Текст книги "Желчь & Ферменты"

Людей, у которых желчный пузырь набит камнями, часто хватает желчная колика. Это очень неприятно, а кроме того, опасно. Хотя большинство приступов проходит самостоятельно, есть риск, что очередная колика завершится воспалением желчного пузыря, то есть холециститом, а это уже показание к удалению желчного пузыря.

Желчная колика возникает, когда камень движется внутри пузыря или по протокам в сторону кишечника и застревает по дороге. Застревание чаще всего происходит в шейке желчного пузыря, пузырном и общем желчном протоке. В результате в ответ на передвижение камня происходит рефлекторный спазм мышц, давление внутри пузыря и протоков увеличивается, и возникает сильная боль. В основном приступы случаются через час после употребления жирной еды или переедания. Реже камень смещается из-за тряски или наклонов туловища. Боль может начаться и ночью.

Боли и камни

Это не резкая внезапная боль. Она изначально тупая, умеренной интенсивности. Но постепенно боль усиливается. Она не спастическая, а постоянная. Поэтому в западной медицине термин «колика» не используют, вместо него говорят и пишут «билиарная боль». При желчной колике у человека болит живот справа или по центру, в верхней части. Может отдавать в правую лопатку, между лопатками, в плечо и в шею.

Многие пациенты страдают от дополнительно возникающих симптомов. Появляется тошнота, рвота, и после нее состояние не улучшается. Нарушается функция кишечника и возникают ложные позывы к дефекации. Возможен сильный спазм кишечника: сходить в туалет не получится еще долго. Часто скачет артериальное давление, повышается или снижается частота пульса – это следствие нарушения работы вегетативной нервной системы. Возможно небольшое повышение температуры тела.

Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Он исчезает самостоятельно, если сильно повезет, или после приема спазмолитиков. Если же приступ продолжается более 6 часов, появляется лихорадка и признаки интоксикации (озноб, слабость, ломота в мышцах), это признак воспаления желчного пузыря (или холецистита), воспаления желчных протоков (или холангита) или воспаления поджелудочной железы (или панкреатита). Осложнения развиваются, если камень из-за больших габаритов так и не смог протиснуться в кишечник и застрял посередине протока. При подозрении на осложнения колики нужно вызывать скорую или незамедлительно ехать в больницу.

Желчные кислоты раздражают толстый кишечник, это нормально. Но если кислот становится слишком много, возникает диарея. Ее называют хологенной. Это значит, что причиной беготни в туалет становится желчь. Бывает три типа хологенной диареи, в зависимости от причины возникновения.

Тип 1. Возникает из-за поражения тонкой кишки. В норме здесь должны всасываться в кровь и поступать обратно в печень 95 % желчных кислот. Если всасывание нарушается, то диарея – меньшая из проблем пациента. При постоянной потере желчных кислот их концентрация в желчи уменьшается, что чревато образованием камней. Возможно долгосрочное нарушение функции кишечника и обменных процессов из-за изменения состава микрофлоры. Хологенная диарея 1 типа обычно возникает после удаления тонкой кишки, в результате ее облучения или при болезни Крона.

Тип 2. Идиопатический тип или так называемого неясного происхождения, потому что искать причину очень трудоемко и на практике этим не занимаются. Раньше считался редким, но последующие исследования показали, что этим типом хологенной диареи страдает 1 % населения Европы. Просто некоторые люди с желчной диареей получают другой диагноз, например «синдром раздраженного кишечника», так как симптомы похожи. И все же различий между ними вполне достаточно, чтобы даже дома, сидя на диване и читая книгу, сделать предположение, что у вас: хологенная диарея или СРК.

Вот ключевые отличия:

• при СРК какашки вываливаются в туалет часто, но их мало, а хологенная диарея – обильная и водянистая;

• с СРК бегают в первой половине дня, в основном несколько раз утром, а хологенная диарея мучит вас круглые сутки;

• при СРК есть императивные позывы, когда есть риск не добежать, а при хологенной диарее таких нет;

• при СРК живот болит «непонятно где», а при хологенной диарее – справа;

• пациенты с СРК бегут испражняться при стрессе, а в случае с хологенной диареей такой связи нет.

Вопреки распространенному заблуждению, желтый кал не является признаком большого количества желчи в нем. Хотя желчь желто-зеленая, в кишечнике она становится коричневой. Если кал желтый, желчи скорее слишком мало, чем слишком много.

Тип 3. Смешанный, то есть первопричиной является не сам желчный пузырь, а диарея развивается вторично из-за других заболеваний пищеварительной системы: после удаления желчного, из-за дисбактериоза, панкреатита, целиакии, хронического воспаления кишечника и др. Иногда хологенная диарея возникает как побочный эффект приема метформина – основного препарата для лечения сахарного диабета 2 типа.

Как подтвердить диагноз? Разработано немало хороших способов, например радионуклидный метод диагностики SeHCAT, но он дорого стоит и мало где применяется. Есть методы попроще и подешевле, например анализ кала на желчные кислоты.

В британских и американских рекомендациях допускается диагностика путем пробного лечения. Пациентам назначают холестирамин, который связывает желчные кислоты. Если симптомы уходят, значит, они связаны с нарушением всасывания желчных кислот. Связывать желчные кислоты также способны пищевые волокна, энтеросорбенты и хитозан, но они менее эффективны.

В желчи есть билирубин, он придает желчи желтый цвет. В крови тоже есть билирубин. Если его становится слишком много, возникает желтуха. В норме его концентрация не превышает 20 мкмоль/л. При уровне более 40–50 мкмоль/л желтеют глаза, при концентрации более 80–100 мкмоль/л желтеет и кожа. Но это неточно, потому что порог билирубина, за которым желтуху можно увидеть невооруженным глазом, определяется не только количеством «красителя», но и оттенком «окрашиваемой поверхности», то есть собственным цветом кожи.

По механизму развития желтуха бывает:

• надпеченочная, или гемолитическая – она связана с разрушением эритроцитов, когда после их гибели билирубин высвобождается из гемоглобина;

• печеночная, или паренхиматозная, или собственно печеночная – это последствие нарушения связывания билирубина с глюкуроновой кислотой из-за нарушения работы печени;

• подпеченочная, или механическая – происходит при нарушении выделения желчи в кишечник, в результате билирубин не выделяется из печени вместе с желчью и остается в крови.

Виды желтухи в зависимости от механизма возникновения

При подпеченочной желтухе проблема не только в том, что билирубин остается в крови и в нее же попадают желчные кислоты. Проблемой также является недостаточное попадание желчи в кишечник. В результате нарушается переваривание жиров. Кал становится светлым, жирным, обильным. Человек боится отойти от туалета дальше чем на 100 метров, чтобы избежать публичного позора или понижения социального статуса.

Только в 20 % случаев причиной подпеченочной желтухи становится злокачественная опухоль, а 80 % случаев приходится на менее опасные болезни. В свою очередь, среди доброкачественных болезней 80 % случаев приходится на камни в желчном пузыре. Но есть и немало других заболеваний, которые обычно вызывают печеночную желтуху, но могут поддать и под печень, спровоцировав подпеченочную желтуху: вирусный, алкогольный, лекарственный гепатит, цирроз печени, холангит, рубцы, паразиты, кисты, врожденные аномалии желчных путей.

У людей до 40 лет частота доброкачественных причин подпеченочной желтухи приближается к 100 %. После 50 лет увеличивается доля злокачественных причин. Две трети случаев онкологии, которая вызывает механическую желтуху, приходится на рак поджелудочной железы.

Причин горечи во рту бывает много: стоматологические заболевания, прием лекарств, интоксикация металлами и другие. Самым распространенным заблуждением является то, что горечь появляется от заброса желчи в рот или от билиарного рефлюкса. Как будто бы желчь течет из двенадцатиперстной кишки в желудок (+10 см), оттуда – в пищевод (+15 см), а затем еще выше – в ротовую полость (+35 см). Конечно, это нереально, чтобы желчь, не имеющая ног, сама пробежала путь в 60 см. А если ее туда кто-то забрасывает, то этот заброс против силы тяжести и против естественного сопротивления перистальтики должен быть невероятной силы. Кроме того, надо вспомнить, что горечь мы ощущаем с помощью вкусовых рецепторов языка. Те рецепторы, которые способны воспринимать горький вкус, находятся в области корня языка, так что почувствовать горечь мы можем только в этой области, а никак не на кончике языка или во всей полости рта. Но если же заброс желчи реально имеет место, то это не только неприятно, но и опасно. Желчь в желудке провоцирует химический гастрит. Ее попадание в пищевод вызывает эзофагит, причем более тяжелый, чем тот, который развивается при забросе в пищевод только желудочного сока.

Механизм возникновения горечи во рту

Среди гастроэнтерологических причин самой частой является повышение уровня желчных кислот в крови. Это происходит в результате холестаза, или нарушения движения желчи по протокам. Из клеток печени желчные кислоты не попадают в протоки и далее в кишечник, а уходят обратно в кровь. В такой ситуации горечь во рту является не единственным, но самым первым и ранним симптомом. При затруднении выделения желчи из печени позже добавляется кожный зуд, возможно пожелтение глаз и кожи, осветление кала и нарушение переваривания жиров, которое проявляется стеатореей, то есть наличием примеси жира в кале.

Глава 6
Дискинезия и перегиб желчного пузыря

 Про то, какой желчный принципиальный

 Про то, как мы нервничаем, а пузырь дергается

 Про желчь от холериков и меланхоликов

 Про перегибы в отношении желчного и про справедливость

 Про ошибки перегиба, когда желчный надул губу

Подвижность, тонус и сокращения желчного пузыря зависят от баланса давления желчи в пузыре и протоках, от вязкости желчи, от количества жиров в рационе и от тонуса вообще всего организма. Если протоки не работают или нет тонуса, то желчный пузырь будет плохо сокращаться. Почему так происходит? Например, пузырь будет плохо сокращаться, если желчь густая, просто потому что это туго. Или если человек ест мало жира: тогда не будет повода, чтобы сокращаться, ведь желчь нужна для переваривания жиров и смысл жизни пузыря пропадает.

Раньше в медицине использовали понятия «гипокинетическая дискинезия» (с плохой подвижностью и медленными сокращениями) и «гиперкинетическая дискинезия» (с повышенной подвижностью и быстрыми сокращениями). «Дис» означает какое-либо нарушение, «кинезис» – движение, а вместе этим термином обозначают нарушение сокращений желчного пузыря и протоков. В современной клинической медицине такое деление больше не применяют, но некоторые врачи еще пишут эти диагнозы по старой памяти.

Большинство случаев дискинезии связано с нарушением состава желчи. В свою очередь, состав желчи чаще всего меняется из-за ожирения или неправильного питания. В ней становится слишком много холестерина – из-за этого нарушается сократимость мышц, возникает гипокинезия. Прохождение кристаллов желчи и мелких камней раздражает сфинктеры и вызывает рефлекторный спазм желчных путей – так развивается гиперкинезия. У большинства людей имеет место их сочетание, причем в разные периоды времени у одного и того же человека тонус может меняться.

Дискинезия желчевыводящих путей

Еще одна проблема – хроническое воспаление. Воспаление, холецистит или холангит, нарушает реакцию мышечных клеток на холецистокинин и другие регуляторы. У многих людей с дискинезией желчных путей также находят нарушение работы желудка и кишечника, которое ухудшает работу самого желчного пузыря.

Дискинезия – всегда в перспективе предпосылка к развитию желчнокаменной болезни. Это не значит, что дискинезия является ее причиной. Просто у этих явлений один корень: нарушение состава желчи провоцирует нарушение сокращения пузыря, а нарушение сокращения пузыря провоцирует застой или ускорение выделения желчи, и через некоторое время в пузыре обнаруживаются камни.

Дискинезия имеет благополучное течение и не вызывает осложнений, то есть она не опасна для жизни, но качество этой жизни очень сильно портит. Симптомы, которые вызывает дискинезия, мучительны, поэтому существовать с ними сложно, если не сказать, что невозможно. От этих симптомов большинство людей хотят избавиться и желательно навсегда. Это вполне возможно. Изменение питания и образа жизни в сочетании с восстановлением работы желчного дают хорошие результаты.

Гипомоторная дискинезия развивается из-за того, что «желчный мотор» становится слабым, желчные протоки – «ленивыми», «вялыми», не хотят двигаться. Эта форма дискинезии встречается реже, чем гипертоническая. Обычно ощущаются тянущие, тупые, распирающие боли в животе. Симптомы появляются постепенно и медленно прогрессируют. Многие жалуются на тошноту, горечь во рту, вздутие живота. Боли усиливаются от жирной еды, а также при длительном голодании.

При гипермоторной дискинезии боли возникают приступами из-за того, что «желчный мотор» становится слишком мощным, горячится и кипятится. Они острые, сильные, появляются в верхней части живота справа, но часто отдают в поясницу и лопатку. Приступы короткие, но возникают регулярно – несколько раз в день. Возможно усиление или возникновение боли на фоне острого стресса, например в конфликтной ситуации.

Наверняка вы слышали о том, что все болезни – от нервов, и только сифилис – от удовольствия. На самом деле слово «все» является большим преувеличением. Но многие болезни действительно развиваются от нервов, и к проблемам с пищеварительной системой это относится в первую очередь. Тут важно только не забыть, что проблемы не обязательно возникают или от нервов, или от чего-то еще, – они могут возникать и от нервов, и от других причин одновременно. Поэтому, увидев связь со стрессом, не спешите вздыхать с облегчением, ведь если такой выдох «отпустит» душу и успокоит, а проблема не исчезнет, то надо искать вторую дополнительную причину. Ведь всегда так просто «списать все проблемы на нервы»…

От дискинезии часто страдают люди эмоционально нестабильные, пребывающие в депрессии или страдающие от повышенной тревожности. На риск и тип дискинезии действительно влияет темперамент. Холерики чаще страдают от гиперкинетической дискинезии, а меланхолики – от гипокинетической. Не зря еще в античные времена придумали такие желчные термины.

Связь психоэмоционального состояния с дискинезией не только прямая, но и косвенная. Многие люди склонны «заедать» хронический стресс. Рано или поздно это приводит к ожирению. Ожирение и чревоугодие изменяет состав желчи. Из-за нарушения состава желчи возникает дискинезия. Эту цепочку можно продолжить и дальше: от дискинезии в желчном пузыре появляются камни. Со временем камень может закупорить желчные протоки, что чревато острым холециститом. А еще ожирение и неумеренность в питании, как, кстати, и голодание, вызывают множество других проблем со здоровьем, поэтому не стоит заедать стресс: лучше полчаса побегать, покататься на велосипеде или потаскать железо. Физическая нагрузка устраняет стресс, препятствует развитию ожирения, улучшает состав желчи и нормализует моторику желчных путей.

У некоторых людей на УЗИ обнаруживают перегиб желчного пузыря. Плохо это или хорошо? В большинстве случаев – нейтрально. У четверти всех людей и почти у половины детей есть перегибы. Они никак не влияют на функцию пузыря, не провоцируют усиление или замедление выделения желчи, не повышают риск дискинезии, при условии, что ни сам желчный пузырь, ни сами протоки не воспалены и имеют нормальный тонус.

Таким образом, у большинства людей перегибы физиологические. Очень редко встречаются патологические. Они имеют конкретные причины, например врожденные пороки развития желчного пузыря или перенесенные операции, когда перегибы связаны со смещением окружающих органов и формированием спаек.

Причем перегибы обнаруживаются только при пустом пузыре. При полном их нет, и быть не может. Представьте себе воздушный шарик, который вы только что надули. Согласитесь, что перегнуть его сложно. А вот пустой шарик гнется туда-сюда без проблем. Точно так же дело обстоит с пустым желчным пузырем. Он легко перегибается при смене положения тела, а затем так же легко распрямляется. Но при большем наполнении пузыря и, соответственно, при повышенном в нем давлении никаких перегибов не остается. Так что это еще большой вопрос, что лучше: пустой желчный с перегибом или переполненный желчный без перегибов.

Откуда берется миф о том, что перегиб пузыря – это плохо, и он вызывает симптомы? Очевидно, из-за неправильного установления причинно-следственной связи. Объясню на вымышленном примере. Человек мучится болью в правом подреберье из-за дискинезии, а возможно, даже из-за появления камней в желчном пузыре. Он идет к врачу. Тот обследует его, подозревает дискинезию и направляет на УЗИ. Врач УЗИ обнаруживает перегиб. В голове человека строится следующая логическая цепочка:

1. У меня болит живот.

2. На УЗИ обнаружен перегиб.

3. Из-за перегиба болит живот.

4. Нужно разогнуть желчный пузырь, и живот болеть не будет.

В лучшем случае такой человек пойдет к врачу и скажет, чтобы тот немедленно разогнул ему желчный пузырь в правильную сторону. В худшем он побежит в аптеку требовать «таблетки от перегиба» или прибегнет к народным рецептам, которых в Интернете полным-полно.

Перегиб желчного пузыря

Иногда и сами врачи начинают лечить перегиб. В результате лечебный эффект не достигается, ведь перегиб не вызывает никаких симптомов. Но нарушения моторики желчного пузыря могут усугубиться, что спровоцирует усиление проявлений дискинезии.

Вот и получается, что мы желчный пузырь лечим-лечим, а ничего не помогает. Почему? Потому что он так и остается согнутым. Нет таких таблеток, которые разогнут пузырь. И ничего страшного в этом нет: разгибать его не имеет смысла. Нужно восстановить моторику желчных протоков, используя питание и препараты. А еще желательно устранить причину плохой моторики. Как правило, это плохой состав желчи. Улучшить его можно как изменением образа жизни, так и лекарственными средствами. Еще лучше использовать и то, и другое, так как препараты работают мгновенно, а коррекция образа жизни приводит к постепенному улучшению ситуации.

Глава 7
Холецистит: реальный и нереальный

 Про тех, кому угрожают хирурги

 Про то, как измерить холецистит

 Про отличие настоящего холецистита от мнимого

 Про нарушение работы желчного без воспаления

 Про то, как «зря» не оставить себя без пузыря

Кто не хочет лечиться у терапевта или гастроэнтеролога, тот рано или поздно попадет к хирургу. Не в 100 % случаев, конечно, но вероятность очень большая. При дискинезии в 50 % случаев образуются камни. Можно предположить, что образуются они преимущественно у тех, кто сидит дома, не обследуется и не лечится, а мужественно терпит боль в животе, стиснув зубы или ругаясь нехорошими словами.

Если образовались камни, в лучшем случае они периодически с сильной болью вываливаются в кишечник. Появляются приступы желчной колики. В 90 % случаев приступ проходит самостоятельно, если камень или сгусток не заклинит внутри протока. В 10 % случаев камень не может выйти. Он застревает в протоке, и начинается острое воспаление желчного пузыря и протоков – холецистит и холангит. В худшем случае достанется еще и поджелудочной железе, ведь протоки общие и острый панкреатит всегда маячит на горизонте.

Зная эту статистику, можно понять, что сколько веревочке ни виться, а конец все ближе. Если приступ колики схватил сегодня, через неделю и еще раз через месяц, то рано или поздно один из них завершится холециститом. Лечить его можно уже только хирургическим способом: врачи сразу же везут человека в больницу и удаляют желчный пузырь. Если не успеть, то пузырь может разорваться и возникнет желчный перитонит, когда содержимое пузыря растечется по всему животу.

Почему камень вызывает воспаление? Главная причина – повышение давления. Оно связано с накоплением желчи, которая из-за наличия камня не может вытекать в кишечник. Затем начинает накапливаться воспалительный отек, что усугубляет проблему, ведь ему тоже нужно вытекать, а некуда. При повышении давления на стенку нарушается ее кровоснабжение. В результате снижается защитный барьер, и микробы начинают пожирать желчный пузырь.

Как уже говорилось выше, холецистит бывает с камнями (калькулезный) и бескаменный (некалькулезный). Название происходит от слов холе – «желчь» и цист – «пузырь», к которым мы добавляем суффикс – ит, обозначающий воспаление. Калькулезный холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни, и на него приходится 90 % всех случаев. Бескаменный связан с паразитами, опухолями, тромбозом сосудов стенки пузыря и множеством других причин, большинство из которых являются очень редкими.