Текст книги "Клиническая супервизия. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов"

ЧТО НЕОБХОДИМО ДОСТИЧЬ В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ НЛР

Межличностное и профессиональное функционирование. Способность принимать и поддерживать реальные отношения и / или устойчивая профессиональная деятельность; способность вести переговоры и сотрудничать; оценка и модификация корыстных и эгоцентрических стремлений и поведения; повышение способности уменьшать реактивность, корыстные манипуляции и отыгрывание.

Управление жизнью («личная свобода воли» в психологии‒это всеобъемлющий термин, который описывает власть человека над собственной жизнью). Улучшение способности поддерживать направленность личности на развитие с меньшим страхом потерять компетентность и внутренний контроль; терпимость к критике, неудачам и поражениям, овладение фактической компетентностью и потенциалами; постановка целей, проявление инициативы, принятие решений и ответственность за них.

Регулирование эмоций. Повышенная способность понимать, терпеть и управлять чувствами, особенно гневом, стыдом и завистью; снижение «автоматических вторичных чувств» (чувства по отношению к чувствам, например гнев, когда стыдно, или ненависть к себе, когда чувствуешь себя неуверенно); терпимость к неуверенности и неопределенности; снижение чрезмерной самокритики и парализующей ненависти к себе.

Отражательная способность (рефлексия). Толерантность и способность модулировать переменные состояния и колебания самооценки; способность идентифицировать диффузный или сложный, часто смущающий и позорный внутренний опыт; идентифицировать собственные и чужие перспективы, а также восприятие влияния случайных обстоятельств; связные и значимые нарративы внутреннего и внешнего опыта.

Способность грустить и скорбеть. Проработка потерь желаемых и недостижимых внутренних состояний, отношений и других идеальных внешних условий; принятие и отказ от недостижимых целей и стремлений; признание и овладение тем, что действительно достижимо, управляемо и доступно, доступ к рассмотрению и ответственности вместо отрицания и обесценивания.

ФОКУС НА КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

Мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение. Эти феномены связаны с полем, на котором идет разворот симптоматики. Контекст направления. Опыт общения пациента со специалистами помогающих профессий: общение пациента со специалистами в настоящее время; прошлый опыт обращения за психологической помощью; влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов. Кто дал пациенту направление на терапию? Кто порекомендовал или заставил пациента обратиться к психотерапевту? Почему пациента направили именно к супервизируемому терапевту?

Связывают ли психотерапевта с пациентом или его микросоциальным окружением какие-либо еще отношения, кроме терапевтических? Низкая психологическая компетентность. Социальная дезадаптация. Дисфункциональная семья, симптом выполняет морфостатическую или морфогенетическую функцию. Провоцирующее поведение социального окружения. Созависимость.

Стигматизация. Госпитализм. Отсутствие собственной мотивации лечения и жесткая позиция родственников. Сопротивление лечению. Психотерапевтическая рамка и контракт на лечение.

СОПРОТИВЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЮ

Тревога, которая создает потребность в терапии, в то же время вызывает сопротивление ей. Сопротивление является правом пациента и требует к себе уважения. Чем пытаться преодолеть его силой или авторитетом, лучше показать эмпатический интерес ко всем проявлениям сопротивления. Сопротивление принимает многие формы, иногда неуловимые, а иногда ясные. Наиболее частые примеры.

Сокращение или прекращение терапии. Пренебрежение важными результатами. Вопросы, не имеющие отношения к делу (для их выяснения полезно исследование мотивации). Недоверие (часто беспричинное) Непродуктивное молчание.

Уклончивость, бесчестность, враждебность, лесть. Переоценка или недооценка терапевта. Пропуски встреч или приход с опозданием.

Сопротивление подвергает испытанию собственную уверенность терапевта. В этом случае вызовом для терапевта становятся собственные чувства, вызванные контрпереносом – переживание безнадежности и снижение интереса к пациенту, усталость, сонливость, скука, а иногда гнев и даже бессильная ярость от безуспешных попыток помочь (особенно в случае суицидальных попыток и высказываний со стороны пациента).

Пациент, возвеличивая терапевта собственной идеализацией, понижает свой статус и самоуважение, а терапевты довольно часто пользуются подобными особенностями пограничных пациентов для компенсации собственных нарциссических дефектов, повышая самооценку за счет поощрения зависимости.

ОПЫТ ОБЩЕНИЯ С ПРЕДЫДУЩИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ

Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с этой данной семьей или пациентом. Опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками) – один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений пациента с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воз– действие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и се– мьи к лицам помогающих профессий. Например, мы можем узнать о предшествовавшем опыте общения семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя доверять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: «предыдущий психотерапевт был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения пациенту, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере – это пустая трата времени или предложил только лечение антидепрессантами.

Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с пациентом. Необходимо также провести границу между реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист – «плохой». Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение – другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений.

Частой ошибкой в последнее время служит отсылка своего пациента к другому психологу без всякой сопроводительной записки и нежеланием позвонить коллеге (а иногда запрет!) и сообщить, что же «пошло не так» с пациентом, с которым работали несколько лет!

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №5

Очная супервизия. «Я пятый по счету специалист-психолог».

Представляет Ивана, 30 лет

Обратился в 2016 года с жалобой на мигренеподобные боли и тя– жесть в голове, через день, то в одной половине головы, то в другой. Беспокоили резкие ночные пробуждения примерно через 50 минут после засыпания, открывал глаза, видел перед собой комнату, а на предметах яркие пятна или еще какие-нибудь яркие фигуры/полосы, стоит только моргнуть и – через доли секунды все пропадает. Но при этом было очень неприятно на душе и чувствовал дискомфорт в груди, сильные удары сердца, иногда сердцебиение. Если пытался сразу же заснуть, то следовали очередные резкие пробуждения, но уже без этих галлюцинаций, а если отвлекался что-нибудь почитать и принять корвалол, то засыпал уже до утра. Также беспокоило постоянное напряжение в теле, фоновая тревожность.

Родительская семья

Матери 57 лет, отцу 55. Оба окончили строительный институт. Сейчас отец – архитектор, мать – конструктор. В браке – 30 лет. Семья полная. В детстве родители всегда старались уделить должное вни– мание, но в тоже время часто были поглощены работой. В семье по– чти всегда все было спокойно, разве что когда было 8 лет, между ро– дителями вспыхнула довольно сильная ссора, вследствие которой я жил с матерью несколько месяцев.

Вообще в семье очень редко случаются конфликты, в основном между пациентом и матерью. Вызваны, как правило, тем, что мама хочет, чтобы он был во всем лучшим, ставит в примеры других людей, любит «учить жизни», а он часто категорически все делает по – своему. Также в школьные годы бывали конфликты из-за учебы.

Характер пациента похож на характер матери, она склонна к переживаниям, нерешительна, у нее также есть выраженные вегетативные проявления при волнениях; ее бабушка, прабабушка, тоже была довольно «суетливыми», часто переживающими по мелочам. У остальных родственников вроде бы подобных проблем не отмечалось.

Отношения

В отношениях с Наташей (жена) почти 11 лет. Расходились в начале 2013 года на 2—3 месяца. Потом сошлись снова. В этот период Наташа уходила к другому мужчине (он тоже принимал антидепрессанты). Мать у жены ипохондрик, контролирующая. Наташа вспоминает, как мать ею манипулировала и продолжает это делать до сих пор. Она сравнивает поведение Ивана с поведением мамы. Выгода от болезни мужа есть: пока он лежал в клинике, удалось открыть новую точку по бизнесу.

Супруги эмоционально закрыты по отношению друг другу. Сексуальные потребности не удовлетворяются, т. к. Иван опасается скачков артериального давления. Друзей у Ивана нет.

Работа

После окончания института приступил к работе программистом. Все это время имеет непрерывный стаж. С октября 2016 уволился и находится дома. Есть желание поменять род деятельности. Отлично разбирается в электронике, Любит конструировать. Увлекается психологией

Впечатление психолога о пациенте

Эмоционально сдержанный, контролирующий, мнительный, пунктуальный, старательный, правильный, удобный. Рационализирует и подавляет чувства (агрессию). Мышцы тела напряженные, в большей степени плечевой пояс. Походка скованная (генеральская выправка). Высокая самокритика, перфекционизм.

Течение лечения имеет волнообразный характер. Он как будто за– бывает применять методику, которую уже освоил. Летом получилось справиться с паническими атаками без антидепрессантов, ресурс есть. Через 2 недели пошел в лес в жару проверить, как он может справляться с симптомом, и не справился.

На сегодня

Симптом при работе преображается в разные проявления. Ночные пробуждение проходят, появляется тошнота с периодической рвотой, затем нехватка воздуха или гипервентиляция, затем «синдром раздраженного кишечника», мышечные боли и спазмы в области шеи с последующим слюноотделением, головная боль имеет частое проявление (разной интенсивности).

Применяла телесно-ориентированной подход, супружескую терапию (Наташа была 3 раза).

Появилась гипотеза: обострения головных болей, головокружение, тошнота и в целом ухудшения состояния происходят в период пере– пада температуры (т.е. метеозависимость). Вероятно, нужна консуль– тация невролога.

Хождение по кругу. В контрпереносе ощущаю подобные чувства к своей дочери.

Запрос

Понять причины возвращения симптома

Стратегии психотерапии

Рассказ пациента

Первый раз симптомы появились в 12 лет.

«Было лето, каникулы, сидел и смотрел телевизор, и стал замечать, что восприятие реальности стало меняться, тогда у меня случилась первая паническая атака, подскочило давление, вызвали скорую, вкололи мне магнезию, стало легче. На следующий день случилась вторая атака, с ней увезли в больницу. Там обнаружили ухудшения кровотока при повороте головы, более ничего выявлено не было. Кое-как стал ходить в школу, но периодически дереализация «накрывала» и случались панические атаки, убегал при этом из школы. Постепенно, месяц за месяцем, все стало стихать. В школе занимался тяжелой атлетикой, потом закончил институт, там по полной увлёкся каратэ, после которого вообще забыл о вегето-сосудистой дистонии, устроился на хорошую работу, все было отлично.

Но спустя ровно 12 лет при заболевании ОРВИ я испытал первую за много лет паническую атаку, даже вызвали скорую. И через пару дней после этого навалилась «жуткая дереализация». И началось головокружение, предобморочное состояние, скачки давления, постоянный сильный «дереал», ну и беготня к невропатологу, МРТ мозга, УЗДГ шеи и головы, УЗИ сердца, куча анализов – все практически хорошие. Началась еще и депрессия. Вызывали скорую, приехавшая скорая только констатировала что это тревожно-депрессивное расстройство. Кстати, в этот день я опять перенапряг мышцы шеи. Обследовался у невропатолога, он посмотрел мои снимки шеи и сказал, что это аномалия Киммерли.

С 2012 по 2014 год посещал блог по паническим атакам и следовал рекомендации доктора по медикаментозному лечению. Тогда впервые был назначен антидепрессант ципралекс».

Приводим фрагмент этой переписки

Здравствуйте, внимательно ознакомился с описанием вашей исто– рии болезни в вашей учетной карточке и прихожу к следующему вы– воду, а именно о том, что вы страдаете смешанным тревожным расстройством (F41.3) или же тревогой смешанной с депрессией (F 41.2).

Очень печально лишь одно, что регулярно обследуясь с двенадцатилетнего возраста у докторов, а именно с этого возраста вы и начали болеть, вам так НИКТО не выставил правильного диагноза, а самое главное, не назначил адекватное лечение. Даже в этом году, когда наконец-то вопрос с диагнозом сместился в правильном направлении, вам никто так и не назначил патогенетического медикаментозного лечения, ограничившись исключительно проведением психотерапии.

Таким образом, на протяжении 13 лет болезни вас лечили от чего угодно, упражняясь в диагнозах, но только не от основного заболевания, что, привело к хронификации вашего заболевания.

Думаю, что сейчас вы впервые за всё время вашей болезни, наконец-то, начнёте правильное лечение. Итак, моё вам предложение, пролечиться одним из ингибиторов обратного захвата серотонина, с моей точки зрения, лучше всего самым эффективным из них эсциталопрамом (ципралексом или, на худой случай, селектрой).

Я привожу вам схему подбора лечебной дозы этого антидепрессанта: 2. 5 мг – 7 дней, 5 мг – 7 дней, 10 мг – 14 дней, 15 мг —21 день, в случае необходимости, начиная с 22 дня лечения 15 мг, перейдёте на приём максимальной дозы этого антидепрессанта – 20 мг.

Скажу вам, что и дереализация, и деперсонализация, как также и приступы паники и агорафобия, а сейчас к тому же и меланомофобия – всё это результат повышенной тревоги, которая, в свою очередь, возникла у вас на фоне дефицита мозгового серотонина и относительного избытка (преобладания) мозговых катехоламинов. Лечение эсциталопрамом должно восстановить у вас баланс (равновесие) между основными нейропептидами, который у вас, как минимум, с двенадцатилетнего возраста, нарушен. Восстановится указанное равновесие, исчезнет и тревога, а с ней и расстройства ощущения «Я», приступы паники, и прочие фобии. Итак, вы начинаете лечение по указанной схеме и еженедельно информируете меня о ходе лечения.

Комментарий супервизора. Одна из функций супервизора – защитить пациента от непрофессиональных действий лиц помогающих профессий (менеджерская функция). К сожалению, многие пациенты пограничного регистра «сидят» на форумах и подвергаются таким нерадивым экспериментам психиатров и психологов, лечащих дистанционно, дискредитирующих нашу профессию.

Из рассказа пациента

«В 2015 году начали работу с психологом примерно весной. Чуть позже, тогда же, было принято решение прекратить прием антидепрессанта (май 2015). Не спеша мы занимались с психологом различными техниками, например монодрамой, что-то типа визуализации-медитации. Состояние было вполне сносное. Но после переезда на съемную квартиру в декабре 2015 у меня вернулись ночные пробуждения с гипнопомпическими галлюцинациями в виде ярких узоров, полос, длительностью не более секунды и дискомфортом в области сердца. Тогда же накатила единственная паническая атака, помню, я ее переждал и не поддался ей, единственная до июля 2016. Больший дискомфорт доставляли головные боли, точно та– кие же, на которые я жалуюсь и сейчас – затылок, висок с одной стороны головы.

В мае 2016 я поменял работу на программиста в новой области, пока делал тестовое задание, очень мучился от своего перфекционизма.

Где-то в середине июля впервые отпросился с работы из-за головной боли, которая переросла в приступ паники, пока ехал в такси. Ну и в августе стали случаться панические атаки на работе, было душно, и не знал куда спрятаться, чтобы переждать ее. Пробовал прорабатывать их.

После того, как жара стала спадать, а жена уехала в командировку на неделю, я вроде бы стал вылезать из своего состояния. В сентябре стал возвращаться на работу, но через 2 недели опять стало «накрывать» на рабочем месте. Работу я бросил.

Пробовал пить атаракс, но он вызывал только сильную сонливость. Прием ципралекса тоже не оказал никакого влияния. И вот в середине октября я понял, что не хочу просто даже шевелиться, мне постоянно холодно, хочется спать, не хочется вставать с кровати. Тогда было принято решение пройти стационарное лечение.

Сначала пил тот же атаракс и ципралекс – улучшений не было, от атаракса была «побочка» в виде сонливости и жажды. Потом лечение поменяли, и через 3 недели стало лучше, но появилась тошнота, доходящая до рвоты. Ну и по выписке я продолжил принимать Золофт».

Супервизорский разбор. Прежде всего, хочется отметить, что в лечении данного пациента наблюдается нозологическая инконгруэнтность.

Под нозологической конгруэнтностью понимается соответствие этиологических и патогенетических особенностей психического расстройства и саногенетических возможностей психо– терапевтического метода.

Работа с пациентами с «архаическими заболеваниями Я» (Г. Аммон): психосоматическими расстройствами, химическими и нехимическими зависимостями и исследование их корней убеждает, что применение одной психотехнологии не всегда дает ощутимый эффект. Пациенту однобоко предлагалось то медикаментозное лечение, то различные психотерапевтические техники без учета его структуры личности. Мишени психотерапии были в основном симптомоцентрированными. Психосоматическим расстройствам нередко предшествуют нарушения психологической адаптации, которые выявляются за несколько лет до появления симптомов и могут служить их запускающим ме ханизмом (табл.2)

Таблица 2. Стрессоры и защитные факторы в детстве

Внутренние причины:

духовный уровень: отсутствие внешней символической опоры (кон структивных жизненных целей, экзистенциального смысла жизни); мотивационный уровень: перфекционизм (функция Супер-Эго); когнитивный уровень: дезадаптивные убеждения, ошибки мышления; эмоциональный уровень: отрицательный эмоциональный «багаж»: длительно существующие аффекты рефлексии и мстительности.

Внешний пусковой фактор («толчок»):

стресс, особенно жизненная неудача, конфликт, потеря близких, резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность будущего; фрустрация (неадекватное переживание неудачи или несоответствие желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа Я);

заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, чувство беспомощности;

неуверенность в себе, проявляющаяся на когнитивном (снижении продуктивности мышления, трудности принятия решений, навязчивые мысли), эмоциональном (аффекты мстительности), мотивационно-волевом (слабость Эго или навязчивые влечения) и поведенческом (нарушение поисковой и приспособительной активности) уровнях;

социально-психологическая дезадаптация (посттравматическое стрессовое расстройство, невротическое развитие, патохарактерологическое развитие и расстройство личности).

Помимо психологической дезадаптации существует вторичная выгода. Люди извлекают вторичную выгоду из своих истерических симптомов за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей.

Симптом возник очень рано в 12 лет, затем наступила отно– сительная компенсация. Уровень организации личности пациента пограничный в сочетании истерических, нарциссических черт. В деятельности Ивана наступил и так называемый экзистенциальный кризис. Обладая определенными способностями, он достиг потолка в профессиональной сфере, и наступила остановка саморазвития.

Необходимо обсудить с пациентом психотерапевтический диагноз и рассмотреть «психотерапевтический маршрут». Ивану рекомендована длительная индивидуально-раскрывающая пси– хотерапия.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РАМКА И КОНТРАКТ НА ЛЕЧЕНИЕ

Обзор плана лечения и контракта

План лечения (ПЛ) определяет и организует процесс лечения и взаимоотношения пациента и специалиста по психическому здоровью. Без плана нет лечения, а когда план не соблюдается, лечение обречено на неудачу. План лечения задает рамки, в пределах которых могут быть открыты и исследованы конфликтные объектные отношения пациента. ПЛ устанавливает необходимые условия для исследования и защищает нейтральность специалиста. Тщательное обсуждение терапевтического контракта гарантирует, что пациент понимает сроки начала лечения и его продолжительность.

Функции ПЛ и контракта

Установить взаимопонимание в отношении проблем, подлежащих лечению

Очертить область терапевтического взаимодействия, организованную в соответствии с целями лечения, ответственностью пациента и психотерапевта

Предоставить понятную и предсказуемую зону «безопасности» для раскрытия динамики пациента

Создать условия, при которых поведение пациента по отношению к терапии может быть изучено в рамках законов конфликтных объектных отношений

Помочь пациенту сдерживать деструктивное поведение. Минимизировать вторичную выгоду болезни

Задать точку отсчета для оценки степени отклонения от ПЛ и контракта

Создать основу для изучения мотивации и значения деструктивного поведения

Помочь специалисту противостоять и сдерживать деструктивное по– ведение, в то же время минимизируя отрицание со стороны пациента и экстернализацию конфликта

Помочь психотерапевту контролировать контрперенос

ПЛ конкретизирует основные параметры лечения: частоту и продолжительность сессий, продолжительность лечения, порядок и величину оплаты, вопросы конфиденциальности, контакт пациента и врача между сессиями, контакты с третьей стороной, роли и ответственность пациента и психотерапевта в ходе терапии, включая действия в неотложных ситуациях и прием медикаментов. Перечислим наиболее важные универсальные элементы ПЛ и контракта.

Частота и продолжительность сессий

Соглашения по графику и оплате

Вопросы, касающиеся конфиденциальности и контактов с третьими лицами

Контакт между сессиями

Соглашения на случай возникновения неотложных ситуаций. Соглашения, касающиеся медикаментозной терапии. Внимание к целям лечения

Вовлеченность пациента в структурированную жизнь (напр. работа, школа, дневной стационар, уход за ребенком)

Роли психотерапевта и пациента в терапии

Кроме того, ПЛ должен учитывать индивидуальные особенности поведения, способного помешать психотерапевту или пациенту в эффективном обследовании и лечении. На этапе заключения контракта терапевт формулирует конкретные договоренности, основываясь на понимании психопатологии пациента, анамнеза жизни, жизненных обстоятельств и опыта предыдущих обращений за помощью. К таким особенностям могут относиться, например, проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, расстройствами питания или саморазрушающим поведением – нанесению себе порезов, рискованному вождению, незащищенному сексу и т. д. Необходимость поведенческого контроля вводится в ключе создания и поддержания необходимых условий для обследования и лечения.

Отметим основные индивидуальные элементы, которые могут быть включены в терапевтический контракт

Саморазрушающее поведение, включая легкие формы самоповреждения

Поведение, деструктивное по отношению к окружающим Злоупотребление психоактивными веществами Симптомы расстройств питания

Ложь

Неспособность следовать медикаментозному лечению по поводу соматических или психиатрических проблем

Безрассудное поведение (например, рисковая сексуальная актив– ность, вождение в нетрезвом виде

Чрезмерные звонки по телефону, электронные коммуникации или другие вторжения в жизнь специалиста

Деструктивное поведение в отношении работы психотерапевта (шумное поведение, порча мебели, отказ покидать кабинет по окончании сессии, разбрасывание мусора или кража журналов из зоны ожидания)

Нарушение границ во взаимоотношениях психотерапевт-пациент (преследование психотерапевта или членов его семьи в социальных сетях, попытки наладить социальные связи с социальным или личным окружением специалиста)

Обстоятельства, мешающие пациенту продолжать терапию, включая неплатежеспособность

Чрезмерная вторичная выгода от заболевания, которая может помешать мотивации пациента к выздоровлению (например, финансирование со стороны членов семьи или социальных служб)

План лечения формулируется и взаимно одобряется пациентом и психотерапевтом в форме терапевтического контракта.

Это не письменный контракт, а четкая и конкретная договорен– ность между пациентом и врачом, обрисовывающая необходимые для терапии условия. На этапе контракта перед пациентом и психотерапевтом стоит цель договориться в наименее ограни– чивающих психотерапию рамках.

В любом направлении психотерапии ПЛ и контракт выполняют множество функций в ходе терапии. В фазу формулировки контракта цели лечения, ПЛ и сам контракт служат для «создания реальности» терапевтических взаимоотношений, в которой пациент и специалист работают вместе четко определенным образом с целью помочь пациенту достигнуть определенных результатов. Такие реалистичные отношения – основа для развития терапевтического альянса. В то же время, этот союз неизбежно пострадает (в большей или меньшей степени) при развитии конфликтных объектных отношений в лечении. Заключение одобренного с обеих сторон договора в форме терапевтического контракта (фундамента для последующего лечения) – важная общая цель для специалиста и пациента. Эффективная договоренность предвещает позитивный терапевтический альянс, снижение частоты окончательного прерывания лечения и благоприятный исход.

Хотя при необходимости контракт может быть изменен в любой момент терапии, формально лечение не начинается до установки ПЛ и одобрения терапевтического контракта психотерапевтом и пациентом.