Текст книги "Проблемы совершенствования законодательства Российской Федерации о здравоохранении. Материалы научно-практической конференции (Москва, 20 ноября 2006 г.)"

Б. Г. Кибирев. Выступление

Б. Г. Кибирев – председатель подкомитета по восстановительной терапии и курортологии Комитета по охране здоровья Государственной Думы

Доступность и эффективность здравоохранения – основная формула, данная Президентом, по которой идет ее реализация. Государственная политика на этот счет четко сформулирована. Теперь следует эту политику переводить на язык законодательных и правовых актов и практически ее решать.

Формой решения проблем основных направлений российской социально-экономической политики являются национальные проекты. Комитет Государственной Думы по охране здоровья постоянно, по мере возможностей и своей компетенции, занимается этими проблемами. Комитету удалось совместно с Правительством, Советом Федерации устранить некоторые несоответствия в оплате труда работников здравоохранения, финансировании и выделении средств на обеспечение районных коэффициентов для медицинских работников, оплате труда работников фельдшерско-акушерских пунктов и т. п.

Дума и, соответственно, ее Комитет по охране здоровья не является органом исполнительной власти. Наша задача – изучить проблему, найти согласованные действия с органами исполнительной власти, причастными к этим вопросам, а затем способствовать появлению соответствующих законов.

Только вчера в Министерстве здравоохранения и социального развития прошло заседание организационного комитета по проведению Всероссийского форума «Здравница», который будет проводиться в следующем году в мае в Уфе.

Почти одновременно прошла научно-практическая конференция в объединении «Профкурорт», где рассматривались вопросы медицинские и в том числе организационно-финансовые в области обеспечения санаторно-курортной отрасли. В Государственной Думе состоялись парламентские слушания, на которых был рассмотрен вопрос о ходе реализации национального приоритетного проекта «Здоровье» и о совершенствовании законодательства в области реализации демографической политики. В Государственной Думе заканчивается рассмотрение четырех бюджетов на следующий год. Прошел третье чтение федеральный бюджет. Приняты бюджет Фонда социального страхования, бюджет Пенсионного фонда и бюджет Фонда обязательного медицинского страхования. В каждом из этих фондов есть раздел, который связан с состоянием здоровья нашего народа.

Комитет по охране здоровья ставит свой целью довести финансирование здравоохранения в Российской Федерации до международных стандартов, которые установлены Всемирной организацией здравоохранения, а это должно быть не менее 5 % от внутреннего валового национального продукта. К этому мы пока только приближаемся. У нас пока три с небольшим процента, но процесс движется в этом направлении.

Комитет по охране здоровья открыт для сотрудничества со всеми видами власти, общественными организациями. Мы очень благодарны, когда на наши «круглые столы» вносятся деловые предложения. Парламентские слушания приняли рекомендации, которые усиливали эффективность национального проекта «Здоровье». Я думаю, что ваша научно-практическая конференция тоже внесет в него свой большой вклад.

Н. В. Путило. Законодательство об охране здоровья граждан: перспективы систематизации

Н. В. Путило – к.ю.н. (ИЗиСП)

Законодательство любого демократического и правового государства должно обеспечивать такое закрепление прав граждан, которое бы учитывало не только самые высокие стандарты прав человека, но и создавало предпосылки для наиболее эффективной их реализации.

Для периода переустройства общественных отношений характерно снижение уровня законности, свидетельством чего являются многочисленные нарушения, касающиеся права на охрану здоровья. Зачастую получение медицинской помощи осуществляется вне правового поля, а содержание правоотношений деформируется, искажается до неузнаваемости.

Реализуемые в последнее время широкомасштабные задачи социального характера в области образования, здравоохранения, жилищной политики, как и усложнение самих отношений, связанных с охраной здоровья граждан, потребовали принятия значительного количества актов, прежде всего подзаконного характера. Активность исследований, посвященных анализу тех или иных аспектов правового регулирования отношений по охране здоровья граждан, в том числе и под эгидой «медицинского права», соединяющих в себе понимание специфики медицинской деятельности и юридические познания, в последние годы также значительно возросла.

Вместе с тем современная ситуация характеризуется масштабностью и сложностью регулируемых отношений, появлением новых областей правового воздействия и соответствующих им массивов норм. Поэтому особую актуальность приобретают исследования, касающиеся анализа собственно системы нормативных правовых актов, ее состояния, внутренних проблем, динамики развития.

В отличие от советского времени, когда регулирование отношений об охране здоровья граждан практически обходилось без законов (за исключением союзных Основ и республиканских законов), современное законодательство о здравоохранении насчитывает более десятка актов лишь федерального уровня. Достаточно активную законотворческую деятельность осуществляют и субъекты Федерации. Помимо законов по предмету, повторяющему на региональном уровне предмет федерального законодательного акта, в субъектах имеется немало интересных законотворческих решений, не имеющих аналогов в федеральном законодательстве. Например, закон Калужской области от 28 ноября 2005 г. 142–03 «Об условиях диспансерного наблюдения и лечения несовершеннолетних в детских и подростковых службах и о порядке и условиях предоставления несовершеннолетним бесплатной медицинской консультации при определении профессиональной пригодности». В Томской, Ивановской областях приняты законы «Об условиях, размере и порядке осуществления денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи». В Ленинградской области и Санкт-Петербурге территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2006 г. утверждены законом.[1]1
  Областной закон Ленинградской области от 20 марта 2006 г. № 39-оз, Закон Санкт-Петербурга от 28 декабря 2005 г. № 751–113.


[Закрыть] Закон Томской области от 12 июля 2005 г. 101-ФЗ «Об организации оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи».[2]2
  Заметим, что вопросы организации системы здравоохранения и регламентации деятельности организаций, обеспечивающих системы здравоохранения и социальной защиты, недостаточно отражены в законодательстве. Так, объективной причиной сложившейся ситуации с ФОМС является недостаточность правовой базы, регулирующей деятельность Фонда, появление у Фонда полномочий, не отраженных в основных документах, определяющих его деятельность, полномочий, свойственных государственному органу, а не учреждению.


[Закрыть]

Также в ряде субъектов (например, Чувашская Республика[3]3
  Закон Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 «Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике».


[Закрыть]) приняты новые редакции законов о здравоохранении взамен существовавших ранее.[4]4
  Ранее до 2001 г. действовал Закон Чувашской Республики от 20 января 1994 г. «Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике».


[Закрыть] Тем самым на региональном уровне появились общие законы, отражающие следующий по сравнению с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан этап развития законодательства об охране здоровья граждан, отличающийся критическим переосмыслением опыта действия первых актов, появлением новых институтов, пересмотром содержания действующих с учетом расширения и изменения предмета регулирования.

Содержательные основы законов о здравоохранении определены нормами международного права и Конституцией Российской Федерации. Однако законодательство об охране здоровья граждан – это одна из немногих отраслей, возглавляемых Основами законодательства. С одной стороны, это отличие, с другой – проблема, поскольку разговоры о непохожести основ, их сомнительной специфике как формы акта не утихают до сих пор. Проблема скорее состоит не в том, что данная форма кодификации плоха. Наоборот, именно она как никакая другая пригодна для использования в условиях выделения наряду с исключительным ведением Федерации и предметов совместного ведения. Дело, скорее в том, что потенциал этого вида актов не использовался в должной мере, что практика закрепления компетенции между субъектами и центром пошла по иному сценарию, мимо основ.

Что же представляет собой законодательство об охране здоровья граждан как системное образование, имеющее внутреннюю структуру, элементы которой оказывают друг на друга определенное влияние? Законодательство об охране здоровья граждан – достаточно молодая отрасль законодательства. Ее оформление в качестве таковой произошло после принятия Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении от 19 декабря 1969 г. Сравнительной «молодостью» отрасли законодательства отчасти можно объяснить значительный объем подзаконного регулирования.

Среди имеющихся законов можно выделить несколько групп, так или иначе затрагивающих отношения по охране здоровья граждан: 1) собственно законы о здравоохранении; 2) законы иной отраслевой принадлежности, косвенно касающиеся тех или иных групп отношений по охране здоровья граждан (Трудовой кодекс, Бюджетный кодекс и др.).

Нас интересует именно первый блок. Среди образующих его актов, призванных стать системным образованием, а не разрозненной совокупностью актов, фрагментарно и противоречиво регулирующих соответствующую область общественных отношений, можно выделить следующие группы которые: 1) оформляют основные институты данного законодательного массива; 2) касаются второстепенных вопросов (об ограничении табакокурения), требующих самостоятельного регулирования.

Первая из названных групп законов включает в себя акты преимущественно по видам медицинской деятельности (психиатрическая помощь, трансплантология, донорство), а также в зависимости от тех или иных групп заболеваний (ВИЧ-инфекция, туберкулез и т. п.).

Для законодательства о здравоохранении характерна незавершенность формирования его структуры, выражающаяся в нескольких аспектах, а именно: акты, комплексно регулирующие ту или иную группу отношений, выделены не по единому принципу, а по разным основаниям; некоторые институты закреплены нормами подзаконного уровня и весьма пробельно и противоречиво, в то время как схожие институты – закреплены законом (например, лекарственные средства, изделия медицинского назначения (включая средства лабораторной диагностики) и медицинская техника).

Кроме того, институт лекарственных средств нуждается в отграничении его от института медицинской техники и изделий медицинского назначения. Подобного мнения придерживается и Ю. Н. Андреев, считая, что «термин «медицинская техника» не должен включаться в понятие «медицинские изделия».[5]5
  См.: Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. М.: Ось-89, 2007. С. 26.


[Закрыть]

Современное состояние регулирования вопросов лекарственной помощи таково, что вывод о том, что лекарственная помощь – это часть медицинской помощи, достижим лишь на основе анализа значительного числа актов. Полагаем, что вместо обращения к аналитическим способностям граждан и правоприменителей, вместо вывода общего на основании косвенных признаков в Основах должна быть проведена как можно более конкретная корреляция лекарственной помощи и медицинских услуг. Институт лекарственного обеспечения нуждается в дополнительной регламентации, особенно в связи с тем, что в Законе «О лекарственных средствах» исчезла глава о государственных гарантиях доступности лекарственных средств в связи с приятием Федерального закона от 22 августа 2004 г. 122-ФЗ. В нем может быть определен способ финансирования (компенсирования) – страховой[6]6
  С учетом имеющегося регионального опыта, например, Закон Томской области от 9 января 2003 г. № 10-ОЗ «Об утверждении областной программы «Адресная лекарственная помощь льготным категориям населения с использованием механизма страхования на 2003 год».


[Закрыть] или из государственного бюджета, что станет основой для становления института лекарственного страхования.

Известное утверждение Демосфена о том, что закон должен быть таким, чтобы давать одно и то же ясное и полное знание о том, что такое право (в данном случае право граждан на лекарственное обеспечение), сохраняет актуальность и сегодня.

Институт медицинской помощи также не имеет достаточного регламентирования. В частности, предстоит соотнести на законодательном уровне медицинскую помощь и медицинские услуги, провести классификацию медицинских услуг, отграничить, насколько это возможно, виды медицинской помощи. В последнем случае предметом самостоятельного нормативного акта может стать отграничение платных услуг от бесплатных при условии установления общих для каждого вида порядка и правил оказания медицинских услуг с последующей модернизацией режима оказания платной медицинской помощи. Реализация данного направления совершенствования нормативного регулирования предполагает ревизию опыта использования принципов гражданского права применительно к отношениям по охране здоровья граждан. Следует признать, что использование гражданско-правовых механизмов защиты прав пациентов не в полной мере отвечает интересам граждан, а распространение режима возмездного оказания услуг на деятельность учреждений не в полной мере соответствует ГК РФ.

Полагаем, что направлениями дальнейшего развития и основными его принципами в отношении законодательства об охране здоровья граждан могут быть:

1) сохранение и обновление Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан при условии, что законодатель будет использовать эту форму и в иных отраслях законодательства, в первую очередь тех, которые регулируют вопросы совместного ведения, устранив ее недостатки и недостатки действующих законов, которые противоречили бы концептуальному восприятию места и роли основ в системе законодательства. Имеющийся подход, при котором законы (Федеральный закон от 6 октября 1999 г. 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и Федеральный закон от 6 октября 2003 г. 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации») определяют не столько принципы, сколько конкретные вопросы, – неправилен.

Вслед за Основами на федеральном уровне на уровне субъектов должны появиться акты, которые бы раскрывали компетенцию субъектов Федерации и касались тех вопросов, которые не урегулированы на федеральном уровне;

2) устранение практики дублирования региональными законами федеральных законов по схожим предметам регулирования. Следует отметить как позитивное явление появление многих новых актов, предметно отличающихся от действующих на федеральном уровне. Однако «дубли» не были устранены, они действуют, засоряя правовое поле и создавая ненужные коллизии. Одним из возможных вариантов разрешения проблемы может стать четкое определение нормативной модели того или иного института, в которой было бы вычленено содержание федерального уровня регулирования по предмету совместного ведения, а также «оставшийся» предмет регионального регулирования.

Какие меры могут сделать законодательство об охране здоровья стабильным и ясным, таким, как указано в подготовленной Центром стратегических разработок Стратегии социально-экономического развития России на период до 2010 г.?

Законодателем пока используются два направления развития законодательства об охране здоровья граждан: 1) корректировка действующих федеральных законов посредством внесения в них последующих изменений и дополнений; 2) принятие новых федеральных законов.

Данные меры способны устранить коллизии и правовые пробелы лишь локального плана. Недостатки избранной стратегии состоят в том, что «вписать» новые нормы и институты, избежав при этом неполноты и противоречивости как внутри одного акта, так и в соотношении с актами данной и смежных отраслей законодательства, становится весьма сложно. Устраняя одни коллизии, закон при этом иногда порождает новые проблемы схожего характера.

Решить глобальную проблему систематизации российского законодательства, о которой говорилось еще в 2001 году в Послании Президента, используемые сегодня методы не могут. Принятие законодателем тех или иных актов – это, скорее, реакция на внешние воздействия, а не попытка сформировать целостную систему, элементы которой развиты, достаточно обособлены и дополняют друг друга, а ни в коей мере не конкурируют между собой.

Юридическая наука может и должна способствовать началу систематизации и активно в ней участвовать, но не менее важно провести ряд исследований по острым проблемам правового регулирования, выявленным в ходе правоприменительной деятельности. Один из них – о сочетании и удельном весе норм частного, публичного и социального права в регулировании отношений по охране здоровья граждан.

Одна из мер, способствующих повышению качества правового регулирования, – повышение информированности граждан о готовящихся проектах в области здравоохранения. Это особенно важно в условиях фактической, а не юридической недоступности для граждан правовой информации ввиду обилия актов, многочисленных изменений, противоречий и невозможности четко определить приоритетность действия норм одного акта по сравнению с нормами других. Следует учитывать и тенденции регулирования близких законодательных массивов, которые могли бы быть использованы в законодательстве об охране здоровья граждан. Речь идет о принципе более широкого вовлечения институтов гражданского общества в управление здравоохранением (например, участие медицинских ассоциаций в лицензировании, аттестации и т. п.).

Еще нет оснований говорить о широком вовлечении институтов гражданского общества в законотворческий процесс. Может, в этом причина изначально негативного отношения ко многим актам «реформаторского» характера, вплоть до неприятия даже позитивных нововведений? Подобная политика в России, где изначально преобладает нигилистическое отношение к праву и закону, ни к чему хорошему привести не может. Считаем, что необходимо использовать прежний опыт и опыт иных отраслей законодательства и провести посредством средств массовой информации, Интернета обсуждение тех важных проектов, которые будут запланированы на 2007 и последующие годы.

Этапом, предшествующим деятельности по упорядочении системы актов в области здравоохранения, может быть работа по оценке эффективности действия имеющихся механизмов. Доступность бесплатных услуг, платные услуги и страховая медицина – вот наиболее обсуждаемые в связи с этим проблемы. Однако уже сегодня ясно, что рассматривать процессы, происходящие в системе здравоохранения, исключительно с экономических позиций нельзя. Превалирование мотивов целесообразности и простоты реализации норм над интересами граждан, приоритет второстепенных целей по отношению к основным, большей ценности соображений об удобности по сравнению с принципом законности – вот те черты, которые сегодня не удается избежать при правовом оформлении ряда важнейших политических решений последних лет. Их не удалось избежать и в рамках правового сопровождения национальных проектов, и по отношению к родовым сертификатам, материнскому капиталу.

Следующая проблема – ответственность центра, регионов и местных властей. Разграничение полномочий привело к тому, что основной объем ответственности переложен на уровень местного самоуправления и на уровень бюджета субъектов Федерации. В высказываниях ряда политических деятелей прозвучала мысль о том, что образование и здравоохранение – сфера ответственности субъектов Федерации, а центр обеспечивает лишь нормативное регулирование и часть финансирования.

Между тем, еще в выступлении Президента от 5 сентября 2005 г. на встрече с членами Правительства Российской Федерации, руководством Федерального Собрания и членами президиума Государственного совета было указано на негативные последствия передачи на местный уровень первичного звена здравоохранения. И что же мы видим сегодня – предложения о передаче ряда полномочий муниципальных образований на уровень субъектов или Федерации? Отнюдь нет. Последние законопроекты пытаются перевести на местный уровень то немногое, что осталось за субъектами и Федерацией.

Право на охрану здоровья – это государством гарантированное право. Именно на государство, а не на местные органы, Конституция Российской Федерации и международные правовые акты возлагают обязанности по его обеспечению.

Из этого постулата следует вывод о том, что перенос основного объема полномочий, связанных с обеспечением права граждан на бесплатную медицинскую помощь, на уровень муниципалитетов не в полной мере соответствует европейскому и конституционному пониманию природы местного самоуправления и решаемых им вопросов местного значения. Заметим, что и адекватно отвечать на глобальные вызовы современности на уровне местного самоуправления невозможно.

Такое популярное в последнее время направление деятельности, как мониторинг, должно быть применено к законодательству о здравоохранении, и не в теоретической, а в сугубо практической плоскости. Необходимо провести изучение имеющегося массива законодательных актов со следующими целями: выявление актов, которые должны были быть приняты, но не приняты до сих пор (не секрет, что ряд прямых предписаний Основ о принятии тех или иных подзаконных актов так и не реализованы); какие именно последствия (или отсутствие таковых) влекут для актов о здравоохранении изменения, вносимые в иные законодательные акты, как смежные (например, социальная защита), так и определяющие основные направления реформирования той или иной сферы общественных отношений (например, об автономных учреждениях).

Системная модернизация отрасли здравоохранения не может быть успешно проведена в условиях нынешней правовой базы. Принятия одного или нескольких законов и «шлейфа» сопровождающих их подзаконных актов также будет недостаточно. Вывод: необходимо определение последовательности мероприятий по правовому сопровождению процессов модернизации здравоохранения и упорядочения массива нормативных правовых актов. Считаем возможным выделить следующие этапы обозначенного процесса.

1. Разработка научно обоснованной, реальной для воплощения на практике Концепции развития законодательства об охране здоровья граждан. Основой может стать опыт Института по разработке концепций развития российского законодательства.[7]7
  Концепции развития российского законодательства/ Под ред. Т. Я. Хабриевой, Ю. А. Тихомирова, Ю. П. Орловского. М., 2004.


[Закрыть] Но участвовать в ней должны парламент, правительство и общественные организации. Для того чтобы придать более обязательный характер данному акту, утвердить его должно Правительство Российской Федерации, не исключено использование формы закона.

2. Разработка программы проведения работ по модернизации и упорядочению законодательства о здравоохранении в целях обеспечения структурного реформирования отрасли. Программа должна быть согласована и на федеральном, и на региональном уровне.

3. Разработка звеньев необходимых, но недостаточных для признания законодательства о здравоохранении в качестве системы. Речь идет о новых законах, в рамках которых будут оформлены различные виды медицинской помощи (например, закон о высокотехнологичной помощи), институты врачебной деятельности (ответственность врачей, права пациентов).

4. Работа по систематизации законодательства. Систематизация законодательства – это потребность самой правовой системы, и ее игнорирование может привести к самым серьезным последствиям. На данном этапе необходимо будет решить вопрос о способах систематизации, возможности использования форм инкорпорации, консолидации, кодификации.