Текст книги "Записки кардиохирурга"

Здесь аргументы не столь убедительны. Можно даже сказать, что вообще не существует никаких данных, которые могли бы доказать, что поваренная соль вредна. В медицинской науке самые точные данные дают рандомизированные контролируемые исследования. Их проводят, разделив случайным образом группу людей на две подгруппы. Члены одной получают лечение препаратом А, действие которого, собственно, и изучают, а члены второй подгруппы получают препарат Б – плацебо (пустышку, которая не оказывает никакого действия на организм). После исследования оценивается соотношение исходов в двух группах – то есть, например, сколько в них было случаев смерти или инфарктов миокарда.

Еще более точный результат дает метаанализ результатов множества рандомизированных контролируемых исследований. При выполнении метаанализа объединяют все результаты добросовестных исследований и делают определенные выводы. Этим занимается в том числе Кокрановское сотрудничество – некоммерческая организация, которую финансирует Национальный институт медицинских исследований. Это весьма респектабельное объединение, знаменитое своими добросовестными метаанализами, выжимающими из исследований максимум полезной информации. В 2014 году был опубликован подготовленный Кокрановским сотрудничеством обзор работ, посвященных влиянию ограничения соли в пищевом рационе на выживаемость, заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и уровень артериального давления. Для обзора организация проанализировала данные семи рандомизированных клинических исследований, где для исследуемой группы ограничивалось потребление соли, а у контрольной группы такого ограничения не было. Ниже я привожу фрагменты из реферата обзора: каждый научный пассаж приведен в левом столбце, а перевод на обычный человеческий язык – в правом.

Читая эти строки, вы наверняка задаете себе вопрос: на каком, собственно, основании правительство и лоббисты здорового образа жизни с таким рвением клеймят потребление поваренной соли? На самом деле больше удивляет то, что Кокрановское сотрудничество обнаружило, что доказательств пользы ограничения поваренной соли по-прежнему нет, но при этом делает следующий вывод:

Наши данные не поддерживают рекомендации ограничения соли в индивидуальных пищевых рационах.

Приведенный вывод содержится в научной части статьи. Но буквально в следующем абзаце следует резюме, изложенное обычным языком. И вот что в нем сказано:

Данные нашего обзора не означают, что надо прекратить рекомендовать людям ограничивать потребление поваренной соли.

Неужели это правда? Но почему? И как получилось, что рекомендация, предназначенная для ученых, диаметрально противоположна рекомендации, изложенной обычным человеческим языком?

На самом деле соль может быть вредной, а может и не быть. Но не следует ни в чем ее обвинять, пока вина не будет доказана, ведь на обоснованные требования (такие как «Не курите» и «Не толстейте») частенько не обращают внимания из-за распространения абсолютно несущественных и недоказанных рекомендаций вроде призыва избегать поваренной соли.

Они исходят от ярых поборников здорового образа жизни. Неофициальные источники таких советов в газетах, журналах и других СМИ призывают нас, кроме всего прочего, избегать хрустящих корочек, сливочного масла и красного мяса, есть лебеду и экологически чистый хлеб, пить клюквенный морс, детокс-чай, обезжиренное соевое молоко и потреблять другие модные «деликатесы». Я верю в то, что профессиональные медики должны держать советы при себе и дать людям возможность спокойно жить так, как им угодно, пока нет надежных доказательств. Не стоит убеждать людей менять образ жизни без обоснованных причин. И еще о важном. Мы даем десять советов по изменению образа жизни, из которых обоснованным является только один, а другие девять имеют сомнительную ценность. Тем самым мы толкаем людей на несоблюдение в том числе той самой единственной важной рекомендации. Избыток советов – верный путь к поражению.

Я сосредоточил внимание на рекомендациях по поводу поваренной соли по очень простой причине: ограничить ее потребление советуют чаще всего, причем без всяких убедительных оснований. И эта безосновательность никоим образом не мешает бесплатно, но при этом непрерывно и навязчиво скармливать людям небылицу. Соль не единственная жертва, которую оклеветали зря. Другие обвиняемые могут быть невиновными вовсе, или же существуют большие сомнения по поводу их вреда. К ним относятся сливочное масло, молочные продукты, красное мясо… И да! Даже холестерин.

Так как же нам принимать решения относительно образа жизни и защиты наших коронарных артерий, если нам все время мешают всех эти противоречивые указания и рекомендации? Я думаю, что ответ очень прост, хоть и уверен, что ярые поклонники здорового образа жизни с ним не согласятся. Однако я все же рискну его дать.

Во-первых, следует понять, что мы никак не можем контролировать многие факторы, касающиеся риска возникновения ишемической болезни сердца. Мы не способны повлиять на них никакими изменениями в питании или образе жизни. Вот эти факторы:

● Наследственность (зависит от ваших родителей, а также от частоты возникновения ИБС среди ваших кровных родственников).

● Возраст (чем вы старше, тем выше вероятность заболеть).

● Пол (мужчины более подвержены ИБС, чем женщины).

● Невезение.

С вышеперечисленными факторами риска мы не можем сделать практически ничего.

Во-вторых, существуют факторы риска, на которые мы можем и должны повлиять, и это очевидно:

● Курение – очень, очень плохая привычка, и это доказанный факт.

● Ожирение не сулит ничего хорошего, и это тоже факт.

Для этих двух факторов риска ответ очевиден: нельзя курить и не стоит толстеть. Откажитесь от сигарет и откладывайте в сторону вилку, как только насытитесь. Курение и привычка к перееданию, помимо ИБС, повышают риск возникновения и многих других заболеваний.

При этом не стоит отрицать, что разные люди насыщаются по-разному и что воспитание, культура и давление окружения играют важную роль. Но конечный итог один: калории, которые не используются как топливо, откладываются в виде жира. Это означает, что если мы начинаем полнеть, то нам надо либо меньше есть, либо заняться спортом, а лучше всего сочетать и то, и другое.

Чем старше человек становится, тем более важную роль начинает играть еще один неблагоприятный фактор. Многие люди замечали, что в юности они могли есть сколько угодно и не полнеть, но после тридцати каждая лишняя калория стала моментально превращаться в лишние граммы и килограммы. У этого явления очень простое научное объяснение: приблизительно с 30 лет человек начинает терять мышечную массу. У этого процесса есть научное название – возрастная саркопения. Потеря мышечной массы неблагоприятна по многим причинам. Она отрицательно влияет на силу и подвижность и, конечно, делает занятия спортом менее привлекательными и желанными. Это приводит к физической бездеятельности и еще более усугубляет потерю мышечной массы. Мало того, сама потеря мышц стимулирует прибавку в весе. Причина проста.

Мышца – живая, активная ткань, пронизанная великим множеством кровеносных сосудов, и поэтому мышцы (даже в покое) сжигают много калорий. Жир делает это гораздо хуже. Он является хранилищем желтоватых шариков, обмен веществ в которых протекает весьма медленно, и плохо снабжается кровью. Это означает следующее. Если мы возьмем двух человек весом 80 килограмм каждый, то тот из них, у кого больше мышц, будет сжигать больше калорий, даже если он просто стоит на месте или, например, спит. А менее мускулистому человеку придется гораздо сильнее ограничивать себя в еде для поддержания нормального веса. Другими словами, если вы хотите в зрелом возрасте потреблять столько же калорий, сколько и в юности, то вам надо будет постоянно тренироваться, чтобы сохранить прежнюю мышечную массу. Придется прибегнуть, например, к упражнениям на сопротивление для тренировки и наращивания массы мышц, противодействующих силе тяжести (например, заняться пилатесом). Таким образом, вы должны будете выбрать: смириться с потерей мышечной массы и меньше есть или заняться физическими упражнениями и есть больше. Лично я склоняюсь ко второму варианту, потому что на самом деле люблю вкусную еду.

В-третьих, существуют доказанные факторы риска, на которые мы можем повлиять, хотя и не можем полностью от них избавиться:

● Плохо иметь повышенное артериальное давление. Иногда его удается снизить одними только физическими упражнениями, но если такой номер не проходит, то надо обязательно принимать таблетки!

● Также плохо страдать сахарным диабетом. Если это диабет первого типа, то единственное, что можно сделать, – поддерживать содержание глюкозы в крови на нормальном уровне инъекциями инсулина. Если же это диабет второго типа, то во многих случаях его тяжесть можно снизить и даже нормализовать уровень глюкозы в крови только за счет снижения веса тела.

● Возможно, плохо иметь повышенный уровень холестерина в крови, но это непростой вопрос, который наука до сих пор не решила. Вот что нам об этом известно: бляшки, возникающие в стенках артерий, содержат много холестерина и соединений, в число которых он также входит. Получается, что, снизив потребление холестерина с пищей, теоретически можно уменьшить число и размеры бляшек в стенках артерий. Однако до сих пор не доказано, что именно высокое содержание холестерина в крови у всех без исключения приводит к атеросклерозу коронарных артерий и ишемической болезни сердца. Другими словами, мы не можем быть уверены в том, что холестерин в бляшках – это всегда холестерин, извлеченный из крови. Более того, пока не доказано, что именно потребление холестерина с пищей приводит к повышению его концентрации в крови (на самом деле большая часть холестерина синтезируется в печени, и он просто необходим разным органам – в особенности мозгу). Но если вы хотите снизить уровень холестерина в крови, то добьетесь этого намного легче, эффективнее и быстрее, начав принимать статины, а не сидя на диете. Впрочем, это довольно радикальная мера. Но если у вас высокий холестерин и особенно если вы входите в группу высокого риска (например, замечаете симптомы ишемической болезни сердца или знаете о других факторах риска, на которые нельзя повлиять), то вам имеет смысл начать принимать статины (и тогда ешьте что хотите, только не полнейте). Если вы в группе риска и при этом хорошо переносите статины (а большинство людей переносит их как раз хорошо), принимайте их. Они не причинят вам вреда, а, наоборот, принесут пользу. Вообще-то я и сам в группе высокого риска (см. главу 16) и принимаю статины.

И наконец мы переходим к самой проблемной области – к факторам, вред или польза которых не доказана или доказательства противоречивы. Тогда выбор целиком и полностью зависит от вас. Здесь стоит принять во внимание множество вещей и, главное, учесть ваше личное отношение к риску. Я думаю, мы выбираем тот или иной образ жизни, потому что он доставляет нам удовольствие и наполняет существование смыслом. Нам дана только одна жизнь, и мы, конечно, хотим продлить ее, но вместе с тем мы хотим, чтобы она была счастливой и насыщенной. Готовность пожертвовать некоторыми радостями ради небольшого продления жизни (лишь предположительного и весьма неопределенного) – личное дело каждого. Не секрет, что кататься на лыжах, ездить на мотоцикле и ходить в море на яхте опасно – намного опаснее, чем сидеть на диване. Но попробуйте убедить завзятого лыжника, мотоциклиста или яхтсмена отказаться от любимых увлечений и сесть на диван! Лично я ни за что не поменяю свой образ жизни:

● из-за того, вредность чего не была доказана;

● потому что не получится избавиться от риска заболеть чем-то очень редким, даже если это какое-то ужасное заболевание;

● а еще потому, что не получится избавиться также от риска заболеть чем-то распространенным, но не слишком страшным, то есть какой-то хворью, с которой я смогу относительно комфортно жить.

К первой категории относятся так называемые «рискованные» продукты питания, о которых без устали трубят СМИ и поборники здорового образа жизни: красное мясо, сливочное масло, сыр, жареные блюда и, конечно, соль. Я с удовольствием ем все вышеперечисленное, и вы можете делать то же самое, если только это не приводит к ожирению.

Другими словами, не так важно, что вы едите, главное – сколько!

Глава 6
Легкая операция

Самая привычная для кардиохирургов операция, которую мы выполняем чаще всего, – аортокоронарное шунтирование, сокращенно АКШ. Мы называем это «рубить капусту», и публике такое название обычно не нравится. Я не могу назвать себя сторонником политкорректности, но в данном случае понимаю, что членам семьи человека, перенесшего такую операцию, будет не очень приятно услышать из уст медсестры слова: «А, это “капуста” из седьмой палаты».

АКШ – операция, необходимая прежде всего для избавления от стенокардии, обусловленной сужением или полной блокадой коронарных артерий. Если вы страдаете стенокардией, но в остальном здоровы, то, скорее всего, попадете в больницу только накануне операции или даже утром того дня, когда вам должны ее сделать. Анестезиолог даст наркоз, а в вены введут катетеры для мониторинга жизненно важных функций и инъекций необходимых лекарств. После этого вас на каталке доставят в операционную. Там хирург раскроет грудную клетку, распилив пилой грудину по вертикальной срединной линии. От передней стенки хирург отделит внутреннюю грудную артерию (этот сосуд лучше всего подходит для шунтирования артерий, расположенных на передней поверхности сердца). Другой хирург извлечет из ноги фрагмент вены. Насколько длинным будет этот фрагмент, зависит от предполагаемого числа шунтов: для одного достаточно куска длиной с шариковую ручку, а если их будет три или больше, то длина протеза может потребовать извлечения вены от голеностопного сустава до паха. После того как хирург выделит шунты (внутреннюю грудную артерию и вену), он подключит вас к аппарату искусственного кровообращения, наложит зажим на аорту и введет раствор калия, чтобы остановить сердце.

Для начала фрагменты вены и конец внутренней грудной артерии соединят с вашими коронарными артериями ниже мест сужения или блокады с помощью маленьких швов полипропиленовой нитью. Наложение каждого сосудистого анастомоза (соединения) занимает 10–15 минут. Шунт из грудной артерии начинает работать сразу, ведь другой его конец отходит от подключичной артерии. Вены же надо присоединить к артериальной сети, и их подшивают к аорте – ближайшему артериальному сосуду, доступному в операционном поле. Когда все шунты начинают функционировать, врачи отключают аппарат искусственного кровообращения и зашивают рану на грудной клетке, оставив дренаж для удаления крови, натекшей во время операции, и контроля возможного кровотечения (если кровопотеря становится избыточной, приходится снова вскрывать грудную клетку).

В большинстве случаев операция АКШ вполне предсказуемая и относительно безопасная. Но это не означает, что она не сопровождается никаким риском. Как и другие медицинские вмешательства, она может стать чрезвычайно опасной и рискованной. Надо сказать, что большая часть операций, о которых с придыханием пишут в СМИ, – например, пересадка сердца и легких и имплантация искусственного сердца – технически не слишком сложны. Конечно, они требуют времени, труда и тщательности, но при их выполнении специалисты выделяют, удаляют и сшивают относительно крупные анатомические образования. Поэтому необходимые для такой операции технические навыки, в принципе, доступны большинству хирургов. Напротив, диаметр коронарных артерий часто не более миллиметра. Если они сильно поражены, погребены в глубине сердечной мышцы, кальцинированы или недоступны для осмотра, то накладывать шунты крайне проблематично и к тому же весьма опасно для пациента. И если наложить шов на четверть миллиметра глубже, чем следует, по ошибке зацепить противоположную стенку артерии или допустить выворот края, вместо создания проходимого шунта можно окончательно заблокировать сосуд. Блокада коронарной артерии означает инфаркт в области ее бассейна, а с инфарктом на фоне операции сердце просто не справится. Как правило, такие осложнения заканчиваются смертью пациента. Риск возрастает при наложении шунтов на труднодоступные и мелкие коронарные артерии, а также на кальцинированные и сильно пораженные атеросклерозом сосуды. Когда меня спрашивают, какая операция на сердце самая опасная и технически сложная, я, не колеблясь, отвечаю: «Сложное АКШ». Думаю, мои коллеги со мной согласятся.

После успешного окончания операции вас переведут в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения и будут непрерывно регистрировать пульс, артериальное давление крови, электрокардиограмму, температуру тела и диурез (количество отделяемой мочи). Медицинские сестры будут регулярно брать у вас анализы крови, чтобы удостоверится, что легкие и почки работают нормально. Кроме того, они будут регулярно проверять состояние углеводного обмена и общего обмена веществ. Все это позволит в реальном времени получить сведения о том, как себя чувствует ваше сердце и как оно справляется со своими функциями. Через два-три часа после перевода в ОИТ, если все пойдет хорошо и если не будет избыточного кровотечения, медсестры прекратят введение анестетиков, и вы очень скоро проснетесь. Сквозь туман остаточной анестезии вы почувствуете, что в горле у вас трубка, через которую специальный аппарат дышит за вас. Если она начинает вам мешать, то это значит, что вы уже готовы к самостоятельному дыханию, и трубку удаляют. Во время операции хирурги не трогают органы, которые находятся у вас в животе, поэтому вы можете сразу принимать пищу самостоятельно, через рот. Если захотите, выпейте стакан чая. На следующее утро вас усадят в кресло-каталку и переведут из ОИТ в кардиохирургическое отделение. Еще через день вам позволят встать и пройтись вокруг кровати. А уже на третий день физиотерапевт сопроводит вас на более продолжительную прогулку. Через четыре дня вы без посторонней помощи покорите коридор, а на пятый – подниметесь и спуститесь на один лестничный марш. После этого вас выпишут домой. Поначалу дома вы будете чувствовать сильное утомление и апатию, но это продлится недолго. Когда наступит пора физических нагрузок, вы с радостью отметите, что проклятые приступы стенокардии, которые прежде не давали житья, полностью исчезли.

Так в подавляющем большинстве выглядят операции на сердце. Половина всех кардиохирургических операций, которые выполняются в мире, – это АКШ. Большинство пациентов, особенно если они относительно молоды (то есть моложе 75 лет) и не страдают тяжелыми сопутствующими болезнями, благополучно переживают эту операцию и ее последствия.

Типичный пациент, которому выполняют АКШ, – мужчина среднего возраста или старше, с избыточным весом, нередко страдающий сахарным диабетом, артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией (повышенным содержанием холестерина в крови). С большой вероятностью он курильщик, а многие его кровные родственники страдали или страдают ишемической болезнью сердца. Лиам Хьюз, кардиолог из Норвича и мой хороший друг, как-то направил ко мне на АКШ пациентку, которую никак нельзя было назвать типичной. Звали ее Эмма Чапмен. Она была молода – всего 35 лет, стройна, не страдала ни диабетом, ни артериальной гипертонией. Холестерин тоже был в норме, и никто из родственников пациентки даже не слышал о стенокардиях и инфарктах. Единственным значимым фактором риска было курение, но оно едва ли могло спровоцировать ИБС у такой молодой женщины. Тем не менее даже при небольших физических нагрузках она страдала от одышки и приступов стенокардии и была сыта по горло таким положением вещей. Сначала Лиам никак не мог поверить в то, что у Эммы в самом деле ишемическая болезнь сердца, но симптомы были столь убедительными, что он наконец сдался и сделал пациентке ангиографию. Он ввел катетер в бедренную артерию, сделав прокол в паховой области, продвинул катетер в аорту, к месту отхождения коронарных артерий, и ввел контрастное вещество, чтобы посмотреть, как они на самом деле выглядят. Не осталось никаких сомнений: одна коронарная артерия была полностью блокирована. Это была левая передняя нисходящая артерия, расположенная на передней поверхности сердца.

Она одна из самых важных в организме человека и снабжает кровью передний отдел сердца, включая довольно большую долю мускулатуры левого желудочка. Если этот сосуд блокирован, может погибнуть значительная часть миокарда – то есть случится обширный инфаркт. Кардиологи часто называют переднюю левую нисходящую артерию «мать вдов». Артерия Эммы была блокирована полностью, но сердце находилось во вполне приличном состоянии. Ей повезло: после блокады погибла небольшая часть миокарда и сердце продолжало функционировать почти нормально. Тем не менее часть сердечной мышцы лишилась кровоснабжения и кислорода, и каждый раз во время физической нагрузки у Эммы возникал приступ стенокардии и начиналась одышка. Естественно, молодая женщина хотела что-то с этим сделать.

В данной ситуации жизни Эммы ничто не угрожало, и АКШ не улучшило бы прогноз относительно выживания: левая передняя нисходящая артерия была полностью блокирована и стать еще более непроходимой не могла. Эту блокаду пациентка пережила, а остальные коронарные артерии были в порядке. Поскольку их состояние не представляло смертельной опасности, операция могла лишь улучшить качество жизни. Так как Эмма не страдала сопутствующими заболеваниями и была молода, а риск смерти от операции не превышал 1 %, я пригласил больную на амбулаторный прием. Мы обсудили перспективы, и я сообщил пациентке о возможной опасности. Она рассудила, что ради избавления от стенокардии и при условии риска менее процента все-таки стоит решиться на операцию, и согласилась. Решение мы приняли, и теперь следовало определиться с доступом к сердцу – то есть с местом и величиной разреза.

В большинстве случаев операция требует обеспечения доступа к сердцу целиком, для чего грудину распиливают вдоль по срединной линии сверху донизу, а потом разводят края в стороны. В некоторых случаях, правда, можно выполнить и не столь большой разрез, и как раз в случае Эммы это было возможно. Левая передняя нисходящая артерия находится на передней поверхности сердца. Левая внутренняя грудная артерия, которую предполагалось использовать для наложения шунта, расположена на задней поверхности передней грудной стенки слева от грудины. Расстояние между сосудами не более 5–10 сантиметров. Это значит, что можно провести шунтирование через меньший разрез под левой молочной железой. Нужно только раздвинуть ребра, отделить внутреннюю грудную артерию от грудной стенки, вскрыть перикард (сердечную сумку) и, если передняя левая нисходящая артерия будет хорошо видна и вполне доступна, соединить ее с внутренней грудной артерией получится без подключения пациентки к аппарату искусственного кровообращения. Большое преимущество «минимального вмешательства» заключается в том, что организм его почти не замечает, а сознание пациента восстанавливается очень быстро. И еще одно несомненное преимущество: послеоперационный рубец почти незаметен и его легко спрятать под бюстгальтером или купальником.

Главный недостаток такой операции – ее техническая сложность, а некоторые анатомические особенности могут сделать подобное вмешательство невозможным. Например, ничего не получится, если левая передняя нисходящая артерия находится очень далеко от внутренней грудной артерии или если она залегает глубоко в тканях миокарда. Выяснить это можно, только выполнив небольшой разрез и увидев воочию, как обстоят дела. Если оказывается, что действовать как было задумано чересчур опасно или вовсе невозможно, то единственным решением будет закрыть малый разрез и выполнить классическую операцию АКШ. В этом случае больной остается с двумя разрезами вместо одного. В моей практике переходить к большому разрезу приходилось в одном случае из десяти, а то и двадцати. Я объяснил все это Эмме и предоставил ей свободу выбора. Она остановилась на малом разрезе. Эмма была худощавой, ангиограмма показала, что левая передняя нисходящая артерия находится недалеко от срединной линии тела, и я был уверен, что операцию удастся выполнить через небольшой разрез. Я занес фамилию Эммы в список ожидания.

Эмма приехала в госпиталь утром в понедельник. Операцию назначили после обеда. Она должна была стать второй (и последней) в этот день. Пока анестезиолог Джон Маккей проводил Эмме вводный наркоз, я осматривал в ОИТ пациента, которого оперировал утром. Вдруг Маккей прислал мне на пейджер сообщение. Я поднялся наверх и увидел, что Джон сильно взволнован. Сразу же после вводного наркоза у Эммы начались нарушения сердечного ритма. Сердцебиение стало неправильным и очень быстрым.

«Мне не нравится, что ты решил обойтись минимальным разрезом, – сказал мне Джон. – Ее сердце ведет себя не лучшим образом, ритм нестабильный, и я посоветовал бы сделать срединный разрез, чтобы лучше контролировать ситуацию».

Я обдумал слова Джона, но они показались мне лишенными всякой логики. Перед нами была женщина с абсолютной блокадой коронарной артерии, но полностью здоровая в целом. Состояние блокированного сосуда не могло ухудшиться, а другие коронарные артерии были в полном порядке. Почему состояние вдруг должно стать нестабильным? И как, собственно говоря, распил грудины пополам улучшит положение? Я не согласился с Джоном и предложил ему ввести лекарства, нормализующие сердечный ритм, который, по моему мнению, нарушился под воздействием анестетиков. Я настаивал на исполнении первоначального плана. Джон не соглашался, но в конце концов мне удалось его убедить. Он ввел Эмме какие-то лекарства, ритм сердца нормализовался, и операция началась.

Я сделал небольшой разрез под левой молочной железой и выделил грудную артерию. После этого я вскрыл перикард и выяснил, что левая передняя нисходящая артерия была именно там, где я ожидал, но она оказалась очень узкой, диаметр ее не превышал миллиметра. Я помню, что тогда сильно удивился и подумал: «Неужели в самом деле блокада этого крошечного сосуда может вызывать тяжелую стенокардию и одышку?» Я отбросил сомнения и наложил анастомоз на артерии (то есть соединил их), а сердце между тем продолжало превосходно и ритмично биться. Джон Маккей успокоился, все шло как нельзя лучше, и через два часа мы закончили операцию и зашили рану. Я был доволен результатом и совсем забыл о нарушении ритма и малом диаметре коронарной артерии. Эмму перевели в отделение интенсивной терапии.

Вечером я должен был присмотреть за двумя дочками, потому что моей жене предстояло отправиться в школу и встретиться с учителями двух наших старших сыновей. Я приехал домой как раз в тот момент, когда жена с сыновьями собрались уезжать. Мы с девочками расположились в гостиной, болтали, играли в разные игры и смотрели телевизор. Через час раздался телефонный звонок. Звонил ординатор из ОИТ: «У вашей молодой больной, Эммы Чапмен, произошла внезапная остановка сердца. На ее фоне развилась фибрилляция желудочков (нарушение ритма, при котором разные участки сердечной мышцы начинают сокращаться хаотично, независимо друг от друга, что фактически останавливает кровообращение). Больной немедленно выполнили электрическую дефибрилляцию, и нормальный ритм восстановился. Сейчас все нормально, но я хотел, чтобы вы знали».

У меня никак не получалось понять причину такой нестабильности сердечной деятельности. Я прооперировал больную с блокированной коронарной артерией – и все. Теперь на эту артерию наложен полноценный шунт. Что такого могло случиться через два часа после операции, которая прошла без сучка и задоринки? Как развилась смертельно опасная фибрилляция желудочков? Даже если предположить, что операция была сделана неудачно и шунт оказался бесполезным или вдруг тромбировался, то состояние пациентки просто не могло стать хуже, чем было. Мне не удалось увидеть логику в том, что произошло.

Мне было нелегко взвешивать все за и против, обдумывая случай в ОИТ, и в то же время оставаться внимательным родителем. Но через полчаса я убедил себя в том, что нарушение было случайностью и теперь с Эммой все будет нормально. Я постарался сосредоточиться на дочках – в кои-то веки выпал подходящий вечер, чтобы побыть вместе.

Телефон зазвонил снова.

На этот раз звонил не ординатор, а одна из медсестер, и я понял, что произошла катастрофа. Нет знака хуже, чем звонок медсестры ОИТ. Он означает, что все очень серьезно и врач не может отойти от больного. Я подумал, что дело дрянь. Так оно и оказалось.

«У больной произошла еще одна остановка сердца, снова развилась фибрилляция желудочков, и электрическая дефибрилляция оказалась бесполезной. Мы делаем непрямой массаж, и нам нужна ваша помощь».

Я плохо помню, что было в следующие несколько минут. Кажется, я позвонил нашей соседке и попытался как можно более внятно попросить ее немного посидеть с детьми, а затем прыгнул в машину и помчался в госпиталь, расположенный в 12 милях от моего дома. В машине был телефон, и я мог всю дорогу оставаться в курсе того, что происходило в ОИТ. Продолжался непрямой массаж сердца, и по моей просьбе подготовили операционную. Еще четверть часа мне было не под силу предпринять что-то конструктивное. Нужно было просто как можно скорее добраться до госпиталя. Все это время меня одолевали мысли и эмоции.

Много лет спустя я изучал реакции хирургов на неожиданные катастрофы – распространенные модели поведения в случаях, когда мы вдруг осознаем, что из-за нас происходит нечто ужасное. Не надо быть гением, чтобы понять, что этапы этой реакции похожи на пять стадий принятия неизбежного, которые описала швейцарский психиатр Элизабет Кюблер-Росс. Конечно, ее классификация относится в первую очередь к психологической реакции человека на смерть и умирание, но ее можно применить и к реакции на любое страшное и неумолимое несчастье. Так проходят все пять стадий, если говорить о катастрофе после хирургической операции:

1. Отрицание (и отчуждение). Первая моя мысль: «Этого не может быть! Не верю. Может быть, это ошибка. Я приеду, и окажется, что все в порядке. Может быть, это такой неудачный розыгрыш…» Я действительно почувствовал, что это было именно отрицание, когда позже узнал, что к пяти стадиям впоследствии добавили также отчуждение. Нет никаких сомнений, что это правда: хирург ощущает свое полное одиночество перед лицом катастрофы. Так или иначе, если тяжелая ситуация случается по вине врача, он всегда чувствует эту вину и, несмотря на поддержку коллег, остается совсем один, когда вопрос решается окончательно. Эта изоляция ошеломляет и подавляет.