Текст книги "Клиническая супервизия. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов"

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №6

Пациент – мужчина 28 лет, обратился с запросом на он– лайн-психотерапию.

Жалобы при обращении:

Навязчивые сомнения в том, что правильно понимает смысл некоторых слов, навязчивое желание перепроверять и сохранять важную информацию. Так, не может закрыть открытые на компьютере вкладки, пока не убедится, что точно понимает значение слов и фраз в них, не выбрасывает упаковки от продуктов, если на упаковке натыкается на слово, в смысле которого сомневается, не переписав это слово, сохраняет билеты от общественного транспорта, чтобы не забыть куда ездил. Из других навязчивостей – не выбрасывает полиэтиленовые пакеты, так как знает, что они не утилизируются на свалках, не слушает музыку, кроме как в плеере из опасения не уловить тональность из-за несовершенных настроек.

Чувство внутренней пустоты, связанное с социальной изо– ляцией, заявка в начале терапии «мне нужно вернуться в социум».

– Суицидальные мысли и самоповреждения в виде порезов, которые наносит на плечах.

Частые аффекты, которые характеризует как гнев или ярость, чтобы справиться с аффектом наносит удары руками или головой в стены, бросает предметы или практикует самоповреждения.

Анамнез жизни.

Родился первым ребенком в семье. Наследственность отягощена алкоголизмом по линии отца. Отца характеризует как деспотичного, непредсказуемого в состоянии опьянения. «В первом классе воспитывал меня ударами головой об стол». Сестра младше на 6 лет. В дошкольном возрасте – закрытая черепно-мозговая травма с потерей сознания, лечился амбулаторно.

Мать работала на нескольких работах, помнит её как отстраненную, не интересующуюся им. Много времени проводил с дедом и бабкой. Семья испытывала материальные трудности – получали гуманитарную помощь, в школу ходил в сапогах деда, в старых вещах.

В школе учился хорошо, успешно сдал ЕГЭ. Поступил в университет, но «возненавидел это место еще с самого первого посещения, с подачи документов», проучившись год, забрал документы с намерением пересдать ЕГЭ и поступить в другой ВУЗ. Когда не удалось поступить на желаемую специальность, потерял интерес к учебе и через семестр был отчислен из-за прогулов.

В армии не служил – судился с военкоматом, «нашел лазейку, будучи годным», подробности выяснить не удалось.

Официально не трудоустроен, несколько лет играл в покер в онлайн-казино, торговал на валютных аукционах, что позволило сделать финансовые накопления. В настоящее время имеет доход связанный с деятельностью в сетевых онлайн-играх, по– дробности неизвестны.

В возрасте 24-х лет во время конфликта с отцом, избил отца, после чего переехал от родителей в пустующую квартиру, доставшуюся от деда, где проживает и в настоящее время. Сексуального опыта не имеет.

Анамнез заболевания.

Повышенную эмоциональную лабильность отмечает с раннего возраста. В детском саду мог крайне легко заплакать, из-за чего подвергался насмешкам. На насмешки реагировал агрессивно, дрался. В группе детского сада чувствовал себя изгоем, мало с кем общался. Помнит одного друга из того периода.

В школе так же часто становился объектом насмешек из-за плаксивости, эмоциональной лабильности и материальных труд– ностей, которые испытывала его семья. Отношение одноклассников к себе характеризует как травлю. В школе было 3 друга, с одним общался со 2-го класса, со вторым с 6 – 7-го и с тре– тьим с 9-го. Продолжал драться в ответ на попытки себя задеть, но это, по словам пациента, принесло ему «репутацию психа», в 7-м классе драться прекратил. Для того, чтобы справляться с эмоциями, начал бить стены и ломать предметы.

В школьном возрасте (когда точно – не помнит), стал задумываться о том, что если бы он был девочкой, его эмоциональность не вызывала бы неприятия окружающих и он мог бы быть принятым в классе. Начал испытывать зависть к девочкам: «Им незаслуженно позволено то, что не позволено мужчинам».

В старших классах принял решение, что «должен всего добиться сам», без помощи социума и его институтов – официального трудоустройства, образования и так далее. В это же время появились фантазии о самоубийстве – считал жизнь лишенной для себя смысла, в фантазиях совершал самоубийство в возрасте 21-го года. Школьные годы ассоциирует с чувством стыда за то, что он такой, какой он есть «стыдно быть мной». После отчисления из университета (как раз в 21 год), готовил петлю для самоубийства, но не решился. Объясняет это попытками призвать себя в армию – «решил пободаться с системой». Со всеми друзьями общение по разным причинам прекратилось после того, как был отчислен из вуза.

Наносить себе порезы начал с 24-х лет, выбор места (плечи) объясняет тем, что не хочет чтобы его шрамы были заметны. Появление навязчивостей – также в 24 года. Во время просмотра иностранного фильма с переводом, сравнил его с оригинальной версией и обнаружил, что смысл многих фраз искажен переводом. Это вызвало опасения, что он мог пропустить «важную информацию,» ориентируясь на перевод. В дальнейшем появились сомнения, что он точно понимает смысл слов, заимствованных из иностранных языков – возникла потребность перепроверять их значение используя словари. Стал сохранять открытые на компьютере вкладки, если в них присутствуют слова в значении которых сомневается.

После отчисления из университета практически сошли на нет социальные контакты – с друзьями, оставшимися со школы общался все меньше, все меньше выходил из дома – «не видел для себя в этом смысла». В возрасте 27-лет написал понравившейся девушке, которая на тот момент заканчивала 11-й класс, в социальных сетях. Завязались отношения, которые он воспринимал как дружеские, вместе гуляли, ходили в кино. Попыток перевести отношения в формат близких не предпринимал. Испытывал сильную ревность, когда девушка проводила время с подругами. Через несколько месяцев стал чувствовать, что она от него «отдаляется», настаивал на встречах, от которых она часто отказывалась. На фоне этого стал размышлять о том, что она его использует в своих интересах, встречается, когда ей удобно, пользуется его вниманием в качестве эмоциональной поддержки. Участились и стали иметь большое эмоциональное значение мысли о том, что женщины используют мужчин и получают внимание и любовь незаслуженно. Отношения полностью сошли на нет через некоторое время.

До обращения пациент имел опыт работы с психотерапевтом в течение полугода, терапию прекратил, посчитав малоэффективной. Помимо психотерапевтического лечения назначалась фармакотерапия – флуоксетин и сонапакс. От приема препаратов пациент отказался через несколько недель из-за сильных побочных эффектов.

Психический статус.

Пациент верно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Мышление ригидное, склонен к дета– лизации, в описании переживаний придает большое значение мелким подробностям ситуации.

Говорит о своей неспособности различать эмоции, хорошо выделяет и поведенчески демонстрирует эмоции спектра гнева.

Часто проявляет гнев в адрес терапевта, (гнев выражается в претензиях и упреках), при разговоре о значимых людях (мать, отец, сестра, девушка, с которой общался). С гневом говорит о несправедливости мироустройства: «Почему этот ваш пи##рский гнойный мир устроен так, что одни получают все, а другие – ничего?».

Часто возвращается к идее о том, что женщины незаслуженно получают от жизни больше, чем мужчины, «пользуются привилегиями, связанными с полом». Еще одна часто повторяющаяся идея – безвозвратно потерянная молодость пациента, он ощущает себя лишенным тех радостей, которые «незаслуженно» имели другие люди. Сообщает о сильном гневе, который он испытывает, когда видит компании молодых людей или обнимающиеся парочки, говорит о фантазиях об их избиении или убийстве. Говорит о том, что он не может вернуть ушедшую молодость, «это несправедливо, что у них есть то, чего никогда не будет у меня».

С недоверием воспринимает интерпретации терапевта, до– машние задания либо отказывается выполнять, либо выполняет, внося свои коррективы. Одновременно с этим говорит о том что терапия для него необходима и о своей готовности ее продолжать, поскольку у него «нет другого выхода». Часто требует доказать или обосновать то, о чем говорит терапевт.

Высказывает суицидальные мысли: «если ничего не изменится, я выпилюсь».

На основании данных анамнеза, жалоб и объективного статуса, выставлен диагноз: «Шизотипическое расстройство», было назначено лечение: Эсциталопрам (Ципралекс) в начальной до– зировке 10 мг в сутки, в дальнейшем дозировка была увеличена до 20 мг, но из-за появления побочных серотонинэргических эффектов (боли в животе, понос), уменьшена до 15-ти.

Курс психотерапии. Использовались преимущественно техники когнитивно-поведенческой и схема-терапии.

Прием ципралекса пациент продолжал 6 месяцев (выписывал врач в своем городе). На фоне медикаментозного лечения субъективно улучшений не отмечал, по оценке терапевта, стал более эмоционально упорядочен и менее склонен к аффектам.

Запрос на супервизию. Пациент вызвал сильное эмоциональное напряжение у супервизируемого. Как вести его дальше?

Супервизорский разбор. Супервизируемый скрупулезно описал клиническую картину пациента. Изначально с пациентом не был обсужден его диагноз. Скорее всего пациент имеет смешанное расстройство личности (пограничное +нарциссическое) с сочетанием шизотипических и параноидных черт. Прежде чем начинать обсуждать психотерапевтический диагноз и проводить терапию с таким пациентом супервизируемому следовало обратить внимание на диффузную идентичность и ригидность пациента – две наиболее значимые мишени функционирования Self и со значимыми другими, а также длительный период существования и нарастания проблем. Этот подход охватил бы несколько целей: обеспечил пациента опытом обсуждения его трудностей; начат процесс обучения пациента рефлексии его личностных трудностей и расстройств и подвёл к планированию терапии. Изначальный контракт с пациентом (работа по скайпу 1 раз в неделю, выписывание рецептов на антидепрессанты врачом по месту жительства) не учитывал, что пациент имеет тяжелое расстройство личности, что предполагало длительное психотерапевтическое сопровождение.

Обсуждению контракта необходимо было уделить больше времени. Следовало сразу предупредить пациента, что в случае затруднений работы с ним, будет предложена госпитализация в психотерапевтический стационар или клинику неврозов в другом городе (При дистантной терапии рекомендуется один раз очная встреча, две – по скайпу, хотя данный случай изначально не для амбулаторной терапии, тем более, по скайпу). Отсутствие концептуальной базы относительно данного пациента привело к неуспешному использованию техник когнитивно-поведенческой и схема-терапии. Можно было использовать дополнительно клинические ролевые игры в сочетании со схема-терапией, но технически это мало осуществимо в условиях дистантной терапии. В этом случае наилучшим выбором будет психодинамическая терапия. В силу примитивных защит (отрицание, проекция, проективная идентификация) пациент с тяжелым расстройством личности вызвал мощную контр-переносную реакцию у супервизируемого. Этими чувствами можно было поделиться с пациентом и предупредить, что его случай будет представлен на супервизию с целью корректировки его терапии. Супервизируемому была рекомендована литература по ведению пациентов с тяжелыми расстройствами личности. Приводим дидактическую ссылку на источник из новой классификации болезней.

6D10.2 Тяжелое расстройство личности (МКБ-11)

Основные признаки.

Наличие всех основных критериев Расстройства личности.

Тяжелые нарушения во множестве областей функционирования (например, самоощущение может быть настолько неустойчивым, что пациенты сообщают о том, что не понимают, кто они есть, или на– столько ригидным, что они отказываются принимать в чем-либо участие, кроме чрезвычайно узкого диапазона ситуаций; самооценка может характеризоваться презрением к себе, грандиозностью или чрезмерной эксцентричностью.

Проблемы в межличностном функционировании серьезно сказываются практически на всех видах отношений, а способность и готовность выполнять ожидаемые социальные и профессиональные роли отсутствуют или серьезно нарушена.

Тяжелые специфические проявления личностных затруднений (см. примеры далее), затрагивающие большинство или все сферы функционирования личности.

Тяжелое расстройство личности часто сопровождается ауто– и гетеро-агрессивным поведением.

Тяжелое расстройство личности сопровождается нарушениями во всех или почти всех областях жизнедеятельности, включая саму личность, семью, социум, учебную, профессиональную и другие важные сферы функционирования.

Примеры специфических личностных нарушений при «Тяжелом расстройстве личности».

Примечание: примеры не являются исчерпывающими и не предполагается, что все проявления будут присутствовать у одного конкретного человека.

Самовосприятие очень нереалистично и, как правило, крайне неустойчиво или внутренне противоречиво.

Серьезные трудности с регулированием самооценки, эмоциональных переживаний и выражения эмоций, а также импульсов и других аспектов поведения (например, повторяемость реакций, нерешительность).

Человек в значительной степени не способен ставить и осуществлять реалистичные цели.

Межличностные отношения индивида, если таковые имеются, лишены взаимности; они поверхностны, крайне односторонни, нестабильны или крайне конфликтны, часто доходят до насилия. Семейные отношения отсутствуют (несмотря на наличие живых родственников) или в значительной мере конфликтны.

Чрезвычайные трудности с признанием нежелательных эмоций (например, не распознает или не признает переживание гнева, печали или других эмоций).

Человек не желает или не может выполнять регулярную работу из-за отсутствия заинтересованности или стремлений, плохой производительности (например, невыполнение заданий или неисполнение ожидаемых ролей, ненадежность), межличностных трудностей или ненадлежащего поведения (например, приступы гнева, неподчинение).

В стрессовой обстановке в ситуационных и межличностных оценках индивида наблюдаются выраженные искажения. Часто бывают диссоциативные состояния или психотические убеждения или восприятия (например, крайне острые параноидные реакции).

Мотивация на психотерапию является важным условием зак– лючения психотерапевтического контракта. Этот критерий включает в себя следующие составляющие: насколько нарушено восприятие себя после возникновения симптома (болезни); вторичная выгода от болезни, которая практически всегда имеет место; адекватность субъективной оценки своего симптома – насколько субъективное видение своего симптома соответствует действительности; отношение пациента к выбранной форме лечения: у пациентов с алкоголизмом отличается, в силу структурных дефектов, наличием веры в чудо – так называемое магическое мышление: волшебная таблетка, кодирование и т. д. Мотивация на психотерапию – как правило, заключается в формуле «Что бы сделать, лишь бы ничего не делать».

Ресурсы:

психосоциальная интеграция – насколько человек организован, ведь приходится перестраивать свой привычный образ жизни, уделяя больше времени лечению;

личностные ресурсы – насколько личность стенична, насколько человек мотивирован на избавление от симптома;

социальные ресурсы (помощь семьи, значимых других) – очень важная составляющая, ведь многие приходят на терапию инкогнито, а иной раз, при явном сопротивлении близких

ФОКУС НА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ И МЕТОДЕ (ПСИХОТЕРАПЕВТЕ)

В этом фокусе внимание супервизора может быть сосредоточено на следующих моментах.

Личный опыт и индивидуальная история психотерапевта. Мотивы выбора профессии психотерапевта

Выбор метода психотерапии

Опыт профессионального обучения. Опыт работы психотерапевта

Профессиональная позиция (взгляды, убеждения, ценности). Опыт личной терапии

Личность психотерапевта. Сознательные и бессознательные аспекты вовлеченности и контакт с клиентом (пациентом). Профессиональные действия: концептуализация своей работы, собственно поведение в процессе психотерапии

Условия оказания помощи: амбулаторное или стационарное лечение (например, при угрозе суицида, психической неустойчивости, неэффективности амбулаторной терапии)

Консультации по телефону, выезд на дом

Консультации вне официального времени, ночью, в выходные, прерывание отпуска

Экстренные случаи; индивидуальная, супружеская, семейная или групповая психотерапия

Интеграция моделей, один или несколько психотерапевтов. Исследование взаимодействия или динамики на сессии.

Супервизор занимается осознанным и неосознанным аспектами терапевтического процесса. Он, например, изучает начало и конец сессии, образы сессии, оставшиеся у терапевта, динамику взаимодействия между психотерапевтом и пациентом или семьей. Т.е. в центре внимания находится система, которую составляют эти две стороны. Объект исследования включает терапевта, как часть трансперсонального феномена, содержащая проблему. Специалист приглашается «встать вне» процесса, в который он был вовлечен, и проанализировать этот процесс – превратиться в «муху на стене» во время сессии.

Действия психотерапевта: исследование того, что терапевт делал с пациентом, гипотезы, методы и техники, интервенции.

Супервизор и обучаемый рассматривают процесс терапии до настоящего времени. Они дают оценку осуществленных интервенций, а также мотивов терапевта в их применении. Кроме того, они вместе разрабатывают альтернативные стратегии и вмешательства.

Перед психотерапевтом ставятся следующие вопросы

Каковы его излюбленные стратегии?

Какие процессы он наиболее часто наблюдает между собой и пациентом?

Какова могла бы быть метафора отношений для психотерапевта и пациента?

Какова возможная метафора для работы психотерапевта с большинством пациентов? Почему с данным пациентом она другая?

Ожидания психотерапевта

Считает ли психотерапевт себя компетентным (ой) предоставить пациенту то, чего ожидает последний?

Готов ли психотерапевт исполнить это?

Есть ли у психотерапевта собственная цель в психотерапии (явная, неявная), от которой пациент уклоняется?

Цель психотерапии (контракт).

Определялись ли вместе с пациентом цели психотерапии? Каковы установленные цели?

Имеются ли у психотерапевта гипотезы происхождения проблем у пациента?

Как определяется продвижение к установленным целям психотерапии? Кто за это отвечает?

Разъяснялся ли пациенту вопрос о границах «возможного» в психотерапии?

Каков терапевтический прогноз?

Какова предварительная оценка длительности общего лечения?

Какова длительность и частота психотерапевтических встреч? Каков гонорар, кто будет покрывать расходы, как осуществляется оплата пропущенных встреч?

Сошелся ли психотерапевт с пациентом на конкретных условиях? Способен ли пациент, исходя из сложности его заболевания и характера, придерживаться оговоренных правил?

Является ли избранный метод наилучшим при существующем диагнозе, структуре личности пациента и целях терапии?

Супервизору следует обращать внимание и на теневые стороны работы психотерапевта: зависимость от признания и бегство от обвинений; беспомощность и всемогущество; попадание в «треугольник Карпмана»; уязвимость терапевта и её природу.

Так одна из супервизируемых вынесла на супервизию запрос:

«Почему от меня ушла клиентка». В течении 30 лет практики она была «звездой» в своем направлении, и вдруг такой казус. Про– водивший супервизию коллега, подытожил: «Ушел пациент, значит, ему хватило. Суицид не совершил, что-то получил от терапии. Если это пограничный пациент, не исключено, что вернется». (в разделе «САМОКОНТРОЛЬ И РАЗВИТИЕ ВНУТРЕННЕГО СУПЕРВИЗОРА» этот феномен разбирается как проявление «Великого психотерапевта»).

Другая женщина– психотерапевт, ушла в месячный отпуск после полугодичной работы с пациенткой с ПРЛ, не подготовив её к «болезненному разрыву контакта» (у ряда пациентов имеется комплекс «брошенного ребёнка»), наиболее чувствительной сфере таких пациентов. Можно было дать домашнее задание, например прочитать книгу по диагностике ПРЛ, выполнить письменно упражнение или через две недели отдыха кратко связаться с ней и расспросить о самочувствии.

ТРУДНОСТИ ПРИ ВЫБОРЕ МЕТОДА И ТЕХНИК ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Работая в этом фокусе, супервизор должен твердо верить, что существует более чем один путь совладания с проблемой. Он уделяет пристальное внимание не только тому, как пациент учится новому, и его ограничениям в этом процессе, но и тому, как учится новому терапевт и каковы его пределы. При этом, нередко, нужна прямая инструкция супервизора супервизируемому о том, что делать дальше, поскольку у начинающего терапевта еще нет достаточного репертуара техник. Супервизор демонстрирует или даже моделирует техники интервенций, объясняет основания определенных стратегий, интерпретирует значимые события сессии. С «продвинутым» супервизируемым супервизор выступает преимущественно в роли консультанта.