Текст книги "Сезонные заболевания. Зима"

При неосложненном течение гриппа острое заболевание обычно разрешается через 2–5 дней и большинство пациентов в основном выздоравливают к концу 1-й недели. Однако у некоторых пациентов, в частности у лиц пожилого возраста, симптомы слабости или вялости (постинфекционная астения) могут сохраняться в течение нескольких недель, причиняя серьезное беспокойство тем, кто хотел бы быстро вернуться к прежней активности.

Осложнения гриппа

Наиболее распространенное осложнение гриппа – это пневмония. Пневмония может иметь первичную гриппозную вирусную, вторичную бактериальную или смешанную вирусную и бактериальную этиологию.

Первичная гриппозная вирусная пневмония встречается относительно редко, но протекает тяжелее других легочных осложнений. Она начинается как острый грипп, симптомы которого не утихают, а, напротив, неумолимо прогрессируют, сопровождаясь стойкой лихорадкой, одышкой и цианозом. Мокроты мало, но она может содержать кровь. На ранних стадиях заболевания симптомы немногочисленны. В более далеко зашедших случаях появляются диффузные хрипы. Наиболее предрасположены к развитию первичной гриппозной вирусной пневмонии лица, страдающие заболеваниями сердца, в частности стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Однако пневмония может развиться и у исходно здоровых молодых людей, а также у больных пожилого возраста с хроническими расстройствами функции легких. При некоторых эпидемиях гриппа риск развития первичной гриппозной пневмонии был повышен у женщин в период беременности.

Вторичная бактериальная пневмония представляет собой осложнение, при котором бактериальная инфекция развивается после кажущегося выздоровления больного. При этом через 2–3 дня после затухания признаков острого гриппа состояние больного улучшается, а затем вновь появляется лихорадка, сопровождаемая клиническими симптомами бактериальной пневмонии – кашлем, образованием гнойной мокроты.

Наиболее часто причиной бактериальной пневмонии служат микроорганизмы, способные заселять носоглотку и вызывать инфекционный процесс при ослаблении защитных механизмов системы бронхов и легких. Вторичная бактериальная пневмония чаще всего возникает у групп высокого риска: с хроническими заболеваниями легких и сердца и у лиц пожилого возраста. Вторичные бактериальные пневмонии хорошо поддаются воздействию антибиотиков, особенно если лечение начато своевременно.

Однако наиболее часто из всех пневмонических осложнений, возникающих во время вспышки гриппа, встречается смешанная вирусная и бактериальная пневмония, характеризующаяся чертами как первичной, так и вторичной пневмонии, описанных выше. При этом острое заболевание постепенно прогрессирует, но может произойти и временное улучшение состояния больного, вслед за которым вновь происходит его ухудшение. Смешанные вирусные и бактериальные пневмонии возникают прежде всего у лиц с хроническими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.

Кроме легочных осложнений гриппа, может развиться целый ряд внелегочных осложнений. Серьезным осложнением гриппа В и в меньшей степени гриппа А является синдром Рея. Он возникает, как правило, у детей в возрасте от 2 до 16 лет через несколько лет после обычного, ничем не примечательного течения вирусного заболевания. Синдром Рея характеризуется появлением тошноты и рвоты в течение 1–2 дней, после чего развиваются изменения со стороны центральной нервной системы, нарушения сознания, варьирующие от сонливости до комы, а иногда делирий и судороги. Температура тела у детей обычно не повышается, и изменений со стороны спинно-мозговой жидкости нет. Смертность при этом заболевании связана со степенью нарушения сознания при госпитализации и за последние годы снизилась с более чем 40 % при первом описании синдрома до 10 %, что свидетельствует о совершенствовании методов ранней диагностики и лечения отека мозга.

Имеются сообщения об отдельных случаях миозита (воспаления мышц), осложнивших течение гриппозной инфекции. Несмотря на то миалгии (мышечные боли) очень распространены при гриппе, настоящий миозит встречается редко. У больных с острым миозитом чрезвычайно высока чувствительность пораженных мышц, чаще всего мышц нижних конечностей. Они испытывают невыносимую боль даже при таком легком прикосновении, как прикосновение постельного белья. В наиболее тяжелых случаях наблюдаются отек и дряблость мышц.

Кроме осложнений, затрагивающих специфические системы органов, описанных выше, каждая вспышка гриппа выбирает определенные группы лиц высокого риска (лица пожилого возраста, страдающие хроническими заболеваниями), у которых развитие инфекционного процесса сопровождается прогрессивным ухудшением функции сердечно-сосудистой системы, легких и почек, приводя в ряде случаев к необратимым изменениям и смерти. Эти летальные исходы включаются в общий счет смертности, сопровождающей вспышки гриппа А.

Лабораторные исследования

В острый период заболевания лабораторная диагностика основана на выделении вируса из материала мазка из глотки, смывов из носоглотки или из мокроты.

Лечение и профилактика

При неосложненном течении гриппа рекомендуется симптоматическое лечение – устранение головной боли, миалгии и лихорадки с использованием парацетамола или препаратов салициловой кислоты. Однако следует избегать применения последних у детей моложе 16 лет, так как установлена взаимосвязь между приемом ацетилсалициловой кислоты и последующим развитием синдрома Рея. Применение противокашлевых препаратов, содержащих кодеин, показано лишь в тех случаях, когда кашель причиняет значительное беспокойство больному. Следует сохранять постельный режим, поддерживать адекватную гидратацию (насыщение организма жидкостью) во время острой фазы заболевания. Возвращаться к исходной активности следует постепенно, только после того, как заболевание разрешится, особенно в случае тяжелого его течения.

Лечение при бактериальных осложнениях острого гриппа, таких как вторичная бактериальная пневмония, проводится противобактериальными препаратами.

Наиболее крупной мерой профилактики гриппа, предпринятой общественным здравоохранением, является использование гриппозной вакцины. В настоящее время эти вакцины получают из вирусов гриппа А и В, циркулировавших во время предыдущей эпидемии гриппа. Если полученная вакцина и циркулирующий в момент последующей эпидемии вирус близки по антигенной структуре, то можно ожидать, что вакцина обеспечит защиту 50–80 % населения от заболевания.

Современные вакцины – это высокоочищенные препараты, не вызывающие выраженных побочных реакций. Приблизительно у 5 % вакцинированных лиц наблюдаются небольшое повышение температуры тела и умеренные системные симптомы в течение 8—24 ч вакцинации, а у 30 % – покраснение или повышение чувствительности в месте введения вакцины. Поскольку вакцинный штамм получают с использованием куриных эмбрионов, лицам, у которых имеется истинная гиперчувствительность к продуктам птицеводства, в частности к куриным яйцам, следует проводить десенсибилизацию либо воздерживаться от введения вакцины.

Рекомендуется проводить вакцинацию против гриппа лиц с хроническими расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также лиц, проживающих в приютах и других учреждениях, обеспечивающих постоянный уход. В обязательном порядке следует вакцинировать медицинских работников, контактирующих с пациентами высокого риска. Целесообразно вакцинировать также в целом здоровых людей в возрасте старше 65 лет, лиц, страдающих хроническими нарушениями обмена веществ (включая сахарный диабет), дисфункцией почек, анемией, иммуносупрессией или астмой. Поскольку вакцины, поступающие в продажу, являются инактивированными, их можно без опасений вводить пациентам с нарушениями иммунной системы. Противогриппозная вакцинация не сопровождается также усугублением имеющихся расстройств нервной системы, таких как рассеянный склероз. Вакцинацию следует проводить ранней осенью до возникновения вспышки гриппа и повторять ежегодно для поддержания иммунитета против наиболее часто встречающихся штаммов вируса гриппа.

Амантадин и ремантадин также эффективны при профилактике гриппа А. Было установлено, что в 70–90 % случаев эти препараты позволяют предотвратить возникновение заболевания. Наиболее целесообразно применение амантадина или ремантадина для профилактики гриппа у лиц с высоким риском, которым не проводилась противогриппозная вакцинация или если ранее вводимая вакцина была неэффективна вследствие антигенных изменений у циркулирующего вируса. Если вакцинация проводится во время вспышки, то одновременно с инактивированной вакциной можно вводить амантадин, поскольку он не препятствует формированию иммунного ответа организма на введение вакцины. Кроме того, имеются данные о том, что защитное действие амантадина и вакцины может складываться (аддитивное действие). Амантадин также использовали для профилактики внутрибольничных вспышек гриппа А. С профилактической целью прием амантадина или ремантадина следует начинать сразу же после обнаружения активности гриппа А и продолжать ежедневно на протяжении всей вспышки. Доза для взрослых составляет 200 мг в сутки. Однако больным с почечной недостаточностью и лицам пожилого возраста дозу амантадина необходимо уменьшить.

Коронавирусные инфекции

Коронавирусы – вирусы с одной нитью РНК, диаметром вириона от 80 до 160 нм, с булавовидными выступами из вирусной оболочки, придающими ей вид солнечной короны (отсюда и название возбудителя).

Эпидемиология

Коронавирусы служат причиной простудных заболеваний в 10–20 % случаев всех ОРВИ. Особенно часто коронавирусные инфекции отмечаются поздней осенью, зимой и ранней весной. Полагают, что существует определенная цикличность в распространенности коронавирусных инфекций, продолжительность периодов между которыми зависит от типа возбудителя и составляет от 2 до 4-х лет.

Клинические проявления

Средняя продолжительность инкубационного (скрытого) периода при коронавирусных инфекциях – 3 дня, а длительность заболевания составляет в среднем 6–7 дней. Симптомы простудных заболеваний являются самыми частыми клиническими проявлениями коронавирусных инфекций. Сначала появляется насморк, больной начинает чихать, жаловаться на заложенность носа. Часто отмечаются боли в горле, которые иногда могут служить первым признаком заболевания. Такие общие признаки, как недомогание и головная боль, выражены умеренно или отсутствуют, повышение температуры тела отмечается редко. Заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением без каких-либо последствий. У детей может отмечаться поражение нижних отделов дыхательных путей, включая бронхит, бронхиолит и редко – бронхопневмонию.

Коронавирусы также могут вызывать обострение астмы и хронических болезней легких у взрослых. Подавляющее большинство коронавирусных инфекций заканчивается без последствий, однако в некоторых случаях возможно развитие осложнений, связанных с поражением слуховых труб или отверстий придаточных пазух носа, в частности среднего отита или острого синусита.

Лечение и профилактика

Подход к лечению простудных заболеваний, вызываемых коронавирусами, аналогичен общим принципам лечения вирусных инфекций. Вакцины против коронавирусов не разработано.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

Респираторно-синцитиальная инфекция – острое респираторное заболевание с преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей.

Вирион респираторно-синцитиального вируса (РС-вируса) покрыт оболочкой, диаметр его – примерно от 150 до 300 нм, название вируса связано с тем, что при его размножении в культуре клеток происходит слияние соседних с образованием крупного многоядерного синцития. Геном вируса состоит из одной нити РНК. Вирус инактивируется при температуре 55 °C в течение 5 мин, при 37 °C в течение 1 суток. Он полностью разрушается при рН 3,0, а также при медленном замораживании, инактивируется эфиром и кислотами.

Эпидемиология

РС-вирус является важнейшим возбудителем респираторных заболеваний у детей младшего возраста и частой причиной патологии нижних отделов дыхательных путей у младенцев. Инфекции, вызванные РС-вирусом, встречаются повсеместно; подъемы уровня заболеваемости продолжительностью до 5 месяцев отмечаются поздней осенью, зимой или весной. Летом эта инфекция встречается редко. Самые высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 3–4 месяца. Среди восприимчивого контингента отмечается исключительно высокая заболеваемость, достигающая 10 % в детских яслях, садах. В 20–25 % случаев РС-вирус служит причиной пневмонии у госпитализированных детей раннего возраста и в 75 % случаев причиной бронхиолита среди детей этой же возрастной группы. Во время эпидемий заболевают более половины детей, находящихся в группе риска.

У детей старших возрастов и у взрослых часто отмечаются повторные случаи инфекции, однако заболевание при этом протекает легче, чем у детей раннего возраста. У взрослых инфекция чаще всего протекает по типу «синдрома простуды». РС-вирус часто является также причиной внутрибольничных инфекций, причем во время эпидемий пораженность персонала педиатрических отделений может достигать 25–50 %. При передаче вируса внутри семьи могут заразиться до 40 % детей старшего возраста.

РС-вирус передается главным образом при тесном контакте через инфицированные руки или белье и другие бытовые предметы, а также через конъюнктивы или слизистую оболочку полости носа. Вирус может распространяться через крупные аэрозольные частицы, образующиеся при кашле или чихании, однако передача его через мелкие аэрозольные частицы неэффективна. Инкубационный (скрытый) период составляет примерно 4–6 дней, выделение вируса может продолжаться в течение 2 недель и долее, а у детей более короткое время, чем у взрослых.

Внедрение вируса в эпителиальные клетки слизистой оболочки может начаться еще в носоглотке, провоцируя развитие воспалительного процесса. Однако у детей эта инфекция поражает преимущественно нижние отделы дыхательных путей с распространением процесса на трахею, бронхи, бронхиолы и альвеолы. При развитии воспалительного процесса выделяется экссудат, который закупоривает дыхательные пути, что приводит к развитию ателектазов и эмфиземы.

Иммунный ответ при инфекции, вызванной РС-вирусом, изучен недостаточно. Поскольку нередко встречаются случаи реинфекции (повторного инфицирования), вызывающие клинически выраженные формы заболевания, очевидно, что развивающийся после однократного эпизода инфекции иммунитет недостаточно напряженный или продолжительный. Однако суммарный эффект ряда повторных случаев инфекции приводит к более легкому течению последующих эпизодов заболевания и обеспечивает некоторый временный уровень защиты от инфекции.

Клинические проявления

РС-вирус вызывает различные респираторные заболевания. У младенцев инфекция в 25–40 % случаев приводит к поражению нижних отделов дыхательных путей, включая пневмонию, бронхиолит и трахеобронхит. Заболевание чаще всего начинается с ринореи (насморка), субфебрильной (до 37,5 °C) температуры и умеренно выраженных общих симптомов, при этом часто отмечаются кашель и чиханье. Большинство больных постепенно выздоравливают в течение 1–2 недель. При более тяжелом течении отмечаются тахипноэ (учащение частоты дыхательных движений) и одышка, приводящие в конечном счете к недостаточному поступлению кислорода в ткани, при этом может наступить остановка дыхания. При обследовании можно обнаружить сухие свистящие и влажные хрипы. Особенно тяжело заболевание может протекать у детей с врожденными болезнями сердца, бронхолегочной патологией или с иммунодепрессивными состояниями.

У взрослых инфекция чаще всего протекает в виде простудного заболевания с явлениями насморка, болями в горле и кашлем. Иногда заболевание протекает с умеренно выраженными общими симптомами, такими как недомогание, головная боль и лихорадка. Поражаются нижние отделы дыхательных путей, у лиц пожилого возраста возможно развитие тяжелой пневмонии.

Лабораторные исследования и диагностика

Предположительный диагноз инфекции, вызванной РС-вирусом, основан на эпидемиологических данных, т. е. наличии тяжелых заболеваний у младенцев во время вспышек этой инфекции в данном населенном пункте. Случаи инфекции у детей старших возрастов и у взрослых невозможно точно дифференцировать от заболеваний, вызванных другими респираторными вирусами. Точный диагноз устанавливается путем выделения РС-вируса из слизи дыхательных путей, в том числе из мокроты, глоточной слизи или смывов из носоглотки.

Лечение и профилактика

Лечение больных с РС-инфекцией верхних дыхательных путей состоит главным образом в симптоматической терапии, аналогичной той, что проводится при других подобных заболеваниях. При поражении нижних отделов дыхательных путей целесообразны отсасывание слизи, введение увлажненного кислорода, а также назначение бронхолитических препаратов (при соответствующих показаниях). При значительной дыхательной недостаточности может потребоваться проведение интубации и вспомогательного дыхания.

В условиях высокой интенсивности передачи инфекции, например в педиатрических отделениях, для ограничения распространения вируса могут быть использованы барьерные методы защиты рук и конъюнктивы.

Парагрипп

Парагрипп – острое вирусное заболевание, поражающее верхние дыхательные пути, особенно гортань, и протекающее со слабовыраженной интоксикацией.

Возбудитель парагриппа – РНК-содержащий вирус. Вирион имеет диаметр от 150 до 250 нм, покрыт оболочкой. Вирусы парагриппа хорошо размножаются в живых тканевых культурах, отличаются стойкой антигенной структурой, обладают тропизмом к эпителию слизистой оболочки дыхательных путей. Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, а полная их инактивация происходит после 30-минутного прогревания при температуре 50 °C.

Эпидемиология

Вирусы парагриппа встречаются повсеместно. Болеют в основном дети раннего возраста, и, таким образом, к 8 годам у большинства детей обнаруживаются антитела к этому вирусу.

В целом доля парагриппозных инфекций в общем количестве респираторных заболеваний варьирует в зависимости от территории и календарного года, вирусы парагриппа вызывают от 4,3 до 22 % респираторных заболеваний у детей. У взрослых парагриппозная инфекция в целом протекает легко и составляет менее 5 % случаев.

Особая значимость вирусов парагриппа состоит в том, что они вызывают респираторные заболевания у детей младших возрастов и являются второй по частоте после РС-инфекции причиной патологии нижних отделов дыхательных путей. Вирусы парагриппа распространяются через инфицированную слизь из дыхательных путей, главным образом контактах и (или) воздушно-капельным путем. Инкубационный (скрытый) период колеблется от 3 до 6 дней, однако он может быть несколько короче у детей, заразившихся в естественных условиях.

Резервуар и источник инфекции – больной с клинически выраженной или стертой формой болезни. Больные наиболее опасны в 1-ю неделю болезни.

Механизм передачи инфекции – аэрозольный, фактор передачи – воздух. Вирусы типов парагриппа распространены повсеместно и могут вызывать заболевания в любое время года, хотя в целом отмечается осенне-зимняя сезонность.

Возбудитель парагриппа попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Размножение вируса происходит в клетках эпителия носа, гортани, трахеи. В области поражения возникает воспалительная реакция с покраснением и отечностью. Особенно часто вирус локализуется на слизистой оборке гортани, где наблюдается максимальная выраженность воспалительных реакций, что может привести к развитию ложного крупа, особенно у детей раннего возраста. Из мест первичной локализации и размножения возбудитель может проникать в кровь, но вирусемия (нахождение вируса в крови) при парагриппе кратковременная и сопровождается умеренными явлениями интоксикации.

Клинические проявления

Вирусы парагриппа поражают чаще всего детей, у которых первичное заражение 50–80 % случаев приводит к острому лихорадочному заболеванию. У детей оно начинается с насморка, болей в горле, осиплости голоса и кашля, который может быть связан или не связан с наличием крупа. При тяжелом крупе лихорадка протекает на фоне усиливающегося насморка и болей в горле. Может появиться звонкий или лающий кашель, способный привести к явному стридору. В большинстве случаев дети выздоравливают в течение последующих 1–2 дней, хотя иногда может развиться нарастающая обструкция дыхательных путей и гипоксия (дыхательная недостаточность). При развитии бронхиолита или пневмонии кашель усиливается и сопровождается свистящим дыханием и его учащением, отмечается западение межреберных мышц, начинается умеренное увеличение количества выделяемой мокроты. При обследовании отмечаются выделения из носоглотки и гиперемия (покраснение) слизистой оболочки ротоглотки, а также влажные и сухие хрипы или жесткое дыхание.

У детей старших возрастов и у взрослых парагриппозная инфекция протекает легче и чаще всего дает картину простудного заболевания или вызывает осиплость голоса и иногда кашель. Поражение нижних отделов дыхательных путей встречается весьма редко, однако у взрослых были описаны случаи трахеобронхита.

Лабораторные исследования и диагностика

Как и другие респираторные вирусные инфекции, заболевания, вызываемые вирусами парагриппа, настолько неспецифичны, что за редким исключением (например, круп у детей раннего возраста) диагноз не может быть установлен на основании одних лишь клинических признаков. Диагностике способствует выявление вируса в слизи из дыхательных путей, в мазках из глотки или в смывах из носоглотки.

Лечение и профилактика

При поражении верхних отделов дыхательных путей эффективна симптоматическая терапия, как и при других респираторных заболеваниях. В случае развития осложнений, таких как синусит, отит или вторичный бактериальный бронхит, целесообразно назначать соответствующие антибиотики. При легком течении крупа рекомендуется соблюдать постельный режим и проводить ингаляции теплого влажного воздуха. Больных с тяжелым крупом следует госпитализировать для наблюдения и лечения с целью предупреждения острого нарушения дыхания. При развитии последнего хороший эффект оказывают увлажненный кислород и бронхорасширяющие средства. Специфических антивирусных препаратов не существует, хотя в настоящее время проводятся испытания аэрозольных форм рибавирина. Эффективных вакцин против вирусов парагриппа не разработано.