Текст книги "Правовое регулирование организации здравоохранения в США"

1.2. Статус учреждений, оказывающих медицинскую помощь и медицинские услуги

Американскими правоведами изложены различные концепции управления в сфере здравоохранения. Одной из распространенных концепций является теория Дж. Врайтвейта (J. Braithwaite)[16]16
  Braithwaite J., Healy J., Dwan K. The governance of health safety and quality. A discussion paper. – Canberra: Commonwealth of Australia, 2005.


[Закрыть], который выделяет следующие управленческие стратегии:

– стратегия административного руководства и жесткого непосредственного контроля. Центральное место принадлежит государству, которое уполномочено заниматься контрольно-надзорной работой. Механизмы данной стратегии – например, институты лицензирования, контроля за соблюдением стандартов. Для контроля и надзора государство имеет значительный арсенал средств: уголовное наказание, отзыв лицензии, направление медицинских работников на переаттестацию;

– метарегулирование. В определенной мере допускаются начала саморегулирования, подконтрольные какой-либо внешней силе. Эта сила уполномочена применять к участникам системы саморегулирования стимулирующие и карающие методы, чтобы заявленные стандарты отрасли соблюдались. Примеры метарегулирования – клинические внешние проверки медицинских учреждений и врачей; обязательная система медицинской отчетности о тех или иных событиях; механизм воздействия жалоб пациентов на ход и организацию медицинского процесса;

– стратегия саморегулирования и добровольности. Поведение субъектов регулируется социальными группами, в которые эти лица входят. Эта стратегия успешно применяется, например, в деятельности отраслевых союзов, объединений профессионалов. Она базируется на определенных правилах и стандартах поведения, обязательных для состоящих в объединении лиц. Субъект профессиональной деятельности сам и по собственной воле принимает обязательство поступать определенным образом – так выражена добровольность. Эта стратегия действует, например, в институте добровольной аккредитации медицинских учреждений, в используемых врачами клинических протоколах, в установленных показателях эффективности работы медицинского персонала;

– стратегия следования исключительно рыночным механизмамуправления. Не допускаются элементы государственного принуждения. Для соблюдения обязательных требований и стандартов служат средства поощрения, например, дополнительные выплаты добросовестным участникам рынка, преимущество при заключении государственных контрактов и т. д.

Неправильно считать, что все приведенные стратегии полностью исключают друг друга. Обычно на практике используется то или иное сочетание стратегий, но с превалированием одной из них. Преимущество одной из стратегий управления в конкретной стране – зачастую следствие ее культурно-исторического развития.

В мировой практике применительно к сферам здравоохранения и социального обслуживания чаще всего применяется стратегия саморегулирования и добровольности, что приводит к созданию и регулированию следующих правовых институтов:

1. аккредитация медицинских организаций;

2. стимулирование применения добровольных стандартов медицинской деятельности;

3. непрерывность медицинского образования;

4. использование целевых показателей медицинской деятельности для оценки ее эффективности и соответствия предъявляемым требованиям.

В США непосредственный государственный контроль, который возможен в первой из упомянутых стратегий, реализован в институте лицензирования на ведение профессиональной деятельности. В США развит институт профессионального саморегулирования как формы контроля, проявленный в механизмах сертификации и экспертной оценки. США также является ярким примером следования неолиберальной экономической теории, из-за чего широко используются рыночные механизмы регулирования во всех сферах общественной жизни. Это не обошло здравоохранение и сферу социального обслуживания населения.

Учреждения здравоохранения могут контролироваться одновременно федеральными органами власти, органами власти штатов и местными властями. Каждый из уровней публичной власти уполномочен принимать нормативные правовые акты, обязательные для субъектов, на которых распространяется их действие. Одновременно с этим существуют институты и учреждения, в которых предполагается добровольное участие в них.

В США достаточно хорошо развита научно-исследовательская медицинская деятельность, которая концентрируется в системе учреждений Национального института здоровья – одного из крупнейших в мире исследовательских центров в этой сфере. Он состоит из нескольких десятков отдельных исследовательских институтов и центров.

В каждом штате США существуют департаменты здравоохранения, действующие в соответствии с региональным законодательством этого штата. Их задача – обеспечивать реализацию государственных программ в штате и давать равный доступ всех граждан к этим программам.

Органы и учреждения медицинской помощи в США распределяются между следующими составными частями системы здравоохранения:

1. семейная медицина;

2. амбулаторная служба;

3. стационарная служба.

Задача учреждений семейной медицины – оказывать первичную лечебно-профилактическую помощь. Основное организационное звено этой системы – семейный врач. Он же принимает заявки пациентов на специализированное лечение или на сложную диагностику.

Львиная доля медицинских услуг в США оказывается амбулаторно. Домашним лечением чаще всего занимаются сестринские организации на основании направлений врача. В частный сектор амбулаторной медицинской помощи входят частные врачи-специалисты; педиатры; специалисты узкого профиля; медицинские сестры; младший медицинский персонал.

Амбулаторную помощь оказывают не только в индивидуальном порядке, но и в составе группы врачей идентичной или разных специальностей. Велика роль медицинских сестер в оказании медицинских услуг населению: именно на них возложено значительное количество обязанностей. Медицинские сестры профессионально подготовлены, их права защищают профессиональные ассоциации.

Программа Medicaid, в отличие от Medicare, финансируется не только из государственных средств, но также и за счет бюджетов штатов. Федеральные органы определяют стратегические пути развития программы и предоставляют финансирование. Органы власти штатов реализуют программу на своей территории с учетом их финансовых возможностей и особенностей штатов. Они также устанавливают перечень групп граждан, попадающих под действие программы, и условия отнесения к ним.

В США высока, в сравнении с семейной и амбулаторной, стоимость стационарного лечения, вследствие чего больных госпитализируют обычно на короткие сроки. Чаще всего в условиях стационара проводится экстренное лечение в тяжелых и опасных для жизни состояниях, а последующая реабилитация проходит в рамках учреждений системы амбулаторного лечения.

Дома сестринского ухода – основной способ прохождения постстационарного лечения. Там также осуществляется психологическая реабилитация пациентов, содержатся пожилые и нетрудоспособные граждане. Дома сестринского ухода могут быть:

1. со средним медицинским персоналом достаточно высокой квалификации;

2. интернаты, где лечатся и живут пожилые граждане;

3. специальные приюты для пожилых граждан и инвалидов, если за ними нужен присмотр.

Указанные учреждения появились в 1980-е годы. Изначально считалось, что именно на них пойдет значительная часть расходов нации на здравоохранение. Однако в начале XXI века их содержание обходилось примерно в 10 % от всех расходов на здравоохранение[17]17
  Матвейчик Т. В., Пецевич-Шчэнсна Г. Е., Романова А. П. Особенности организации помощи пожилым людям за рубежом // Здравоохранение. 2010. № 7. С. 24–27.


[Закрыть].

В США развита система госпиталей: в нее входят государственные (около 30 %), коммерческие (около 20 %), некоммерческие (обычно находятся в ведении религиозных организаций).

Госпитали – это многопрофильные медицинские учреждения, в которых пациент может получить любую медицинскую помощь, в том числе специализированную и амбулаторную.

Государственные госпитали финансируются за счет средств федерального бюджета и бюджета штатов. В них оказываются услуги по государственным программам медицинской помощи:

1. военнослужащим;

2. ветеранам боевых действий;

3. заключенным в тюрьмах;

4. индейцам из резерваций;

5. инвалидам;

6. психически больным;

7. престарелым гражданам.

Коммерческие госпитали полностью финансируются за счет частного капитала и работают в режиме коммерческого предприятия, направленного на извлечение прибыли. Некоммерческие госпитали чаще всего учреждаются местными органами власти. Для открытия госпиталя они привлекают государственные и частные фонды, средства благотворительных и иных организаций, граждан. В таких госпиталях медицинская помощь часто оказывают на возмездной основе, однако эти госпитали существенно отличаются от коммерческих. Получаемая ими прибыль не распределяется среди акционеров, а идет на совершенствование материально-технической базы организации или на благотворительность. Государство поощряет существование некоммерческих госпиталей за счет льготного налогообложения.

Именно на госпитали в США приходится большая часть финансирования системы здравоохранения. По данным на 1991 год, на финансирование госпиталей было потрачено 47 % от всех вложенных в здравоохранение средств. 20 % расходов ушли на медицинские услуги, оказываемые в госпиталях, 10 % – на медикаментозное лечение в условиях госпиталя. В 1990-е годы был реализован план Procpective Payment System, согласно которому были установлены определенные нормы выплат больницам за лечение пациентов с определенным диагнозом. Все пациенты были разделены на группы. Если ранее госпитали были заинтересованы в оказании пациенту максимально возможной помощи и длительном его нахождении в стационаре, то теперь этот интерес пропал[18]18
  Гучанова А. П. Эволюция американских госпиталей в период пандемии Covid-19 // США и Канада: экономика, политика и культура. 2022. № 7. С. 85‒98.


[Закрыть].

Именно в 1990-е кардинально изменилось распределение финансирования. Большую часть денежных средств перенаправили в учреждения и органы, оказывающие амбулаторную медицинскую помощь, скорую помощь и социальный уход. Государство и общество активно искали пути совершенствования системы оказания медицинской помощи. В рамках этого выстроились вертикально интегрированные региональные системы, где помощь оказывали амбулаторно. При этом были пересмотрены считавшиеся прочными ценности, существовавшие в системе здравоохранения страны. Был взят курс на выстраивание вертикально интегрированных региональных систем, в которых основной упор делается на оказание помощи в амбулаторных условиях. Удалось достигнуть консенсуса между всеми основными субъектами оказания медицинской помощи. Региональная система теперь в своей основе имеет не стационары, представленные госпиталями, а сеть различного рода амбулаторных учреждений.

Эта система не лишена достоинств. Стационарное лечение теперь не единственный возможный вариант получения медицинской помощи. Разветвленная система медицинской помощи гораздо лучше приспособлена к финансовым рискам, обусловленным тарификацией медицинских услуг в рамках подушевой оплаты. Кроме того, управлять лечебно-диагностическим процессом в таких условиях проще: легче регулировать движение денежных средств, удобнее направлять пациентов в соответствующий их профилю и состоянию здоровья уровень системы здравоохранения. Стало проще проводить мероприятия по контролю качества и доступности медицинской помощи.

По оценкам специалистов, в будущем медицинское обслуживание всего населения самых населенных штатов перейдет к нескольким крупным интегрированным региональным системам, которые в ближайшие десятилетия вытеснят другие структуры. Из-за этого со временем практически все госпитали войдут в состав региональных сетей. Только наиболее крупные специализированные госпитали смогут остаться самостоятельными и не станут частью какой-либо интегративной структуры. Процесс слияния госпиталей с другими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь в США, продолжается до сих пор и распространяется на все большее количество штатов[19]19
  Желтенков А. В. Особенности моделей функционирования систем здравоохранения в развитых странах // Вестник Московского государственного областного университета. Серия Экономика. 2019. № 2. С. 64–72.


[Закрыть].

Особую роль в системе здравоохранения США играет служба экстренной медицинской помощи. Хотя она уже имеет очень высокую нагрузку, ежегодно значительно увеличивается число обращений за неотложной помощью.

Служба экстренной медицинской помощи была создана в 1973 г. Ее статус определяет законодательство штата. Поскольку в ее состав входят волонтерские, штатные и комбинированные подразделения, только часть сотрудников службы получает зарплату. Более половины сотрудников – волонтеры, которые работают добровольно. Служба экстренной медицинской помощи чаще всего относится к пожарной службе: около 40 % пожарных обычно имеют квалификацию в сфере медицины. Кроме того, в 23 % случаев подразделения экстренной медицинской помощи действуют при муниципалитетах, а в 13 % случаев они функционируют как частные предприятия. Они также могут относиться к госпиталям или полицейским департаментам.

С 1974 г. в ведении скорой медицинской помощи появились вертолеты. Ее транспорт имеет все необходимое оборудование для оказания срочной медицинской помощи. По законодательству некоторых штатов одновременно с приездом автомобиля скорой медицинской помощи на дом выезжает бригада врачей, а также наряд полиции. Нередко при госпиталях содержится отдельное подразделение неотложной помощи, врачи из которого не работают на выездах[20]20
  Глушанко В. С., Шефиев Р. Ш. Организация скорой медицинской помощи в США // В сборнике: достижения фундаментальной клинической медицины и фармации. 2017. С. 512–513.


[Закрыть].

Основы правового регулирования оказания скорой медицинской помощи закреплены в Emergency Medical Treatment and Active Labor Act[21]21
  Emergency Medical Treatment and Active Labor Act [Электронный ресурс]: https://www.cms. gov/medicare/regulations-guidance/legislation/emergency-medical-treatment-labor-act


[Закрыть]. Согласно этому документу, медицинские учреждения и врачи не имеют права отказать в медицинской помощи любому, кто в ней нуждается. Исключений нет даже для граждан других стран, прибывших в США нелегально. Основной недостаток этого закона – отсутствие механизма его финансового обеспечения. Из-за этого услуги, оказанные неплатежеспособным гражданам, оплачиваются за счет тех, кто имеет финансовую возможность оплаты.

В США сложно сделать общие выводы относительно полномочий и обязанностей медицинских учреждений – не только потому, что различаются типы организаций, оказывающих медицинскую помощь, но и по причине различий в их форме собственности. Многие медицинские учреждения в этой стране частные, распространены также учреждения, в которых сочетаются государственный и некоммерческий частный сектор. Основным звеном системы медицинских учреждений являются клиники, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и больницы, в которых граждане проходят лечение в стационарных условиях. Помимо этих основных разновидностей учреждений здравоохранения, существует множество специализированных организаций, таких как родильные дома, психиатрические больницы, центры переливания крови, дома сестринского ухода и т. д.

В последние годы многоплановые медицинские организации, где можно получить самую разную помощь, объединяются со страховыми компаниями. Так создается сеть организаций по оказанию медицинской помощи и ее финансированию, позволяющая эффективнее управлять медицинской деятельностью. Каждым элементом сети управляет его руководство, но все элементы постоянно сотрудничают, чтобы удовлетворить общественные интересы в получении квалифицированной медицинской помощи и интересы друг друга. Поскольку страховые компании интегрированы с медицинскими организациями, наличие у пациента определенной страховки означает, что он получит медицинскую помощь в заранее установленной совокупности медицинских учреждений.

В основном пациент взаимодействует с врачами общей практики. Они осуществляют профилактику заболеваний, проводят амбулаторное лечение, направляют пациентов к узким специалистам для дальнейшего наблюдения и лечения. Фундаментальная задача врачей общей практики – курировать все медицинское обслуживание человека. Эти врачи могут быть частнопрактикующими, работать на коммерческих началах, или быть прикрепленными к определенной клинике, которая обычно располагается при госпитале.

В клиниках людям оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе с предоставлением услуг профильных специалистов. В госпитале имеется все необходимое оборудование для организации стационарного многопрофильного круглосуточного лечения.

Другой вид медицинских учреждений в США – больница. Они предназначены для предоставления экстренной и специализированной медицинской помощи. Всего в США сейчас около 6 000 больниц. Они различаются, например, по правовой организации, по источникам финансирования, по площадям и т. д. Значительная доля госпиталей в США относится к так называемым общественным больницам. У них нет бюджетного финансирования из федерального центра. Это самый распространенный тип больниц. Общественные больницы подразделяются на:

1. частные коммерческие больницы, цель которых – получать прибыль от оказания медицинской помощи;

2. частные некоммерческие больницы, для которых прибыль не является самоцелью;

3. больницы, относящиеся к ведению штатов и местных органов власти.

Частные некоммерческие больницы и другие медицинские учреждения подобного рода обычно создаются и работают с помощью религиозных и благотворительных организаций. Получаемые от деятельности средства организации расходуют не на выплату дивидендов учредителям, а на улучшение материально-технической базы. Кроме того, такие учреждения не платят федеральные налоги, взимаемые с прибыли, и налоги своего муниципалитета. Вместо них засчитывается предоставление медицинской помощи социально незащищенным слоям населения, проживающим на территории соответствующего муниципального образования.

Американцы критикуют освобождение некоммерческих больниц от налогообложения: высказываются сомнения относительно реального оказания ими помощи малоимущему населению на благотворительных началах. Общественность обращает внимание на то, что свободные денежные средства данных учреждений уходят на финансирование различных коммерческих предприятий. Также критикуется взыскание денежных средств за оказанные больницей услуги и повышенные расходы на содержание руководства больниц. По оценкам исследователей, некоммерческие госпитали расходовали на благотворительность около 2 % от всего объема расходов, в то время как коммерческие больницы тратили почти 4 % своих расходов на благотворительность[22]22
  Семелева Е. В., Смирнова О. А., Тумутолова О. М. Национальные системы здравоохранения: модели и тенденции. – Саранск, 2018. – 180 с.


[Закрыть].

Почти 2/3 общественных больниц размещены в городах, они оказывают помощь жителям наиболее населенных городских районов. Больницы в сельской местности, как правило, небольшие, а количество обслуживаемых ими пациентов довольно велико, так как эти больницы оказывают помощь в рамках федеральных программ медицинского страхования. Кроме того, в сельской местности выше доля пациентов без медицинской страховки. Именно такие больницы чаще всего имеют статус больниц критического доступа, который значим при распределении денежных средств по указанным программам страхования. Поскольку сельские больницы обладают огромным социальным значением, им выделяются дополнительные денежные средства.

Федеральное правительство также имеет в своем ведении медицинские учреждения. Это госпитали и клиники, обслуживающие нужды Министерства по делам ветеранов, Министерства обороны США, Министерства здравоохранения США, а также различных социальных служб. Количество подведомственных федеральному правительству госпиталей составляет около 200. Их число сокращается из-за недостатка финансирования. Данные госпитали в итоге переходят к частным лицам.

После первичного приема и прохождения отделений интенсивной терапии пациентов могут направить в учреждения, специализирующиеся на оказании долгосрочного ухода, или в дома сестринского ухода. В таких учреждениях ухаживают за пациентами, если в силу их состояния им не обязательно находиться в условиях стационара, но требуется постоянное лечение и уход. Как правило, в такие учреждения попадают люди с серьезными заболеваниями. Львиную долю пациентов составляют престарелые люди.

Особое место в американской системе медицинских учреждений занимают хосписы, в которых ухаживают за неизлечимо больными людьми. Срок жизни таких людей составляет до полугода. Кроме непосредственно медицинского персонала, в хосписах есть священники и различные консультанты, которые работают и с семьями пациентов, всячески поддерживая их. Соответствующее обслуживание больных, страдающих неизлечимой болезнью, может предоставляться не только в хосписах, но и на дому у пациента, в медицинских организациях, которые предоставляют услуги по долгосрочному уходу, и в госпиталях.