Текст книги "Современные подходы к оказанию социальной и психологической помощи потребителям наркотиков"

Вопросы для самостоятельного изучения. Темы реферативных работ

1. Проблема наркопотребления на современном этапе развития общества.

2. Общая оценка наркоситуации в Санкт-Петербурге, в России и в мире.

3. Этические проблемы при оказании социальной и психологической помощи потребителям наркотиков.

Тема 2
Сущность и содержание профилактической работы с потребителями наркотиков[4]4
  Часть материалов, вошедших в текст данного раздела, была опубликована в статье: Скочилов 2009: 68–70.


[Закрыть]

Кардинальные изменения, которые происходят в области политической и экономической жизни России, не могут не оказать влияния на механизм социального контроля, под которым обычно подразумевается механизм самоорганизации и самосохранения общества путем установления и поддержания в данном обществе нормативного порядка, устранения или минимизации девиантного поведения [Гилинский 1998]. Основой для разработки данного комплекса мер являются исследования в самых различных отраслях знания: социологии, экономике, психологии, педагогике, медицине, юриспруденции, криминологии.

Социальный контроль над девиантным поведением включает в себя как «борьбу» посредством наказания (репрессии), так и профилактику (превенцию). Человечество перепробовало все средства репрессии, включая смертную казнь и пытки, однако ни наркопотребление, ни иные формы девиантного поведения (преступность, коммерческий секс и др.) не исчезли. В настоящее время в большинстве цивилизованных стран общепризнанным является представление о кризисе репрессивных методов социального контроля. Более прогрессивной, перспективной представляется идея превенции.

Под превенцией (предупреждением, профилактикой) девиаций понимается такое воздействие общества, институтов социального контроля, отдельных граждан на причины девиантного поведения и факторы, ему способствующие, которое приводит к сокращению и/или желательному изменению структуры девиаций, а также к несовершению потенциальных девиантных поступков [Там же].

Под профилактикой подразумевается, прежде всего, научно обоснованные и своевременно предпринимаемые действия, направленные на:

• предотвращение возможных физических, психологических или социокультурных коллизий у отдельных индивидов и групп риска;

• сохранение, поддержание и защиту нормального уровня жизни и здоровья людей;

• содействие им в достижении поставленных целей и раскрытии их внутренних потенциалов.

В связи с тем, что профилактика наркопотребления традиционно рассматривалась в рамках медицины, то и его социальная превенция строилась по примеру предотвращения заболевания, являясь и в настоящее время основой профилактических процессов.

Профилактика, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – это действия, направленные на уменьшение вероятности возникновения заболевания или нарушения, на прерывание или замедление прогрессирования заболевания, а также на уменьшение нетрудоспособности. В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют три формы профилактики: первичную, вторичную и третичную профилактики [Корчагина 2003]. Также в отечественной медицинской литературе выделяют индивидуальную и общественную профилактику [Социальная медицина… 1998].

Под первичной профилактикой подразумевают систему мер по предупреждению возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний. К первичной профилактике наркопотребления относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Целью первичной профилактики является предупреждение распространения потребления наркотиков и других психоактивных веществ.

Вторичная профилактика трактуется как комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Вторичная профилактика наркопотребления направлена на то, чтобы уменьшить вред, наносимый потреблением наркотиков, на выявление групп риска и касается лиц, которые уже столкнулись с этой проблемой. В таких случаях человека призывают и обучают более безопасному, умеренному потреблению, рассказывают, как избежать проблем, связанных с передозировкой, уменьшить опасность заражения ВИЧ-инфекцией. При проведении мероприятий по вторичной профилактике важно решить вопрос о взаимодействии специализированных наркологических служб с первичным звеном здравоохранения, службами неотложной помощи, органами и учреждениями образования, внутренних дел, социальными службами. Во вторичную профилактику вовлечены все учреждения и организации, которые обеспечивают лечение больных наркоманиями, начиная от специализированных учреждений и до общественных организаций и неправительственных объединений.

Ряд специалистов предлагают термин «третичная профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. На третичном уровне целью профилактики является достижение и сохранение достаточного уровня индивидуального функционирования и реабилитации наркопотребителей. Третичная профилактика проводится тогда, когда качество жизни наркопотребителя нарушено, она направляется на максимально возможное снижение вреда от последствий приема наркотиков и улучшение качества жизни наркопотребителя; в данном случае речь идет в большей степени о социальной реабилитации больных людей. Таким образом, третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности личности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем) реабилитацию. В общем, только первичная профилактика является профилактикой в полном смысле этого слова, так как другие ее виды можно назвать профилактикой условной или запоздалой [Личко, Битенский 1991].

В современной мировой литературе по криминологии существует другой подход к трактовке первичной, вторичной и третичной профилактики, рассматривающий их через призму делинквентности [Graham, Bennett 1995]. Первичная профилактика близка по смыслу отечественной «общесоциальной профилактике»: подразумевает воздействие на среду, экологию, экономические, социальные, политические условия жизни в целях их улучшения, гармонизации [Гилинский 1998]. Общесоциальный уровень включает в себя деятельность государства, общества, их институтов, направленную на разрешение противоречий в области экономики, социальной жизни, в нравственно-духовной сфере и т. д. Она осуществляется различными органами государственной власти и управления, общественными формированиями. Профилактический эффект достигается вследствие успешного проведения социально-экономической политики в целом.

Вторичная профилактика – аналог отечественной «специальной профилактики», рассчитанной на обеспечение мер безопасности, воздействие на «группы риска», устранение обстоятельств, способствующих совершению преступлений или иных правонарушений. Специальная профилактика состоит в целенаправленном воздействии на негативные факторы, связанные с отдельными видами и группами девиантного поведения. Устранение и нейтрализация таких комплексов специфических причин и условий девиантного поведения осуществляются в процессе деятельности соответствующих субъектов, для которых профилактическая функция является выполнением их профессиональных задач.

Третичная профилактика или «индивидуальная профилактика» включает в себя деятельность в отношении конкретных лиц, поведение которых вступает в конфликт с правовыми нормами.

Меры этих трех уровней профилактики в совокупности могут в целом улучшать социальную обстановку, социальные условия. Меры специальной и индивидуальной профилактики способны защитить, особенно на уровне местного сообщества, конкретного человека [Там же]. В профилактике нуждается все население, в особенности же люди, входящие в группы повышенного риска, в частности, потребители наркотиков. Однако подходы к этим категориям людей, разрабатываемые социальными службами в области превенции, должны опираться не на отрицательные моменты, а на положительный потенциал, заложенный в самых различных представителях этих групп.

Вышесказанное отражает тенденцию к изменению парадигмы: уход от прежних моделей, ориентированных на репрессивные и принудительные методы, моделей, которые доминировали во многих сферах, занятых оказанием помощи населению. В центре новой модели находится индивид, что предполагает поиск тех социальных и психологических причин, которые вызвали негативные последствия.

Сущность происходящих изменений заключается не только в переориентации с лечения (вмешательства) и репрессий на профилактику; новый подход еще в большей степени проявляется в самой организации профилактической работы среди наркопотребителей. В этой связи представляет интерес концепция немецкого социолога Клауса П. Яппа, определяющая «превенцию» через понятия «опасность» и «риск», существенное различие между которыми заключается в том, что риск предполагает некий выбор и соотносится с результатами субъективного решения, тогда как опасность возникает из внешних по отношению к клиенту объективных обстоятельств [Japp 1992]. Превенция изначально соотносится с опасностью, но цель ее заключается в трансформации опасного нежелательного состояния в состояние риска, предоставляющего клиенту определенную свободу выбора, т. е. возможность принятия решения с наибольшей для себя выгодой.

В зависимости от направленности превентивного действия выделяется материальная и формальная превенция. Первая – непосредственно связана с процессами, в результате которых могут возникать социальные проблемы, а вторая (формальная) – есть в большей степени механизм компенсации последствий социальных проблем. Эти два вида превенции составляют ядро сложившейся и ныне действующей на Западе системы социальной защиты и безопасности. Материальная и формальная превенции являются достаточно эффективными, когда речь идет о наиболее типичных социальных проблемах общества, таких как безработица и др. Однако современный этап развития общества характеризуется новыми, принципиально иными, зачастую глобальными социальными проблемами, такими как эпидемия ВИЧ/СПИД, терроризм, загрязнение окружающей среды, ядерная угроза и т. д. Для этой категории проблем традиционные превентивные механизмы либо малоэффективны, либо совсем недейственны. Практическая реализация профилактических программ возможна лишь при решении ряда вопросов социально-экономического, организационно-управленческого, педагогического, социально-психологического, нормативно-правового и кадрового обеспечения.

Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что в практическую деятельность активно внедряются различные формы новых профилактических (превентивных) служб: психологические консультации, социально-педагогические центры, «телефоны доверия», социальные приюты, реабилитационные центры и т. п., но их развитие во многом затрудняется отсутствием комплексного подхода, научной и практической базы в области профилактики.

Разработка комплексных программ превентивного вмешательства. Анализ современной отечественной и зарубежной литературы позволил нам выделить модель «человек-окружающая среда» – экологическую модель – как наиболее полноценный базис при разработке комплексных программ превентивного вмешательства. Данная модель принимает во внимание не только поведение личности, но и детерминанту окружающей среды. В данном случае окружающая среда («environment») рассматривается как любое внешнее пространство по отношению к индивиду, как социальное, так и физическое [Sallis, Owen 2002]. С точки зрения экологической модели, констатируя факт взаимной причинной обусловленности между личностью и средой, при разработке программ превентивного вмешательства необходимо рассматривать взаимовлияние окружающей среды и индивида. Анализ литературных источников продемонстрировал, что элементы экологического подхода в области изучения поведения и охраны здоровья использовались достаточно широко [Lewin 1936; Skinner 1953; Barker 1968; Moos 1980; Bandura 1986; Wicker 1979; Brofenbrenner 1977, 1979; Belsky 1980; Winett, King, Altman 1989; Bargh, Chartrand 1999]. Также стоит отметить, что в результате анализа существующей литературы мы пришли к пониманию того, что при использовании экологического подхода окружающую среду необходимо разделить на несколько уровней, которые будут использованы как отправные точки для анализа и оценки различных факторов, оказывающих влияние на данную структуру. А при осуществлении соответствующих вмешательств необходимо не только учитывать выявленные факторы, но также – на каком уровне предложена интервенция, и как она согласована с тем, что осуществляется на других анализируемых уровнях экологической модели [An Ecological Perspective… 1988]. В работах Бронфенбреннера была предложена четкая и структурированная модель, в которой было уделено внимание и поведению, и его индивидуальным детерминантам, и детерминантам окружающей среды с экологической точки зрения. В экологической модели Бронфенбреннера рассматриваются микро-, мезо-, экзо– и макросистемы как уровни окружающей среды, оказывающие влияния на поведение. К микросистеме относится влияние, оказываемое на индивида непосредственно при взаимодействии внутри конкретной семьи, неформальной социальной сети или рабочего коллектива. Мезосистема включает в себя взаимодействия между системами микросистем, в которые индивид включен. Данная система может включать в себя семью, школу, сверстников и церковь. К экзосистеме относятся процессы, возникающие в большей социальной структуре, чем та, в которой находится индивид. Например, это может быть уровень безработицы, который влияет на экономическую стабильность. Макросистема включает в себя влияние социальных или культуральных норм, религиозных убеждений, ментальности, которые воздействуют как на микро-, так и на макросистемы [Bronfenbrenner 1977, 1979].

Для описания возможных областей внедрения программ превентивного вмешательства на различных уровнях функционирования общества и факторов, влияющих на нее, мы применили модифицированную экологическую модель Бронфенбреннера с учетом работ других исследователей [Belsky 1980; An Ecological Perspective. 1988; Winett, King, Altman 1989; Stokols 1992, 1996; Sallis, Owen 2002]. По результатам анализа существующей литературы представляется возможным предложить следующие факторы, которые оказывают влияние на разработку и внедрение программ превентивного вмешательства.

1. Интраперсональные факторы – такие характеристики личности, как знания, установки, поведение, самооценка, навыки и т. д. Данные факторы включают в себя историю развития личности.

2. Интерперсональные процессы и первичные группы – формальные и неформальные социальные сети и системы социальной поддержки, включающие в себя семью, рабочий коллектив, ближайшее окружение.

3. Институциональные факторы – социальные институты с организационными характеристиками, формальные и неформальные правила и нормативы, принятые в данной деятельности.

4. Факторы на уровне сообщества – взаимоотношения между организациями, институтами и неформальными социальными сетями.

5. Факторы на уровне государственной политики – законы и законодательные акты, а также установки на уровне местного самоуправления, региональной политики и политики государства.

Анализ данных факторов, оказывающих влияние на осуществление программ превентивного вмешательства, позволяет сфокусировать наше внимание как на индивидуальных (личностных) факторах, так и на факторах окружающей среды. Это, в свою очередь, позволяет нам сформулировать комплекс вмешательств, направленных на изменения на уровне индивида, на межличностном уровне, на институциональном уровне, на уровне сообществ и на уровне государственной политики.

При вмешательстве на интраперсональном уровне возможно использовать множество интервенционных стратегий или уровней вмешательства, таких как образовательные программы, информирование через средства массовой информации, создание групп поддержки или групп самопомощи, консультирование, в том числе и консультирование «равный равному». В то же время необходимо понимать, что целью вмешательства является не столько непосредственно индивид, сколько такие характеристики личности, как знания, установки, навыки, стремление следовать поведенческим нормам. Различение уровня и цели вмешательства – одно из ключевых аспектов экологической модели [Steckler 1985].

На интерперсональном уровне межличностные взаимодействия с членами семьи, друзьями, соседями, знакомыми и коллегами по работе – важнейший источник влияния на поведение индивида и на его личностное развитие. В то же время при вмешательстве на интерперсональном уровне основное внимание уделяется изменению индивида через социальное влияние (например, через давление со стороны членов своего круга), но не через изменение норм или самих групп, к которым индивид принадлежит [A Multivariate Model… 1987; McKinlay 1971].

Учитывая, что большинство людей проводят от одной трети до половины своей жизни в стенах организационных структур: в школах, университетах, на рабочих местах – необходимо признать, что институциональный уровень, очевидно, оказывает мощное влияние на индивида и на его личностное развитие. Данный уровень является важнейшим источником и «передатчиком» норм и ценностей, в частности, через социализацию в корпоративную культуру [Maanen, Barley 1985]. Такие организации, как профсоюзы, товарищества собственников жилья, добровольческие организации и т. д., могут служить связующими структурами с большими политическими и экономическими институтами общества [Berger, Neuhaus 1977]. Основные интервентные стратегии, которые возможно использовать на данном уровне, включают в себя такие мероприятия, как стимулирование, супервизию, соревновательность, изменение условий труда, структурные изменения в организации [Weight Loss Competitions. 1984; Eriksen 1986]. Необходимо учитывать, что данные мероприятия должны осуществляться на долгосрочной основе, чтобы они возымели эффект на институциональном уровне и повлияли на всю систему в целом. Данное замечание распространяется на все уровни воздействия в рамках экологической модели без исключения.

Осуществляя вмешательство на уровне сообщества, необходимо учитывать, что сообщество – это не только совокупность индивидов, разделяющих общие демографические или географические характеристики, а, в первую очередь, взаимоотношения между этими индивидами, а также взаимоотношения с другими организациями и институтами. Пренебрежение к вариативности, которая существует в пределах определенных географических областей в ценностях, нормах, установках, культуре и ментальности, может уменьшить приемлемость наших вмешательств в пределах определенных групп населения. Эта вариативность не случайна: она связана с определенными социальными сетями и субкультурами. Степень, в которой наши вмешательства находятся в противоречии или поддерживают нормы и ценности того или иного сообщества, является степенью, в которой мы можем ожидать, что определенные субгруппы в сообществе отвергнут или поддержат наши модели вмешательства [An Ecological Perspective. 1988; Rothman 2001; Hancock, Minkler 2005; Minkler, Wallerstein 2005; Minkler 2005; Labonte 2005].

Важнейшая из особенностей вмешательства на уровне государственной политики, кроме акцента на здоровье населения страны в целом, а не на здоровье индивида, является использование регулирующей политики, законов, нормативных актов и целевых программ в целях защиты здоровья сообщества [Health Psychology and the Public Health Perspective… 1982]. Органы государственной и региональной власти, а также органы местного самоуправления могут способствовать общественной осведомленности в вопросах здоровья, а также повышать образовательный уровень населения в области влияния на общественно-политический процесс (лоббирование интересов сообщества, организация коалиций, общественный контроль принятия политических решений, а также участие в процессе принятия решений на местном, региональном и государственном уровнях).

В предложенной стратегии при разработке и внедрении программ превентивного вмешательства на различных экологических уровнях функционирования общества (уровне индивида, межличностном уровне, институциональном уровне, уровне сообществ и уровне государственной политики) позитивные социальные перемены могут быть достигнуты только благодаря преобразовательной деятельности, осуществляемой одновременно на всех уровнях. Причем в идеале преобразования, происходящие на разных уровнях, должны быть связаны единой логикой. В настоящее время большинство программ превентивного вмешательства разрабатывается и осуществляется без учета взаимовлияния данных уровней. Более того, даже внутри названных уровней не существует четкой и единой логичной системы в осуществлении превентивных вмешательств.