Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Рентгенологические методы диагностики имеют важное, часто ведущее, значение при урологических заболеваниях. Основным условием подготовки больного к рентгенологическому обследованию является тщательное опорожнение кишечника. Для этого больному в течение 2–3 дней назначают диету с ограничением углеводов, накануне вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточности этих мероприятий в течение суток больной принимает активированный уголь, а накануне вечером – слабительное средство 30 мл касторового, вазелинового или подсолнечного масла).

Исследование обычно проводят натощак. Однако при длительном исследовании для профилактики «голодного» газообразования в кишечнике больному разрешают выпить небольшое количество крепкого чая с подсушенным белым хлебом.

Качество рентгенологических исследований у детей, особенно раннего возраста, во многом зависит от тщательности освобождения кишечника от каловых масс и газов. Применяют для этой цели много разных схем. Наибольшее распространение получила следующая: в течение 3 дней из питания ребенка исключаются молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3–4 раза в день), экстракт валерианы. Накануне вечером производят очистительную клизму. Возбужденного ребенка целесообразно утром не кормить и выполнить обследование под поверхностным наркозом. В отсутствие необходимости в применении наркоза утром дети получают легкий завтрак. По показаниям назначаются антигистаминные препараты.

Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретропиелография, антеградная пиелоуретрография, и уретроцистография), ввиду высокой контрастности получаемого изображения не требуют специальной подготовки кишечника.

Диагностические урорентгеиологические методы используют до рентгенологического исследования органов брюшной полости, поскольку изображение задержавшегося в кишечнике бария на снимке может привести к неправильному толкованию рентгенограммы.

Обзорная урограмма охватывает область от верхних полюсов почек до начала мочеиспускательного канала. С обзорного снимка следует начинать любое рентгенологическое обследование пациента с урологическим заболеванием. Нередко уже по обзорному снимку можно установить диагноз. При интерпретации обзорной рентгенограммы необходимо учитывать состояние скелета. Локализацию почек правильнее определять по позвоночнику. Контуры нормальных почек на рентгенограмме ровные, и тени их гомогенные.

Тень поясничных мышц в норме на рентгенограмме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве.

Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса.

Добавочные, т. е. патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обусловлены флеболитами – венными камнями, обызвествленными фиброматозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рентгеноконтрастных методов исследования.

Экскреторная урография. Показанием к экскреторной урографии является необходимость определения анатомического и функционального состояния почек лоханок мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгеноконтрастные вещества (трийодтраст, уротраст, урографин, хайпек и т. п., в концентрации 60–76%).

У детей вне зависимости от возраста, в том числе у новорожденных, предпочтение должно отдаваться внутривенному введению контрастных веществ, и только в крайне редких случаях, когда полностью исключается возможность выполнения последнего, прибегают к внутримышечному или прямокишечному введению.

Основным противопоказанием к проведению экскреторной урографии является непереносимость больным йодистых препаратов, поэтому наряду с выявлением такой непереносимости в анамнезе больного проводят пробу на индивидуальную чувствительность организма к тому препарату, который будет использован при исследовании. Для этого первый миллилитр основной дозы вводят медленно, наблюдая за состоянием больного. С большой осторожностью экскреторную урографию следует выполнять у людей пожилого возраста, при гипертонической болезни, заболеваниях печени, почечной недостаточности. Препаратом, нейтрализующим йодсодержащие вещества, является натрия тиосульфат.

Для проведения экскреторной урографии у больных с удовлетворительной функцией почек достаточно ввести в вену 20 мл 60–75%-ного раствора контрастного вещества. В ряде случаев исследование проводят с двойной или тройной дозой препарата (максимально – 1 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела больного).

У детей доза контрастного вещества рассчитывается исходя из возраста больного, массы его тела, а также функционального состояния почек и печени. Количество вещества определяется исходя из расчета 1–1,5 мл/кг массы тела, но не более 60 мл. И только при сниженной относительной плотности мочи дозу увеличивают до 2 мл/кг. Для новорожденных и грудных детей вводится 3–4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от года до 3 лет – 2–3 мл/кг. При нарушении функции печени расчет ведется исходя из минимальной дозы – не более 1 мл/кг массы тела.

Время выполнения снимков назначают в зависимости от функционального состояния почек больного и задач исследования, учитывая, что нефрограмма (изображение паренхимы почек, насыщенной рентгеноконтрастным веществом) начинает выявляться на 1-й минуте, а экскреция рентгеноконтрастного вещества и изображение лоханки и мочеточников определяются в норме на 3–5-й минуте. Обычно первый снимок делают через 7–10 мин после введения рентгеноконрастного вещества. Последующий – в зависимости от результатов предыдущего(в среднем через 20–25 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). У пожилых людей выведение контрастного вещества замедленное. Иногда требуются поздние рентгенограммы (через 1–2 ч и более).

Урограммы у детей до 3 лет в связи с ускоренным кровотоком выполняются после окончания введения контрастного вещества через интервалы 1, 3, 10, 20 и 40 мин, а у более старших – через 1, 5, 15, 30 и 60 мин. Однако эти интервалы могут быть изменены в зависимости от степени информации урограмм, полученных в первые минуты исследования. При получении достаточно полной информации прибегать к дальнейшему исследованию нецелесообразно. Необходимо помнить о большой чувствительности детского организма и особой радиационной ранимости гонад. При недостаточной информации необходимо выполнение отсроченных снимков: через 2–6 ч.

При интерпретации урограмм обращают внимание на интенсивность теней паренхимы почек, их величину, форму, положение, равномерность плотности тени, время и интенсивность заполнения рентгеноконтрастным веществом чашечно-лоханочной системы, наличие тех или иных морфологических изменений верхних мочевых путей, состояние их тонуса и опорожнения, время контрастирования мочевого пузыря и особенности его конфигурации.

На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факторы, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на почки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Например, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних снимках.

В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клинической практике применяют различные модификации экскреторной урографии.

Ортостатическую экскреторную урографию выполняют ТГ в вертикальном положении больного, чаще всего для определения степени подвижности почек.

Экскреторная урография – это наиболее физиологический метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать применения ретроградной уретропиелографии. Противопоказаниями к любой модификации экскреторной урографии являются шок, коллапс, декомпенсированная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.

Применение в урологии методов радиоизотопной индикации с целью диагностики различных заболеваний к настоящему времени получило очень широкое распространение. Простота выполнения, атравматичность исследований для больных в сочетании с высокой информативностью результатов способствовали включению этих методов в обязательный комплекс современного урологического обследования. С помощью большинства радиоизотопных методов получают не только дополнительные сведения о функционально-структурном состоянии мочеполовых органов, но и оригинальную диагностическую информацию, которую нельзя получить с помощью других методов исследования.

Применяемые в настоящее время в урологии методы радиоизотопного исследования образуют девять диагностических направлений. Для выполнения этих исследований используют четыре вида специальных аппаратов. К первому относятся γ-камеры различных систем. Это наиболее сложная по конструкции быстродействующая аппаратура позволяет непрерывно регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа или области, а затем воспроизводить на телевизионном экране статическое или динамическое изображение (сцинтиграфия) этого органа или области. Изображение фотографируют специальной камерой, количественную обработку информации производят с помощью электронно-вычислительной машины, соединенной с γ-камерой.

К менее совершенным регистрирующим устройствам относятся сканеры (второй тип аппаратов). Действие этих систем основано на принципе постепенного перемещения датчика радиоактивности в исследуемой области и получения в последующем изображения на бумаге в виде черно-белых либо цветных штрихов различной плотности или цифр. С помощью этих аппаратов можно получить лишь статическое изображение органов или исследуемых областей. К третьему типу аппаратов относятся радиоциркулографы – системы с 2–4 датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым участком тела регистрируется в виде соответствующих кривых (с помощью самописцев). Подобного типа аппараты чаще всего применяют для исследования функционального состояния почек и нередко называют ренографами. Четвертый тип аппарата – счетчики α-излучения – используют для исследования радиоактивности жидкости.

Ультразвуковые методы исследования

В последние годы в урологии начато применение методов ультразвуковой диагностики (эхография). Они основаны на регистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами (скорость распространения в них ультразвуковых волн, коэффициенты поглощения и отражения). Создан ряд ультразвуковых диагностических аппаратов, с помощью которых можно выполнить одно– и двухмерную эхографию. Одномерную эхографию проводят при неподвижном состоянии излучателя и получают сведения о сравнительной однородности тканевых структур и глубине их залегания в виде отраженных сигналов различной амплитуды. О наличии патологического процесса свидетельствуют изменения линейной протяженности и амплитуды отраженных ультразвуковых импульсов. При возвратно-поступательных движениях датчика (двухмерная эхография) на экране электронно-лучевой трубки появляется изображение срезов исследуемого участка тела или органа в виде световых пятен. Эхографические картины документируют на фотопленке или фотобумаге. Таким образом, эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей, а также о локализации, величине и структуре патологических изменений в них.

Число инструментальных методов диагностики заболеваний органов мочеполовой системы у детей увеличивается с каждым годом. Многие из них далеко не безразличны для растущего детского организма. Вот почему для каждого ребенка нужно выбрать только те методы, которые в данном наблюдении дадут наибольшую информацию для установления правильного диагноза. Начинать обследование следует с наименее травматичных методов, которые позволяют получить достаточно полную информацию. К более сложным видам исследования целесообразно прибегать только при неясности диагноза.

Правильность плана обследования, обоснованность объема и последовательности используемых методов также важны и при обследовании взрослых. Исходя из задач обследования (выявить заболевание, установить его этиологию и патогенез, участие в «урологическом» заболевании других органов и систем организма, определить имеющиеся осложнения и вероятный прогноз заболевания, выбрать оптимальный способ лечения, оценить его результаты, обеспечить динамический контроль в ходе диспансерного наблюдения) врач обязан стремиться получить максимально полную информацию при использовании минимального числа возможных методов. При этом следует отдавать предпочтение и начинать обследование с тех методов, проведение которых не связано с возможностью каких-либо осложнений (УЗИ, урофлоуметрии, радиоизотопных исследований). Из инструментальных и рентгенологических методов следует отдавать предпочтение наиболее информативным и менее травматичным. Так, при нефункционирующей почке или гидронефрозе нередко методом выбора окажется не ретроградная уретропиелография, а ангиография, при опухоли почки комплексное ангиографическое исследование может стать основным, позволив отказаться от предварительной экскреторной урографии, и т. п.

Глава 4. Нарушение уродинамики мочевыводящих путей. Рефлюксы

Весьма частым нарушением уродинамики при заболевании мочевых органов является обратный ток мочи – рефлюкс. При значительном и внезапном повышении внутрилоханочного давления, а также патологически измененном форникальном аппарате возникают лоханочно-почечные рефлюксы – обратное затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим проникновением его в венозную и лимфатическую сеть. Лоханочно-почечные рефлюксы бывают двух основных видов: форникальные (через свод чашечек) и тубулярные (через почечный сосочек).

Форникальные рефлюксы, возникающие в результате повреждения сводов малых чашечек, могут быть пиелосинусными, пиеловенозными, пиелолимфатическими, пиелопериваскулярными, пиелосубкапсулярными, пиелоретроперитонеальными, пиелоинтерстициальными.

При рубцовых изменениях форникальной зоны даже значительное повышение внутрилоханочного давления может не привести к возникновению форникальных рефлюксов. В этих условиях содержимое лоханки поступает ретроградно в канальцы сосочков почечных пирамид – тубулярный рефлюкс.

Лоханочно-почечные рефлюксы выявляют, как правило, рентгенологически: при экскреторной урографии и чаще при ретроградной пиелографии. Обнаружение их свидетельствует о значительном повышении внутрилоханочного давления, например при почечной колике на почве окклюзии мочеточника или в связи с нарушением правил выполнения ретроградной пиелографии.

Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний почек, и сами могут явиться причинами резорбтивной лихорадки и острого пиелонефрита.

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс может быть врожденным и приобретенным, односторонним и двусторонним. Врожденный (первичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс описан в главе 3. Приобретенный (вторичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс возникает при заболеваниях, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря и тонус его мышечной стенки, а также вызывающих изменения ее в зоне интрамуральных отделов мочеточников (клапан уретры, гипертрофия семенного бугорка, фиброз и склероз шейки мочевого пузыря, стеноз, фимоз у детей, аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, цистит, туберкулез мочевого пузыря и т. п.).

Патогномоничным клиническим признаком пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса является боль в области почки при мочеиспускании. У детей часто отсутствует данный клинический симптом. Нередко они не могут дифференцировать локализацию боли и подчас жалуются на боли по всему животу. Рентгенологически рефлюкс выявляется при ретроградной и микционной (в момент мочеиспускания) цистографии в виде заполнения мочеточника (иногда вплоть до лоханки почки) рентгеноконтрастным веществом. Урорентгенокинематография при мочеиспускании еще чаще выявляет пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Самым чувствительным способом, позволяющим установить ранние стадии недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, является радиоизотопная цисторенография с гиппураном. Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, обнаруживаемый при низком внутрипузырном давлении (физиологическом наполнении мочевого пузыря до позыва), называют пассивным, а рефлюкс, возникающий при повышенном внутрипузырном давлении (натуживании, мочеиспускании), – активным.

Глава 5. Неспецифические заболевания мочевыделительных органов

Острый пиелонефрит

Пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и ее чашечно-лоханочной системы.

У женщин молодого возраста пиелонефрит наблюдается в 5 раз чаще, чем у мужчин. В 75% случаев заболевание у женщин возникает в возрасте до 40 лет, нередко во время беременности, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями женского организма.

Инфекция развивается чаще восходящим путем. Обструкция мочевых путей (стриктуры, камни, опухоли, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, нейрогенный мочевой пузырь, аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) предрасполагает к инфекции. Бактериурия нередко бывает в пожилом возрасте: у мужчин из-за обструктивных уропатий и снижения бактерицидной активности мочи, а у женщин из-за нарушения опорожнения мочевого пузыря в связи с цистоцеле (грыжей мочевого пузыря), пролапсом матки. Существенную роль играют нервно-мышечные поражения, инструментальные исследования и катетеризация мочевого пузыря. У больных сахарным диабетом (особенно с нейрогенным мочевым пузырем) риск развития восходящей мочевой инфекции и острого пиелонефрита значительно повышен.

Наиболее часто выделяемый возбудитель – Escherichia coll, на ее счет относят около 75% внебольничных инфекций. В остальных случаях выявляют Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter. Стафилококки и Streptococcus faecalis (энтерококки) вызывают 2–3% случаев приобретенных инфекций.

Пути проникновения инфекции в почку – гематогенный, уриногенный и др. При гематогенном пути проникновения первичным очагом инфекции является любой гнойно-воспалительный процесс в организме (например, пневмония, сепсис и др.). Уриногенный, восходящий, путь проникновения инфекции в почку реализуется при пузырно-мочеточниковых и особенно пиелоренальных рефлюксах. Нарушение оттока мочи и возникновение повышенного внутрилоханочного давления ведут к разрыву свода щечек и мочевой инфильтрации интерстициальной ткани почки, что сопровождается острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа. Для возникновения острого пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку. Необходимы предрасполагающие факторы, такие как снижение иммунной реактивности организма, тяжелые сопутствующие заболевания (при сахарном диабете пиелонефрит встречается в 4–5 раз чаще). Из местных факторов, предрасполагающих к развитию острого пиелонефрита, основным является нарушение уродинамики. Этому способствуют мочекаменная болезнь, различные аномалии почек и мочевых путей, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. У женщин нарушение оттока мочи часто наблюдается при беременности, когда происходят выраженные изменения гормонального баланса организма.