Текст книги "Проблемы совершенствования законодательства Российской Федерации о здравоохранении. Материалы научно-практической конференции (Москва, 20 ноября 2006 г.)"

М. Ю. Федорова. Правовые проблемы обеспечения доступности медицинской помощи в национальном проекте «Здоровье»

М. Ю. Федорова – профессор (ОмскГУ)

Развитие российской системы здравоохранения в условиях рыночной экономики требует адекватного правового регулирования, которое должно осуществляться с учетом специфики общественных отношений, складывающихся в данной сфере. Эти отношения не являются однородными. Они могут быть связаны с организационно-управленческой деятельностью и приобретать характер административно-правовых. Если данные отношения связаны с возмездным оказанием медицинских услуг, следует констатировать их гражданско-правовую природу. Отношения, складывающиеся по поводу предоставления бесплатной медицинской помощи, финансируемой за счет средств бюджетов различных уровней или обязательного медицинского страхования, являются социально-обеспечительными. В сфере охраны здоровья могут возникать охранительные правоотношения, связанные с обеспечением защиты нарушенных прав их участников, привлечением к ответственности виновных лиц. Изложенное позволяет сделать вывод о том, что специфика общественных отношений в сфере охраны здоровья населения обусловливает и специфику метода их правового регулирования, который представляет собой оригинальную комбинацию способов и приемов воздействия на соответствующие социальные связи. Иными словами, специфика предмета обусловливает специфику метода правового регулирования. Медицинское право, таким образом, можно рассматривать в качестве комплексной отрасли российского права, в которой проявляется межотраслевое функциональное взаимодействие правовых норм различной отраслевой принадлежности с целью наиболее эффективного регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья населения. Эффективность правового регулирования в рассматриваемой сфере должна определяться, на наш взгляд, обеспечением доступности медицинской помощи для населения. В статье 2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан доступность медико-социальной помощи названа в числе основных принципов охраны здоровья. Подчеркнем, что этот принцип тесно связан с другими названными в указанной статье. Так, соблюдение прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с ними гарантий предполагает, в первую очередь, наличие возможностей для реализации права на получение медицинской помощи на условиях, предусмотренных законодательством. Приоритет профилактических мер также обусловлен возможностью получения соответствующих видов медико-социальной помощи (консультативно-диагностической, санаторно-курортного лечения и др.). Поэтому представляется необходимым анализ доступности медицинской помощи как принципа охраны здоровья и, соответственно, как принципа медицинского права.

Под принципами права понимают основополагающие начала, ключевые идеи, определяющие и выражающие сущность права. Принципы медицинского права – это основополагающие начала и идеи, которые направлены на реализацию интересов субъектов соответствующих правоотношений, в первую очередь – граждан.

Принципы, прямо закрепленные в правовых нормах, приобретают характер принципов-норм. Если принципы не получают закрепления в конкретных нормах, а «обретают жизнь», по меткому выражению Р. З. Лившица, во множестве из них, мы имеем дело с принципами, выводимыми из норм.[8]8
  См.:.Теория права: учебник. М., 2001. С. 196.


[Закрыть] «Принципы-нормы, как правило, обусловливаются предметом регулирования. В той или иной области общественных отношений (предмете регулирования) закрепляются основные стержневые положения регулирования, это и есть принципы-нормы. Принципы, выводимые из норм, как правило, обусловливаются методом регулирования. Диспозитивность или императивность регулирования сами по себе не получают прямого нормативного закрепления, метод регулирования действует через частные правовые решения. Если же суммировать подобные частные решения, то в них выявляется общая основа, общий подход. Это и есть принципы, выводимые из норм».[9]9
  Там же. С. 197.


[Закрыть]

Для медицинского права характерны как принципы-нормы, так и принципы, выводимые из норм. Но гораздо больший интерес представляют принципы медицинского права, обоснованные с учетом комплексного характера правового регулирования отношений в области охраны здоровья.

Принято выделять общеправовые принципы, межотраслевые принципы, а также принципы отраслей права (в некоторых учебных изданиях упоминают и о принципах правовых институтов). В медицинском праве как комплексной отрасли реализуются общеправовые принципы и принципы соответствующих отраслей. К числу основных общеправовых относятся принципы справедливости, равноправия, гуманизма, демократизма, единства прав и обязанностей. Все они по-своему проявляются в сфере здравоохранения. В правовом регулировании здравоохранительных отношений реализуются принципы соответствующих отраслей права. Например, если говорить о возмездном оказании медицинских услуг, то можно констатировать осуществление гражданско-правового принципа свободы договора. Анализируя регулирование трудовых отношений в системе здравоохранения, можно убедиться в реализации принципов трудового права (свободы труда, обеспечения права на бесплатную профессиональную подготовку, обеспечения занятости, соответствия оплаты труда его количеству и качеству и т. д.).

Можно сформулировать и специальные принципы медицинского права, которые должны отражать: правила организации медицинской помощи; особенности правового статуса пациента; специфику взаимоотношений между пациентом и врачом (лечебно-профилактическим учреждением) и т. д.

В условиях реформирования отечественного здравоохранения, которое осуществляется в том числе в рамках одного из приоритетных национальных проектов, принципы медицинского права следует рассматривать как стержневой элемент системы правового регулирования. По нашему мнению, основные направления реформ необходимо оценивать с точки зрения реализации рассмотренных принципов. При этом следует подчеркнуть, что общеправовые принципы находят свое воплощение в специальных принципах медицинского права.

Рассмотрение национального проекта в области здравоохранения с точки зрения реализации принципов медицинского права важно, на наш взгляд, потому что названный проект не нашел целостного оформления в специальном нормативном правовом акте. Главное в процессе реформирования отечественной системы здравоохранения, включая и реализацию национального проекта, – это обеспечение и усиление гарантированности конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

С учетом изложенного приоритетное внимание необходимо уделять таким принципам, как юридическое равенство и всеобщность (доступность) медицинской помощи. Подчеркнем, что первый из них, являясь общеправовым, проецируется в сфере медицинского права во второй принцип. Согласно ст. 19 Конституции РФ государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Статья 41 Основного закона предоставляет каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Названные конституционные положения находят свое развитие и детализацию в нормах Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В частности, как отмечалось выше, ст. 2 Основ провозглашает в числе других базовых принципов охраны здоровья доступность медико-социальной помощи. Но этот принцип, к сожалению, не находит своей практической реализации как с организационной точки зрения, так и социально-экономической. В первом случае ярким примером может служить ситуация в сельском здравоохранении, при которой пациенты не только не имеют возможности выбирать лечебное учреждение и лечащего врача, но и сталкиваются с трудностями в реализации своего права на медицинскую помощь. Во втором случае речь идет о том, что с каждым годом объем гарантированных государством бесплатных медицинских услуг сокращается, они все в большей мере заменяются платными.

Одним из проявлений этой тенденции является усиление адресности бесплатной медицинской помощи. Так, лицам, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, предоставляется дополнительная медицинская помощь, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, в то время как для большинства экономически активных граждан, охваченных системой обязательного медицинского страхования и социального страхования, эти блага и услуги доступны лишь на возмездных началах. Возможно, таким образом осуществляется реализация принципа справедливости, который проецируется в рассматриваемых правоотношениях как принцип адресности медико-социальной помощи. В условиях ограниченности ресурсного обеспечения здравоохранения государство видит свою задачу в обеспечении необходимыми услугами лишь самых нуждающихся категорий населения, устанавливает приоритеты в организации и предоставлении медицинской и лекарственной помощи. В таких условиях нивелируется значение принципа приоритета профилактических мер, поскольку бесплатные медицинские услуги реально могут получить лишь самые незащищенные в социальном плане категории граждан, имеющие хронические заболевания или расстройства здоровья (инвалиды, пенсионеры, жертвы радиационных катастроф и др.). Введение в 2006 г. диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, не изменяет указанную тенденцию.

Все это свидетельствует о том, что в сфере охраны здоровья населения принципы юридического равенства и доступности медицинской помощи вступают в известное противоречие с принципами справедливости и адресности оказания медико-социальной помощи. Возникает опасение, что реформирование отечественной системы здравоохранения пойдет не по пути усиления государственных гарантий обеспечения граждан доступной и качественной медицинской помощью, а в направлении усиления адресности медицинской помощи. Если принять во внимание заявленные ранее перспективы преобразования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в государственные (муниципальные) автономные некоммерческие организации, которые будут выведены из-под действия ст. 41 Конституции РФ и ориентированы на предоставление платных медицинских услуг, можно высказать предположение, что бесплатная медицинская помощь будет оказываться только нуждающимся гражданам. Причем приоритет, скорее всего, будет отдаваться первичной медицинской помощи, на развитие которой направлен национальный проект. Вписывается в общую тенденцию и стремление к расширению общей врачебной практики, усложнению процедуры допуска граждан к услугам специализированных медицинских учреждений, а значит, снижение степени доступности специализированной медицинской помощи.

Подтверждением этих неутешительных выводов может служить установление в 2006 г. стимулирующих доплат врачам и среднему медицинскому персоналу первичного звена (участковым терапевтам и педиатрам, врачам общей практики и работающим с ними медицинским сестрам). Такие доплаты составляют для врача – 10 тыс. руб., для медсестры – 5 тыс. руб. В соответствии с Методическими рекомендациями по оформлению трудовых отношений между названными категориями медицинских работников и муниципальными учреждениями здравоохранения, оказывающими первичную медицинскую помощь, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 30 декабря 2005 г. 816,[10]10
  СПС «Консультант Плюс».


[Закрыть] основанием для предоставления доплат является заключение дополнительных соглашений к трудовому договору, которые предусматривают оказание дополнительной медицинской помощи так называемому прикрепленному контингенту (прежде всего лицам, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг). Эти обязанности медицинский работник должен выполнять в течение установленной продолжительности рабочего времени. Практически это означает, что государство предпринимает попытку заинтересовать медицинский персонал первичного звена в оказании медицинской помощи льготным категориям населения. В такой ситуации возможность получения первичной медицинской помощи для всех остальных граждан существенно снижается по причине первоочередного обслуживания льготных категорий, дефицита времени и ресурсов.

Установление названных доплат для медицинских работников первичного звена заслуживает неоднозначной оценки. Безусловно, объем и интенсивность их работы с введением набора социальных услуг для отдельных категорий населения существенно возросли, что требует соответствующей компенсации. Предоставление дополнительной медицинской помощи льготным категориям было названо государственным заданием. Возникают следующие вопросы: почему оказание медицинской помощи всем остальным гражданам в качестве государственного задания не расценивается; почему не был повышен уровень оплаты труда для всех медицинских работников? Ведь при таком подходе нарушается целый ряд общеправовых принципов и принципов трудового права – справедливости, запрета дискриминации, равной оплаты за равный труд, оплаты труда в соответствии с его количеством и качеством и др. Но необходимо также учитывать, что указанные доплаты предоставляются лишь в течение 2006-го календарного года. Очевидно, в 2007 г. их размер и порядок предоставления будут определяться законодательством о федеральном бюджете и бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом правовое положение медицинских работников первичного звена нельзя считать стабильным.

Изложенное позволяет констатировать, что национальный проект в области здравоохранения усугубляет противоречия между принципами юридического равенства и доступности медицинской помощи, с одной стороны, и принципами справедливости и адресности медико-социальной помощи, с другой стороны. Это ставит под сомнение оптимистичные прогнозы реформирования отечественной системы здравоохранения и приверженность России ценностям и принципам правового социального государства. По нашему мнению, обеспечение доступности медицинской помощи следует связывать прежде всего с повышением эффективности системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Во-первых, принципиально неверным является его распространение на неработающее население, что предполагает абсолютно нецелесообразную передачу финансовых ресурсов из бюджетов субъектов Федерации в бюджеты территориальных фондов ОМС, а затем – в распоряжение страховых медицинских организаций. Представляется более правильным финансировать оказание названным категориям населения медицинской помощи за счет средств бюджетов, минуя систему ОМС. Во-вторых, для работающего и самозанятого населения система ОМС должна обеспечить более широкий спектр медицинских услуг надлежащего качества, включая профилактические и реабилитационные мероприятия. В-третьих, необходимо расширять участие медицинских учреждений частной системы здравоохранения в правоотношениях по ОМС. В целом развитие частной системы здравоохранения при одновременном формировании платежеспособного спроса на медицинские услуги может также способствовать обеспечению доступности медицинской помощи для населения. Но главное все же заключается в том, чтобы у каждого была реальная возможность выбора приемлемого варианта реализации права на медицинскую помощь (бесплатно для гражданина с финансированием из бюджетов или по ОМС, на основании договора добровольного медицинского страхования или возмездного оказания медицинских услуг).

В. В. Уйба. Разграничение полномочий и правового регулирования медико-санитарной помощи на отдельных территориях

В. В. Уйба – руководитель Федерального медико-биологического агентства

Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА России) образовано Указом Президента Российской Федерации от 11 октября 2004 г. 1304 «О Федеральном медико-биологическом агентстве» в целях развития системы специализированного санитарно-эпидемиологического надзора и медико-санитарного обеспечения работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.

ФМБА России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда (в том числе при подготовке и выполнении космических полетов по пилотируемым программам, проведении водолазных и кессонных работ) и оказанию государственных услуг по управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения и социального развития, включая оказание медицинской и медико-социальной помощи работникам обслуживаемых организаций и населения обслуживаемых территорий.

Перечень территорий, где действует единая система здравоохранения, подведомственная ФМБА России, утверждается Правительством РФ.

Центральные медико-санитарные части, находящиеся в ведении ФМБА России, признаны федеральными специализированными учреждениями здравоохранения, финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи на отдельных территориях является расходным обязательством федерального бюджета и с 2006 г. осуществляется за счет средств, выделяемых ФМБА России.

Статьи 15, 16 Федерального закона от 6 октября 2003 г. 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (далее – Закон о местном самоуправлении), ст. 8, 38, 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. 5487–1 (далее – Основы) предусматривают, что организация оказания скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов относится к вопросам местного значения муниципальных районов, городских округов и является расходными обязательствами бюджетов муниципальных образований.

На сегодняшний день органы местного самоуправления, на территории которых учреждения здравоохранения, подведомственные ФМБА России, являются единственными, реализуют свои полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи через указанные федеральные государственные учреждения здравоохранения, и финансирование данных расходов осуществляется на основе заключенных соглашений между ФМБА России, главами муниципальных образований и начальниками ЦМСЧ.

Цель проводимой административной реформы в сфере здравоохранения – исключение дублирующих и избыточных функций и полномочий, совершенствование в управлении здравоохранения.

В целях обеспечения безопасности производств, сохранения достигнутого уровня организации медицинской помощи, единства системы организации и проведения мероприятий по оказанию медико-санитарной помощи ФМБА России необходимо законодательное закрепление полномочий по оказанию и финансированию всего комплекса медицинских услуг, в том числе и организация оказания скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов на территориях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, за ФМБА России.

Для реализации этого положения необходимо внести изменения в Закон о самоуправлении, ст. 8, 38, 39 Основ и Закон РФ от 14 июля 1992 г. 3297–1 «О закрытом административно-территориальном образовании» (далее – Закон о закрытом административно-территориальном образовании), исключив из вопросов местного значения городского округа полномочия, связанные с организацией оказания скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по территориям, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.

В целях обеспечения реализации общегосударственных задач, а также недопущения сокращения количества и снижения качества услуг, предоставляемых населению закрытых административно-территориальных образований, целесообразным представляется внесение соответствующих изменений и в специальный нормативный правовой акт.

В результате предлагаемых изменений действующего законодательства Российской Федерации будут разграничены полномочия органов местного самоуправления и федеральных органов исполнительной власти по предмету организации оказания медицинской помощи населению отдельных муниципальных образований, на территории которых расположены промышленные предприятия с особо опасными условиями труда, деятельность которых обеспечивает выполнение общегосударственных задач, что, в свою очередь, с учетом положений ст. 26.3 Федерального закона от 4 июля 2003 г. 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и постановления Правительства РФ от 29 декабря 2004 г. 872 обеспечит единую вертикально интегрированную систему организации оказания медицинской помощи.

Во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 11 октября 2004 г. 1304 приняты:

– постановление Правительства РФ от 15 декабря 2004 г. 789 «Вопросы Федерального медико-биологического агентства»;

– постановление Правительства РФ от 11 апреля 2005 г. 206 «О Федеральном медико-биологическом агентстве»;

– распоряжения Правительства РФ от 27 апреля 2005 г. 492-р и от 21 декабря 2005 г. 2263-р, которыми определен перечень подведомственных федеральных государственных учреждений и унитарных предприятий;

– распоряжение от 21 августа 2006 г. 1156-р, которым утвержден перечень обслуживаемых ФМБА России организаций и территорий.

Во исполнение ст. 26.3 Федерального закона от 4 июля 2003 г. 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и на основании постановления Правительства РФ от 29 декабря 2004 г. 872 «О федеральных учреждениях здравоохранения и федеральных учреждениях оздоровительного профиля», которым ЦМСЧ (МСЧ), находящиеся в ведении ФМБА России, признаны федеральными специализированными учреждениями здравоохранения, финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи на отдельных территориях является расходным обязательством федерального бюджета и с 2006 года осуществляется за счет средств, выделяемых ФМБА России.

В перечень отдельных территорий, обслуживаемых ФМБА России, входят также закрытые административно-территориальные образования. На территории 22 субъектов Российской Федерации находятся 43 ЗАТО. В 14 ЗАТО (находящихся в ведении Росатома и Роспрома) функционирует единая система здравоохранения, подведомственная ФМБА России.

Законом о местном самоуправлении установлено, что ЗАТО являются городскими округами и на них распространяются нормы ст. 16 указанного Закона по вопросам местного значения городских округов. В данной статье указывается также, что особенности осуществления местного самоуправления в ЗАТО устанавливаются Законом о закрытом административно-территориальном образовании. В соответствии со ст. 5 указанного Закона за счет средств федерального бюджета предусматривается компенсация бюджетам ЗАТО дополнительных расходов и потерь, связанных с особым режимом безопасного функционирования, в порядке, который утвержден постановлением Правительства РФ от 18 апреля 2005 г. 232. Часть этих средств предназначена для финансирования организаций здравоохранения ЗАТО.

В связи с наличием в Законе о местном самоуправлении отсылочной нормы и специального нормативного правового акта – Закона о закрытом административно-территориальном образовании – вносятся и предложения о внесении соответствующих изменений в закон о ЗАТО.

Во исполнение поручения Правительства РФ от 26 сентября 2005 г. АЖ-П16–62пр, протокола заседания Правительства РФ от 27 октября 2005 г. 42 Министерство регионального развития РФ совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти, органами местного самоуправления закрытых административно-территориальных образований разработало систему мер, обеспечивающих реализацию общегосударственных задач, а также недопущение сокращения количества и снижения качества услуг, предоставляемых населению закрытых административно-территориальных образований, которая включает в себя внесение изменений в Закон о закрытом административно-территориальном образовании в части установления особенностей осуществления местного самоуправления в ЗАТО.

В настоящее время Правительством РФ рассматривается проект федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий, а также о передаче органам государственной власти субъекта РФ отдельных полномочий РФ в сфере управления федеральным имуществом», принятом Государственной Думой в первом чтении 13 октября 2006 г.

Данный проект был рассмотрен на совещании Минздравсоцразвития России 12 сентября 2006 г. и 26 октября 2006 г.

С учетом того, что распоряжением Правительства РФ от 21 августа 2006 г. 1156-р был утвержден Перечень организаций и территорий, обслуживаемых ФМБА России, Минздравсоцразвития России по результатам рассмотрения проекта федерального закона подготовлены замечания и дополнения, учитывающие предложения ФМБА России и предусматривающие внесение изменений в Федеральный закон «О внесении изменений в Основы законодательства об охране здоровья граждан и Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» в части, касающейся законодательного закрепления полномочий и перехода меры ответственности по организации здравоохранения на отдельных территориях с муниципального уровня на федеральный с одновременным закреплением за федеральным органом исполнительной власти (ФМБА России).

Предложения ФМБА России направлены в Минздравсоцразвития, в Минрегион, в Аппарат Правительства РФ.

Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации дал положительное заключение по предложениям ФМБА России к проекту закона и указал на ряд недочетов юридико-технического характера, которые, безусловно, были приняты к исполнению.

Минрегион России предложил конкретизировать предложения в части отдельного указания на «закрытые административно-территориальные образования» в перечне отдельных территорий, где функции организации первичной медико-санитарной помощи возложены на уполномоченный федеральный орган исполнительной власти.

В результате предлагаемых изменений действующего законодательства будут разграничены полномочия органов местного самоуправления и федеральных органов исполнительной власти по предмету организации оказания медицинской помощи населению отдельных муниципальных образований, на территории которых расположены промышленные предприятия с особо опасными условиями труда и деятельность которых обеспечивает выполнение общегосударственных задач. Это, в свою очередь, с учетом ст. 26.3 Федерального закона от 4 июля 2003 г. 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и постановления Правительства РФ от 29 декабря 2004 г. 872 обеспечит единую вертикально интегрированную систему организации оказания медицинской помощи.