательств. Будет сформирована лечебная команда, состоящая из медсестры, психотерапевта, диетолога, врача – как консультанта. Все вмешательства будут обсуждаться с пациенткой и ее родными. Вмешательства – медикаментозные, психотерапевтические. Медсестра играет как координирующую, так и самостоятельную роль.

Выполнение. В первую неделю – мониторинг лекарственных средств. Медсестра отметила, что ноотропил препятствует засыпанию и непосредственно после его приема повышается АД. По ее представлению врач заменил ноотропил на пантогам. В диете и передачах родных медсестра исключила жирную пищу (по согласованию с диетологом).

Во вторую неделю начались интенсивные психотерапевтические вмешательства. В первой беседе принимал участие психотерапевт, дальше медсестра работала самостоятельно.

Содержание 1-й беседы: Атеросклероз как причина заболевания пациентки и как уменьшить его влияние (диета, преодоление гиподинамии, исключение стресса, контроль АД и состояния свертывающей системы крови). Убеждение пациентки, что при соблюдении правил пациентке вряд ли что-то грозит.

Содержание 2-й беседы: Стресс, его последствия, как его предупредить и преодолеть.

Содержание 3-й беседы. Что следует делать для нормализации сна. Больной предписаны вечерние прогулки в сопровождении, отрегулирована температура в палате, отменен прием пищи вечером.

Содержание 4-й беседы. Память в старости и как ее поддерживать (пациентка несколько раз в день и короткое время стала читать на немецком).

Беседы с вариациями более или менее длительно проводились каждое дежурство.

Кроме того, проводилось несколько бесед с семьей – убеждение их в болезни пациентки, научение правильному отношению к ней, методам предупреждения расстройств мозгового кровообращения.

Оценка эффективности вмешательств. Все проблемы пациентки сняты, лишь память остается несколько сниженной. Ф. выписана под амбулаторное наблюдение и в диспансер передана документация сестринского процесса.

Вопросы к главе 6.

1. Сформулируйте основные различия сестринского и врачебного подхода к пациенту.

2. Перечислите источники сбора информации.

3. Дайте определение понятия «проблема».

4. Расскажите о классификации проблем и приведите примеры.

5. Перечислите субэтапы планирования.

6. Как подразделяются проблемы по приоритетности?

7. Каковы общие цели сестринского процесса в психиатрии?

8. Каковы требования к сестринским вмешательствам?

9. Каковы могут быть результаты оценки эффективности вмешательств, и что предпринимается, если цели не достигнуты?

Глава 7
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Традиционно они излагаются соответственно поражению отдельных психических функций: восприятия, мышления, памяти, воли, эмоций; далее идут нарушения сознания, самосознания и личности. Названия классических сочетаний симптомов – синдромов – приводятся по ходу изложения и в конце в сводной таблице.

Наиболее часто наблюдаемыми симптомами являются: гиперестезия, сенестопатии, дереализация, иллюзии и галлюцинации.

Гиперестезия – усиленное чувственное восприятие: большей яркости красок, четкости контуров, громкости звуков, обострения запахов. Наиболее часто гиперестезия наблюдается при отравлении наркотическими средствами. Противоположный вид расстройства – гипестезия (приглушение звуков, тусклость света, блеклость красок) наблюдается реже, при утомлении или снижении настроения (депрессии).

Сенестопатии – неприятные, тягостные, иногда мучительные ощущения в различных частях тела (жжение, покалывание, стягивание, скручивание и др.). Эти необычные ощущения нередко очень вычурно описываются больными. Сенестопатии весьма распространены в психиатрической практике. Они нередки при шизофрении и депрессивных эпизодах. Подчеркнем, что сенестопатии – неоформленные, непредметные ощущения в теле. В других случаях, когда пациенты, например, уверяют, что под кожей ползают насекомые, в животе вздуваются шары, шевелятся черви, говорят о тактильных или висцеральных галлюцинациях. Сенестопатии подвергаются обычно мыслительной обработке, пациенты считают, что они тяжело больны, организм сгнил, или же уверяют, что их ощущения – следствие воздействия посторонних сил или недоброжелателей.

Дереализация – ощущение изменения и отчуждения окружающего мира, его нереальности и неестественности. При этом пациенты никогда не указывают, что изменилось конкретно. Типичны высказывания: все изменилось, отодвинулось, все стало мертвым, безжизненным, будто нарисованным, все воспринимается как сквозь туман или толстое стекло и т. п.

К дереализации относятся также ощущения изменения течения времени и феномены déjà vu, когда незнакомая обстановка кажется уже виденной, и jamais vu, когда знакомая обстановка ощущается увиденной впервые (дословный перевод – никогда не виденное).

Дереализация очень редко возникает при резком утомлении, часто при органических поражениях головного мозга, а также в начальной стадии шизофренического процесса. В последних случаях отмечается и чувство изменения собственного «Я» (см. ниже).

Расстройство «схемы тела» – ощущение изменения формы и величины тела, или соотношения его частей, или формы и величины какой-то части тела. Пациенты, например, говорят, что тело стало большим, тяжелым или легким, невесомым; голова заполняет всю комнату, руки неимоверно удлинились. Это нередко сочетается с ощущением изменения формы и величины окружающих предметов (метаморфопсии). Расстройства схемы тела и метаморфопсии наблюдаются при органических поражениях мозга или вследствие токсического воздействия на мозг. Осмотрев себя в зеркале, пациент, как правило, убеждается в ошибочности самовосприятия, но расстройства «схемы тела» вновь возникают, лишь только пациент отойдет от зеркала или закроет глаза.

Иллюзии – искаженное, ошибочное восприятие реальных предметов. При этом в отличие от метаморфопсий речь идет не об изменении формы и величины предмета, а о качественно ином его восприятии. Так, при сильном страхе, волнении у человека, идущего по темному лесу, куст воспринимается как разбойник с ножом; качающаяся штора у человека, боящегося одиночества и темноты, – как движения повешенного или скелета. Иллюзии подразделяют на зрительные и слуховые. Зрительные иллюзии нередко носят фантастический характер: так, при интоксикациях наркотиками или в начале развития алкогольного делирия на месте трещин, неровностей стен пациент видит причудливые растения, цветы, маски, ползущих змей. Это так называемые парейдолические иллюзии. При слуховых, вербальных иллюзиях пациент в разговорах окружающих, радио– или телевизионных передачах слышит оклики, комментарии его поведения или угрозы в свой адрес.

Галлюцинации – наиболее четко определяются как «восприятие без объекта», то есть человек видит, слышит, ощущает то, чего в реальной действительности не существует.

Разновидностей галлюцинаций очень много, и они классифицируются по многим признакам. Так, выделяют элементарные галлюцинации – видение вспышек света, искр в поле зрения или слышание звуков, гула, треска. Элементарные галлюцинации беспредметны.

Галлюцинации традиционно относят к тому или иному из органов чувств и выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые. Зрительные галлюцинации могут иметь сложный, сценоподобный характер, вызывать восторг, интерес, если пациент видит экзотические земли, города, миражи, совершает космические путешествия, скитается в межзвездном пространстве; но чаще они носят устрашающий характер – пациент в состоянии так называемой белой горячки видит страшных животных, людей, подбирающихся к нему с ножами (рис. 6). Слуховые галлюцинации также большей частью носят неприятный для пациента характер: больной слышит, как голоса обсуждают, комментируют его поступки, ругают и осуждают его (рис. 7).

При этом наиболее опасны «императивные галлюцинации», когда голоса приказывают пациенту покончить с собой или совершить агрессивный поступок. Тактильные галлюцинации могут выражаться в ощущении пробегания по телу насекомых или пролитой на тело жидкости, они с трудом отличимы от сенестопатий. Обонятельные и вкусовые галлюцинации всегда вызывают отрицательные эмоции; пациент ощущает запах смрада, гнили; вкус пищи кажется отвратительным88
  Галлюцинации (как и сенестопатии), как правило, сочетаются с бредовыми идеями, что будет подробнее изложено в соответствующем разделе.


[Закрыть].

Галлюцинации также подразделяют на истинные и ложные. Последние чаще называют псевдогаллюцинациями. Приводим их основные отличительные признаки:

Рис. 6. Зрительные галлюцинации у пациента с алкогольным делирием

Рис. 7. Слуховые галлюцинации

1. Истинные галлюцинации воспринимаются вовне, в окружающем пациента пространстве, помещении. Псевдогаллюцинации проецируются внутри тела пациента, чаще всего в его голове («в голове показывают картины»; «звучат внутри божественные и сатанинские голоса»), или же в «особом поле», отличимом от реальной обстановки.

2. Истинные галлюцинации для пациента ничем не отличаются от реального восприятия (пациент в состоянии, например, инфекционного делирия видит вооруженных бандитов и пытается от них убежать или закрывается одеялом; с голосами пациент вступает в общение, отвечает им, пытается оправдаться). Псевдогаллюцинации пациент всегда отличает от реальности, они воспринимаются как нечто навязанное, насильственное, сделанное, подстроенное. Типичные заявления: «мне сделали голоса», «с помощью особых аппаратов мне наводят звучащие мысли», «мне подстроили так, что голоса говорят моим языком». Однако для больного это тоже своего рода реальность.

Псевдогаллюцинации почти всегда являются симптомом шизофрении.

Различают расстройства ассоциативного процесса и патологическую продукцию мышления.

Приводим наиболее распространенные расстройства ассоциативного процесса.

Ускорение мышления – мысли текут быстро, их много, речь ускорена, пациент говорит почти непрерывно и, поскольку он не успевает выразить в речи всю мыслительную продукцию, постоянно перескакивает с одного предмета на другой, то есть ускоренное мышление непременно сопровождается отвлекаемостью. Характерно для маниакальных состояний.

Замедленность мышления – мысли текут медленно, тяжело, речь также замедлена, пациенты жалуются на плохую память и соображение. Характерно для депрессий.

Застойность мышления (также называемая обстоятельностью или вязкостью). При этом темп мышления и речи может быть не изменен, но пациент с трудом переключается с одной мысли на другую, а иногда застревает на деталях или на каком-то слове. Характерно для эпилепсии.

Пациент, страдающий эпилепсией, обращается к врачу: «Доктор, я опять со своей коленочкой. Как весна настает, так опять болит моя коленочка. Вот и сегодня утром я пошел к сестричке со своей коленочкой. Она была занята и не дала лекарство от коленочки. И потом все болела коленочка. Доктор, пропишите мне лекарство от коленочки…»

Резонерство (характерно для шизофрении) – это расстройство мышления характеризуется как бесплодное рассуждательство, бесцельное нанизывание слов, хотя фразы облекаются в правильную грамматическую форму.

Пациент при психологическом тестировании рассуждает: «Электрическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Цивилизация убила все, что осталось в человеке хорошего, в ней нет очевидности горения, накала нити…»

«Дружба – это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых людей. В противном случае они, если дружащие находятся в неодинаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга понимать и дружба превратится в недружество…» (Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. – Ташкент, 1976).

Паралогическое мышление – нарушение логики, когда пациент приходит к нелепым, необоснованным заключениям из посылок, сделанных в первой части фразы или суждения.

Это расстройство также характерно для шизофрении.

«Минус – это печаль об утерянном».

«Я хочу спать. А поэтому научите меня, пожалуйста, музыке».

«На улице идет снег, потому что моей бабушке восемьдесят».

Разорванность мышления – это расстройство наблюдается в далеко зашедших случаях шизофренического процесса. Оно заключается в отсутствии связи между отдельными мыслями и словами; это расстройство иногда именуют «словесной окрошкой» или «словесным салатом».

«Где чудо, там рыбаки. Тайна вечная погибла, будет странно гнить. Где связки, там развязки. И женщины должны будут спасаться… Тайна жизни не рождена… Странное скрежетание, что правда, что симуляция».

Обратите внимание, что при расстройствах мышления, характерных для шизофрении (резонерство, разорванность, паралогическое мышление), грамматический строй фраз сохраняется и имеется тенденция к употреблению сложных, редко употребляемых слов. Иногда больные придумывают новые слова.

Бессвязность мышления – при этом виде расстройства также отсутствует связь между отдельными мыслями и словами, однако в этих случаях грамматический строй грубо нарушается, и речь представляет бессмысленный набор слов или фраз, их выкрикивание или шепот («Что… где… врач… часы… здесь… может быть…» и т. п.).

Бессвязность мышления наблюдается при глубоком помрачении сознания, например при психических расстройствах, обусловленных тяжелыми соматическими заболеваниями или инфекциями.

Переходим к патологической продукции мышления.

Сверхценные идеи (они также именуются доминирующими, или idea fix). Суждения пациента не носят нелепого характера, но приобретают особую значимость, заслоняют реальность и определяют все поведение человека.

Так, человек может необоснованно считать себя великим музыкантом, поэтом; человеком, способным на величайшее научное открытие или изобретение, что не соответствует реальности. В других случаях человек всю жизнь переживает свой небольшой или мнимый физический недостаток (оттопыренные уши, неправильную форму головы, чрезмерную полноту или худобу). Весьма нередко встречаются люди, чрезмерно подозрительные, усматривающие злокозненные намерения со стороны соседей, сослуживцев, определенных социальных или национальных групп. К этой категории относятся и «сутяги» – люди, посвятившие свою жизнь писанию жалоб во все более и более высокие инстанции, поскольку в низших их претензии не удовлетворяют. Критика к сверхценным идеям отсутствует или она нестойка. Эти идеи наблюдаются на фоне выраженной эмоциональной напряженности.

Бредовые идеи – это суждения и ложные умозаключения, носящие нелепый характер и совершенно неподдающиеся разубеждению. Разновидностей бредовых идей очень много, но обычно их подразделяют на три большие группы: бредовые идеи величия, бредовые идеи преследования, бредовые идеи самоуничижения99
  Здесь хотим обратить внимание на неправильность выражений «мания величия» или «мания преследования». Под «манией» подразумевается иное расстройство.


[Закрыть].

1. Бредовые идеи величия могут заключаться в убеждении пациента в своей особой значимости, в своих исключительных способностях, в своей особой миссии на земле («посланник Бога на земле»), в своем высоком происхождении, богатстве. При далеко зашедшей болезни пациенты могут идентифицировать себя с известными историческими персонажами (Иисус, Ленин, Сталин и др.). При любовном эротическом бреде пациенты уверены в своей сверхчеловеческой привлекательности, сексуальности, возможностях, любви к ним известных в обществе особ; добиваются встречи с этими людьми, ставя себя в критическое положение.

2. Бредовые идеи преследования (разновидностей этого расстройства особенно много) – пациент может быть уверен, что все происходящее имеет к нему особое отношение, за ним пристально наблюдают, брезгливо смеются. Далее такие идеи сменяются уверенностью в слежке за ним, пациент считает, что его преследует шайка, банда, что все вокруг инсценировано; семья, больничный персонал вовсе не те, за кого себя выдают. Весьма распространены идеи отравления и физического воздействия, когда пациенты считают, что на них, на их мозг, внутренние органы воздействуют особыми лучами, реактивом, электричеством, лазером, или считают, что они околдованы, на них наводят порчу. Нередко наблюдаются бредовые идеи ревности, когда больные без всяких оснований обвиняют супруга или супругу в неверности, осуществляют за ними слежку, приклеивают бумажки к входной двери и утром проверяют их целостность и т. п. Пациенты в старческом возрасте часто высказывают бредовые идеи обнищания и ущерба – уверяют, что родные (или медперсонал!) их постоянно обкрадывают, не кормят.

3. Бредовые идеи самоуничижения выражаются в убежденности пациентов в своей греховности, виновности. Они придают своим мелким ошибкам или просчетам огромное значение, обвиняют себя в том, что погубили жизнь семьи, что принесли огромный вред обществу («…не понимаю, как меня земля держит… не надо меня лечить, меня надо убить…»). Бредовые идеи самоуничижения, самообвинения обычно приводят пациентов к суицидным намерениям или действиям. Разновидностью этих расстройств является ипохондрический бред, бред болезни, когда пациенты уверены в своем тяжелом, неизлечимом заболевании, считают, что их органы сгнили, внутри ничего не осталось.

Бредовые идеи нередко сочетаются с галлюцинациями или псевдогаллюцинациями. Такие сочетания обозначают как галлюцинаторно-параноидный синдром. Ипохондрический бред сочетается обычно с сенестопатиями. При формировании яркого, эмоционально-насыщенного бреда без галлюцинаций говорят о паранойяльном синдроме.

Навязчивые состояния (обсессии) заключаются в возникновении у человека мыслей, сомнений, воспоминаний, страхов, влечений, действий, от которых он никак не может избавиться, хотя понимает полностью их болезненность. Обсессии наиболее характерны для невротических расстройств. Навязчивые мысли проявляются в стремлении считать людей, попадающихся на улице, складывать номера домов, автомобилей, размышлять на никому не нужную тему («почему я мою руки»), вспоминать мелкие подробности прошлого.

Навязчивые сомнения (наблюдающиеся и у здоровых людей) включают постоянную неуверенность, например в том, выключен ли газ, свет, закрыт ли водопроводный кран, заперта ли дверь.

Навязчивые страхи (фобии) – весьма разнообразны: страх высоты, открытых пространств, закрытых пространств (клаустрофобия); страх поглощения пищи, внезапной смерти, заражения инфекционной болезнью; боязнь сердечного приступа и заболевания раком (кардио– и канцерофобия) или душевной болезнью. Нередко наблюдается страх возникновения или повторения страха, особенно в ремиссии (фобофобия).

Весьма мучительны – навязчивые влечения: желание оскорбить словом или действием какого-то человека, часто любимого члена семьи.

Навязчивые действия – весьма разнообразны: потирание рук, дерганье волос или выдергивание их, переставление предметов и др. Борясь с навязчивыми состояниями, пациенты часто придумывают себе специальные ритуалы – для того чтобы избавиться от навязчивых сомнений, закрыта ли дверь, дернуть ее с силой четыре раза; для того чтобы избавиться от навязчивого желания выругаться, повернуться вокруг своей оси и т. п.