Текст книги "Записки кардиохирурга"

2. Гнев. Когда я понял, что катастрофа все же произошла, то одновременно растерялся, разозлился и испытал сильнейшую обиду. «Почему я? Это нечестно!», «Как это могло случиться со мной?», «Кто виноват?», «Почему это случилось?».

3. Торг. «Только бы она поправилась! Клянусь, я больше никогда не будут делать малый разрез при АКШ и всегда буду прислушиваться к советам анестезиолога. Я исправлюсь, я буду жить лучше, стану внимателен к людям, буду хорошо относиться к животным» и так далее.

4. Депрессия. «Как же мне это осточертело, я сыт по горло», «Она все равно умрет, так к чему все эти хлопоты? И не надо переживать! Есть и другие способы зарабатывать деньги, помимо этой проклятой профессии».

5. Принятие. «Все образуется. Я не могу изменить то, что уже произошло, так что надо подготовиться и решить, что делать дальше. Нет ничего невозможного».

Беглого взгляда на эти пять стадий достаточно, чтобы понять, что первые четыре абсолютно бесполезны для исправления ситуации. На самом деле все они являют собой симптомы состояния, близкого к умопомешательству. Но, прежде чем принять ситуацию и обрести способность разумно действовать для того, чтобы все исправить, мы должны пройти все четыре предварительных этапа. Я смог освоить определенные приемы, помогающие как можно быстрее миновать первые этапы, неизбежные и непродуктивные и снова обрести способность спасать человеческие жизни. Впоследствии я на семинарах научил этим приемам студентов и коллег. В тот роковой вечер, как мне кажется, я преодолел первые четыре стадии принятия неизбежного по пути в госпиталь. Я добрался туда в половине десятого вечера. Машину припарковал кое-как, лишь бы ближе к операционному блоку, влетел в раздевалку, стремительно переоделся и бросился в операционную. Я оказался там как раз в тот момент, когда к операционному столу подвезли больную на каталке вместе с капельницами, аппаратом искусственной вентиляции легких и другими принадлежностями отделения интенсивной терапии.

Мора, медсестра ОИТ, сидела верхом на больной и выполняла непрямой массаж сердца. Мы переложили безжизненное тело Эммы на операционный стол, вылили флакон асептической жидкости на ее грудь (и на руки Моры), торопливо накрыли пациентку простынями и вскрыли грудную клетку. На этот раз о щадящем разрезе и малом доступе не могло быть и речи. Надо было как можно скорее подключить больную к аппарату искусственного кровообращения. Я сделал срединный разрез от яремной вырезки до пупка, распилил надвое грудину и открыл сердце. Теперь можно было переходить к прямому массажу. Правой рукой я обхватил сердце и принялся ритмично его сжимать, а левой рукой вставлял магистрали аппарата в соответствующие сосуды. Все было сделано за считаные минуты, и я с превеликим облегчением сказал перфузиологу: «Можно пускать кровоток». Машина заработала. Темная кровь потекла из правого предсердия, а в аорту стала поступать алая, светлая кровь, насыщенная кислородом. «Один литр, два литра, три… полный поток», – произнес перфузиолог, и я прекратил прямой массаж. Правая рука сильно болела, надо было дать ей отдохнуть.

Только теперь у меня появилась возможность детально осмотреть сердце. Несмотря на все мои действия, шунт остался на месте и началось нечто невообразимое. Фибрилляция желудочков продолжалась, волокна сердечной мышцы сокращались хаотично и независимо друг от друга. Сердце утратило свою насосную функцию и было неспособно самостоятельно нагнетать кровь в аорту. Оно напоминало мешок с червяками – все шевелится и никакой пользы. Первое, что я должен был сделать, это попытаться прекратить фибрилляцию импульсом электрического тока. Я взял в руки чашки дефибриллятора, поставив одну из них на переднюю стенку сердца, а вторую – на заднюю.

«10 джоулей, – сказал дежурный анестезиолог Амо Одуро, а потом добавил: – Разряд!»

Я нажал кнопку на чашке дефибриллятора. Сердце подпрыгнуло, опустилось на место и стало сокращаться нормально. Абсолютно нормально. Оно билось мощно, без всяких признаков ослабления. Ничто не указывало на недостаток кислорода, по экрану монитора ползла нормальная кривая ЭКГ – то есть все указывало на то, что сердце здорово и чувствует себя прекрасно. Мы изумленно переглянулись. «Да что за чертовщина?» Этот вопрос висел в воздухе, хотя никто и не высказал его вслух.

Сердце стояло в течение получаса, подвергаясь безжалостному прямому и непрямому массажу. Эти действия производили, чтобы поддерживать кровообращение, которое, в свою очередь, хотя бы минимально поддерживало деятельность жизненно важных органов. Было бы неплохо дать сердцу немного отдохнуть, предоставив насосную функцию аппарату искусственного кровообращения, а затем посмотреть, как оно после этого будет справляться со своими обязанностями. Но я захотел проверить, как работает шунт. Мы уменьшили поток в магистралях аппарата, и сердце с готовностью начало качать кровь. Я ощупал шунт, он пульсировал просто превосходно. Все это ободрило меня настолько, что я попросил перфузиолога дать полный поток, чтобы дать сердцу отдохнуть хотя бы полчасика. Приняв решение, я снял операционную форму, переоделся и отправился пить кофе.

Полчаса спустя, основательно взбодрившись, я снова надел хирургическую форму. Амо подключил аппарат вентиляции легких, искусственное кровообращение было прекращено, и сердце снова начало самостоятельно качать кровь. Переход совершился без затруднений, сердце принялось за свою работу, не требуя никаких вспомогательных средств или стимулирующих лекарств. Мы извлекли из сосудов трубки аппарата искусственного кровообращения и начали зашивать операционную рану. Я уже соединил проволочными петлями обе половины грудины и приступил к зашиванию кожи, когда Амо сказал, что у больной начало падать артериальное давление. Я перестал шить и уставился на монитор: давление и в самом деле падало невероятно быстро. 100… 60… Потом 50, 40, 30… И – к нашему ужасу – снова возникла фибрилляция желудочков!

Мы попытались устранить ее электрическим разрядом, но тщетно. Выбора у нас не было – пришлось снова открывать грудную клетку и подключать пациентку к аппарату искусственного кровообращения. Я перекусил проволоку, развел в стороны края грудины, и все началось по новой: прямой массаж сердца, трубки, запуск аппарата, полный поток. Сердце снова, как ни в чем не бывало, забилось нормально и ритмично – сразу же после подключения.

Что же нам теперь делать?

У нас было несколько вариантов. Возможно, сердце Эммы отличается повышенной раздражимостью и легко срывается в фибрилляцию, поэтому мы ввели лекарства, подавляющие склонность к ней. Кроме того, возможно, что сердце просто недостаточно «отдохнуло», и мы решили дать ему целый час на восстановление. Но, может быть, дело все-таки в поражении шунта? Я отмел эту причину по двум соображениям. Во-первых, как высокомерно это ни звучит, я был вполне уверен в своем шунте и мог на него положиться. К тому же всего час назад я убедился в превосходной пульсации. А во-вторых, мы знали, что шунт снабжал кровью полностью блокированную артерию, а наша пациентка жила с этой блокадой – и не так важно, плохо или хорошо. Ее жизни ничего не угрожало даже тогда, когда в артерии вообще отсутствовал кровоток. Таким образом, шунт мог только улучшить ситуацию, но ни в коем случае не ухудшить ее. Но как обстоят дела с другими коронарными артериями? Может быть, мы что-то упустили? Возможно, есть сужения и в других венечных артериях, с которыми тоже надо что-то сделать? Мы тщательно проанализировали ангиограмму, но не увидели ничего подозрительного. Все артерии, кроме той, что когда-то была блокирована, оставались абсолютно проходимыми, хотя и весьма тонкими. Что, черт возьми, происходило?

Мы решили, что после часового перерыва снова попробуем отключить аппарат, ввести лекарства, предупреждающие фибрилляцию желудочков, и приготовить стимулирующие препараты на случай, если они потребуются.

Аппарат искусственного кровообращения был снова выключен, сердце без всяких затруднений взяло на себя функцию кровообращения, но меня охватила настоящая паранойя. Я решил оставить трубки аппарата искусственного кровообращения на месте, а рану – открытой. Мы ждали еще полчаса, напряженно глядя на бьющееся сердце и на мониторы, ожидая падения артериального давления или следующей фибрилляции. Но ничего не происходило.

«Ну все, – решительно произнес Амо, – хватит ждать, все идет прекрасно. Зашивайте рану и расходимся по домам».

Я – не без душевного волнения – извлек трубки, зашил отверстия и начал накладывать проволочные швы на грудину. На этот раз я даже не успел закончить шов: у Эммы рухнуло артериальное давление, и фибрилляция желудочков началась снова! Я опять извлек проволоку, начал прямой массаж сердца, ввел в правое предсердие и аорту трубки аппарата искусственного кровообращения и включил машину.

В сердце, естественно, происходило что-то неладное. Было такое впечатление, что в какой-то момент оно лишалось кислорода, а затем снабжение кровью восстанавливалось, и сердце снова начинало нормально работать. Мы знали, что все артерии, кроме шунтированной передней левой нисходящей, были в полном порядке, но также знали, что шунт великолепно работает. Нам никак не удавалось понять причину происходящего, но был один способ помочь сердцу пережить гипоксию (недостаток кислорода). Этот способ называют внутриаортальной баллонной контрпульсацией. Чтобы начать процедуру, в аорту вводят длинный баллон, похожий на колбасу. Его конец располагают непосредственно ниже мест отхождения коронарных артерий, а затем начинают ритмично надувать и сдувать его, дополнительно проталкивая кровь в коронарные артерии.

Терять было нечего. Аппарат принесли в операционную, и я ввел баллон в аорту. Мы включили машину и выждали еще час, дав сердцу отдохнуть после всех ужасных неприятностей и суровых испытаний, выпавших на его долю. Нам снова удалось легко отключить искусственное кровообращение, но я еще целый час стоял и наблюдал за работой сердца и за мониторами, не осмеливаясь удалить магистрали аппарата. Наконец, собрав волю в кулак, я извлек трубки. На этот раз мне не удалось даже прикоснуться к шовному материалу из нержавеющей стали – все началось сначала. Пришлось снова вводить трубки, но места прежних введений были уже непригодны. Каким-то чудом удалось найти новые места, и мы снова подключили пациентку к аппарату искусственного кровообращения. Как и прежде, сердце заработало абсолютно нормально.

Наступил рассвет, взошло солнце. Мы провели в операционной уже восемь часов, но до сих пор не понимали, в чем проблема, не говоря уже о том, чтобы ее решить. Амо притащил аппарат для чреспищеводной эхокардиографии. Это обычный эхокардиограф, снабженный зондом с датчиком. Этот зонд можно ввести в пищевод, передняя стенка которого прилегает к сердцу. Амо ввел его, и мы увидели, что сердце бьется нормально, причем его отделы сокращаются ритмично и согласованно. Не было никакого локального ослабления сокращений, и это значило, что ни одна коронарная артерия не была поражена.

Дав сердцу еще раз отдохнуть, мы отключили искусственное кровообращение, но продолжали наблюдать за эхокардиограммой, которую регистрировали в режиме реального времени. Это было необходимо, чтобы понять, в каком отделе сердца возникает проблема. Мы посчитали, что, если нарушения возникают из-за поражения коронарной артерии (не важно, шунтированной или нет), то эхокардиограмма подскажет нам, какая часть сердца перестает работать. Сердце снова легко взяло на себя функцию кровообращения, аппарат был выключен. Мы напряженно смотрели на экран эхокардиографа минут десять, не спуская с него глаз. Ну вот, опять началось! На этот раз мы заметили нарушение на экране еще до начала снижения артериального давления. Сердце ослабло целиком, вся масса сердечной мышцы стала сокращаться хуже, и только после этого упало артериальное давление и началась фибрилляция желудочков. Получалось, что-то воздействовало на все коронарные артерии сразу, причем с одинаковой силой – и это привело к катастрофе.

Мог ли спазм поразить все коронарные артерии Эммы? Такие случаи встречаются редко, но все-таки существуют, и их можно распознать. Иногда хирурги обвиняют спазм в плохих результатах операций аортокоронарного шунтирования, но к таким объяснениям многие относятся скептически. Признаюсь, я и сам был склонен (весьма невеликодушно) считать, что мои коллеги просто плохо сделали операцию, а теперь ищут повод оправдаться, если они пытались объяснить, почему операция прошла неудачно, и ссылались на спазм. Но стоило ли на него ссылаться, когда на наших глазах происходило такое? Спазмом можно было объяснить невероятно тяжелую симптоматику на фоне нормальной проходимости коронарных артерий и даже тотальное поражение функции сократимости миокарда без локальных нарушений. Короче говоря, если у нашей пациентки все же случился спазм коронарных артерий, то этим можно было объяснить все необычные вещи, которые с ней происходили.

К счастью, мы располагали мощными лекарствами, способными предупреждать спазм, и немедленно начали вводить их внутривенно. И еще раз повторили попытку. На этот раз нам удалось отключить аппарат искусственного кровообращения и ничего страшного не случилось. Мы зашили рану и отвезли больную в ОИТ. Состояние Эммы осталось стабильным. Между тем было десять часов утра, и я уже опоздал на семинар, на котором опытных хирургов, в том числе и меня, должны были учить искусству наставлять молодых коллег. Пришлось переодеться и направиться в конференц-зал, где, как полагается дисциплинированному сотруднику, нужно было терпеливо сидеть и слушать полезный во всех отношениях инструктаж. Я надеялся, что киваю и улыбаюсь в нужное время, хотя на самом деле голова моя была занята совершенно другим. Одна половина мозга мучительно анализировала и заново переживала ночные события, а вторая половина спала.

В том же году я посетил ежегодное заседание клуба Маккласки – встречу кардиохирургов моего поколения со всей Великобритании. Один раз в год, в январе, мы собираемся и обсуждаем сложные и просто катастрофические случаи, которые произошли за год, в надежде поучиться на ошибках друг друга. Я представил случай Эммы и указал на спазм как на возможную причину всех проблем. И вдруг заметил, что некоторые хирурги стали переглядываться, словно желая сказать: «Ну-ну, спазм, прости господи! Должно быть, он просто плохо наложил шунт».

Что ж, я тоже получил по заслугам.

Двенадцать лет спустя я пришел в ужас, обнаружив, что Эмму снова направили ко мне. Стенокардия у нее возобновилась с удвоенной силой, а исследование показало выраженное прогрессирование ишемической болезни сердца. Теперь во всех коронарных артериях были сужения. Нет нужды говорить, что мне ужасно не хотелось снова оперировать эту пациентку, учитывая неприятности, которые всем нам пришлось пережить в ту ночь. Мы попытались изобрести эффективное медикаментозное лечение, но наши усилия оказались тщетными – стенокардия не желала поддаваться. Я использовал все свое красноречие, чтобы отговорить Эмму от операции, и пугал ее рассказами о том, что если хирург коснется ее сердца еще раз, то она покинет госпиталь в гробу. Только так я смог убедить Эмму действительно отказаться от вмешательства. Моих запугиваний хватило ровно на один год. Потом Эмма потребовала операции, невзирая на риск, ведь стенокардия сделала ее жизнь невыносимой.

Я постарался уговорить Джона Маккея дать наркоз, но он наотрез отказался. Согласился Джон Нишоу. Подстраховавшись лошадиной дозой препаратов, предупреждающих спазм, мы наложили Эмме два шунта. Если не считать двух кратковременных эпизодов фибрилляции желудочков, с которыми мы быстро справились, все прошло гладко. Эмма выпуталась из этой ситуации. В дальнейшем у нее были проблемы с другими сосудами, но сердце ее больше не беспокоило. Я очень надеюсь выйти на пенсию к тому моменту, когда у Эммы снова возникнут неприятности с сердцем. На прошлое Рождество я получил от нее поздравительную открытку, подписанную так: «Эмма Чапмен, ваш ночной кошмар».

Никто не сомневается в том, что мы уже очень много знаем о сердце и сосудах, но при этом мы совершенно точно не можем знать всего. История Эммы и небольшого (к счастью) числа других пациентов напоминают нам, что в медицине есть аспекты, о которых мы пока недостаточно осведомлены. По большей части, когда во время кардиохирургической операции что-то идет не так, хирург в душе прекрасно понимает, что именно случилось. Мы можем сколько угодно пытаться найти рациональное объяснение и прибегать к отговоркам и оправданиям, но причина проблемы бывает нам все-таки прекрасно известна.

Если говорить об операциях на сердце, то можно утверждать, что благополучный исход в подавляющем большинстве случаев зависит от безупречности работы врачей, но далеко не всегда. Когда с ясного неба раздается гром и безукоризненная операция заканчивается катастрофой, у кардиохирурга буквально земля уходит из-под ног. Когда такое случается, мы чувствуем себя униженными, а у некоторых развивается что-то вроде паранойи. Назначая лечение, каждый врач вступает на зыбкую почву неопределенности. Мы предпринимаем титанические усилия, чтобы снизить все возможные риски, но они никогда не будут равны нулю – отчасти из-за событий, которые возникают вследствие неопределенности. После такого мы можем сказать себе и другим, что никогда нельзя на все 100 % быть уверенным в исходе кардиохирургической операции. Ведь как только мы проникаемся уверенностью и расслабляемся, выполняя ее, – особенно после долгого периода везения и отсутствия серьезных осложнений – наша профессия поднимает свою непокорную голову и кусает нас (и пациентов) за самое чувствительное место.

Глава 7
Хирургия мирового уровня на голодном пайке

В 1979 году я был студентом четвертого курса, и меня направили практиковаться в один из госпиталей Новой Англии в США. Там я проходил общеврачебную практику, и в конце каждого рабочего дня нашей группе врачей поручалось обходить отделения и проводить консультации, как называют это американские медики. Мы должны были осматривать терапевтических больных, находящихся в хирургических и других отделениях нетерапевтического профиля. Хирурги часто нуждаются в таких консультациях, ведь они не всегда могут оказать необходимую помощь пациентам. Каждый день мы осматривали десяток-другой больных перед окончанием рабочего дня. Однажды во время «консультативного» осмотра наша группа собралась в ортопедическом отделении вокруг пожилой женщины, перенесшей эндопротезирование тазобедренного сустава. Проблема заключалась в том, что у нее появилась небольшая одышка, а на рентгенограмме грудной клетки отмечалось некоторое усиление сосудистого рисунка.

«Воспаление легких, – уверенно сказал один из наших врачей. – Надо назначить антибиотики».

«Нет, – возразил другой врач, – это застойная сердечная недостаточность, надо назначить мочегонные».

«Но это может быть и то, и другое!» – подумал я, но не стал открывать рот и промолчал, поскольку был лишь юным студентом.

Если бы дело происходило в старой доброй Англии, то любой врач Национальной службы здравоохранения выбрал бы что-то одно и начал бы соответствующее лечение. Если бы за пару дней больному не стало легче, то можно было бы с легким сердцем назначать лечение второго заболевания из двух возможных. Если бы состояние пациента внушало опасения (чего в данном случае и близко не было), то английский врач обязательно решил бы подстраховаться и стал лечить оба заболевания сразу. Это очень правильный, простой, прагматичный, безопасный и дешевый способ, но не для великих Соединенных Штатов Америки.

После долгого, утомительного и нескончаемого спора о том, какой из двух диагнозов более вероятен, мое терпение было вознаграждено тем, что синклит постановил ввести больной катетер Сван – Ганца, чтобы наверняка исключить сердечную недостаточность. Такой катетер – это тонкая трубка, которую вводят в крупную вену на шее и продвигают в сердце, к месту отхождения легочной артерии, идущей от сердца к легким. Когда катетер установлен в нужное место, раздувают баллон, расположенный на его конце и с помощью датчика, находящегося ниже баллона, измеряют давление заполнения левого желудочка. Если давление оказывается чересчур высоким, значит, имеет место сердечная недостаточность. Если нет, тогда мы все же имеем дело с воспалением легких. Возможно, вам кажется, что все это очень красиво и научно, но введение катетера Сван – Ганца – это инвазивная процедура, которая требует перевода больного в отделение интенсивной терапии (единственное место, где можно найти такие катетеры и все необходимое для их введения). Кроме того, эта процедура намного дороже антибиотиков или мочегонных. Но так решили специалисты, и я – не вполне доверяя своим глазам – последовал за группой в ОИТ, где предполагалось выполнить процедуру.

Одному из молодых врачей поручили ввести катетер, и он был горд, как индеец, которому добавили пышных перьев к боевому наряду. Молодой доктор переоделся в хирургический костюм, надел стерильный халат и перчатки, установил столик с инструментами, а затем попросил больную лечь на спину и повернуть голову влево. После этого врач обработал кожу антисептиком, обложил место укола стерильным бельем и ввел иглу непосредственно под правую ключицу, чтобы пунктировать правую подключичную вену. Эта вена отводит в сердце кровь от правой верхней конечности, и в большинстве случаев для введения катетера в легочную артерию используют именно ее.

Обычно при попадании иглой в подключичную вену из иглы начинает поступать кровь. Врач сделал несколько попыток, то вводя иглу под ключицу, то извлекая ее, но кровь не текла. Он попытался еще раз, и на этот раз красная жидкость брызнула из иглы на белье. Проблема, однако, заключалась в том, что кровь была не темной и текла она не спокойной, а мощной, пульсирующей струей. Врач пунктировал не подключичную вену, а подключичную артерию, и в этом не было ничего хорошего. Эта артерия тоже расположена под ключицей, но немного глубже, чем вена. И кровь в ней, как и должно быть, находится под намного большим давлением. Так как артерия скрыта глубоко в тканях под ключицей, остановить кровотечение из нее достаточно трудно, ведь не получится непосредственно прижать ее к костям. Тем не менее врач попытался это сделать. Он быстро извлек иглу, положил два марлевых шарика выше и ниже ключицы, сильно прижал их и стал ждать. Пациентка пожаловалась на боль от сильного давления, и ей дали болеутоляющее лекарство. Через полчаса врач перестал прижимать шарики, и все с облегчением убедились, что кровотечение прекратилось. Врач снова принялся искать подключичную вену, после нескольких попыток наконец нашел ее и успешно ввел катетер Сван – Ганца. Однако самой пациентке все это очень не нравилось. Она жаловалась на сильную боль в правой руке, и ей снова дали обезболивающее.

После окончания процедуры, которая продолжалась около двух часов, стерильное белье наконец убрали, и взору врачей и медсестер предстало плачевное состояние правой руки. Конечность была бледной и холодной на ощупь. Было вовсе не странно, что пациентка жаловалась на боль – ведь в ее правой руке прекратилось кровообращение. Было ясно, что травма подключичной артерии и ее длительное сдавливание привели к образованию тромба и он блокировал кровоток в сосуде. Теперь пациентке грозила потеря конечности. Оставался один выход – срочно звать на помощь дежурную бригаду из отделения сосудистой хирургии.

Пришедшие ангиологи сразу согласились с диагнозом и порекомендовали сделать эмболэктомию. Проще говоря, они надеялись извлечь из артерии тромб, уповая на то, что рука могла сохранить жизнеспособность и кровообращение удастся восстановить. Женщину немедленно подняли в операционную, где анестезиолог погрузил ее в наркоз. Сосудистые хирурги сделали разрез в локтевой ямке правой руки, выделили плечевую артерию (продолжение подключичной артерии), взяли ее на держалки и вскрыли. После этого в артерию ввели катетер со сдутым баллончиком на конце и провели его до подключичной артерии. Когда стало ясно, что он находится дальше места пункции, баллончик раздули и медленно извлекли катетер вместе с тромбом, похожим на красную сосиску. Отверстие в плечевой артерии зашили и наложили швы. Когда сняли стерильные пеленки, все увидели, что предплечье, кисти и пальцы снова стали нормального розового цвета. Врачи порадовались успеху и отправили больную в отделение интенсивной терапии.

На следующее утро врачи ОИТ вывели женщину из наркоза, и она начала постепенно приходить в себя. К ужасу персонала, выяснилось, что у нее парализована левая сторона тела. Она перенесла обширный инсульт. Произошло следующее: попытка удаления тромба оказалась успешной лишь отчасти. Несмотря на то, что большую часть удалось извлечь, небольшой фрагмент тромба протолкнули назад в ходе манипуляции. «Назад» от подключичной артерии – значит к месту отхождения правой общей сонной артерии, которая снабжает кровью правое полушарие головного мозга. Именно туда отправился фрагмент тромба. Правое полушарие контролирует левую половину тела, и у пациентки развился левосторонний паралич. Несчастная женщина все еще находилась в ОИТ, когда я вернулся в Англию после двухмесячной практики. Ее дальнейшая судьба мне неизвестна.

Но что же показало введение катетера Сван – Ганца? У больной не было сердечной недостаточности, ей надо было просто назначить антибиотики. Можно было добавить и мочегонные стоимостью 20 центов.

Самое примечательное в этой истории то, что такие сложности были бы просто немыслимы в системе Национальной службы здравоохранения Великобритании, где все врачебные решения принимаются крайне прагматично и обязательно с учетом стоимости и инвазивности процедур. Позвольте мне теперь кое-что рассказать вам об этой самой службе, потому что это в самом деле удивительная организация, несмотря на пугающие истории и негативные отзывы о ней в СМИ. Они печатаются и распространяются каждую неделю, а иногда и ежедневно. Если вы прилежный читатель Daily Mail или пары других подобных газет, то я не буду судить вас строго. Вы наверняка считаете НСЗ беспомощной и зловредной организацией, битком набитой халтурщиками и некомпетентными людьми, которые спят и видят, как бы покруче навредить пациентам. Нет ничего более далекого от истины. Конечно, в НСЗ бывают досадные ошибки. Конечно, есть в ней и свои «паршивые овцы», как во всякой крупной организации. Увы, везде бывают профнепригодные люди, ленивые работники и те, кто не заботится о качестве. Но таких все-таки меньшинство – и наверняка их даже меньше, чем во многих других государственных и частных организациях.

Национальная служба здравоохранения оказывает людям качественную помощь от колыбели до гробовой доски, не взимая за это непосредственную плату, и прилежно держит высокую планку. Вам доступна любая услуга – от назначения противозачаточных таблеток до аортокоронарного шунтирования, и никто не потребует доказывать платежеспособность. Это означает, что если вы вдруг заболеете, то сможете обратиться в отделение скорой и неотложной помощи без кошелька или кредитной карты. Большинство сотрудников Национальной службы здравоохранения находятся на окладе и не получают проценты от стоимости процедур или использованных материалов. Поэтому ненужное лечение редкий случай в практике НСЗ. Сравните это с США. Там любое действие по отношению к пациенту может принести неплохой доход как самому врачу, так и госпиталю, в котором он работает. Вы наверняка уже поняли, что имеет место прямое и жесткое финансовое давление, заставляющее делать хоть что-то вместо того, чтобы не делать ничего, даже если не делать ничего – это самый правильный выбор. Добавьте постоянный страх судебного иска в случае, если что-то было упущено или не было сделано непосредственно в момент обращения. Тогда вы поймете, почему так велико стремление к ненужным обследованиям и избыточному лечению, которые так легко приводят к катастрофам, подобным той, свидетелем которой я стал в Коннектикуте. Риск присущ большинству методов исследования, даже если это незначительное избыточное облучение. Но, к сожалению, риск ненужных исследований этим не ограничивается.

В медицине есть для таких случаев есть удачная поговорка: «Нет здоровых людей, есть недообследованные». Вы можете пройти все мыслимые и немыслимые исследования и сдать кучу анализов. После УЗИ, рентгена, МРТ, радиоизотопного исследования, эндоскопии, ЭКГ, ЭЭГ и всевозможных мазков и соскобов врачи неизбежно обнаружат у вас хоть какое-то отклонение от нормы. Впрочем, скорее всего, никоим образом не мешающее жить и наслаждаться хорошим здоровьем.

Увы, при проведении любого анализа или исследования можно принять за патологию то, что ею не является, и пропустить что-то действительно важное. Если исследование показывает, что «что-то не так», хотя на самом деле никакой патологии нет, такой результат называют ложноположительным. Если же результат оказывается отрицательным, несмотря на наличие патологии, то его называют ложноотрицательным. Ложноотрицательный результат – если не считать риска, сопряженного с самим исследованием, – ничуть не хуже, чем отсутствие исследования. При этом ложноположительный неизбежно влечет за собой назначение дополнительных исследований, вмешательств и операций для того, чтобы исключить предполагаемую патологию, которой на самом деле не существует. Даже если неблагоприятное воздействие первого исследования невелико или вообще отсутствует (например, в случае ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии), то риск, сопряженный с новыми вмешательствами, в итоге нарастает как снежный ком. Именно поэтому скрининг не всегда бывает полезен.

Мы с Лиамом Хьюзом – норвичским кардиологом, который направил ко мне Эмму Чапмен, – как-то обсуждали один случай. Пациент прошел массу всевозможных исследований, потому что после скрининга сердца у него обнаружились признаки незначительного и неопасного недомогания. Выслушав описание случая, Хьюз меланхолично заметил, что этот больной – типичная ЖУТЬ. Мы озадаченно взглянули на Лиама, и он пояснил, что называет так «жертв увлечения технологиями». В сравнении со службами здравоохранения других развитых стран НСЗ является достаточно консервативной организацией, и ЖУТИ в ней не так много. В остальном мире считают, что НСЗ оказывает помощь слишком медленно, действия врачей недостаточно инициативны, а обследование и лечение часто выполняются в недостаточном объеме. Возможно, есть в этом и доля правды, но все же несчастья, подобные тому, которое произошло на моих глазах в США с бедной женщиной, случаются в НСЗ крайне редко.