Текст книги "Психиатрия"

Эти расстройства являются, как правило, следствием грубоорганических поражений мозга, исключением является гипермнезия – улучшение памяти и мыслительных способностей при нерезко выраженном маниакальном возбуждении с подъемом настроения.

Неизмеримо чаще встречается в психиатрической практике гипомнезия – ослабление памяти. При этом при переутомлении, невротических расстройствах в первую очередь ослабляется процесс вспоминания – воспроизведения памяти; при органических поражениях, например при атеросклерозе сосудов головного мозга, ослабляется процесс запоминания.

Полная утрата памяти носит название амнезии. При органических атрофических процессах мозга амнезия носит прогрессирующий характер, и в первую очередь наблюдается потеря памяти на текущие события (фиксационная амнезия), затем на давние.

Так, первыми признаками психических расстройств в позднем возрасте зачастую является забывание стариками цели выхода из дома, перечня продуктов, которые необходимо купить. Они могут несколько раз повторять одни и те же вопросы, суждения и т. п.

При острой мозговой патологии амнезия может охватить ограниченный отрезок времени. Так, после черепно-мозговой травмы человек нередко забывает события, предшествующие ей на несколько часов или даже дней, в том числе и обстоятельства получения травмы. Такое явление носит название ретроградной амнезии. Иногда же после травмы, серии эпилептических припадков, интоксикаций атропиноподобными средствами и в других случаях забываются последующие события. Такое явление называется антероградной амнезией.

В психиатрической практике нередки и обманы памяти. Различают псевдореминисценции, когда больные ошибочно относят действительные события не к тому времени, когда они произошли (например, пациент с глубоким атеросклерозом сосудов головного мозга уверяет, что война с гитлеровской Германией кончилась всего несколько дней назад), и истинные обманы памяти – конфабуляции – неправдоподобные, ложные воспоминания, когда пациенты вспоминают события, на самом деле никогда не имевшие места (например, старая женщина, страдающая сосудистой деменцией, рассказывает о своих многочисленных замужествах: поэт, знаменитый дирижер, известный врач и др.).

Конфабуляции и псевдореминисценции, как правило, сочетаются с гипомнезией или фиксационной амнезией. Они входят в структуру корсаковского синдрома, наблюдающегося при алкогольной зависимости, после тяжелых черепномозговых травм, мозговых инфекций, отравлениях угарным газом и в других случаях. Помимо вышеперечисленного, корсаковский синдром включает дезориентировку пациентов во времени (естественно, страдая фиксационной амнезией, они не в состоянии запомнить месяц и число).

Необходимо отметить, что с расстройствами памяти неразрывно связаны расстройства внимания. Ослабление памяти (например, при атеросклерозе сосудов мозга, невротических расстройствах) сопровождается ухудшением способности к концентрации внимания, уменьшением объема внимания, затруднением переключения внимания с одного предмета на другой. Особенно характерна для таких состояний истощаемость внимания, сокращение времени, в течение которого пациенты способны его концентрировать.

Интеллект характеризуется как запасами памяти, способностью к накоплению новых знаний, так и способностью к познанию, рациональным суждениям, умозаключениям, критической оценке окружающего. Глубокое поражение интеллекта носит название слабоумие. Оно может быть врожденным (при умственной отсталости – олигофрении) и приобретенным в результате мозговых заболеваний. Приобретенное слабоумие носит название деменция (буквально – «понижение разума»). Характер деменции может быть различным в зависимости от типа заболевания: так, при болезни Альцгеймера – слабоумие тотальное, поражаются и память, и мыслительные способности; при мозговом атеросклерозе – преимущественно память; при эпилепсии с психическими расстройствами на первый план выступает тугоподвижность мышления и снижение круга интересов.

Все нарушения психической деятельности протекают на определенном эмоциональном фоне, но иногда эмоциональные расстройства являются ведущими.

Весьма распространенной является эйфория – повышенное настроение. Оно может сопровождаться ускорением мышления, двигательным оживлением или возбуждением, идеями переоценки собственной личности. Все это – признаки маниакального синдрома (рекомендуем прочитать монолог Хлестакова из гоголевского «Ревизора»). Признаки эйфории наблюдаются в большинстве случаев при алкогольном опьянении. В других случаях эйфория может сопровождаться ощущением блаженства, полной удовлетворенности, беспечности, невниманием к окружающему. Это свойственно наркотическому опьянению. Наконец, нередко отмечается просто постоянно повышенный эйфорический фон настроения – у пациентов с алкогольной зависимостью, при органических поражениях мозга, опухолях мозга.

Снижение настроения носит название дистимия, а резко сниженное настроение с ощущением тоски – депрессия. Иногда депрессия выражается в ощущении пугающего больного безразличия к окружающему, к родным, детям («я стал деревянным, как доска»). Классическая депрессия сопровождается замедлением мышления, двигательной заторможенностью, идеями самоуничижения. Такое сочетание обозначается как депрессивный синдром. Состояния, в которых тоска для пациента особенно тяжела, ощущается находящейся в теле, в области сердца («душа ноет», «душа рвется наружу»), обозначаются как меланхолический синдром. Важно знать, что в таком состоянии двигательная заторможенность может совершенно внезапно смениться «взрывом тоски» и пациенты могут нанести себе повреждения или предпринять суицидную попытку.

Следует иметь в виду еще одно важное обстоятельство: мимика пациентов с душевными расстройствами далеко не всегда соответствует характеру переживания (как, впрочем, и у здоровых людей). Иногда, испытывая глубокую тоску, пациенты в состоянии депрессии усиленно улыбаются, шутят, стараются выглядеть как здоровые.

Депрессия может сопровождаться чувством тревоги, которая бывает для пациентов также непереносимой и часто ведет к суицидным попыткам. Страх, в отличие от тревоги, есть опасение чего-то конкретного. Психически больные нередко испытывают страх, например, при наплыве галлюцинаций в состоянии алкогольного делирия.

Как указывалось в предыдущем разделе, в структуре навязчивых состояний нередки и фобии – страх высоты, закрытых пространств и др.

В отличие от депрессий дисфории включают не только тоску, но и злобу, которая нередко разряжается вспышками агрессии. Помимо тоски и злобности, пациенты часто испытывают страх. Дисфория характерна для эпилепсии, а также для определенного типа личностных расстройств (для психопатических личностей).

Взрывом злобности сопровождается и патологический аффект – неадекватно сильный разряд отрицательных эмоций в ответ на неблагоприятную ситуацию. При этом окружающее представляется больному неясным, он совершает агрессивные поступки, о которых потом забывает.

В результате некоторых патологических процессов у пациентов развивается эмоциональная тупость, апатия – безразличие к окружающему, к собственному положению, близким; холодность к ним. В отличие от депрессивных больных при развитии апатии, эмоциональной тупости пациенты никак ее не переживают. Апатия развивается в результате шизофренического процесса, при опухолях лобной доли и других поражениях мозга.

Эти два вида расстройств неразрывно связаны: воля, волевой акт обязательно находят свое выражение в движении, в двигательной активности, в осуществлении принятого решения.

Ослабление (отсутствие) волевой активности несет название абулия. При этом поражается первый из этапов волевого процесса – утрачивается побуждение, стремление достичь какой-то цели. Абулия неизменно и закономерно сопровождает апатию, безразличие к окружающему. Сочетание этих двух симптомов образует апатоабулический синдром, наиболее часто развивающийся при длительном шизофреническом процессе и при опухолях лобных долей головного мозга. Апатоабулический синдром, естественно, сопровождается двигательной заторможенностью, вплоть до полного отсутствия двигательной активности (ступора).

Другим видом волевых нарушений являются импульсивные влечения и действия. В отличие от навязчивых влечений (что изложено в данной главе в разделе «Расстройства мышления») импульсивные влечения для пациентов непреодолимы, хотя по окончании импульсивных действий они понимают их болезненность. Перечислим наиболее часто наблюдаемые импульсивные влечения:

– дромомания – непреодолимое и ничем не мотивированное стремление к перемене мест, бродяжничеству;

– дипсомания (запой) – внезапное непреодолимое влечение к пьянству, которое иногда возникает у личностей, не употребляющих спиртное;

– пиромания – непреодолимое влечение к поджогам;

– клептомания – влечение к воровству. Наиболее часто наблюдается у истеричных, лживых, фантазирующих личностей.

Вообще же импульсивные влечения наиболее часто наблюдаются как следствие органических поражений мозга.

К вышеперечисленным расстройствам весьма близки извращения инстинктивных влечений. Так, медработники, занимающиеся душевными расстройствами в детском и подростковом возрасте, нередко сталкиваются с анорексией – утратой чувства голода и отсутствием желания потребления пищи. Анорексия – сложный феномен различного происхождения и будет рассмотрен более подробно в главе, посвященной детской психиатрии. Противоположным расстройством является булимия – усиление влечения к пище, постоянный волчий голод. Булимия и анорексия нередко сменяют друг друга, но булимия в ряде случаев наблюдается и самостоятельно – при органических поражениях головного мозга и врожденной умственной отсталости.

Переходя к двигательным расстройствам, прежде всего отметим, что одним из наиболее частых психических нарушений является двигательное возбуждение. Оно может сопровождаться возбуждением и других сфер психической деятельности (эмоций, мышления и др.), тогда оно называется психомоторным возбуждением. Так, мы уже упоминали о двигательном возбуждении в структуре маниакальногосиндрома (вместе с эйфорией и ускорением мышления). Двигательное возбуждение сопровождает наплыв галлюцинаций (например, при алкогольном делирии или шизофрении) или развитие бредовых идей преследования (под влиянием устрашающих галлюцинаций, страха, уверенности, что замышляют его убийство, хотят изуродовать, превратить в другое существо и т. п., пациент обращается в бегство или совершает бессмысленные агрессивные поступки).

С другой стороны, в психиатрической практике наблюдается возбуждение и чисто двигательное. Таково, например, кататоническое возбуждение, заключающееся в бессмысленных перемещениях, стереотипном повторении одних и тех же слов и движений или повторении слов и жестов окружающих. При другом виде двигательного возбуждения – гебефреническом – характерно нелепо-дурашливое поведение (гримасничанье, кривляние, смех, нелепые шутки и т. п.).

Одним из наиболее частых двигательных расстройств является и двигательная заторможенность. Крайнее его выражение – ступор, полная обездвиженность. Резкая двигательная заторможенность, вплоть до ступора, может развиваться при депрессивном синдроме, вместе со снижением настроения и замедлением мышления. Как указано в этом разделе, значительная двигательная заторможенность характерна для апатоабулического синдрома.

Вместе с тем кататонический ступор является чисто двигательным расстройством. Пациент в состоянии выраженного кататонического ступора лежит совершенно неподвижно, речь при этом также отсутствует; характерны отказы от пищи, и обеспечение питания пациента требует значительных усилий от медперсонала. Мышечный тонус чаще повышен, реже снижен, иногда не изменяется. Часто (но не обязательно) при кататоническом ступоре наблюдаются следующие феномены:

– негативизм – пассивное сопротивление любому воздействию (кормлению, переворачиванию в постели и т. п.) или выполнение действий, противоположных тем, которые от пациента требуются (убирание руки при попытке персонала поздороваться, а когда врач или другой медработник убирает руку – пациент протягивает ему свою);

– каталепсия – восковидная гибкость мышц, способность сохранить неопределенно долгое время придаваемую позу; тонус мышц при этом повышен;

– симптом воздушной подушки – пациент застывает с поднятой над подушкой головой.

К двигательным расстройствам, по сути дела, относятся судорожные и бессудорожные припадки, однако эпилепсия, при которой они наиболее характерны, сейчас излагается в курсе нервных болезней. В сжатом виде они будут описаны в главе 13.

Это расстройство относится к нарушениям самосознания – полноценного ощущения своей личности, своего психического состояния. В норме самоидентификация, ощущение постоянства своего «Я» формируется в подростковом возрасте и заканчивается не позднее 14 лет. У ряда лиц, неуверенных, погруженных в себя, рефлексирующих, остается на всю жизнь тенденция копаться в себе, оценивать со стороны свои мысли и поступки, сомневаться и колебаться.

Деперсонализация выражается в ощущении изменения, отчуждения своего «Я». Это переживается пациентом крайне неприятно. Типичны заявления: «я стал другим… я исчез… я себя слышу со стороны… исчезло ощущение жизни». В других случаях ощущение измененности касается в большей степени собственного тела – «стало не тем… голова стала какой-то другой формы… я смешной, неуклюжий».

Деперсонализация наблюдается при ряде душевных расстройств, нередко такого рода переживаниями впервые заявляет о себе начинающийся шизофренический процесс. Нередко деперсонализация сочетается с депрессией. Испытывая тоску, пациенты заявляют, что стали «мертвыми, бесчувственными, ничего не переживающими, будто и не существующими». Такие депрессии относятся к наиболее тяжелым, трудно поддающимся терапии. Иногда деперсонализация сопровождает тяжелое переутомление.

Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, когда ощущение неопределенного изменения собственной личности сочетается с чувством неопределенного изменения всего окружающего. Эти симптомы объединяются в деперсонализационно-дереализационный синдром.

Еще в XIX в. знаменитый русский психиатр С. С. Корсаков писал о сознании как о сочетании знания об окружающих предметах и самом себе, соотнесении знания с накопленным опытом и способностью строить гипотезы на будущее.

А в начале XX в. немецкий философ и естествоиспытатель К. Ясперс сформулировал три признака (критерия) нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия происшедшего (полная или частичная). Под дезориентировкой при этом понимается отсутствие представления о своем месте нахождения, времени нахождения и о самом себе.

Различают синдромы выключения и синдромы помрачения сознания. Все они включают критерии, предложенные К. Ясперсом. Однако синдромы выключения сознания имеют в основе негативную симптоматику – утрату способности воспринимать и анализировать окружающее. В то же время синдромы помрачения сознания включают и дополнительные расстройства: в сфере восприятия, мышления, эмоций, например: галлюцинации, бессвязность мышления, страх и др.

Синдромы выключения сознания. К ним относят оглушенность, сопор и кому. Последние два изучаются и при прохождении других медицинских дисциплин.

Кома характеризуется отсутствием реакций пациента как на непосредственные (например, укол), так и на дистантные раздражители (например, голос). При этом отсутствуют зрачковые, роговичные и все другие рефлексы.

Сопор характеризуется почти полным отсутствием реакций на дистантные раздражители; однако примитивные реакции на непосредственные раздражители сохраняются (при уколе пациент шевелится, ненадолго открывает глаза, иногда поворачивает голову в сторону очень громкого звука). Зрачковые, роговичные, конъюнктивальные рефрексы сохраняются. Сухожильные рефлексы могут даже повышаться, и могут появляться патологические рефлексы.

Состояние оглушенности в психиатрической практике встречается чаще, чем сопор и кома.

Оглушенность (или оглушение) характеризуется затруднением и нечеткостью осмысления окружающего. Пациенты лежат неподвижно, на вопросы отвечают замедленно и односложно. Они иногда дают правильные ответы на вопросы о месте и времени пребывания, но через минуту на те же вопросы могут отвечать «не знаю». Ориентировка в собственной личности большей частью сохранена, иногда отмечается эйфория. Память грубо нарушена, пациенты не могут запомнить, что только что говорили, переспрашивают медперсонал. Иногда при легкой оглушенности они предъявляют жалобы на пустоту в голове, отсутствие мыслей.

Оглушенность характерна для некоторых интоксикационных поражений мозга, черепно-мозговых травм, опухолей мозга, состояний после эпилептического припадка.

Синдромы помрачения сознания. К ним относятся делирий, аменция, онейроид и сумеречное состояние сознания. Между всеми этими синдромами имеются глубокие различия как по происхождению, так и по проявлениям.

Делирий характеризуется расстройством ориентировки пациента в месте и во времени с сохранением ориентировки в собственной личности; наплывом иллюзий и истинных галлюцинаций, переживанием страха, психомоторным возбуждением. Период помраченного сознания частично амнезируется.

Делириозные состояния развиваются в общем по сходной схеме. Сначала возникает крайняя чувствительность к слуховым, тактильным и прочим внешним раздражениям, а также расстройство сна. При закрывании глаз возникают устрашающие видения и соответственно переживания страха. Далее иллюзии и галлюцинации начинают возникать по вечерам. На местах неровностей стен, в рисунке обоев пациенту видятся страшные, усмехающиеся лица; из стены к нему вытягиваются змеи; в уличных шумах, радиопередачах слышатся окрики, отдельно адресованные ему фразы.

В дальнейшем появляются истинные зрительные галлюцинации. Сначала галлюцинаторные образы малы по размерам (насекомые, маленькие зверьки, лилипуты и т. п.), затем они становятся все больше – «черти», «убийцы с ножами», страшные чудовища. Угрозы в свой адрес пациент слышит явственно. Увеличивается страх, галлюцинации заслоняют реальность, и пациент перестает ориентироваться в окружающем, хотя иногда сознание на время и проясняется.

Пациенты, как правило, возбуждены, они в панике бегут от устрашающих видений, могут бросаться в окно; порой нападают на мнимый объект угрозы, уничтожают мебель, бьют стекла, режут ножом простыни, занавеси.

Иногда в период делирия пациенты совершают движения, свойственные своей профессиональной деятельности (плотник «забивает гвозди», медработник «обходит палату» и т. п.).

Чаще всего делирий заканчивается длительным сном, значительная часть происшедшего забывается.

Делирий наиболее характерен для острых и хронических интоксикаций, затрагивающих мозг; он возникает при инфекционных поражениях центральной нервной системы, при ряде тяжелых соматических заболеваний с аутоинтоксикацией. Кроме того, он нередко развивается после черепно-мозговых травм и других органических поражений мозга.

Аменция – характеризуется полной дезориентированностью пациента как в месте и во времени, так и в собственной личности; бессвязной речью, беспорядочным, хаотическим двигательным возбуждением, обычно в пределах постели;

полной амнезией периода помрачения сознания. Аменция нередко возникает как продолжение делирия, что говорит об утяжелении состояния пациента и грядущем удлинении периода расстроенного сознания. Действительно, аменция продолжается недели и месяцы.

Облик пациента с аментивным помрачением сознания весьма характерен и незабываем. Непрерывные движения в постели, поворачивание и крутящие движения рук (сходные с наблюдаемыми при хорее), перебирание белья, простыней. Периодически пациент поднимается в постели и выкрикивает отдельные слова или слоги или произносит бессмысленный набор не связанных между собой слов. Реакции на обращения к нему персонала крайне примитивны («что… где… я… ох…» и т. п.) Эмоции крайне изменчивы – то страх, то злобность, то эйфория. Иногда вдруг проскальзывают отрывочные идеи преследования («хотят убить»), иногда, судя по поведению пациента, можно заподозрить у него галлюцинаторные переживания, при этом более специфичны для аменции слуховые галлюцинации.

Возникновение аменции наблюдается при тяжелых, изнуряющих соматических или инфекционных заболеваниях, особенно нейроинфекциях и других тяжелых заболеваниях мозга.

Онейроид (сновидное помрачение сознания) – характеризуется наплывом фантастически-калейдоскопических галлюцинаторных переживаний, деперсонализацией, двойной ориентировкой. Происходящие в это время вокруг пациента события забываются. Однако содержание галлюцинаторных переживаний помнится. Онейроид лишь внешне по описанию сходен с делирием.

Если при делирии галлюцинации истинные, то при онейроиде – ложные, псевдогаллюцинации. Пациент совершает «межзвездные блуждания», испытывает «космические видения», чаще в «особом поле» или с трудом отличая галлюцинации от собственного воображения. Он может в первый момент правильно ответить на вопрос, где он находится, а при повторении того же вопроса указать на место своих «космических блужданий». Нередко окружающее представляется пациенту «ненастоящим», «инсценированным», люди не теми, кем они ему называются.

Страха, бегства от галлюцинаторных образов при онейроиде не бывает, характерна эйфория (восторженность) или депрессия. Погружаясь в мир фантастических видений, пациент и сам чувствует себя изменившимся – «межзвездным скитальцем с особой миссией», ангелом, призванным спасти людей, или Богом.

Двигательная активность пациентов при онейроидном помрачении сознания большей частью понижена (они неподвижны в постели, в то время как при делирии наблюдается психомоторное возбуждение). Лишь иногда и при онейроиде наблюдается повышение двигательной активности больных, однако в данном случае в форме однообразных стереотипных движений.

Онейроид обычно наблюдается при шизофрении.

Сумеречные состояния сознания (сужение поля сознания) – для них характерны: полная дезориентировка пациента (в месте, во времени, в собственной личности) и сохранение автоматизированных движений.

Часто это бесцельные перемещения: пациент бродит, как в сумерках, теряя ориентировку, – с этим связано и название синдрома. Сумеречные состояния, в отличие от других состояний помрачения сознания, развиваются остро. Внезапно, сразу. Амнезия периода сумеречного состояния сознания – полная.

В сумеречном состоянии сознания пациенты могут совершать не только бесцельные блуждания, иногда, судя по внешним проявлениям поведения, они испытывают устрашающие галлюцинации, переживают мнимое преследование, эмоционально напряжены. Медленное, прямолинейное хождение может смениться внезапным нападением на случайно встреченных людей или другим актом агрессии, после чего следует глубокий сон.

В некоторых случаях сохраняются весьма сложные автоматизированные акты поведения. Пациент может ездить в транспорте, покупать билет, уступать место и т. п. Известно классическое описание купца, плывшего на пароходе из Лондона в Бомбей и только там очнувшегося и не понимавшего, как он там оказался.

К сумеречным состояниям сознания принадлежит и сомнамбулизм (лунатизм). В редких случаях сумеречные состояния развиваются после приема небольших доз алкоголя и заканчиваются, как правило, тяжелыми агрессивными поступками. Это расстройство носит название «патологическое опьянение» и будет подробнее рассматриваться в главе 15.

Наиболее часто сумеречные состояния сознания наблюдаются при эпилепсии или при органических поражениях головного мозга, сопровождающихся эпилептиформными проявлениями.

В таблице 7.1 приведены наиболее распространенные психопатологические синдромы.

Таблица 7.1

Сводная таблица распространенных психопатологических синдромов

Вопросы к главе 7.

1. Чем сопровождаются сенестопатии?

2. Чем отличаются иллюзии от галлюцинаций?

3. Как подразделяются галлюцинации?

4. Чем отличаются сверхценные и бредовые идеи?

5. Какие виды бредовых идей вам известны?

6. Какие виды понижения и отсутствия памяти описываются?

7. Что такое интеллект и как называется его резкое снижение?

8. Охарактеризуйте составляющие маниакального и депрессивного синдрома.

9. Чем отличаются депрессии и дисфории?

10. Каковы составляющие кататонического синдрома?

11. Чем отличаются помрачение и выключение сознания, какое из последних наблюдается в психиатрии?

12. Чем отличаются делирий и онейроид?