Текст книги "Желчь & Ферменты"

При холецистите часто приходится удалять пузырь. Естественно, прежде чем что-то резать, хирург должен быть на 100 % уверен в том, что резать действительно нужно и резать нужно действительно его. Главная задача хирурга состоит в том, чтобы отличить холецистит от желчной колики и дискинезии, а также от других болезней (аппендицит, панкреатит и др.), ведь многие из них проявляются одинаково: сильной болью в животе.

Подозревать холецистит начинают, когда боли не проходят более 6 часов. Такие длительные приступы нехарактерны для желчной колики. О присоединении осложнений свидетельствует лихорадка, ведь она является спутником любого воспаления.

Со временем могут присоединиться признаки раздражения брюшины. Боль становится сильнее, мышцы живота напрягаются, при глубоком дыхании и колебании брюшной стенки боль резко усиливается. Функция кишечника ухудшается, так как ослабляется его моторика. Человек больше не ходит «по-большому», а врач может выслушать фонендоскопом ослабление перистальтических шумов. Со временем из-за отсутствия тонуса кишечника развивается кишечная непроходимость, которая проявляется вздутием живота, рвотой, отсутствием аппетита.

Реальный холецистит

При холецистите врачи видят воспалительные изменения в общем анализе крови. Повышается уровень лейкоцитов, а лейкоцитарная формула «смещается влево». Это значит, что увеличивается количество иммунных клеток, необходимых для уничтожения бактерий. Повышается также С-реактивный белок, отвечающий за воспаление. В крови часто возрастает уровень билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ и АСТ. Тем не менее ни один лабораторный анализ не может предоставить надежные критерии, подтверждающие или исключающие острый холецистит.

При подозрении на воспаление пузыря врачи проводят УЗИ брюшной полости. Они видят следующие изменения:

• желчный пузырь напряжен, не меняет форму при надавливании;

• продольный размер увеличен до 8+ см, поперечный – до 4+ см;

• стенка утолщена до 4+ мм, отечная, с нарушенной структурой, имеет «двойной контур»;

• в шейке пузыря обнаруживается блокирующий отток желчи камень;

• возле желчного пузыря накопилась жидкость.

Врачи проверяют ультразвуковой симптом Мерфи. Они надавливают датчиком на живот пациента в области дна желчного пузыря на глубоком вдохе. Если пациент орет от боли и в ярости кидается на врача с кулаками, значит, симптом «положительный».

Бывает так, что боль в животе есть, а воспаления нет. Следовательно, резать ничего не надо, можно лечиться таблетками.

Нарушение моторики, или билиарную дисфункцию, часто путают с холециститом на начальном этапе при обследовании. Это связано с тем, что вначале симптомы, как правило, одинаковые или очень похожие: сильно болит живот и боль не зависит от положения тела, приема средств для желудка или отхождения газов. Приступ билиарной боли продолжается не менее 30 минут.

И все же отличий вполне достаточно, чтобы врачи не отрезали желчный пузырь каждому, кто пожаловался на боль в животе. При билиарной боли нет признаков воспаления в анализах крови. Обычно отсутствуют и УЗИ-признаки холецистита, хотя некоторые из них могут обнаруживаться. Например, утолщение стенки пузыря встречается при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности.

Окончательный диагноз устанавливается по симптомам, результатам осмотра живота докторскими руками и УЗИ. Анализы имеют второстепенное значение: их показатели даже могут быть повышены раза в два, но это еще ни о чем не говорит однозначно. При ярко выраженных симптомах холецистит может быть диагностирован даже без УЗИ. Но все же ультразвук обычно используют, хотя бы для перестраховки, ведь это исследование простое, недорогое, быстрое и неинвазивное, то есть засовывать в человека ничего не нужно. Его чувствительность в диагностике холецистита достигает 68 %.

Нереальный холецистит

В спорных случаях, когда врачу трудно отличить реальное воспаление от нереального, применяют компьютерную томографию живота (КТ). Методика особенно часто применяется у пожилых людей, так как у них холецистит нередко протекает с необычными симптомами. Чувствительность КТ в диагностике холецистита выше, чем у УЗИ, и составляет примерно 85 %. Но на КТ плохо видна стенка пузыря и камни, поэтому методика не заменяет, а дополняет УЗИ.

Еще более точным исследованием является МРТ. Потребность в нем возникает у 20 % пациентов. Чувствительность метода достигает 88 %. Врачи могут увидеть все или некоторые из шести признаков воспаления пузыря: застрявшие камни, стенка от 3 мм толщиной, отек стенки, диаметр пузыря более 4 см, околопузырную жидкость и жидкость вокруг печени («С» знак). Методика безопасна для беременных, поэтому используется в таких случаях вместо КТ. МРТ лучше различает болезни желчного пузыря и поджелудочной железы. Она более успешно выявляет осложнения холецистита: перфорацию (сквозное отверстие в стенке), свищи (патологические каналы, которые ведут в другие органы или полости) и абсцессы (гнойники).

Отличая реальное воспаление от нереального, врач руководствуется четкими критериями. Они разделены на три группы: А, В и С. Врач может установить два вида диагноза:

1. Обоснованный или подтвержденный диагноз «острый холецистит».

2. Подозрение на острый холецистит.

Критерии А – это локальные признаки воспаления, В – признаки общего воспаления организма, С – инструментальные признаки холецистита, которые определяются с помощью УЗИ, КТ или МРТ.

Локальных признаков воспаления четыре:

1. Пальпируемый при осмотре инфильтрат (уплотнение) в животе.

2. Боль в животе.

3. Напряжение мышц живота справа.

4. Симптом Мерфи: боль при попытке надуть живот, в то время как врач давит на него руками.

Системных признаков, входящих в критерии диагноза, три:

1. Повышение уровня С-реактивного белка.

2. Повышение уровня лейкоцитов.

3. Повышение температуры тела.

Для подозрения на холецистит достаточно одновременного наличия минимум одного критерия из группы А и еще одного из группы В. Если же в дополнение к этим критериям врач получает инструментальные признаки холецистита, диагноз считается обоснованным.

Глава 8
Желчные камни и сладж

 Про множество причин для одного камня и множество камней из-за одной причины

 Про находку для геолога и разные виды камней

 Про порочный круг, из-за которого растут камни

 Про женские проблемы и проблемные камни

 Про удаление всего пузыря или отдельно камней

Этот медицинский термин обозначает целую группу разных состояний, в результате которых внутри желчного пузыря образуются в прямом смысле камни. Конечно, это происходит не мгновенно или одномоментно, камни могут развиваться незаметно в течение нескольких лет, нескольких месяцев или даже нескольких недель. Все будет зависеть от скорости этого процесса и от того, как работает желчный пузырь, а также от многих других причин. Именно потому, что процесс происходит не моментально, а с течением времени, его разделяют на различные стадии. Каждая стадия имеет свое название, а все эти стадии вместе и называются желчнокаменной болезнью.

Один из важных моментов, касающихся камней в желчном пузыре, заключается в правильном понимании того, что камни по сути своей являются неодушевленным объектом и сами делать ничего не могут. Ведь зачастую мы говорим «камни пошли», или «камень повернулся», или «камень застрял», хотя на самом деле камень исполняет исключительно пассивную роль и самостоятельно не может совершить абсолютно никакого действия. Все, что происходит с камнем, зависит только и исключительно от окружающих его условий: состояния желчного пузыря, работы желчных путей, выделения желчи из самой печени. Например, перемещение желчного камня в проток может блокировать отток желчи из-за сокращения желчного пузыря, а не из-за самостоятельного желания камня что-то предпринять. И конечно, сам камень не может болеть, потому что в нем нет нервных окончаний и мы не можем его чувствовать. Мы чувствуем только те последствия, которые возникают в окружающих его органах, и определяем это с помощью расположенных там нервных окончаний. Так, например, возникающие в результате напряжение стенки желчного пузыря и повышение давления внутри протоков вызывают характерные боли, которые называются желчной коликой. А вот полная закупорка протока, если она сохраняется больше нескольких часов, может привести к сильному воспалению желчного пузыря.

Такая ситуация, когда камень находится внутри желчного протока, называется сложным термином холедохолитиаз. Обычно это происходит, когда камень перемещается из желчного пузыря в общий желчный проток. Тогда он может попасть даже в то место, где сливаются два протока – желчный и поджелудочный, непосредственно перед выходом в двенадцатиперстную кишку. Препятствие только для движения желчи именно в этой точке уже может приводить к появлению боли в животе и к желтухе. Когда желчный проток закупорен, все, что находится до этого места, начинает надуваться, набухать и распирать во все стороны. Давление внутри протоков повышается, и это происходит примерно так же, как если бы мы пережимали водопроводный шланг. Такое наводнение и застой желчи очень часто приводит к инфицированию желчных протоков. В сформировавшемся болоте бактерии легко размножаются и быстро распространяются обратно по системе в печень, вызывая при этом очень опасную инфекцию. Такое воспаление, которое движется обратно в печень или против тока желчи, называется восходящим холангитом.

Но ситуация может развиваться и совершенно по-другому сценарию. Если проток забит камнем (а мы помним, что протоки у желчного пузыря и поджелудочной железы общие), то давление может повыситься внутри поджелудочной железы. Тогда все проявления и все осложнения получит не желчный пузырь или печень, а именно поджелудочная железа, и разовьется острый панкреатит.

Но существует огромное количество людей, у которых камни не попадают в проток по разным причинам. С одной стороны, их можно назвать везунчиками, потому что они не имеют так называемых острых осложнений, которые могли бы угрожать их жизни. С другой стороны, нельзя назвать везунчиком человека, у которого все-таки есть проблема со здоровьем. И здесь время играет негативную роль. Хронические и долго лежащие в желчном пузыре камни могут вызвать прогрессирующий фиброз, то есть стенки желчного пузыря потихонечку будут покрываться рубцами из-за воспаления. Ведь камень имеет вес, давит на желчный пузырь, нарушает его нормальные сокращения, в итоге и пузырь воспаляется. Такое долго существующее воспаление в желчном пузыре, или хронический холецистит, предрасполагает к раку желчного пузыря. А это уже реально опасно.

Камни в желчном пузыре могут образовываться из-за огромного количества совершенно разных причин. В этом мы попробуем разобраться, но сначала важно понимать, как именно это происходит. Вообще, определенные вещества в желчи присутствуют в концентрации, приближающейся к пределам растворимости. То есть это такое состояние чая, в котором растворили максимум сахара, но он при этом растворился и никакого осадка на дне стакана нет.

Физики называют такой раствор насыщенным. У этого раствора есть два пути: превратиться в ненасыщенный или в пересыщенный раствор. Так вот, когда желчь концентрируется и становится пересыщенной какими-либо веществами, они выпадают в осадок в виде микроскопических кристаллов. И не случилось бы ничего плохого, если бы это был обычный стеклянный стакан или кружка с чаем, но все эти процессы происходят внутри желчного пузыря, а это орган. Изнутри желчный пузырь покрыт слизью, она предохраняет его от повреждения желчными кислотами и еще выполняет другие функции. Выпавшие в осадок кристаллы задерживаются в слизи желчного пузыря, и образуется так называемый сладж, или сгусток, или замазка, или пластилин. Со временем кристаллы растут, увеличиваются, изменяют свою форму, сливаются с другими кристаллами и образуют небольшие камни, которые тоже могут продолжать расти.

Механизм перенасыщения желчи

Двумя основными веществами, участвующими в образовании камней внутри желчного пузыря, являются холестерин и билирубинат кальция (соединения кальция с билирубином).

Во всем мире более 80 % желчных камней содержит холестерин в качестве основного компонента. Проблема заключается в растворимости холестерина и соотношении его количества с количеством лецитина. Клетки печени выделяют в желчь холестерин и одновременно выделяют в нее лецитин или фосфолипиды. Все это собирается в небольшие перепончатые пузырьки, которые так и называются – везикулы или пузырьки. Но клетки печени вместе с этими веществами выделяют еще и желчные кислоты, необходимые нам для переваривания и всасывания жиров. Все эти вещества собираются в желчном пузыре. Однако клетки печени выделяют холестерин, лецитин и желчные кислоты разными порциями, а в желчном пузыре все это смешивается – получается желчь. Внутри желчи эти вещества взаимодействуют друг с другом, желчные кислоты растворяют пузырьки, они смешиваются и сливаются друг с другом, образуя мицеллы. Этим сложным словом обозначается смесь веществ, которые самоорганизовались: появилась наружная часть из одних веществ, а внутри оказались другие вещества.

Везикулы и мицеллы

Везикула. – это соотношение: одна молекула холестерина к одной молекуле лецитина и три молекулы холестерина к трем молекулам лецитина. Каждая молекула лецитина несет с собой одну молекулу холестерина.

Мицелла. – это соотношение: одна треть молекулы холестерина к одной молекуле лецитина и одна молекула холестерина к трем молекулам лецитина. Только каждая третья молекула лецитина несет с собой одну молекулу холестерина.

До того как желчные кислоты растворили пузырьки-везикулы, каждая молекула лецитина дружила с молекулой холестерина, то есть соотношение между лецитином и холестерином было один к одному. И это максимальная способность желчи переносить внутри себя холестерин, по-другому мы можем назвать это насыщенным раствором, в котором больше нет места для холестерина. После того как желчные кислоты превратили пузырьки в мицеллы, способность желчи переносить холестерин снижается. Внутри мицеллы соотношение между холестерином и лецитином другое. Уже не каждая, а только каждая третья молекула лецитина может нести с собой холестерин. Получается, что соотношение между холестерином и лецитином изменяется на один к трем и на каждую молекулу холестерина приходится три молекулы лецитина.

Если желчь изначально содержит много холестерина, то по мере того как она концентрируется, а пузырьки растворяются, желчь становится пересыщенной. И вот желчь уже не может перенести то количество холестерина, которое в ней содержится, и образуются кристаллы моногидрата холестерина.

Таким образом, основными причинами, из-за которых образуется холестерин и камни, являются соотношение выделяемого печенью холестерина с количеством лецитина и желчных кислот, а также скорость концентрации желчи и степень застоя желчи в пузыре.

Но в желчи есть и другие компоненты, а не только желчные кислоты, холестерин и лецитин. Печень забирает из крови билирубин, соединяет его с белком и выбрасывает в желчь. Особенно сильно билирубин выделяется в желчь при распаде и старении клеток крови – эритроцитов – или при нарушении работы печени, если у человека возник цирроз. Билирубин плохо растворяется в воде, именно поэтому печень соединяет его с белком, чтобы можно было от него избавиться. Не связанный с белком билирубин похож по свойствам на желчные кислоты, фосфаты или карбонаты, потому что имеет тенденцию образовывать нерастворимый осадок вместе с солями кальция. Кстати, кальций поступает в желчный пузырь вместе с другими соединениями, солями и электролитами.

Когда билирубина действительно много, например при хроническом разрушении эритроцитов или нарушении работы печени, то в желчь проникает небольшое количество билирубина без белка. Именно в эти моменты он встречается с кальцием и образуются нерастворимые кристаллы, из которых в конечном счете получаются камни. Так изначально желтый билирубин со временем в результате процессов окисления приобретает угольно-черный цвет. Камни, образующиеся таким образом, называются черными пигментными камнями. В среднем количество таких камней в мире составляет 10–20 % среди всех камней, обнаруживаемых в желчном пузыре.

В дополнение к популярной сегодня теме очищения желчного пузыря или нахождения в нем каких-то микробов или паразитов надо пояснить, что желчь обычно стерильна. Это означает, что в ней нет и не может быть никаких микробов и уж тем более глистов. Однако в некоторых случаях бактерии могут колонизировать желчный пузырь и плавать в желчи. Обычно это приводит к умеренному или сильному воспалению самого желчного пузыря или желчных протоков, но, как мы уже поняли, это не всегда сопровождается яркими симптомами или проявлениями. Иногда эти ощущения можно не заметить или спутать с обычным несварением. Такая картина чаще всего носит временный характер, но этого времени достаточно, чтобы создать новую проблему.

Бактерии тоже любят белок, поэтому, попав в желчный пузырь, они отделяют белок от билирубина. Этот освобожденный билирубин быстро находит недостающий ему кальций и превращается в осадок. Еще бактерии любят лецитин и растворяют его, в итоге образуются жирные кислоты. Они тоже могут связываться с кальцием и выпадать в осадок. Камни, которые образовались таким образом, по консистенции напоминают глину, да и внешне похожи. Такие камни называются коричневыми пигментными камнями. В отличие от холестериновых, или черных, камней, которые образуются только в желчном пузыре, коричневые камни могут появиться и в желчных протоках, то есть возникают там, где желчь может контактировать с микробами. Микробы в желчь попадают в первую очередь через проток, и только если ситуация сильно запущена, то могут достигнуть и самого желчного пузыря. Кстати, никто не мешает бактериям поселиться в желчном пузыре, в котором уже есть камни из холестерина. Это вызовет воспаление желчного пузыря, а бактерии начнут отделять белок от билирубина. В результате со временем на холестериновых камнях начнут откладываться соли кальция и билирубина или кальция и жирных кислот. Так появляются слоистые камни, или смешанные желчные камни. Такой камень может напоминать куриное яйцо, внутри которого холестериновый желток, а снаружи – скорлупа из кальция.

Разные типы камней

Несмотря на то, что система желчевыделения на первый взгляд кажется совсем небольшой, существует длинный перечень болезней, которые нарушают ее работу и разрушают клетки желчного пузыря и протоков. К системе желчевыделения относится много разных частей – это и сам желчный пузырь, и главный желчный проток, и сфинктер Одди, и вся система мелких и средних желчных протоков, находящихся как в печени, так и вне ее. Их заболевания объединяют в одну большую группу, которая в российской медицинской литературе называется «болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей», а в западной – «билиарные заболевания». Часто все они сопровождаются схожими симптомами и проявлениями, иногда имеют и общие причины. Эти состояния включают камни в желчном пузыре, острый калькулезный холецистит и острый некалькулезный холецистит, синдром Мирицци, хронический холецистит, разные виды холангитов, полипы, доброкачественные и злокачественные образования желчевыводящих путей и кисты.

Чтобы разобраться во всем этом лабиринте желчевыводящих путей и происходящих в них процессов, вспомним, что желчь вырабатывается изначально в печени и направляется системой желчных протоков в кишечник. Сделано это для того, чтобы в нужный момент иметь достаточное количество желчи, которая будет эмульгировать жиры в кишечнике и делать их доступными для переваривания и дальнейшего всасывания.

Большинство проблем, возникающих в желчевыводящих путях, связаны с изменениями в структуре этих путей или в составе желчи. Именно печень определяет химический состав желчи, который в дальнейшем может изменяться желчным пузырем или клетками, из которых состоят протоки. Основными компонентами желчи являются холестерин, вода и желчные кислоты. Обычно нерастворимый в воде холестерин в составе желчи связывается с фосфолипидами, преимущественно лецитином, поэтому быстро переходит в раствор. То есть внутри желчи, имеющей водную основу, плавают капельки холестерина, смешанного с желчными кислотами и фосфолипидами. Когда соотношение между холестерином, фосфолипидами и желчными кислотами выходит за пределы оптимального диапазона, то холестерин может выпадать в осадок. Именно перенасыщение желчи холестерином чаще всего является предпосылкой для появления сгустков, осадка, камней в желчном пузыре.