Текст книги "Желудок и кишечник. Советы и рекомендации ведущих врачей"

Питание: нужно ли щадить желудок?

Часто можно услышать от врачей, что нужно щадить желудок. Многие доктора даже специальные щадящие диеты предлагают. И другая крайность – не щадить, а питаться всем подряд. И если, например, что-то убрать из рациона, это может привести к тому, что будет плохо работать желудочно-кишечный тракт. Что мы не используем, то мы теряем.

Как нужно правильно питаться в целях профилактики, чтобы по возможности избежать заболевания желудочно-кишечного тракта? Щадить желудок или, наоборот, нагружать?

Первый принцип – чем разнообразнее питание, тем лучше. Питание должно быть максимально разнообразным.

Второй принцип – питание должно быть регулярным. Регулярность питания даже важнее качественного состава блюд, которые человек употребляет.

Желудочно-кишечный тракт – это система очень сложных биоритмов. И если мы приучились завтракать, обедать и ужинать в одно время, это очень важно для желудочно-кишечного тракта, для его оптимальной работы, для синхронизации, для отлаженное™ системы пищеварения.

Хорошо изучен, например, сердечный ритм. Возбуждение сердца происходит по его проводящей системе – мышечной узловой ткани. Эта ткань состоит из синоатриального и атриовентрикулярного узлов. В первом из этих узлов возникают электрические импульсы – они вызывают сокращение сердца.

Дальше импульсы проходят через предсердия и возбуждают второй узел. Затем через пучок Гиса и волокна Пуркинье возбуждение распространяется на оба желудочка, вызывая их сокращение. И сердце бьется ровно.

И то же самое есть во всех системах! Свой пейсмейкер, водитель ритма, есть и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке! Желудочный водитель ритма передает импульсы водителю ритма двенадцатиперстной кишки. Он регулирует тонкую кишку. И вот этот ритм задается правильно и мощно, только когда соблюдается регулярность питания.

Третий принцип – надо научиться считать калории. Средняя калорийность рациона в сутки должна составлять 1500–1800 ккал. При этом в рационе обязательно должно быть достаточное количество белка, белка животного – мясные продукты, рыбные.

Предпочтение должно быть отдано рыбным продуктам, если речь идет о лечебном питании. Обязательно достаточное содержание овощей и фруктов – основных поставщиков витаминов и клетчатки.

Придерживаясь указанных принципов, можно поддерживать желудочно-кишечный тракт на очень хорошем функциональном уровне до глубокой старости.

Вопросы – ответы[1]1
  Ответы на вопросы пациентов давали врачи на эфирах программы «Посоветуйте, доктор!». – Прим. ред.


[Закрыть]

Атрофический гастрит. Что это такое?

В желудке миллионы желудочных желез. Они представляют собой микроскопические ямки, в которых находятся клетки. Часть клеток продуцирует пепсин, часть – соляную кислоту, а часть – слизь.

Атрофия – это процесс, который уменьшает содержание функционирующих клеток в этих железах желудка.

Бывают разные причины атрофии. Но это всегда процесс, который может привести к дальнейшим изменениям – метаплазии и дисплазии. Поэтому атрофический гастрит – это гастрит, который требует особого внимания. И надо выяснять его причины.

Может ли нелеченый атрофический гастрит привести в дальнейшем к возникновению тяжелых заболеваний, в том числе и раковых?

Если у пациента есть инфекция Helicobacter pylori и если на этом фоне у него диагностируют атрофический гастрит, то вероятность развития у этого пациента более тяжелых изменений – дисплазии или даже рака желудка – существует. Из 100 пациентов с атрофическим гастритом и инфекцией Helicobacter pylori примерно у двух-трех существует угроза развития рака желудка. На первый взгляд это немного. Но в масштабах страны это очень много. Каждый пациент, конечно, должен решать для себя, будет он играть с судьбой или все-таки обратится к врачу, для того чтобы убрать Helicobacter pylori и защитить себя от возможного развития тяжелых заболеваний.

Мне поставили диагноз «эрозивный гастрит», ассоциируемый с Helicobacter pylori. И еще у меня букет желудочно-кишечных болезней. И, кроме того, хронический панкреатит в стадии обострения, который ставят мне уже в течение года. Может ли Helicobacter влиять на такое длительное течение этого обострения и что делать?

Если у пациента Helicobacter-ассоциированный эрозивный гастрит, то нужно пойти на прием к гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог после предварительного исследования (в зависимости от того, насколько свежи медицинские данные) назначит курс терапии с включением антибиотиков.

У меня проблема с желудочно-кишечным трактом, и очень давно. У меня поверхностный энтерогастрит, недостаточность кардии и привратника. Был эрозивный гастрит, и я прямо по постели каталась от боли. Обострение хронического панкреатита, хронический гастродуоденит. Даже легче сказать, чего у меня нет. Что вы мне можете подсказать? Помогите, пожалуйста.

Этот случай не является исключением. Пациент входит в довольно большую группу лиц с подобными жалобами и проявлениями. Во-первых, надо определить, есть ли у больного гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Это определяется довольно просто. Испытывает человек изжогу или нет? Во-вторых, надо определить, есть ли у больного Helicobacter pylori. Если его не лечили, то она наверняка существует и необходимо провести курс терапии. Ну и, в-третьих, надо обратить внимание на стиль пищевого поведения пациента, характер и стереотип питания. Это очень важные вопросы.

Глава 2
Эндоскопические исследования ЖКТ

Каждый из нас хоть раз в жизни проходил гастродуоденоскопию – малоприятное исследование желудка, в ходе которого пациентам предоставляется возможность побывать в роли иллюзиониста, заглатывающего различные несъедобные предметы. Только в этом случае предлагается проглотить не шпагу и не бильярдный кий, а трубку длиной около метра и диаметром до полутора сантиметров.

При каких заболеваниях проводятся эндоскопические исследования? Зачем они нужны? Когда они необходимы? Как к ним правильно подготовиться и как их достойно пережить?

На эти и другие вопросы в программе «Посоветуйте, доктор!» отвечала врач-практик, заведующая эндоскопическим отделением 15-й Московской городской больницы им. Филатова, хирург-эндоскопист высшей категории, кандидат медицинских наук Валентина Алексеевна Бурова.

Если вы страдаете заболеваниями желудочно-кишечного тракта и вам предстоит пройти в диагностических или лечебных целях эндоскопическое исследование, или, как говорят в народе, «проглотить трубку», эта глава для вас.

Любые праздники, а особенно новогодние, – стресс для органов пищеварительного тракта: обильная ночная трапеза под аккомпанемент спиртных напитков. Врачам известна печальная статистика: именно в новогодние дни больничные койки заполняются полностью, причем в самых разных отделениях, и дежурным врачам скучать не приходится. С какими диагнозами поступают больные после обильных застолий? В этот период поступают больные с желудочно-кишечными кровотечениями, заболеваниями поджелудочной железы – острым панкреатитом, холециститом.

Многие язвенники хорошо осведомлены о том, что им можно есть и в каком количестве, но в праздники почему-то эта информация забывается. Больной с язвенной болезнью в принципе понимает, что язва – это рана и большое количество пищи, сдобренной чесноком, острыми приправами, кетчупами, соусами, ему противопоказано. Реакцией на такие блюда могут стать желудочные кровотечения.

В 15-ю больницу в течение года поступает около 1000 больных с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение, причем из них около 200 человек, как правило, с активным кровотечением, которое угрожает их жизни. В этой ситуации огромная роль отводится эндоскопической службе. Врачи стараются остановить кровотечение, не прибегая к операции, – такими методами, как орошение различными препаратами, радио-, фото– и тепловые коагуляции. Если это не удается, больной попадает на операционный стол.

Больной язвенной болезнью должен всегда помнить, что шипучие напитки ему противопоказаны. Несоблюдение этого правила может привести не только к кровотечению, но и к прободению язвы! К таким неприятным последствиям в отдельных случаях может привести бокал шампанского, пепси-колы или минеральной воды с газом.

Как облегчить процесс исследования

Иногда эндоскопическое исследование предлагают провести под анестезией. Ведь глоточный рефлекс у всех развит по-разному. Есть люди, которые даже в процессе чистки зубов испытывают рвотные позывы.

Если вам предстоит эндоскопическое исследование, если у вас повышенная чувствительность, если вы никак не можете справиться со своим эмоциональным состоянием, поговорите с врачом, попросите его провести вам исследование под анестезией.

Обычно перед эндоскопическим исследованием врачи рекомендуют своим пациентам сделать кардиограмму. Без кардиограммы не проводят гастроскопию людям старше 40 лет, потому что, когда эндоскоп движется по пищеводу, всегда идет рефлекс из пищевода на сердце. Если, скажем, у женщины тахикардия, то у нее будет еще более частый пульс. Желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистая система связаны. Мужчинам в возрасте после 54 лет также обязательно нужно сделать кардиограмму до проведения гастроскопии, даже тем, у кого не было раньше инфарктов.

При повышении артериального давления у человека не всегда болит голова, а вот дискомфорт в области желудка и кишечника ощущается явственно. Люди, у которых повышенное давление, знают, что может начаться отрыжка, появятся газы как первый признак того, что повышается артериальное давление.

Когда врач проводит эндоскоп по пищеводу, происходит нагнетание воздуха, и этот рефлекс идет от пищевода к сердцу. Врач должен иметь представление о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента – поэтому и даются рекомендации предварительно сделать кардиограмму.

Самым главным сосудом в организме человека является аорта, которая имеет и грудной, и брюшной отделы. Поэтому люди, у которых повышается давление, могут чувствовать его повышение таким образом – у них появляются боли, ощущение распирания в подложечной области. Иногда приходят пациенты и говорят: «Сделайте мне гастроскопию, потому что у меня такие неприятные симптомы». Однако эти ощущения не всегда связаны с гастроэнтерологическими заболеваниями.

При гипертонической болезни, высоком давлении гастроскопию нужно делать осторожно, только в тех случаях, когда это крайне необходимо. Потому что при заглатывании аппарата давление может повышаться.

Удивительно, но, прежде чем лечить заболевание сердечно-сосудистой системы, нужно привести в порядок желудочно-кишечный тракт. Иногда причиной повышения артериального давления являются запоры, которыми страдают, в частности, люди пожилого возраста.

Состояние нервной системы человека обуславливает все процессы в организме. Ведь если у человека запоры, значит, где-то, скорее всего, есть спазмы. Нередки случаи, когда человек приходит на прием к врачу с жалобами на боли в желудке, но обследование не выявляет болезни. Больному выписывают но-шпу, боли проходят. То есть не запоры обуславливают повышение артериального давления, а состояние нервной системы.

С жалобами к гастроэнтерологу приходят не только больные, но и здоровые люди. Часто в процессе обследования выясняется, что основная проблема пациента – его нервный статус.

Жизнь человека сопряжена со стрессами, а реакцией на стресс может быть боль. Но боли в подложечной области не обязательно означают, что болит желудок. Это может быть и дискинезия желчевыводящих путей, и хронический панкреатит, и даже камни в почках могут давать такую боль! Существует масса заболеваний, которые симулируют заболевания желудочно-кишечного тракта.

По статистике невроз сердца и невроз желудка – два самых распространенных невроза. Ощущения в области желудка и сердца при этом самые неприятные. Человек, у которого развился такой невроз, может ощущать и боли, и газы, и распирание, и несварение желудка, при этом органы желудочно-кишечного тракта у него могут быть в порядке.

Причина язвенной болезни и многих других заболеваний ЖКТ до сих пор до конца не ясна. Существует очень много диагностических признаков, по которым можно предположить наличие язвенной болезни. У гипертоников, как правило, бывает не настоящая язвенная болезнь, а лекарственная язва, полученная вследствие приема большого количества препаратов.

Новое в эндоскопических исследованиях

Проглатывание трубок во время проведения эндоскопических исследований вскоре станет просто историческим медицинским фактом, и будущим поколениям не придется испытывать это сомнительное удовольствие. В ряде клиник (в том числе и в российских) уже проводятся исследования желудочно-кишечного тракта с помощью уникального устройства – эндоскопической видеокапсулы. Как правило, микрокапсулу используют для исследования тонкого кишечника.

Это крохотный одноразовый аппарат в виде небольшой таблетки размером с крупную витаминку, который содержит в себе микровидеокамеру и собственный источник света. Пациент проглатывает крошечную капсулу как таблетку, запивает ее водой и спокойно отправляется по своим делам. Пока видеокапсула путешествует по его желудочно-кишечному тракту, а это происходит в течение приблизительно восьми часов, изображение записывается с помощью специального устройства, закрепленного на поясе пациента.

Пока это исследование, конечно, довольно дорогое, не всем оно по карману, но в недалеком будущем оно станет доступным практически каждому. Мы видим, какими шагами движется научно-технический прогресе, так что недалек тот час, когда мы будем приходить к врачу-эндоскописту как на праздник. Справедливости ради надо сказать, что далеко не все врачи с восторгом приняли эту новинку. Многие из них предупреждают падких на рекламу пациентов, что при таком виде эндоскопического исследования в значительной степени страдает его информативность. Исследование с помощью эндоскопа гораздо точнее. Поэтому как самостоятельное исследование видеоэндоскопия редко используется.

Вопросы – ответы

У меня ребенок четвертый год (ему сейчас 16) болен болезнью Жильбера. И у него постоянно повышенный билирубин. Мы никак не можем справиться с этой проблемой. Он сидит на желчегонных.

Это совершенно безобидное состояние – синдром Жильбера, который характеризуется повышением билирубина. Не надо по этому поводу никаких специальных желчегонных принимать. Постепенно с возрастом проявления синдрома Жильбера смягчаются. Самым лучшим средством является фенобарбитал. В такой ситуации можно использовать валокордин. В нем содержится небольшое количество фенобарбитала. Ребенку можно давать на ночь 10 капель валокордина. Фенобарбитала, содержащегося в этих 10 каплях, вполне достаточно для того, чтобы у него снимались вегетативные симптомы и уменьшалась выраженность желтухи. Это только информация к размышлению. Напоминаем, что любые назначения вам должен сделать ваш лечащий врач.

Возможна ли замена таких неприятных процедур, как: эндоскопия, на аппаратное исследование типа УЗИ? В прошлом году на одной медицинской выставке была представлена аппаратура, благодаря которой можно провести все исследования, не проникая в организм человека. Будет ли такая аппаратура в обычных поликлиниках? Существует ли какая-то альтернатива гастроскопии?

Безусловно, альтернатива существует. Прежде всего это рентгенологический метод. Все дело в том, что при гастроскопии врач-эндоскопист видит слизистую глазом, а у каждого метода есть свой диагностический предел. Например, имеется большая язва в луковице двенадцатиперстной кишки. Но если язва очень большая и занимает всю стенку луковицы, то рентгеновский метод может не выявить такую язву. Ультразвук – хороший метод исследования, но он плохо видит полые органы, поэтому УЗИ двенадцатиперстной кишки или желудка не очень информативны. Если это большая опухоль, ее можно увидеть, но проблемы поменьше, язвы например, можно упустить. Но эти два метода не исключают друг друга. В некоторых случаях, когда врач делает гастроскопию, параллельно он рекомендует сделать УЗИ или рентгенологическое исследование. Есть такие опухоли под слизистой, которые не всегда можно увидеть эндоскопически. Но, если у человека острое состояние, желудочное кровотечение, ни один метод не заменит гастроскопию, поскольку врач должен увидеть источник кровотечения.

Ни для кого не секрет, что раньше больной с любым кровотечением сразу попадал на операционный стол, а какое кровотечение – желудочное или кишечное, узнавали в процессе полостной операции. Сейчас же благодаря гастроскопии в некоторых случаях операции удается избежать. Эндоскопический метод помогает хирургу принять верное решение и сделать разрез в нужном месте.

В Японии такие исследования, как гастроскопия, колоноскопия или даже бронхоскопия, делаются каждому застрахованному гражданину независимо от состояния его здоровья. Зачем это делается и неужели здоровые люди по собственной воле идут на это?

Это делается в целях профилактики. Каждый человек должен проходить диспансерный осмотр ежегодно. При гастроскопии и бронхоскопии порой находят заболевания, о которых больной и не подозревал. Например, полипы в желудке, которые не дают клинической картины. Это случайная находка. Вот поэтому в Японии и проводятся диспансерные осмотры. Это очень хорошо, поскольку тот же рак на ранней стадии не так опасен, с ним можно эффективно бороться. Если, например, застрахованный европеец в положенный срок не пройдет необходимое исследование, его лишают медицинской страховки. Европейцы боятся потерять страховку и поэтому очень законопослушны. Они регулярно посещают врача, и у них вовремя диагностируют опасные заболевания, в том числе онкологические.

К сожалению, всеобщая диспансеризация с включением эндоскопических исследований в России едва ли возможна, потому что элементарно не хватает аппаратуры. Мы пользуемся в основном японской аппаратурой. Закупаем обычно «Олимпус» – эта компания была одним из первых производителей данных аппаратов. Есть и американские, и немецкие аппараты, но «Олимпус» объективно лучший инструмент. Диаметр трубок варьируется. Шесть-семь миллиметров – самые маленькие, детские. Иногда такими аппаратами проводят исследования и взрослым. Конечно, их глотать удобнее, но с ними не всегда удобно работать. Допустим, нужно удалить полип: через канал эндоскопа необходимо провести инструмент определенной величины, определенной длины. Порой приходится работать с двухканальными эндоскопами, там диаметр – 12–13 миллиметров.

Три месяца назад я перенесла инфаркт, лежала в больнице. Сейчас я чувствую себя неважно, у меня тахикардия. После сильного отравления я регулярно ложилась в больницы с проблемами желудка, и на мне проводили разные исследования. Все это тяжелые процедуры. Как мне быть теперь? Через какое время после инфаркта можно делать эндоскопию?

Если вопрос касается подозрения на кровотечение, то даже в остром состоянии инфаркта обязательно проводят гастроскопию, но очень щадящими методами. В описанной ситуации достаточно один раз в течение года проверять состояние желудочно-кишечного тракта.

Мне 68 лет. 20 лет назад у меня в первый раз открылась язва, через два года – еще две язвы. Я лечилась в больнице, потом три года ездила лечиться в Ессентуки. Потом в течение 15 лет я периодически делала гастроскопию – у меня язвы не находили. Если ничего не беспокоит, нужно ли проверяться? В последний раз я делала гастроскопию три года назад, я соблюдаю диету, спиртными напитками не злоупотребляю.

Совсем не обязательно делать эндоскопию регулярно, если нет клинических проявлений, нет обострения. Если человек столько лет страдал язвенной болезнью, то он знает, как она протекает, как проявляется. Если пациента ничего не беспокоит, проверяться не обязательно. Не всегда язва – это язвенная болезнь. Бывают язвы стрессовые, которые, однажды появившись как реакция на какой-то стресс, после лечения исчезают совсем. Есть язвы острые, которые являются следствием заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы. И в данной ситуации лечение основного заболевания может привести к полному заживлению язвы (и гастроскопию потом постоянно делать совершенно не обязательно).

Другое дело, если у вас язвенная болезнь желудка, которая с каждым годом осложняется, обостряется зимой или летом – у каждого индивидуально. Язвенная болезнь практически всегда сопровождает человека на протяжении всей его жизни. Здесь нужно регулярно обследоваться, чтобы не допустить обострения или даже развития онкологического заболевания.

У меня трижды была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Потом прошло какое-то время, язва в состоянии ремиссии. 20 лет прошло – у меня все в порядке, ничего не беспокоит. А врачи утверждают, что язвенная болезнь – это на всю жизнь… Еще вопрос: в инструкции по применению некоторых лекарств рекомендуется не применять их при язвенной болезни, в некоторых – при язвенной болезни в состоянии обострения. То же самое с лекарственными травами. Насколько это серьезно? Надо ли обращать на это внимание?

Истинная язвенная болезнь остается на всю жизнь, и существуют специальные препараты, которые больной должен применять пожизненно.

Если обострений давно не было, можно предположить, что это была не классическая язвенная болезнь, а острая или стрессовая язва. Если же обострения бывают регулярно весной или осенью, тогда человек принимает специальные препараты в профилактических целях. В острых случаях больной принимает другие препараты. Да, некоторые препараты при язве противопоказаны, например нестероидные противовоспалительные средства. Они могут вызвать обострение язвы.

Насколько оправдан риск применения колоноскопии? Я слышала о крайне неудачных последствиях этой процедуры.

Колоноскопия – это осмотр всей толстой кишки, начиная от прямой и заканчивая началом тонкой кишки. Если врач не смог полностью осмотреть кишку, это объясняется либо строением самой кишки, либо результатом каких-то манипуляций на брюшной полости, последствием операций. Порой играет роль и нервный статус человека, когда врач просто не может продвинуть эндоскоп из-за спазмов, особенно это касается исследования толстой кишки. Дело может быть не только в спазмах, но и в строении самой сигмовидной кишки. Она S-образна и образует дополнительные петли, которые бывает очень трудно расправить. Поэтому иногда осмотр бывает просто невозможен. Или, как следствие полостных манипуляций, сигмовидная кишка приросла к месту операции. Тогда проведение колоноскопии невозможно, делают ирригоскопию – рентген толстой кишки.

Некоторые опытные врачи практически безошибочно ставят диагнозы пациентам еще до обследования, только взглянув на них. И, как правило, их предположения подтверждаются в процессе гастроскопии. Как это удается?

Многолетняя врачебная деятельность позволяет по некоторым внешним признакам пациентов делать какие-то выводы. Определенное строение человека, его конституция порой обуславливают наличие тех или иных заболеваний. Предположим, человек имеет склонность к полноте. Значит, он может страдать гипертонической болезнью, запорами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Что такое грыжа? Пищевод находится у человека в грудной клетке, а желудок – в брюшной полости. Грудная клетка отделяется от брюшной полости диафрагмой. В диафрагме есть отверстие, через которое пищевод проходит в брюшную полость. Когда человек полнеет, диафрагма становится выше и отверстие, через которое проходит пищевод, расширяется. Таким образом, кардиальный жом расширяется, и содержимое желудка при определенных условиях может поступить в пищевод. Возникают отрыжки, изжога… Иногда эти грыжи бывают очень сильными, и человеку приходится делать операцию. Лучше сильно не полнеть!

Если человек высокого роста, очень худой приходит на колоноскопию, врач знает, что эта процедура будет и для него, и для врача тяжелым испытанием. Поскольку у таких людей, как правило, длинная кишка, и сигмовидная в том числе. У него опущенный желудок в виде крючка, который располагается в малом тазу, у такого человека, скорее всего, будет атрофия слизистой… Когда врач просто говорит с пациентом, слышит его жалобы, видит, как он относится к своему заболеванию, он заранее предполагает какие-то проблемы со здоровьем.

У меня диагноз «эрозивный рефлюкс-эзофагит». После каждого приема пищи я ощущаю дискомфорт. Скажите, пожалуйста, чем можно облегчить мое состояние?

Скорее всего, у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Дело в том, что такое заболевание, как правило, является результатом грыжи. Есть препарат париет, который все сейчас прекрасно знают. Предполагаю, что он может вам подойти. Но в первую очередь необходимо обратиться к врачу, который вас посмотрит, увидит результат гастроскопии и выпишет необходимый препарат. Мы можем только давать информацию. А лечащий врач прописывает лекарство.

Моей дочке 12 лет. Недавно ей поставили диагноз «острый гастрит». Ее беспокоят давящие боли вокруг пупка. Какое обследование вы нам посоветуете?

Ребенку стоит пройти колоноскопию. Потому что боли вокруг пупка не характерны для заболеваний желудка. Нужно пройти это обследование, чтобы исключить заболевание толстой кишки. Хотя рекомендовать, не видя больного, крайне сложно. Острый гастрит не может быть постоянно острым. Острый гастрит свидетельствует об остром состоянии, сильных болях. Гастрит может быть хроническим.

Месяц назад меня положили в больницуподозрениемием на аппендицит. Аппендицита не обнаружили. Направили в гинекологию – в гинекологии тоже ничего не нашли. Через полмесяца мне сказали, что у меня что-то с почками – расширение лоханки. Температура долгое время держалась на отметке 37. Я сдала много разных анализов. Оказалось, что задействована поджелудочная железа и есть проблемы в желудочно-кишечном тракте. Что мне делать, к какому специалисту пойти?

Прежде всего вам нужно обратиться к гастроэнтерологу, чтобы решить вопрос с поджелудочной железой. Нужно обязательно сделать ультразвуковое исследование. Бывает, что функциональные изменения со стороны кишечника провоцируют боли. Поджелудочная железа может вырабатывать недостаточно ферментов.