Текст книги "Повышенное артериальное давление. Доступно и достоверно"

Как самостоятельно проверить точность аппарата для измерения АД

Тестирование аппарата для измерения АД можно провести в домашних условиях. Это не гарантия точности, но от ошибок может уберечь.

Первый способ (подходит для всех видов тонометров).

Измерить АД несколько раз с разницей в 30 мин эталонным ртутным тонометром (лучше – у нескольких человек по одному разу), а затем – тестируемым, и сравнить результаты. (Так же тестируют и по протоколу AAMI, только для этого необходимо 85 человек.)

Второй способ (подходит только для проверки анероидного тонометра).

Накачать лежащую на столе манжету эталонного ртутного тонометра до 120 мм рт.ст., затем пережать трубку, соединяющую манжету с грушей, и вынуть грушу. Подсоединить к трубке тестируемый манометр, после чего разжать трубку. Сравнить результаты эталонного и тестируемого тонометров.

В анероидных тонометрах есть калибровочное кольцо. При наличии разницы результатов его необходимо повернуть так, чтобы в обоих тонометрах показания совпали.

Когда измерять ЛД

В зависимости от целей регулярность измерений установит ваш лечащий врач.

Чтобы знать колебания своего АД, измерять его необходимо в следующих случаях: при ухудшении самочувствия, при физической нагрузке, психоэмоциональном стрессе, в состоянии покоя. В начале медикаментозной коррекции повышенного АД его необходимо определять утром сразу после подъема, перед приемом препарата, влияющего на АД, во время максимального действия лекарства, вечером перед сном. При стабилизации состояния на фоне лечения измерять АД нужно ежедневно.

Помните, что ежедневный контроль АД снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 20 %.

Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование АД – частая, не менее 50 раз в сутки, автоматическая регистрация АД в течение длительного времени.

Историческая справка

Еще в 1948 г. известный отечественный терапевт академик Е. М. Тареев (1895 – 1986) писал: «Попытка определять частоту гипертонической болезни среди групп населения только путем однократного измерения АД не может быть признана строго научной… Случайное измерение давления часто не дает правильного представления о тяжести заболевания. Весьма важно знать размах колебаний как систолического, так и диастолического давления в течение суток при обычных для больного бытовых условиях». Так родилась идея измерять АД как можно чаще.

Впервые измерения АД в режиме мониторирования начали проводить в середине 60-х гг. прошлого столетия, используя прямой (инвазивный) метод. В начале 70-х гг. появились аппараты для неинвазивного суточного мониторирования АД. В основу их работы положены аускультативный и осциллографический методы. В настоящее время используются те же принципы регистрации колебаний суточного АД, совершенствуются алгоритмы определения АД и компьютерные программы для обработки информации.

Показания

Суточное мониторирование, как метод исследования состояния сердечно-сосудистой системы, общепризнано и включено во все национальные рекомендации. Оно используется с диагностической целью и с целью оценки эффективности терапии в следующих случаях:

• уточнение диагноза артериальной гипертензии у пациентов с необычными колебаниями АД во время одного или нескольких визитов;

• симптомы, позволяющие заподозрить наличие эпизодов сниженного АД;

• выявление реакции «белого халата» у больных с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

• подозрение на симптоматический характер артериальной гипертензии;

• контроль эффективности терапии, направленной на снижение АД;

• артериальная гипертензия, резистентная к проводимой терапии по данным традиционных измерений АД; • эпизодическая гипертензия;

• вегетативная дисфункция;

• артериальная гипертензия на рабочем месте.

Преимущества суточного мониторирования перед обычным измерением АД (изложено по данным ВОЗ[21]21
  Всемирная организация здравоохранения.


[Закрыть]/МОАГ[22]22
  Международное общество по артериальной гипертензии.


[Закрыть] от 1999 г. и ЕОГ[23]23
  Европейское общество по артериальной гипертензии.


[Закрыть]/ЕОК[24]24
  Европейское общество кардиологов.


[Закрыть] от 2003 г.)

• Большое количество измерений на протяжении суток (не менее 50 раз в сутки).

• Возможность регистрации АД в обстановке, максимально приближенной к привычной жизнедеятельности.

• Регистрация АД во время дневной активности.

• Регистрация АД во время сна.

• Возможность оценки кратковременной вариабельности АД.

• Возможность оценки суточного ритма АД.

• Диагностика гипертензии «белого халата».

• Большое прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений.

• Выявление более тесной корреляции средних значений АД с поражением органов-мишеней по сравнению с традиционным, так называемым «офисным» измерением АД, проводимом в условиях лечебного учреждения.

• Большая точность по сравнению с однократным «офисным» измерением АД.

• Возможность определения степени снижения уровня АД в результате лечения.

Недостатки

Дискомфорт, связанный с ношением прибора и частыми измерениями АД (компрессиями и декомпрессиями манжеты).

Недостаточное количество продолжительных широкомасштабных исследований, демонстрирующих преимущества по сравнению с традиционным измерением в отношении прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений.

Ограниченная доступность и дороговизна оборудования, высокая стоимость исследования[25]25
  Стоимость оборудования – от 3000$, а стоимость мониторирования (в США) – от 75 до 300$.


[Закрыть].

Техническое обеспечение

Монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Масса блока 300 – 400 г. Манжета закрепляется на плече пациента. Запись производится на информационный носитель с последующим переносом результатов исследования в компьютер.

Отношение значений АД при «офисном» измерении и суточном мониторировании

Согласно рекомендациям ВОЗ, норма среднесуточного АД составляет 125/80 мм рт.ст.

Суточный ритм АД

У здоровых людей

Суточный ритм характеризуется двумя дневными максимумами: первый – с 9.00 до 11.00 и второй – с 18.00 до 19.00. Между двумя этими максимумами – плато.

В вечернее время АД обычно снижается и достигает минимума с 2.00 до 4.00 ночи. Затем АД начинает повышаться, и скорость нарастания максимальна с 6.00 до 8.00 утра.

У гипертоников

По степени снижения АД в ночные часы больных подразделяют на четыре группы. К первой группе относят пациентов, у которых график кривой АД в ночные часы имеет ковшеобразное углубление. Таких пациентов называют гипертониками типа «dipper» (от англ. dipper – «ковш, черпак»). Если АД в ночное время падает недостаточно и ковшеобразное углубление на графике АД мало, то таких пациентов относят к группе «non-dipper» (вторая группа). Это состояние характерно при некоторых патологических состояниях (вторичные гипертензии, тяжелая первичная артериальная гипертензия), у пожилых. Среди пациентов этой группы высок риск поражения органов-мишеней (в том числе инсульты и инфаркты).

Пациентов с чрезмерным падением АД (на графике очень большое углубление) причисляют к группе, называемой «over-dipper» или «hyper-dipper» (третья группа). У таких пациентов наблюдается наибольшее число случаев бессимптомных поражений головного мозга по типу инсульта.

Если показатели АД в ночное время превышают дневные, то таких пациентов называют «night-peaker». Это наиболее тяжелые пациенты с самым высоким риском развития осложнений артериальной гипертензии, они составляют четвертую группу.

Инструктаж пациента, или правила проведения суточного мониторирования АД

При суточном мониторировании необходимо соблюдать некоторые правила, что существенно повышает диагностическую ценность исследования и позволяет свести к минимуму количество ошибочных измерений.

Во время измерения АД рука с манжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.

Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования АД.

Если измерение АД начинается во время ходьбы, то нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и дождаться окончания измерения.

Пациенту не разрешается смотреть на показания прибора, так как это провоцирует у него тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество суточного мониторирования АД.

Ночью больной должен спать, а не думать о работе регистрирующего прибора, иначе величины ночного АД будут недостоверными.

Во время мониторирования необходимо вести подробный дневник, в котором пациент должен отражать свои действия и самочувствие.

Важно знать!!!

Без педантичного ведения дневника с указанием времени и вида активных действий, времени принятия лекарственных препаратов, продолжительности отдыха расшифровка результатов мониторирования невозможна!

Варианты проведения суточного мониторирования АД

В зависимости от целей, которые стоят перед исследователями, возможно несколько вариантов мониторирования:

1) в режиме обычного рабочего дня;

2) в режиме выходного дня;

3) в режиме умеренных физических и психологических нагрузок;

4) в режиме резко ограниченных физических и психологических нагрузок;

5) в режиме максимально возможных физических и психологических нагрузок.

ЧТО ОЗНАЧАЕТ ПОВЫШЕННОЕ АД

Как ни странно, но повышенное АД само по себе ничего не означает[26]26
  За исключением резкого подъема до больших значений (180/110 мм рт.ст.), когда это состояние называют гипертоническим кризом (см. раздел «Гипертонический криз – неотложное состояние»).


[Закрыть]. Дело в том, что АД и у здоровых, и у больных людей может изменяться в течение суток как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения.

Когда человек спит или находится в состоянии безмятежного покоя, то и АД снижается. При психоэмоциональном возбуждении и (или) физической нагрузке АД повышается даже у здоровых людей до значений, которые формально считаются патологическими. АД может быть повышенным и у штангиста, поднимающего предельный вес, и у влюбленного перед свиданием, и у пациента в кресле у стоматолога, и у зрителя в кресле кинотеатра, и даже после приема возбуждающих напитков (например, кофе, колы) или лекарственных препаратов.

Как же тогда определить болезнь? По остроумному выражению В. Набокова, «иногда положение спасает его формулировка»[27]27
  Набоков В. Рассказ «Лик».


[Закрыть]. Сформулируем и мы определение болезней с повышенным АД.

Артериальная гипертензия есть хроническое заболевание, основным проявлением которого является постоянно повышенное АД (более 140/90 мм рт.ст.). Повышенными могут быть либо оба показателя, либо один из них. Термин «постоянно повышенное АД» означает, что повышение АД должно быть подтверждено повторными измерениями не менее 2 – 3 раз в различные дни на протяжении 4 нед. Чем больше измерений производится в разные дни, тем достовернее будет диагноз.

На практике это означает следующее.

У здоровых людей, даже если АД повышается, то в отличие от патологии оно держится на этом уровне недолго и быстро нормализуется после того, как провоцирующий фактор перестает действовать. Болезнью же считают состояние, при котором АД повышено постоянно, хотя может колебаться в течение суток.

КАКИЕ ПРИЧИНЫ ВЫЗЫВАЮТ СОСТОЯНИЕ ПОСТОЯННО ПОВЫШЕННОГО АД

Если подъем АД вызывают заболевания каких-либо органов – почек, эндокринных желез и т. д., то такую болезнь повышенного АД называют вторичной артериальной гипертензией. Если подъем АД не связан с патологией внутренних органов, то тогда болезнь повышенного АД называют первичной артериальной гипертензией, или эссенциальной[28]28
  Essentialis (лат) – «существенный».


[Закрыть] гипертензией, или гипертонической болезнью. За рубежом эту патологию обозначали ранее термином «эссенциальная гипертензия» (термин был предложен в 1911 г. E. Франком). Термин «гипертоническая болезнь» был предложен отечественным терапевтом Г. Ф. Лангом в 1922 г. и больше распространен в нашей стране. В 1962 г. Комитет экспертов ВОЗ принял решение считать понятия «эссенциальная гипертензия» и «гипертоническая болезнь» идентичными.

В настоящее время чаще используют термин первичная артериальная гипертензия, или просто артериальная гипертензия (АГ)[29]29
  Далее первичную АГ будем обозначать как АГ без определения «первичная», вторичную АГ так и будем обозначать.


[Закрыть].

Теперь процитируем общепринятое определение:

Первичная артериальная гипертензия – это хроническое заболевание, основным проявлением которого является постоянный подъем АД более 140/90 мм рт.ст., при условии, что подъем этот не связан с какими-либо патологическими процессами.

Вторичная артериальная гипертензия (симптоматическая) – это гипертензия, причину возникновения которой удается установить.

Первичная АГ встречается, по данным разных авторов, чаще – в 85 – 95 % случаев всех патологических подъемов АД, а вторичная – соответственно в 5 – 15 %. Некоторые авторы называют частоту встречаемости вторичной гипертензии – до 35 %.

Немного о терминах

Теперь объясним различие в терминах «гипертензия» и «гипертония».

В русскоязычную медицинскую литературу термины «гипертония» и «гипертоническая болезнь» пришли из немецкой и французской литературы и до середины 70-х гг. прошлого столетия они употреблялись повсеместно для обозначения болезни с повышенным АД. Затем в связи с резким увеличением публикаций на английском языке стал широко распространяться термин «гипертензия».

Началась путаница. Поэтому в 1976 г. по инициативе редакции Большой медицинской энциклопедии состоялось специальное заседание экспертов, которое рекомендовало:

• Применять терминологический элемент «-тония» для характеристики тонуса мускулатуры (в том числе сосудистой стенки), а «-тензия» – для характеристики уровня давления жидкостей, содержащихся в сосудах и полостях.

• Сохранить для обозначения соответствующей нозологической формы традиционное название «гипертоническая болезнь», признав его допустимым в качестве эквивалента терминам «эссенциальная, или первичная, гипертензия».

• Считать возможным использование в качестве однозначных терминов «гипертонический криз» и «гипертензивный криз».

• Называть препараты, снижающие АД, гипотензивными, независимо от их действия.

Таким образом, считается, что термин «гипертензия» более отвечает современному пониманию сущности патологических процессов при повышенном АД, поэтому его применяют для обозначения уровня давления крови в кровеносных сосудах. Термин «гипертония», как полагают ученые, более подходит для обозначения состояния мышечного тонуса. «Тензио» (tensio) в переводе с латинского означает «давление, спазм», а «тония» происходит от слова tonos и означает «напряжение». Приставка «гипер-» (от греч. hyper) указывает на превышение нормы.

Необходимо отметить, что этих правил не всегда придерживаются даже в специальной медицинской литературе, не говоря уже о популярных изданиях. В нашем изложении мы будем следовать рекомендациям Большой медицинской энциклопедии.

Для того чтобы охарактеризовать первичную АГ как болезнь (т. е. определить степень угрозы повышенного АД для организма), необходимо подробно рассмотреть три основных параметра:

1) характер и выраженность повышения АД (см. раздел «Каким бывает АД, или классификация АД»);

2) причины, вызывающие АГ (см. раздел «Почему возникает АГ, или что такое факторы риска»);

3) поражение внутренних органов, которые наиболее часто страдают при АГ, – так называемые органы-мишени (см. раздел «Чем опасна АГ, или поражение органов-мишеней»).

На основании этих параметров определяют тяжесть заболевания и степень риска возникновения различных осложнений, опасных для жизни. Об этом речь пойдет в разделе «Как предсказать будущее пациента с АГ, или стратификация риска». После того как определены тяжесть и риск заболевания, выбирают стратегию и тактику лечения.

КАКИМ БЫВАЕТ АД, ИЛИ КЛАССИФИКАЦИЯ АД

Никакая классификация не в состоянии предусмотреть или охарактеризовать бесчисленные вариации развития болезни.

А. Л. Мясников, выдающийся отечественный терапевт

Границы нормального и патологического АД постоянно пересматриваются, что связано с накоплением все большего числа наблюдений о роли различных значений АД в развитиии той или иной патологии.

В 1962 г. была принята классификация ВОЗ, согласно которой патологическими считались значения АД свыше 160/95 мм рт.ст. Значениями 140 – 159/90 – 94 мм рт.ст. характеризовалась пограничная АГ.

В 1984 г. Комитет по артериальной гипертензии США установил норму АД менее 140/90 мм рт.ст.

В 1997 г. тот же Комитет ввел понятия не просто нормального АД (менее 120/80 мм рт.ст.), а еще и оптимального (120 – 129/80 – 84 мм рт.ст.) и высокого нормального (130 – 139/85 – 89 мм рт.ст.); затем такие же определения были приняты в 1999 г. и в Европе.

В 2003 г. в рамках XVII конференции Американского общества по гипертонии, которая проходила 13 – 17 мая в Нью-Йорке, Объединенным национальным комитетом по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого АД были представлены новые рекомендации[30]30
  Chobanian A., Bakris G. L., Black H. R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, 2003. 289: 19: 2560 – 72.


[Закрыть].

Первое принципиальное положение касалось определения нормального АД. В этих рекомендациях были упразднены понятия оптимального и высокого нормального артериального давления. Взамен были введены понятия «оптимальное» как «нормальное» (АД менее 120/80 мм рт.ст.), а то, что ранее считалось «нормальным» и «высоким нормальным», объединили под названием «предгипертензия»[31]31
  Складывается впечатление, что европейские рекомендации как бы немного отстают от американских.


[Закрыть] (АД – от 120/80 до 139/89 мм рт.ст.).

На практике это означает необходимость коррекции даже минимального отклонения АД от нормального уровня, т. е. при АД более 120/80 мм рт.ст. Это означает, что еще большие слои населения должны быть охвачены профилактикой артериальной гипертензии.

В пользу правомерности выделения этой стадии говорят следующие факты:

• Значения АД в диапазоне 130 – 139/85 – 89 мм рт.ст. являются причиной более чем двукратного повышения относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с риском при уровнях АД ниже 120/80 мм рт.ст.

• Исследования показали, что в этой стадии риск развития АГ в 2 раза больше, чем у лиц с более низкими значениями АД.

• Систолическое АД более 115 мм рт.ст. ответственно за 62 % заболеваний, связанных с нарушением мозгового кровообращения (инсульты и транзиторные ишемические атаки), и за 49 % случаев ишемической болезни сердца с незначительными различиями в зависимости от пола.

• Предгипертензия утраивает риск возникновения инфаркта миокарда.

• Почти 30 % новых сердечно-сосудистых заболеваний можно было бы избежать, если бы удалось решить проблему предгипертензии.

• Интенсивное лечение на этой стадии позволяет предотвратить 47 % случаев инфаркта миокарда и 30 % всех сердечно-сосудистых заболеваний.

Установлено, что в популяции на долю нормального АД приходится 3,7 %, предгипертензии – 16 %, остальные люди с АГ. Предгипертензия чаще встречается у лиц негроидной расы, пожилых, мужчин, лиц с низким социально-экономическим статусом. Особенно опасно сочетание пограничной гипертензии с ожирением, сахарным диабетом, высоким уровнем холестерина в крови.

Второе нововведение касалось упразднения 3-й степени АГ и обозначения 2-й степени (при значениях АД, превышающих 160/100 мм рт.ст.) как крайней, последней стадии болезни.

Для наглядности продемонстрируем таблицу сводных данных различных классификаций уровней АД.

В левой колонке таблицы представлена классификация степени тяжести АГ по уровню АД согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международному обществу по артериальной гипертензии (МОАГ), Европейскому обществу кардиологов (ЕОК) и Европейскому обществу по артериальной гипертензии (ЕОГ). В правой колонке – рекомендации Американского национального комитета по предупреждению, диагностике и лечению повышенного АД (Joint National Committee – JNC-VII, 2003)[32]32
  Chobanian A., Bakris G. L., Black H. R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, 2003. 289: 19: 2560 – 72.


[Закрыть].

Классификация справедлива только для пациентов старше 18 лет, которые не принимают гипотензивных средств и не находятся в состоянии гипертонического криза.

Сводная таблица различных классификаций уровней АД

В нашей стране применяется еще и классификация АГ в зависимости от поражения органов-мишеней[33]33
  Подробнее об органах-мишенях см. раздел «Чем опасна АГ, или поражение органов-мишеней».


[Закрыть].

Стадия I

Отсутствуют объективные признаки органического поражения органов-мишеней.

Стадия II

Присутствуют объективные признаки органического поражения органов-мишеней при отсутствии симптомов с их стороны или нарушения их функций.

Гипертрофия (увеличение) левого желудочка.

Протеинурия (наличие белка в моче), увеличение уровня креатинина[34]34
  Креатинин (франц. créatine, от греч. kréas, родительный падеж kréatos – «мясо») – органическое вещество, которое выделяется с мочой, а уровень его содержания в моче и сыворотке крови обусловлен выделительной способностью почек. Креатинин позволяет оценивать степень нарушения метаболизма и функциональную способность выделительной системы.


[Закрыть] (показатель «зашлакованности организма») в крови.

Изменение сосудов сетчатки глаза.

Стадия III

Присутствуют объективные признаки органического поражения органов-мишеней при наличии симптомов с их стороны и нарушения их функций.

Сердце: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность IIА – III стадии.

Головной мозг: мозговой инсульт, гипертензивная энцефалопатия, транзиторная ишемическая атака, сосудистая деменция.

Глазное дно: выраженные изменения – кровоизлияние в сетчатке, отек диска зрительного нерва.

Почки: концентрация креатинина в плазме крови более 177 мкмоль/л.

Сосуды: расслаивающая аневризма аорты.

Заканчивая раздел, посвященный классификации АД, хотелось бы отметить следующее. Выделение предгипертензионной стадии АГ в последних американских рекомендациях, воспринятое многими как «революционное», на самом деле не является большой новостью. Еще в 40-х гг. прошлого века появились работы, свидетельствующие о том, что зона АД в пределах 120 – 140 мм рт.ст. является опасной, так как у этих людей очень часто впоследствии обнаруживалось патологически высокое АД. Еще тогда предгипертензионная стадия рассматривалась как предрасположение к АГ[35]35
  Robinson J., Brucer A. Hypertension. Am. J. Med. Sc. 199, 819 – 824, 1940.


[Закрыть]. Возникает закономерный вопрос – а что же будет дальше, какую норму АД предложат в следующих рекомендациях? На этот вопрос ответить легко, поскольку и такие работы уже существуют.

Еще в 1945 г. Г. Гамильтон высказал предположение, что границу нормального АД следует понизить до 90 мм рт.ст., поскольку, по его наблюдениям, лица с таким АД не болеют АГ и отличаются большой продолжительностью жизни[36]36
  Hamilton H. Low blood pressure. Edinbourgh Med. Journal. 52, 145 – 150, 1945.


[Закрыть].

Какой практический вывод можно из этого сделать? Чем меньше АД – тем лучше, при условии вашего хорошего самочувствия.