Текст книги "Психиатрический дискурс во французской философии XX века"

Ольга Власова
Психиатрический дискурс во французской философии XX века

© Санкт-Петербургский государственный университет, 2019

© О. А. Власова, 2019

Предисловие

Настоящая книга – не классический учебник: ее тематика не вполне традиционна, да и манера подачи материала не совсем учебная. В равной степени эта книга не похожа на монографию. Если бы автору довелось писать таковую, то, по прошествии еще как минимум пары лет работы, получился бы текст вдвое больше и с гораздо большим объемом привлеченной литературы, в том числе критической. Автор намеренно выбрал такой жанр (середину между учебным пособием и монографией), который лишен перфекционистской завершенности.

У каждого исследователя есть сквозные темы, которые затрагиваются почти в каждой его работе, но на детальную проработку которых не хватает времени. Обычно такие темы профессора отдают в разработку своим аспирантам или студентам, чтобы те на примере знакомых сюжетов разобрали спорные вопросы. Эти темы требуют гораздо большего, чем способны дать. Как правило, то, что можно получить от них на выходе, уже осмыслено в других сюжетах и при анализе других проблем. Иными словами, объем вложенного в их детальную проработку труда гораздо больше, чем значимость полученных результатов.

Учебные курсы предоставляют возможность говорить о том, о чем, к сожалению, никогда не напишешь. Кроме магистральной линии, раскрывающей главную тему учебной программы, автор может вплести в повествование сюжеты смежных проблем, решением которых занимался, занимается сейчас или только планирует. Однако курсы – не книги: от них редко остается письменный текст, они обрывочны, слишком личностны, слишком ориентированы на учебную группу, и – даже если читаются не один год – каждый раз представляются по-новому.

Настоящее издание – материалы курса; не стенограмма, а краткие конспекты; не завершенные главы, а наброски. Возможно, они разные по проработанности, но в целом это попытка представить такое многообразное и такое значимое для французской философии поле «пси-наук», которое здесь автор назовет психиатрическим дискурсом. Курс «Психиатрический дискурс во французской философии XX века» – это учебный курс для магистрантов, поэтому данное издание и является чем-то средним между пособием и книгой. Автор курса стремился показать студентам, что университетские учебные дисциплины – не предметы, знакомые им по школе, а проблемы, к решению которых можно подключаться, это проблемные области, в исследовании которых нужно проявлять самостоятельность.

Указанный учебный курс входит в вариативную часть основной образовательной программы высшего образования магистратуры «Французская философия» (шифр образовательной программы ВМ. 5707.2016) по направлению 47.04.01 «Философия». Образовательная программа реализуется в соответствии с образовательным стандартом по уровню высшего образования, установленным Санкт-Петербургским государственным университетом самостоятельно (в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 10.11.2009 № 259-ФЗ «О Московском государственном университете имени М. В. Ломоносова и Санкт-Петербургском государственном университете»).

Образовательная программа «Французская философия» реализует практико-ориентированную модель магистратуры. Приоритетное внимание в ней уделяется изучению современного этапа развития философской мысли Франции, ее роли в политической жизни страны на фоне исторических событий последнего столетия, ее непосредственной связи с достижениями естественных и гуманитарных наук. Курс как раз и выявляет междисциплинарные тенденции французской мысли XX века, обращается к проблематике взаимодействия проблемных полей и методологических стратегий.

Целью изучения дисциплины является ознакомление студентов с основными направлениями влияния психиатрической теории и практики на проблематику и методологический инструментарий французской философии XX века. Курс представляет основные составляющие психиатрического дискурса Франции в его развитии и комплексности: теории психиатрии и практику психиатрической помощи, исследования психических процессов, теорию бессознательного и практику психоанализа. На пересечении дискурса философии и психиатрии в онтологии акцентируются проблемы инаковости, специфики темпоральности и пространственности в психическом заболевании; в гносеологии – вопросы выработки методологии исследования человека во всем многообразии его проявлений; в антропологии – проблемы маргинальности и коммуникации, в социальной философии – проблемы власти, механизмов функционирования общества и поддержания его целостности, в этике – проблемы конституирования морального сознания и социальных норм. Все эти проблемы рассматриваются в курсе на материале французской герменевтики и экзистенциально-феноменологической философии, структурного анализа и эпистемологии.

Главы книги сопровождаются примерными заданиями для дальнейшего развития заявленных тем. Основная идея автора состояла в том, чтобы отказаться от традиционных заданий (контрольных вопросов по теме, написания рефератов) и предложить будущим магистрам ряд разнонаправленных, проблемных, открытых узкоориентированных творческих заданий и задач, которые в большей мере отвечают формированию общекультурных и, в особенности, профессиональных компетенций, которые моделируют исследовательскую или педагогическую ситуацию, стимулируют активность будущих магистров и побуждают их к творческой работе. Разработанные задания – лишь пример, они могут варьироваться в зависимости от темы и типа. Всего для курса были разработаны четыре типа заданий.

Библиографические: 1) составление простой либо аннотированной библиографии критической литературы (на русском и иностранных языках) по заданной теме с учетом различных пространств и периодов ее разработки, 2) выстраивание библиографии работ автора, в которой найдет отражение их проблемная направленность и эволюция идей, 3) написание обзора современных исследований по заданной проблеме, выявляющих наиболее спорные и дискутируемые моменты.

Эта группа заданий не просто учит работать с традиционными и новыми средствами научной информации (карточными и электронными каталогами библиотек, электронными подписными ресурсами и пр.), но и формирует проблемный подход к поиску источников, в рамках которого тренируется навык целенаправленного отбора информации. Кроме того, за счет привлечения разных категорий источников информации и специально выстроенных упражнений (поиска в электронных ресурсах, карточных каталогах конкретной библиотеки) задания знакомят с особенностями каждой группы источников, с направленностью библиотек, полнотой и специализированностью их коллекций. А также, составляя библиографию, студенты получат представление об актуальных периодических изданиях, включая издания на иностранных языках.

Компаративно-содержательные: 1) сравнительный анализ развития идей психиатров в философии, 2) сопоставление индивидуальных вариантов разработки одной и той же проблемы разными философами при одинаковом влиянии со стороны психиатрического дискурса, 3) сравнение различных проблемных полей (психология, психиатрия, психоанализ) в их влиянии на современную философию.

Этот тип заданий является основным рабочим типом для освоения содержания курса и формирования аналитического и синтетического мышления. Он также способствует развитию проблемного мышления. Компаративный ракурс учит определять истоки учений, связывать их друг с другом в единую целостность или разделять их по определенным критериям. Он дает возможность сопоставлять подходы психиатрии, психоанализа, психологии и затем сводить их во влиянии на область философии.

Задания с элементами кейсов: 1) анализ конкретной ситуации (клинического случая) с позиций конкретной философской теории; 2) проведение конкретного мысленного эксперимента в области истории науки.

Они помогают понять, как строится философская интерпретация реальных ситуаций, какие ограничения она имеет, как происходит перенос материала из области психиатрии и психоанализа в область философии, а также в чем различие этих двух систем интерпретации.

Поскольку формулирование кейсовых заданий в области философии проблематично, эти задания содержат лишь элементы кейсов. Они предполагают анализ конкретного случая из практики психиатров, психологов, психоаналитиков, повлиявших на идеи философов и развитие альтернативной философской интерпретации. В такой стратегии они не только способствуют пониманию логики построения философских учений, но и формированию навыков самостоятельной философской интерпретации. К этой же группе заданий относятся и задания по мысленному моделированию, которые формируют представление об исторической изменчивости философского и научного знания, о связи философской проблематики с уровнем развития науки эпохи.

Педагогические: направлены на оттачивание навыков использования полученных знаний и методов работы с материалом в педагогической практике, предполагают моделирование учебных ситуаций и их реализации с использованием ролевого метода. Направлены на формирование навыков презентации материала и поиска аргументации, полемики и научной дискуссии, учат составлять алгоритм педагогической деятельности в соответствии с поставленной задачей и способствуют формированию педагогических компетенций.

Разработанные задания и сам текст конспектов – результат работы над проектом Гранта для преподавателей магистратур Стипендиальной программы Владимира Потанина, который реализовывался в 2017–2018 гг. Вместе с тем отдельные части были проработаны ранее, во время развития других грантовых проектов, и здесь использованы в учебном контексте. Так, в частях, посвященных идеям Э. Минковски, А. Мальдине, М. Фуко, Ж.-П. Сартру, привлекались материалы, полученные в работе по Гранту Президента РФ «Проблема опыта в феноменологической психиатрии и экзистенциальном анализе» (МК–1760.2008.6), идеи Р. Кастеля, социально-критические идеи М. Фуко были исследованы в рамках проекта РФФИ «Социальная теория и социальная практика антипсихиатрии» (10-00078-а), эпистемологические теории М. Фуко, Р. Кастеля, М. Гоше и Г. Свэн нашли отражение в рамках проекта РГНФ «Философская историография во французской философии второй половины XX века» (15-33-01013). Некоторые материалы, в частности те, что касаются философской критики психоанализа, были задействованы в учебниках по истории философии. Настоящее издание – результат работы многих лет.

Возможно, когда-нибудь эта тема будет развита в рамках монографии. Может быть, она станет частью другого, более масштабного проекта. Продуктивность междисциплинарного поля французского психиатрического дискурса как раз и состоит в том, что его элементы могут стать предметом полемики не в одной работе и основанием новых проблематизаций. Задача настоящего издания как раз и состоит в том, чтобы это показать.

Психиатрия, психология, психоанализ – междисциплинарный круг французской философии

Психотерапия – психиатрия – психология – психоанализ: философские проблемы

Появление самой возможности формирования прикладного междисциплинарного поля философии во Франции было обусловлено тем, что науки, с которыми она вошла в симбиоз, потенциально предполагали некоторое родство. Психиатрия, психология, психотерапия и психоанализ – такие разные, но одновременно и такие близкие области с общим корнем «психо», – вообще-то, вышли из философии и не могли существовать без определенного уровня философской рефлексии. Их часто путают, ведь к тому же во Франции они сплелись так крепко, что перепутать их немудрено.

Психология – это наука о психике: о сознании человека, его поведении, или о высших психических функциях. Она долго, до конца XIX века, развивалась в лоне философии. Психологами можно назвать Аристотеля, Рене Декарта, Френсиса Бэкона или Иммануила Канта, и здесь не будет ошибки. Психология очень долго готовилась к своему обособлению, и наконец, благодаря развитию экспериментальной физиологии, получила возможность развиваться на другом фундаменте.

В философии место психологии заняло то, что в России называется философской антропологией, т. е. рефлексия о человеке. Говорить о человеке философски – часто означает и говорить о нем психологически, и наоборот. Когда-то отделившись, психология сделала правильный выбор, но ни она, ни философия не забывают своего симбиотического прошлого. Вопросы о том, каково место человека в мире, как он строит свою жизнь и в чем ее смысл, чем он руководствуется, как вступает в отношения, входит в социальные группы, – это лишь немногие и самые очевидные философско-психологические вопросы.

Психиатрия – отрасль медицины, которая изучает психические расстройства, разрабатывает методы их диагностики и лечения. Как наука и официальная практика она тоже появилась не так давно, но раньше психологии – в XVIII в. Психиатрия предполагает теорию заболевания, практику его диагностики и лечения, а также социальный институт заботы (попечения) о психически больных людях.

Конечно же, психиатрия не появлялась из философии, она – медицинская наука. Однако многие вопросы, которые она ставит, предполагают философский уровень рефлексии. Психиатрия нуждается в картине положения человека и статуса в мире, поскольку затрагивает не только его психическую, но и моральную, политическую, волевую, метафизическую составляющие: за теорией психического заболевания стоит онтология, определяющая статус окружающей больного реальности, статус его мира; специфическая гносеология, очерчивающая границы и возможности его исследования; антропология, которая говорит нам о больном как таковом; и обязательно этика, устанавливающая ту систему моральных предписаний, в рамках которой мы определяем критерии и социальный статус болезни.

В XX веке психиатрия переживает кризис, погружаясь в обилие объяснительных гипотез, бессистемность и тщетные попытки вылечить психические заболевания. Некоторые психиатры, ища гуманистические, а не технократические и инструментальные основания теории, обращаются к философии.

Психиатрия и психология – это науки, имеющие соответствующие уровни теории и практики. Психология – это теория о психике, психиатрия – о психическом заболевании. Практика психологии – это практика исследования и консультирования. Практика психиатрии – это практика разработки методов лечения и попечения. Все эти составляющие найдут почву для критики в философии Франции.

Психотерапия – это отрасль психиатрии, направленная исключительно на психическое воздействие на заболевание. Психотерапевты имеют врачебный диплом и являются по специализации психиатрами. Психотерапия очень многообразна: в ней много подходов, направлений и школ, она различна в разных странах. Традиционно считается, что она имеет три основных направления: бихевиоральное, экзистенциально-гуманистическое и психоаналитическое.

Психоанализ – направление психотерапии – или, еще более узко, учение, – разработанное З. Фрейдом и его последователями, и сформированная на его основании практика лечения. В отличие от психотерапевта психоаналитик может и не иметь врачебного диплома. Для Франции это различие особенно актуально, поскольку психоаналитики-гуманитарии там составляют львиную долю всех психоаналитиков.

Философские проблемы психотерапии и психоанализа – это проблемы терапевтической практики. Здесь можно говорить о характере диалога «клиент – терапевт», о герменевтике жизненной истории, об онтологическом статусе бессознательного, через работу с которым терапевт воздействует на пациента. Кроме того, одна из центральных проблем – возможность разработки успешной практики на основании философской (а не медицинской) теории, которую можно было бы назвать общей для психиатрии и психотерапии.

Нельзя сказать, что пси-науки нуждаются в философии в одностороннем порядке и что потребность сближения не взаимна. Мотивов со стороны философии достаточно. Находясь в кризисе, философия испытывает жажду подпитки, в погоне за естественными науками она стремится обрести свои собственные прикладные пространства. Пси-науки оказываются самыми лучшими претендентами на этот статус. Психиатрия и психология привносят в философию конкретность: они представляют ей повседневность и индивидуальность. Пси-науки как «антропологически ориентированные» практики дают философской теории возможность приложения и развития, показывая уместность или неуместность ее постулатов. Кроме того, полученные в психологии и психиатрии данные расширяют философскую теорию.

Философские проблемы «пси-наук»:

– Онтология: онтологический статус опыта, структура патологического мира, пространственность и темпоральность как векторы существования и его патологических изменений;

– Гносеология: нормальное и патологическое; принципы разделения; понимание и объяснение как исследовательские подходы; возможность построения целостной теории человека; методы познания человека;

– Антропология: отчуждение и стигматизация при психическом заболевании; коммуникация и отношения с другими, их роль в психическом заболевании;

– Социальная философия: социальные институты, их роль в психиатрии; механизмы властного воздействия и психопатология; отношения «человек – человек», «человек – общество»; принципы функционирования социальных групп; основания социальной адаптации человека;

– Этика: критерий оценивания в психиатрии и стандарты общества; взаимосвязь категорий «хорошее – нормальное», «плохое – патологическое»; принципы понимающей помощи; основные ценности гуманистического подхода.

В XX веке психиатрия, психология, психотерапия и психоанализ составили во Франции прикладное поле рефлексии о человеке. Однако это поле, хотя и было наполнено пересечениями и заимствованиями, не было единым и даже синкретичным. Философская критика психологии не слилась с таковой по отношению к психиатрии. Философский психоанализ не покрыл всего поля философской рефлексии психотерапевтического опыта. У психиатрии и психологии, психотерапии и психоанализа были чуть разная почва и траектории развития, которые, конечно же, порой пересекались или даже сливались.

Становление научной психиатрии во Франции и ее философские проблемы

Прежде чем перейти к изучению развития теории и практики психиатрии во Франции, подготовившего платформу его философской концептуализации, нужно понять два принципиально важных момента: во-первых, больные когда-то были другими, а во-вторых, другими были больницы и врачи. Первые – не то чтобы не демонстрировали тех же симптомов, что нынешние, а вторые – не то чтобы делали с ними что-то другое: одни болели, а вторые пытались помочь, но… Как болезнь, так и помощь были восприняты и описаны на языке тех эпох, в которых имели место.

Развитие образа больного очень хорошо представил М. Фуко в своей первой монографии «Психическая болезнь и личность». Он обозначил это развитие посредством терминологических различий, выделив четыре типа больных в истории [Власова, 2009].

1. Безумец как одержимый (possédé) – до XVII в. – бесноватость, одержимость, вытесняя больного за границы мира праведных, оставляет его в пределах христианского мира. Связываясь исключительно с телом, обладающий им демон и бес еще оставляет свободной человеческую волю.

2. Безумец как безрассудный, помешанный (insensé) – XVII–XVIII вв. – безумец предстает не как одержимое тело, но как одержимых дух, утрачивая свободу воли. В результате появляется новая клиническая практика, которая становится на службу защиты от безумного духа не только окружающих безумца людей, но и его самого.

3. Безумец как лишенный ума и прав (démence) – XVIII–XIX вв. – безумие утрачивает свою дьявольскую природу и связывается исключительно с человеческой природой. Оно предстает человеческой слабостью и следствием заблуждения, но эта слабость еще не определена, а это заблуждение еще не связано с социальными последствиями.

4. Безумец как отчужденный и чужак, как сумасшедший (aliéné) – XIX–XX вв. – за безумцем признается утрата высшей способности человека, которую дала ему буржуазная революция, – свободы. Оно связывается с потерей статуса свободного и полноправного гражданина и приводит к утрате дееспособности. Следствием отчужденности больного от самого себя оказывается делегирование социальной личности и социальной ответственности, перенесение прав свободы личности на другого и появление опеки над больными.

Эта динамика представлений о безумии в «Истории безумия» [Фуко, 1997] дополнится еще двумя элементами. Одним из наиболее красочных образов этой работы становится «дурак», типаж которого сохраняется до формирования «классического» сознания безумия. Кроме того, описывая рождение психиатрической клиники, Фуко говорит о следующем за чужаком лике безумца – о безумце как «психически больном», конституирование образа которого и связано с той больничной практикой (ee фундамент автор так красочно описывает!). И наконец, у Фуко всегда есть просто «безумие» (folie) в самом широком смысле этого понятия – как предмет его исследования, сохраняющийся в неизменном виде во всех его работах.

Эти типы больных (дурак, одержимый, помешанный, лишенный ума, сумасшедший, психически больной, безумец) – не просто выдумка Фуко. Он очень четко подмечает не только терминологические, но и содержательные различия в понимании болезни и помешательства во французской психиатрии в их динамике. Поэтому при обращении к французской психиатрии не лишне осознавать, о каком безумии ведется речь. Больные, помешанные, безумцы помещались в специальные учреждения, и эта группа была также неоднородна, если посмотреть во временнóй перспективе.

В психиатрии выделяются несколько типов психиатрических учреждений, каждый из которых имеют свою специфику, своих пациентов и своих докторов.

Тип первый – государственные приюты. Это государственные учреждения, в которые помещалась разношерстная публика: бродяги, преступники, помешанные, тунеядцы, женщины легкого поведения, – словом, все антиобщественные элементы. За этой публикой приглядывали надзиратели, которые использовали разные меры по усмирению особенно буйных индивидов. Первоначально приюты не были связаны с больницами, эта связь укрепилась только после Французской революции.

Тип второй – пансионы. Открытые еще в XVII в. религиозным орденом иезуитов, они управлялись монахами и часто функционировали при больницах общего типа. В них были разные отделения – для относительно благоразумных больных, буйно помешанных и пр. За больными присматривали санитары, а отношение в целом было более сострадательным, чем в государственных приютах. Больных здесь лечили кровопусканием, слабительным и водными процедурами.

Тип третий – санатории или пансионы при больницах. Санатории отличались от приютов. Во-первых, большинство из них были частными и часто в династиях врачей пост директора передавался от отца к сыну. Эти учреждения становились, таким образом, неким семейным делом, семейным бизнесом. Во-вторых, как правило, в силу своего частного, а не государственного характера, пребывание в них было платным, и не каждый больной мог позволить себе такое удовольствие. В-третьих, в санаториях собиралась специфическая «чистая» публика: люди с достатком, именитые, известные или просто зажиточные. И в-четвертых, как правило (разумеется, были и исключения), больные, проходившие там лечение, отличались невыраженностью заболеваний, их мягким течением, т. е., проще говоря, были менее опасными и «менее больными». Некоторые санатории поражали своим «шиком». Пребывание в санаториях напоминало лечение «на водах»: спокойная обстановка, красивые пейзажи, умные доктора и благородное общество, с которым приятно вести беседы. Эти места релаксации были свободны от стигматизации, поскольку статус пациентов, вялое течение их заболеваний, а также то, что они могли позволить себе такой «психический» отдых, способствовали тому, что имеющиеся расстройства воспринимались лишь как временное незначительное затруднение, избавиться от которого и помогала обстановка этих мест.

Тип четвертый – больница. Психиатрические больницы были государственными лечебными учреждениями, где во благо поддержания общественного порядка и лечения больных трудились доктора. Больные, проходившие в них лечение, болели самыми разнообразными заболеваниями, с разной степенью выраженности.

Тип пятый – клиника. Если санатории отличались от больниц по критерию «государственный – частный», то психиатрические клиники выделялись на фоне и тех и других в силу своей не только практической, лечебной, но и исследовательской направленности. Психиатрические клиники финансировались из государственного бюджета, но, в отличии от больниц, были учреждениями при университетах, а точнее, при их медицинских факультетах. Существовала не только психиатрическая, но и хирургическая клиника, клиника детской и подростковой медицины и пр. Деятельность клиник была тесным образом связана с учебным процессом университетов и нередко директора клиник заведовали соответствующими университетскими кафедрами. Поэтому доктора, работавшие там, редко были без ученой степени. В клиниках и одновременно на кафедрах готовили и писали диссертации, совмещая теоретическую и практическую деятельность. Если атмосфера больниц была пропитана духом борьбы и перевоспитания, а атмосфера санаториев – спокойствием и защищенностью, то в клиниках кипела бурная научная деятельность, неиссякаемый научный поиск был их основной целью.

Допинелевская психиатрия – это психиатрия первых трех типов больниц, послепинелевская – больниц с третьего до пятого.

Именно государственные лечебницы становятся плацдармом развития научной психиатрии во Франции. В них работали деятели реформ, велись споры. Каким образом и почему это происходило?

В трудах по истории психиатрии и даже в философских, социологических эпистемологических работах вся история появления психиатрических больниц и научной психиатрии изрядно романтизирована. Эта романтизация нашла воплощение в живописи. Две картины, к которым нас постоянно отсылают французские эпистемологи как к исходной метафоре, призванной наглядно проиллюстрировать становление психиатрии, – это «Доктор Филипп Пинель снимает наручники с умалишенных» Чарльза-Луи Мюллера и «Пинель освобождает умалишенных Бисетра» Тони Робера-Флери. Пинель на этих картинах изображен героем-освободителем. Он в центре внимания, в центре картины, сюжета и истории, от него словно бы исходит инициатива, якобы именно доктор по неизвестным причинам вдруг решает снять оковы с больных и отдает распоряжение перевести больных в палаты.

Конечно же, все было совсем не так. Нельзя говорить об одном человеке, совершившем переворот, а нужно говорить о реформе, которая и породила психиатрию во Франции.

Великая Французская революция подарила свободу многим людям, в том числе и тем, кого принято было называть безумцами, – тем, кто был лишен ума, не работал, не мог содержать семью (а семья не могла содержать их), маргиналов, которых раньше государство просто вытесняло из социума. Поскольку теперь французы планировали построить государство, заботящееся о своих гражданах, заботу должны были получить и безумцы [Дернер, 2006, с. 183–199.]. С целью регулирования этой «заботы» были организованы комиссии, реформированы больницы, а затем и созданы новые, вместе с совершенно новой наукой. Социолог Робер Кастель справедливо называет психиатрию институцией попечения [Castel, 1988]. Психиатрия – это наука, в основании которой (если мы говорим с исторической точки зрения) лежит не специфический интерес к объекту, а практическая необходимость опеки граждан. Нужно быть справедливыми в историческом отношении и не разделять негативного романтизма французских философов, но все-таки признать, что психиатрия появилась не с целью изоляции безумцев, а с целью опеки над ними, хотя ряд эпистемологов в своих исторических исследованиях и показывают, что эта самая опека и была одновременно принудительной изоляцией.

Психиатрия появилась в результате целой реформы, центральными деятелями которой были психиатры П. Ж. Кабанис, Ф. Пинель и Ж. Э. Эскироль, местом проведения – лечебницы, больницы общего профиля, где существовали отделения и палаты для помешанных, а также тюрьмы и прочие места заточения, где могли содержать больных.

Послереволюционная неразбериха с положением больных постепенно начала тяготить государство, и оно учредило специальную комиссию, которая инспектировала состояние системы опеки душевнобольных. Та пришла к выводу о неблагоприятном состоянии системы попечения, и государство решилось на серию реформ. Ведущим практическим деятелем этих реформ стал Филипп Пинель – первоначально врач-гигиенист, а затем психиатр. Он сделал стремительную карьеру и в девяностые годы XVIII века был назначен директором лечебницы в Бисетре, при нем она превратилась в первую психиатрическую больницу во Франции. Бисетр был идеальным местом для реформирования: своеобразный перевалочный пункт, больница-распределитель, куда помещались больные, чтобы затем направиться в тюрьму, приют или в другую лечебницу страны.

Предприняв серию действий, Пинель смягчил порядки в больнице и начал говорить о гуманном отношении к помешанным. Он настаивал на том, что душевнобольных людей следует содержать не как преступников, а как больных [Пинель, 1829]. Необходимо понимать, что Пинель, снимая наручники с помешанных, не освободил их вовсе, не выпустил на улицу, он превратил преступников в больных, а поскольку их статус изменился, он пытался убедить общественность изменить отношение к ним. Акт снятия наручников – символический акт, с которого началось рождение и развитие научной психиатрии. Именно Пинель поднял вопрос о необходимости воздействия на помешанных, он убедил общественность в действенности этого воздействия и в том, что гуманизм приведет к излечению. Теперь эти люди стали «больными», обрели право на попечение.

Таким образом Филипп Пинель создал основания для научной психиатрии и институциональный прецедент, но человеком, который закрепил и последовательно провел их становится его последователь Жан-Этьен Эскироль. Он распространил введенные Пинелем в Бисетре лечебные мероприятия на все подобные заведения во Франции, т. е. развил пинелевский опыт. Его важным достижением было требование медицинского освидетельствования помешанных, ведение истории болезни, т. е. он привнес в лечебницы научный медицинский подход и укрепил статус психиатрии как медицинской специальности. При Эскироле лечебница стала медицинским заведением с определенной обязательной документацией и требованиями. Кроме того, он стал первым преподавателем психиатрии в современном смысле этого слова, т. е. он принес новую науку в университеты. Стараниями Эскироля реформы распространились по разным странам, он активно участвовал в разработке закона о психиатрических больницах, ревностно следил за ходом реформ.