Текст книги "Жизнь кишечника. Борьба за бактерии"

Стресс – отрицательный фактор не только для нас самих, он влияет и на наш микробиом. Проведенные в Университете штата Огайо исследования показали, что стресс влияет на количество слизи, вырабатываемой в желудке, что приводит к изменениям в составе, разнообразии и общем количестве бактерий кишечника. Таким образом стресс увеличивает восприимчивость к инфекциям. Поэтому если мы переутомлены, если на нас наваливается усталость, мы с большей вероятностью подхватим какую-нибудь заразу.

В своей гастроэнтерологической практике я большое внимание уделяю различным техникам релаксации – как физической, так и духовной (медитация, визуализация образов, глубокое дыхание). Мы на своем опыте убедились, что все это очень действенно при лечении широкого спектра желудочно-кишечных заболеваний.

Антибиотики – не единственная причина дисбактериоза. Желудочно-кишечные инфекции сами по себе вызывают негативные изменения микробиома, а последующее уменьшение его разнообразия определяет повышение восприимчивости к болезням. Многие пациенты отмечают, что общее ухудшение здоровья у них началось с какой-нибудь инфекции – от диареи, проявившейся где-то в Мексике, до лямблиоза, подхваченного неподалеку от дома. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника описан во многих исследованиях. До 10 % пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) указывают, что хроническое недомогание началось после перенесения острой инфекции, и нередко их микробиом к этому моменту уже был ослаблен употреблением антибиотиков.

Большинство пациентов, которым я диагностировала дисбактериоз, в прошлом принимали антациды, антибиотики, периодически в качестве противовоспалительных средств кто-то прописывал им стероиды, вдобавок ко всему в молодые годы они грешили фастфудом. Самой популярной дорогой к дисбактериозу является лечение прыщей (с помощью профессиональных убийц кишечной микрофлоры – антибиотиков), которое обычно растягивается на многие месяцы, а то и годы. Однако чтобы проявились явные симптомы, обычно требуется комбинация вредных факторов. Симптомы дисбактериоза серьезно разнятся. У одних пациентов это повторяющиеся грибковые вагинальные инфекции, у других – вздутие или иные проблемы желудочно-кишечного тракта, у третьих – быстрая потеря волос, у четвертых – прыщи или крапивница неясного происхождения. В отдельных случаях симптомом может быть усталость, в других – состояние «отключки». Подозреваю, что определенные симптомы свидетельствуют о том, какие именно виды бактерий подавлены и какие, наоборот, развиваются сверх нормы. В настоящее время наука не располагает достаточными данными, чтобы выявить здесь четкую взаимосвязь.

Признаками дисбактериоза, который получает все большее распространение, могут быть и аутоиммунные заболевания (болезнь Крона, тиреоидит, красная волчанка, рассеянный склероз, целиакия и т. д.). Конечно, дисбактериоз не является единственной причиной аутоиммунных заболеваний. Но зная о наиболее характерных внешних его проявлениях, вы сможете оценить и понять, не является ли недавний удар по микробиому корнем ваших проблем со здоровьем.

Диагноз «рассеянный склероз» был поставлен Челси, когда ей было немногим за тридцать. После этого в течение пяти лет она принимала стероиды и проходила курс терапии на основе моноклональных антител, которая вообще-то могла вызвать смертельно опасную вирусную инфекцию мозга, аналогичную коровьему бешенству. Все это ослабило ее иммунитет, на горизонте замаячила инфекция мочевыводящих путей, в свете чего Челси прошла несколько курсов антибиотиков. Вдобавок ей прописали ингибитор протонного насоса, чтобы защитить слизистую желудка от раздражающего действия стероидов.

Когда Челси пришла ко мне на прием впервые, она уже несколько недель придерживалась диеты SAD GAS,[9]9
  Труднопереводимая игра слов. Sad gas буквально означает «печальный газ» или «унылый газ», с другой стороны, перед нами аббревиатура soy, artificial sweeteners, dairy, gluten, alcohol, and sugar (соя, искусственные подсластители, глютен, молочные продукты, алкоголь и сахар).


[Закрыть] описанной мною в книге Gutbliss: никакой сои, искусственных подсластителей, клейковины, молочных продуктов, алкоголя и сахара. Диета несколько уменьшила вздутие, но чрезмерное газообразование все еще имело место, равно как и жидкий и нерегулярный стул, спазмы в животе и состояние усталости. Было трудно понять, можно ли списать усталость на рассеянный склероз, но остальная симптоматика явно указывала на дисбактериоз, причем с каждым новым курсом антибиотиков он только усиливался.

Лечение Челси оказалось трудной задачей: с одной стороны, было очевидно, что причиной дисбактериоза являлась лекарственная терапия, с другой стороны, эту терапию нельзя было просто взять и отменить. Побочные действия моноклональных антител включали летальный исход, но все-таки их вероятность была невысокой, кроме того, они менее вредны для микробиома, чем взрывоопасная комбинация стероидов и антибиотиков. Поэтому мы решили не отказываться от моноклональных антител. Потребовалось несколько месяцев, чтобы постепенно отменить стероиды. Но едва это было сделано, немедленно прекратились инфекции мочевыводящих путей, а с ними – потребность в антибиотиках. Также отказ от стероидов устранил необходимость принимать ингибитор протонного насоса, в задачу которого входило смягчение побочных эффектов стероидов.

Следующим шагом стала тщательная проработка ее диеты: отмена почти всех технологически обработанных продуктов, особенно зерновых, и увеличение доли зеленых овощей. Такую лечебную стратегию для рассеянного склероза предложила доктор Терри Уолс в книге «Протокол Терри Уолс». Также этот метод чудесным образом приводит к восстановлению микробиома. Вдобавок Челси были предписаны сильные пробиотики. Через два года такого режима мы наконец увидели результаты: проблемы с желудочно-кишечным трактом больше ее не беспокоили, отступили жалобы на общую усталость, рассеянный склероз не прогрессировал, а общее самочувствие улучшилось. И все это на фоне меньшего количества лекарственных препаратов!

Поскольку мы теперь знаем, что микробы вовлечены в большинство процессов в нашем организме, утверждение, будто микробиотический дисбаланс является причиной многих новых и старых наших недугов, не будет сюрпризом. Доказательства тому мы получаем постоянно, нам открываются связи такого дисбаланса с клинической картиной различных болезней. Какие-то из них, например синдром дырявой кишки, относительно новые. Другие же, например депрессия, известны веками, но только сейчас принимают характер эпидемии, как в зеркале отражая эпоху массового распространения дисбактериоза.

Далее представлены основные проявления дисбактериоза, которые я чаще всего наблюдаю в своей медицинской практике.

Симптомы дисбактериоза

• Чрезмерный аппетит

• Вздутие живота

• Быстрый набор веса

• Разрастание дрожжей

• Синдром раздраженного кишечника

• Воспаления желудочно-кишечного тракта

• Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

• Синдром дырявой кишки

• Заражение паразитами

• Целиакия/непереносимость глютена

• Вагиноз

• Аллергии и пищевая непереносимость

• Синдром хронической усталости

• Депрессия

• Кожные раздражения (прыщи, угри, экзема)

Изменения в микробиоме не единственная причина этих симптомов, но часто именно дисбактериоз играет ведущую роль в их возникновении и развитии, а приведение микробиома к балансу устраняет их.

Как уже было сказано, число клеток микроорганизмов превышает число клеток человеческого тела в 10 раз, что делает нас скорее микробами, чем людьми. Непреодолимая тяга к пище, беспокойное состояние, нарушение памяти, плохое настроение, набор и потеря веса – на все это непосредственно и ощутимо влияет кишечная микрофлора. В статье «Управляют ли кишечные бактерии нашими гастрономическими привычками?» из октябрьского номера журнала BioEssays за 2014 год высказывается провокационная гипотеза, будто бактерии, живущие в человеческом кишечнике, на самом деле контролируют наши поступки и помыслы с единственной целью: обеспечить себе выживание.

Мы часто виним себя за слабоволие: мол, не можем отказаться от дополнительной булочки или конфетки. Однако не исключено, что за этим стоят микробы. Когда популяция бактерий, питающихся в основном углеводами, разрастается сверх меры, само собой получается, что мы едим все больше конфет. Сладкоежками становятся не только (или не столько) потому, что организм требует чего-то сладкого, а потому что поселившиеся в нем конкретные микробы командуют индивиду вести себя определенным образом, поскольку именно такое поведение обеспечит им выживание, пусть даже это плохо скажется на общем состоянии здоровья. Кишечные бактерии могут влиять на гастрономические предпочтения, вырабатывая молекулы веществ, воздействующих на наш мозг, включая гормон серотонин, влияющий на наше настроение. Поэтому оно поднимается после того, как мы съедим определенный продукт. Бактерии даже воздействуют на наши вкусовые рецепторы, меняя степень восприятия определенных вкусов и делая нас более или менее удовлетворенными одним и тем же продуктом.

В пищеварительном тракте идет жесткая борьба между различными видами бактерий, которые сражаются друг с другом за попадание в кишечник именно тех веществ, которые нужны для выживания именно им и которые будут подавлять конкурентов. Один из авторов упомянутой выше статьи – доктор Карло Мэли – описывает это так: «С точки зрения микроба то, что попадет к нам в рот, является вопросом его жизни или смерти». Это объясняет, почему многие из нас абсолютно не в силах противостоять желанию съесть что-то конкретное, – вполне возможно, что мы не единственные, кто участвует в принятии этого решения.

Постоянно наблюдаю этот феномен у своих пациентов с дисбактериозом. Непреодолимая тяга к сладкому всегда является частью более сложного комплекса симптомов. И чтобы привести в порядок расшатавшийся микробиом, эту тягу приходится преодолевать одной из первых. Пациенты, в течение некоторого времени придерживавшиеся низкоуглеводной диеты, спустя примерно неделю после снятия ограничений испытывают значительно меньшую тягу к сладостям. Действительно, диета привела к снижению количества кишечных микробов, питавшихся углеводами. То, что мы едим, определяет рост или сокращение разнообразия видов микрофлоры.

К вздутию живота приводит множество факторов (я написала целую книгу об этом), но дисбактериоз, без сомнения, в первых строках такого списка. Микробиотический дисбаланс провоцирует усиленное образование водорода и метана с сопутствующим абдоминальным дискомфортом, нарушением регулярности дефекации, синтезом дурно пахнущих газов, неоформленным и взрывообразным стулом. Любой из этих признаков или все вместе взятые (постоянные или временные) можно считать сигналом: с микробиомом что-то не так.

Здесь может помочь диета, которую я называю SAD GAS (соя, искусственные подсластители, молочные продукты, глютен/клейковина, алкоголь, сахар), но в некоторых случаях борьба со вздутием живота требует более серьезных изменений в рационе питания, а также дополнительных мер по восстановлению популяции полезных микробов. В главе 12 я расскажу об этом более подробно.

В настоящее время изучение состава кишечной микрофлоры позволяет выявить склонность к ожирению с 90 %-й точностью. При проведении опытов тощие мыши быстро тучнели после прививок микробами, взятыми у их раскормленных собратьев. Исследования показали, что из одинакового количества одной и той же пищи мыши с излишним весом извлекали больше калорий, чем менее упитанные грызуны. То же и с людьми: если с вашими кишечными бактериями что-то не в порядке, вы будете набирать вес, даже соблюдая ту же диету, что и успешно худеющий человек.

Если рассматривать проблему излишнего веса сквозь призму несбалансированного микробиома, становится ясно, почему ожирение приобрело характер эпидемии – оно идет в ногу с увеличением частоты применения антибиотиков.

Рацион питания, предполагающий высокое потребление жиров, углеводов и одновременный дефицит питательных веществ, тоже является очевидным фактором риска. Сам по себе он к излишнему весу не приводит, однако провоцирует нежелательные изменения в микробиоме, которые отвечают за ожирение напрямую. В главе 6 мы подробно рассмотрим удивительную связь кишечных микробов и нашего веса.

Дрожжи – это одноклеточные организмы, представители царства грибов. Они размножаются спорами, отпочковываясь от стенок родительских клеток, причем в среде, богатой крахмалом и сахаром, этот процесс происходит поразительно быстро (в течение двух часов). Различные типы сахара поглощаются (ферментируются) дрожжами и превращаются в спирт и углекислый газ. Именно поэтому человек тысячелетиями использует дрожжи в производстве хлеба, вина и пива.

Все мы являемся носителями дрожжевых клеток. В малых количествах они присутствуют в толстой кишке и способствуют пищеварению. Однако когда некоторые дрожжеподобные грибки, например Candida, разрастаются слишком быстро, это может стать причиной проблем. Такая форма дисбактериоза, как правило, наступает в результате приема антибиотиков, когда гибнут многие виды полезных бактерий, а их место занимают дрожжевые грибки. Разрастание дрожжей может проявляться в виде белесых творожистых выделений из влагалища, белесого налета на языке и в полости рта, покраснений под грудью, между пальцами, в ушах, в виде опрелости возле ануса, в виде перхоти, гнойной сыпи в паховой области и подмышками, в виде ногтевых инфекций. Это могут быть жалобы на желудочно-кишечные расстройства, а также на хроническую усталость, перепады настроения и даже депрессию.

Симптомы разрастания дрожжей

• Вздутие

• Запоры

• Депрессия

• Диарея

• Усталость

• Пищевая чувствительность

• Головная боль

• Снижение концентрации внимания

• Раздражительность

• Ногтевые инфекции

• Стоматит

• Ухудшение памяти

• Зуд в области ануса

• Кожные заболевания (экзема, прыщи, угри, микоз, стригущий лишай, перхоть)

• Чрезмерная тяга к сладкому

• Нестабильный уровень сахара в крови

• Вагинальный зуд

Обычно проблемы, связанные с разрастанием дрожжей, устраняют с помощью сильнодействующих антигрибковых препаратов. Однако настоящее лечение, если оно направлено на долговременное избавление от болезни, должно восстанавливать популяцию кишечных бактерий, которые способны вытеснить дрожжевые грибки и постоянно ограничивать их разрастание. Разовое медикаментозное их подавление не решает эту задачу.

Оливия пришла ко мне на прием с жалобами на вздутие живота, повышенное газообразование и разрастание дрожжевых грибков. В свои 39 лет она выглядела болезненной и изможденной. Годом ранее эта женщина перенесла серьезную вагинальную грибковую инфекцию после пневмонии и двухмесячного курса антибиотиков. Она консультировалась по телефону со специалистом по грибковым заболеваниям, и тот прописал ей восьминедельный курс флуконазола (среди побочных эффектов этого синтетического противогрибкового препарата – отрицательное влияние на печень и аритмия).

Когда предписанный курс не привел к полному излечению, врач продлил терапию еще на восемь недель. С момента проявления инфекции Оливия перешла на строгую диету, исключающую зерновые, фрукты, крахмалистые овощи, сахар, мед и любые подсластители. Она не любила овощи, так что в течение года ее рацион составляли только мясо, курица и яйца.

Мне стоило немалого труда убедить Оливию, что после такой терапии и целого года пищевых ограничений в ее организме, вероятно, не осталось ни одной живой грибковой клетки, а вздутие живота и газообразование имеют не дрожжевую природу, а происходят скорее от недостатка важнейших бактерий в желудочно-кишечном тракте. Несмотря на все мои доводы, она свято верила, что зловредные грибки раз за разом атакуют ее организм, что надо продолжать уничтожать их. В моих неоднократных беседах с ней участвовал также диетолог, потребовались и дополнительные анализы крови, которые показали нормальную концентрацию антител, противостоящих кандидозу. Наконец мы ее убедили.

Заставить Оливию отказаться от флуконазола было просто, а вот уговорить ее изменить диету оказалось более сложным делом. Она фактически морила себя голодом, голодал и ее микробиом. И организм, и кишечные бактерии отчаянно нуждались в полезных питательных веществах. В конце концов ввиду ухудшавшегося самочувствия Оливия поддалась нашим уговорам и добавила в свой рацион немного чечевицы и цукини, затем зеленые бобы и морковь и, наконец, несладкие яблоки (сорта «Гренни Смит») и ягоды. Диетолог настаивал, чтобы она попробовала киноа, однако Оливия все еще слишком боялась всего, что содержало даже небольшое количество углеводов.

Мы целый год выравнивали ее режим питания, проводили терапию и прописывали ей хорошие пробиотики, после чего вес Оливии приблизился к нормальному – и самочувствие заметно улучшилось.

Разрастание дрожжевых культур в организме – реальная болезнь, к которой врачи общей практики часто относятся скептически, хотя имеют о ней слабое представление. С другой стороны, у многих пациентов, страдающих грибковыми инфекциями, развивается своего рода паранойя, а это уже отдельная проблема, препятствующая избавлению от инфекции. Медики тратят много сил, убеждая пациентов пересмотреть излишне строгую диету, наносящую урон полезным микроорганизмам, а также отказаться от лекарственного лечения того, что уже давно вылечено. Нередко стоит сделать шаг назад и позволить телу самостоятельно побороть недуг. Это особенно актуально, если имеются очевидные признаки победы над патогенами. Тогда пациенту остается лишь восстановить свой микробиом: предоставить ему достаточное количество питательных веществ, принимать проверенные пробиотики и больше отдыхать.

Сегодня наблюдается тенденция свалить все непонятные симптомы, связанные с пищеварением, в одну кучу и окрестить все это синдромом раздраженного кишечника. СРК – это такой наукообразный способ сказать что-то вроде: «Хоть ты и чувствуешь себя поганенько, но в целом ты в полном порядке». Любой обладатель этого диагноза обязательно оспорит это утверждение: он точно не в полном порядке, несмотря на нормальные результаты колоноскопии, эндоскопии и прочих исследований.

Отчасти проблема в том, что мы невольно рассчитываем найти объяснение недомоганию, видное невооруженным глазом, в то время как глубинные причины СРК касаются микроскопического уровня. Анализы кала пациентов с СРК нередко показывают изменения в его бактериальном составе. Если СРК имеет внешние проявления, в основном в виде диареи, то, как правило, наблюдается сниженная концентрация бифидобактерий и лактобактерий. А если мы имеем дело с запорами, то обычно отмечается повышенная концентрация анаэробных бактерий вида Veillonella.

Примерно у трети пациентов симптомы СРК проявляются после острых инфекций, например после диареи путешественника или каких-либо пищевых отравлений. Мы называем это постинфекционным СРК. Особенно он характерен для состояний после заражения бактериями вроде кампилобактера, сальмонелл и шигелл, а также паразитами вроде лямблий. Однако доподлинно неизвестно, вызывают ли симптомы СРК непосредственно бактерии и паразиты или СРК развивается позже как следствие дисбаланса микробиома, вызванного этими инфекциями. Острые инфекции сокращают популяцию полезных бактерий, так как численность патогенов множится экспоненциально, и даже после терапии, когда концентрация вредных микробов снижается, соотношение между ними и полезными микроорганизмами все еще остается ненормальным.

За то, насколько тяжело (или легко) мы переносим симптомы СРК, также отвечают микробы: исследования показали, что изменение состава кишечной микрофлоры у мышей влияет на болевые ощущения в животе и приводит к висцеральной гиперчувствительности, характерной для СРК.

Традиционное лечение СРК предполагает устранение симптомов лекарственными средствами, но не искоренение причин недуга. Большинство предписываемых в таких случаях препаратов – включая обладающие психотерапевтическим действием – имеют побочные эффекты и не особенно эффективны. Обнаружение изменений микробиома, ответственных за возникновение СРК в отдельно взятом случае, – это вызов современной медицине.

На первом курсе колледжа Монике был поставлен диагноз «синдром раздраженного кишечника»: тогда постоянный стресс и нарушение режима питания вынуждали ее все больше времени проводить в туалете. Как и многие, в детстве она прошла множество курсов антибиотиков, которые ей были прописаны для борьбы с ушными инфекциями. Каждое утро у Моники случался понос, поэтому она часто опаздывала на занятия, а то и вовсе пропускала их.

В результате девушка постоянно волновалась, что поблизости не окажется туалета, что, конечно, сказывалось на ее образе жизни, и она все острее ощущала свое одиночество.

Монике выписали мощное средство против диареи, которое помогло справиться с частыми и внезапными позывами, с жидким стулом, но взамен она получила кишечные спазмы и запоры, поэтому пришла к выводу, что это лекарство стоит применять только в экстренных случаях, когда поблизости нет туалета. Ей также порекомендовали антидепрессанты, но их побочные эффекты оказались столь же тяжкими, как и ее гастроэнтерологические симптомы. Один антидепрессант приводил к быстрой утомляемости, другой давал сухость во рту, от третьего падало зрение, еще два способствовали быстрому набору лишнего веса.

После того как подруга посоветовала ей попробовать пробиотики, Моника перестала постоянно думать о туалете. Она купила в аптеке первый попавшийся пробиотик и вскоре почувствовала значительное улучшение, но еще через неделю все симптомы вернулись, может, в чуть более мягких проявлениях. В течение нескольких месяцев она перепробовала разные пробиотики, но каждый раз проблески улучшения сменялись признаками вернувшейся болезни – обычно через несколько недель.

Я посоветовала Монике существенно более сильные пробиотики с дополнительными бактериальными штаммами и убедила ее, что курс лечения должен продолжаться несколько месяцев, прежде чем мы сможем сделать вывод, помогает ей это или нет. Я также рекомендовала добавить больше клетчатки в рацион.

Моника отнеслась к моим предписаниям скептически, но пообещала попробовать. К концу третьего месяца терапии блеснул лучик света в конце туннеля. Через восемь месяцев у моей пациентки был оформленный стул два раза в день, она полностью контролировала дефекацию, внезапные позывы прекратились, также ушли и боли. В общем, ее состояние нормализовалось.