Текст книги "Медицинские, социальные и экономические последствия наркомании и алкоголизма"

1.3. Организация наркологической службы Российской Федерации

Важно подчеркнуть, что принимаемые в СССР партийные и правительственные постановления, направленные на борьбу с пьянством и алкоголизмом, являлись, по сути, основой формирования и совершенствования наркологической службы, ее дальнейшей дифференциации. Так, на основании постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР «Об усилении борьбы с пьянством и наведении порядка в торговле крепкими спиртными напитками» был издан приказ МЗ СССР от 31 декабря 1958 г. «О мерах по профилактике и лечению алкоголизма». Согласно этому приказу, при психоневрологических диспансерах, медико-санитарных частях и поликлиниках создавались наркологические кабинеты. Вопросы изучения алкоголизма стали включаться в планы исследований научных учреждений и кафедр медицинских вузов.

Приказом МЗ СССР № 131 от 5 февраля 1976 г. утверждается «Положение о наркологическом диспансере». С этого момента наркологическая служба организационно выделяется и становится самостоятельной. В структуре наркологического диспансера образуются как амбулаторные подразделения (участковые наркологические кабинеты, наркологические кабинеты и фельдшерские наркологические пункты на промышленных предприятиях), так и стационарные, в том числе отделения на промышленных предприятиях, дневные стационары, ночные профилактории. Создаются также специализированные подростковые кабинеты и экспертизы алкогольного опьянения. Вопросы организации наркологической службы в стране детально изложены в специальных монографиях [14, 39].

В настоящее время организационной основой наркологической службы является наркологический диспансер, образованный в системе лечебно-профилактической помощи на основании приказа Минздрава СССР № 131 от 5 февраля 1976 г. Это основное звено наркологической помощи населению, в основу его деятельности заложен территориальный принцип. Диспансер также организует свои отделения, кабинеты и на территории других лечебных учреждений (в поликлиниках, в медсанчастях и т. д.). Основные задачи и направления деятельности диспансера следующие: выявление и учет больных алкоголизмом и наркоманиями, проведение лечебно-профилактических мероприятий, диспансерное наблюдение.

В начале 1980-х гг. широкое распространение получило лечение больных алкоголизмом в наркологических отделениях при промышленных предприятиях. Организация отделений на промышленных предприятиях с лечебно-трудовым режимом предусматривалась на основании положения, утвержденного Минздравом СССР от 17 июня 1975 г. При наличии активной позиции медицинских работников, заинтересованности администрации предприятий, создании необходимых условий для лечения больных алкоголизмом в условиях наркологических отделений при промышленных предприятиях отмечалась достаточно высокая эффективность данной формы оказания медицинской помощи лицам трудоспособного возраста. Немаловажным моментом являлось также то, что создание наркологических отделений при крупных промышленных предприятиях позволяло не только проводить лечение, но и осуществлять медико-социальную реабилитацию страдающих алкоголизмом в условиях производства [4, 43, 73, 182].

Тем не менее в основе деятельности промышленной наркологии все-таки были заложены методы принуждения больных алкоголизмом к проведению лечебно-оздоровительных мероприятий и к диспансерному наблюдению.

Принудительное лечение и трудовое перевоспитание больных хроническим алкоголизмом осуществлялось и в учреждениях системы МВД СССР, в частности в лечебно-трудовых профилакториях (ЛТП). В лечебно-трудовые профилактории направлялись лица, систематически злоупотребляющие спиртными напитками, уклоняющиеся от добровольного лечения или продолжающие пьянствовать после лечения, нарушающие трудовую дисциплину, общественный порядок, несмотря на принятые меры общественного или административного воздействия. Направление в ЛТП осуществлялось по постановлению народного суда на срок от 1 года до 2 лет. Принудительное лечение официально не являлось лишением свободы, но все же период пребывания в ЛТП большинство больных расценивало как «пребывание в колонии». Длительное разобщение с семьями и близкими, изоляция от общества, правовые и материально-бытовые ограничения нередко служили для больных алкоголизмом, находящихся в ЛТП, причиной нарушения режима. Кроме того, специальный режим содержания и принудительное лечение зачастую вызывали у них оппозиционное и пессимистическое отношение к проводимым лечебным мероприятиям. Указанные факторы, несмотря на большой объем противоалкогольной терапии, психотерапевтической и воспитательной работы, вынужденное воздержание от приема спиртных напитков, значительно снижали эффективность принудительного лечения: 23,0 % больных, прошедших курс лечения в ЛТП, поступали повторно. Следует также отметить, что, за редким исключением, в процессе принудительного лечения больных хроническим алкоголизмом практически не использовался метод социальной реабилитации [128].

Положение о дневном стационаре для больных алкоголизмом утверждено приказом Минздрава СССР № 1270 от 12 декабря 1980 г. Работа врачебного наркологического кабинета строится на основании Положения о наркологическом кабинете (утверждено Минздравом СССР 19 марта 1976 г.). Участковый психиатр-нарколог является ключевой фигурой наркологической службы, он организует наркологическую помощь населению своего участка. Объем и характер его деятельности представлены в Положении о враче – участковом психиатре-наркологе (утверждено Минздравом СССР 19 марта 1976 г.). Деятельность фельдшера-нарколога на промышленном, строительном, автотранспортном, сельскохозяйственном предприятии регламентировалась Положением о фельдшере-наркологе – помощнике врача психиатра-нарколога (утверждено Минздравом СССР 22 июня 1976 г.). Программа лечебной помощи больным определялась приказом Минздрава СССР № 291 от 23 марта 1976 г. Должность главного нарколога территории была введена в соответствии с Положением о главном внештатном наркологе республики, края, области, района, города (утверждено Минздравом СССР 20 марта 1978 г.). В дополнение к ранее принятым документам в 1980 г. введено в действие Положение об отделениях и палатах для лечения больных наркоманиями и токсикоманиями (утверждено Минздравом СССР 1 августа 1980 г.).

Важным дополнением к «Положению о наркологическом диспансере» явился приказ Минздрава СССР № 1078 от 14 августа 1985 г. и приказ № 1177 от 3 ноября 1987 г. В соответствии с этими документами в крупных городах с населением 800 тыс. – 1 млн человек были организованы межрайонные диспансеры, определен статус городских, областных, краевых и республиканских диспансеров с оргметодотделами. Должность участкового психиатра-нарколога стала определяться из расчета 1 врач на 850 больных, состоящих на учете. Должность фельдшера-нарколога определялась из расчета 1 фельдшер на 5 тыс. работающих в промышленности, строительстве, на транспорте, в сельском хозяйстве. Была введена должность врача по профилактике наркоманий и токсикомании (1 должность на 500 лиц, состоящих на учете). Коечный фонд формировался в соответствии с приказом Минздрава № 850 от 25 июня 1985 г. В 1988 г. были сокращены и более конкретизированы сроки диспансерного наблюдения и учета. Они составили для больных алкоголизмом в случае ремиссии – 3 года, для больных наркоманиями – 5 лет, для больных, находящихся на профилактическом учете, в случае отказа от употребления алкоголя или наркотических веществ, – 1 год.

После принятия в 1985 г. упомянутых выше партийных и правительственных постановлений структура наркологической службы продолжала совершенствоваться. Так, число наркологических диспансеров в 1988 г. увеличилось на 31 учреждение и достигло 540, что в 3,5 раза больше, чем в начале 1985 г. Более половины из них (297 учреждений) – это межрайонные диспансеры. Число подростковых наркологических кабинетов увеличилось до 208 (в 1966 г. – 134). Общее количество наркологических коек возросло с 130 693 в 1987 г. до 131 346 в 1988 г. [57, 58].

В начале 1990-х гг. была предложена новая концепция организации наркологической помощи. Основными ее принципами явились: добровольность обращения к врачу; уравнивание прав больных алкоголизмом с правами других больных; направленность наркологического учета на медицинские задачи, а не на ограничение прав больных; защита прав врача-нарколога, максимальное ограничение его деятельности границами медицинской компетенции; сочетание общедоступной бесплатной и платной наркологической помощи [67, 68].

Основываясь на деонтологических принципах, ряд авторов предлагает следующую концепцию преодоления алкоголизма: гуманизация отношений к наркологическому больному; отказ от директивных (репрессивных) методов воздействия на больных; повышение гарантий анонимности лечения и социальной защищенности; самоуправление в коллективах наркологических больных; расширение выбора больными методов лечения; замена директивных взаимоотношений врача и больного на партнерские; внедрение новых экономических и социальных механизмов лечебно-профилактической работы [169, 170]

В настоящее время наркологическая служба освобождается от давления жесткой идеологической и государственной регламентации. Появляются новые концепции и подходы к организации лечения, критически переоценивается опыт прошлого [6, 120, 138, 139].

Приоритетными направлениями развития наркологической службы на данном этапе являются следующие: преимущественное развитие амбулаторной помощи (стационарные отделения должны ориентироваться в основном на детоксикацию в течение 2–3 недель); организация загородных реабилитационных отделений для проживания в них больных в течение 2–3 лет; привлечение в наркологические учреждения необходимого числа психологов и специалистов по социальной работе с высшим образованием; развитие реабилитационных клубов; организация лечебно-производственных цехов при наркологических отделениях; совместная работа с церковью в организации борьбы с пьянством; расширение платных анонимных услуг населению [75].

Перспективная форма оказания медицинской помощи наркологическим больным – лечение в анонимных кабинетах. Это направление получило развитие в начале 1980-х гг. Сеть кабинетов была открыта в хозрасчетных поликлиниках, в наркологических диспансерах, на промышленных предприятиях. В период внедрения нового хозяйственного механизма и медицинского страхования стали оказываться дополнительные платные услуги в психиатрической и наркологической практике. Данные литературы свидетельствуют о том, что анонимное лечение играет важную роль в привлечении к избавлению от алкогольной зависимости лиц молодого возраста, социально значимых лиц из категории инженерно-технических и творческих работников, врачей, учителей [4, 33, 48, 83].

Подводя итоги, следует подчеркнуть, что миллионы представителей трудоспособного населения, в том числе молодежь, страдают различными наркологическими заболеваниями. Соответственно, перед наркологической службой стоят большие, ответственные практические задачи, для решения которых необходимо использовать положительный опыт прошлого и искать подходы к рационализации структуры наркологической службы и совершенствованию ее деятельности.

1.4. Экономические последствия, вызванные преждевременной смертностью от злоупотребления наркотиками и алкоголем

Кризис промышленности, крах социальной инфраструктуры, падение уровня жизни основной массы населения, расслоение общества по имущественному признаку обусловили резкий спад рождаемости и всплеск смертности, что привело к устойчивой депопуляции населения [2, 60, 136].

Социально-психологическая ситуация, сложившаяся в перестроечный и постперестроечный периоды, привела к ломке общественного сознания и смене жизненных ориентиров у десятков миллионов людей. Возникающие вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации стали, по существу, коллективной «экспериментальной моделью» социально-стрессовых расстройств у подавляющей части населения. В итоге отмечается резкое ухудшение психического и физического здоровья россиян. В результате влияния вышеописанного сложного комплекса причинно-следственных связей возрастает количество смертей, обусловленных злоупотреблением алкоголем и наркотиками [87, 112, 175, 195]. Свердловская область в этом плане входит в число «лидирующих»: в настоящее время в структуре причин смертности смертность от злоупотребления алкоголем и наркотиками с учетом смертности от ряда других несчастных случаев (в частности, дорожно-транспортных происшествий) занимает здесь второе место (после болезней сердечно-сосудистой системы), а в когорте населения трудоспособного возраста является превалирующей [167, 168, 188].

В результате произошедших в стране изменений Россия приблизилась к странам «третьего мира» уже не только по уровню, но и по структуре причин смертности: вклад сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний сократился, а доля умерших от внешних и управляемых нозологии выросла (к внешним причинам смерти относятся несчастные случаи, отравления, травмы, убийства и самоубийства). Стандартизованный коэффициент смертности от всех внешних причин превышает среднее значение по странам Европейского Союза примерно в 6 раз, от убийств – в 30 (!) раз, от самоубийств – в 4 раза, от дорожно-транспортных происшествий – в 2 раза. В структуре смертности от внешних причин ведущая роль принадлежит самоубийствам, далее следуют случайные отравления алкоголем [63, 129].

В Свердловской области по данным за 1999–2000 гг. проводилось исследование смертности населения от таких основных причин, как болезни системы кровообращения, новообразования, несчастные случаи и отравления. С его помощью было доказано, что у мужчин увеличения средней продолжительности жизни более чем на 7 лет можно добиться путем предотвращения смертности от несчастных случаев (отравлений и травм); осуществляя профилактику болезней сердца и сосудов, можно продлить жизнь на 5,5 лет; злокачественные новообразования сокращают данный показатель менее чем на два года. У женщин картина несколько иная. В этой половой группе наибольшее влияние на среднюю ожидаемую продолжительность жизни оказывают болезни сердца и сосудов (5 лет), далее следует (в равной мере – по 2,5 года) злокачественные новообразования и несчастные случаи [136]. Результаты этого исследования в основном совпадают с данными, полученными другими отечественными учеными [179].

Экономисты хорошо знают, что средняя продолжительность жизни поколения оказывает значительное влияние на объем душевого национального дохода. В связи с этим особое значение приобретает определение социально-экономического ущерба в связи с преждевременной смертностью населения. По оценкам Всемирного банка, один потерянный человеко-год обходится обществу в 10 000 долларов США [51, 99, 185]. Даже если значительно скорректировать эту цифру для России, экономические потери за счет преждевременной смертности составят огромную сумму. Исследования, выполненные в Свердловской области в 1979, 1989 и 2000 гг., убедительно показали, что преждевременная смертность приносит обществу огромный социальный ущерб в виде невосполнимых демографических потерь, а также экономические потери в виде недоданного валового внутреннего продукта [135–137].

Глава 2
Эпидемиология наркоманий и алкоголизма в Свердловской области

Тенденции распространения злоупотребления наркотиками и алкоголем в различных территориях Российской Федерации характеризуются выраженными региональными особенностями. В связи с этим особую важность приобретает изучение распространения злоупотребления наркотиками и алкоголем в конкретных территориях. В нашем исследовании ситуация с наркоманиями и алкоголизмом рассматривается на примере крупного промышленного региона Российской Федерации – Свердловской области.

Распространенность наркологических заболеваний изучается по данным медицинской статистики – по обращаемости в государственные наркологические учреждения. Она включает в себя такие показатели первичной обращаемости за наркологической помощью, как число больных, впервые взятых под наблюдение в течение года (заболеваемость), а также число больных, находящихся под наблюдением на конец отчетного года (болезненность). Эти показатели изучаются в динамике, в различных группах населения. Величина их зависит от многих факторов: качества организации лечения и его доступности, терпимости общества к данной категории больных, надежности критериев диагностики, от официальной политики государства и позиции законодательства в отношении наркоманий и алкоголизма.

Официальные данные медицинской статистики представляют собой наиболее доступный инструмент, позволяющий анализировать динамику того или иного процесса, они также являются стандартным индикатором изменения последнего.

В этой главе рассматриваются показатели, характеризующие наблюдаемый контингент наркологических больных (его формирование, структуру, динамику). Они включают в себя данные об обращаемости наркологических больных; о численности больных, взятых под наблюдение в течение года (в том числе с впервые установленным диагнозом); о численности больных, состоящих под наблюдением на конец отчетного года, в том числе с разделением их по полу и возрасту.

2.1. Эпидемиология наркоманий

Первичное обращение за лечением является важнейшим показателем тенденций в злоупотреблении наркотиками. В данных о первичной обращаемости мы можем обнаружить новые тенденции в характере потребления наркотиков, свидетельства об увеличении спроса на них и росте числа лиц, зависимых от наркотиков (табл. 2).

Как следует из данных, представленных в табл. 2, уровень заболеваемости наркоманиями в Свердловской области в 1998 г. оценивался как 51,9 случая на 100 тыс. населения и был в 1,6 раза выше среднероссийского показателя, а число больных, впервые в жизни взятых под наблюдение с диагнозом «наркомания», составляло 2319 человек.

Таблица 2

Заболеваемость наркоманиями в Свердловской области и в Российской Федерации в 1998–2003 гг.

Таблица 3

Темпы прироста показателя заболеваемости наркоманиями в Свердловской области по отношению к предыдущему году

Максимального уровня заболеваемость в Свердловской области достигла в 2000 г., когда в течение года было взято под наблюдение с впервые в жизни установленным диагнозом 3433 человека, что согласуется со среднероссийскими тенденциями.

В Свердловской области, как и в среднем по России, первичная обращаемость стала снижаться с 2001 г., вначале на 24 % по отношению к предыдущему году (по Российской Федерации – на 14 %), а затем на 69,4 % (по РФ – на 56,3 %). В 2002 г. первичная обращаемость в области вернулась к уровню 1995 г., а в России – к уровню 1996 г. В 2002 г., впервые за восемь лет, показатель заболеваемости наркоманиями в Свердловской области стал ниже среднероссийского. В 2003 г. число больных, взятых под наблюдение впервые в жизни с диагнозом «наркомания», составило 520 человек (11,9 случая на 100 тыс. населения).

Вышеописанные тенденции наглядно подтверждает динамика прироста показателя заболеваемости по отношению к предыдущему году (табл. 3).

Уровень заболеваемости в территориальных образованиях Свердловской области неоднороден. Наибольшие значения этого показателя в 2003 г. наблюдалось в десяти территориальных образованиях: г. Полевской (76,3 случая на 100 тыс. нас), пгт. Малышева (62,5), пос. Верх-Нейвинский (52,6), г. Нижний Тагил (22,6), г. Качканар (22,0), Сухоложском районе (22,0), Шалинском районе (19,6), Верхотурском уезде (15,6), г. Верхний Тагил (14,8). При этом в г. Полевской, пгт Малышева и в пос. Верх-Нейвинский заболеваемость наркоманиями превышала среднеобластной уровень в 5–6 раз.

Таблица 4

Заболеваемость наркоманиями среди женщин, проживающих в Свердловской области

Первичная заболеваемость наркоманиями в 2003 г. была равна нулю в городах Алапаевск, Верхняя Пышма, Верхняя Тура, Волчанск, Дегтярск, Нижняя Тура, в Алапаевском районе, Бисертском муниципальном образовании, Ирбитском районе, Камышловском районе, Слободотуринском районе, пгт Рефтинский.

Важным показателем для оценки ситуации с распространенностью наркоманий является изучение особенностей заболеваемости среди женщин (табл. 4).

Данные, представленные в табл. 4, свидетельствуют, что рост заболеваемости наркоманиями среди женщин продолжался в Свердловской области до 2000 г. включительно, когда рассматриваемый показатель достиг уровня 24,0 случая на 100 тыс. женского населения. С 2001 г. началось снижение первичной обращаемости в этой половой группе, и в 2003 г. заболеваемость среди женщин составила 2,7 случая на100 тыс. женского населения. Доля женщин в общем числе первичных больных к 2001 г. возросла до 19,7 %. С 2002 г. этот показатель стал снижаться. В 2003 г. соотношение женщин и мужчин в общем числе первичных больных составляло 1: 7 (в 1998 г. – 1: 6, в 2001 г. – 1: 4).

Таблица 5

Заболеваемость наркоманиями среди детей (0-14 лет), проживающих в Свердловской области

Таблица 6

Заболеваемость наркоманиями среди подростков (15–17 лет), проживающих в Свердловской области

О динамике заболеваемости наркоманиями детей и подростков свидетельствуют данные, приведенные в табл. 5, 6.

В 1998 г. заболеваемость наркоманиями среди детей составляла в Свердловской области 3,1 случая на 100 тыс. детского населения. В последующие годы уровень первичной обращаемости больных этой возрастной группы снижался, а в 2002 г. не было выявлено ни одного ребенка с наркоманией.

Первичная обращаемость подростков в 1998 г. составляла 191,5 случая на 100 тыс. подросткового населения, достигнув своего максимума к 1999 г. (228,3 случая). С 2000 г. началось выраженное снижение данного показателя. Доля подростков в общей численности больных наркоманиями в течение исследуемого периода постоянно снижалась (с 16,5 % в 1998 г. до 2,9 % в 2003 г.).

В целом данные о заболеваемости наркоманиями в Свердловской области наглядно демонстрируют, что наиболее высокий уровень распространения злоупотребления наркотиками наблюдается среди подростков. Общей тенденцией для всех половозрастных групп являлось снижение заболеваемости с 2000 г., однако среди подростков снижение заболеваемости было отмечено на год ранее. В 2002 г. показатели заболеваемости в различных половозрастных группах максимально сблизились на относительно низком уровне (рис. 2).

Таким образом, рост заболеваемости наркоманиями в Свердловской области продолжался вплоть до 2000 г. включительно, что отражает среднероссийские тенденции, однако уровень заболеваемости превосходил среднероссийский. Снижение первичной обращаемости в 2001–2003 гг. также отражало среднероссийские тенденции, однако темп снижения этого показателя в области был выше. В 2002 г. заболеваемость наркоманиями в Свердловской области стала ниже среднероссийского показателя. Кроме того, здесь отмечались выраженные половозрастные особенности заболеваемости наркоманиями. Так, общая динамика первичной обращаемости среди женщин отражала тенденции общей популяции, но сам показатель был намного ниже. Соотношение мужчин и женщин в течение исследуемого периода оценивалось как 1:5. Доля детей в общем числе первичных больных на начало исследования составляла чуть более 1,0 %, а в 2002 г. не было выявлено ни одного ребенка с наркоманией. Показатели заболеваемости наркоманиями среди подростков на начало исследуемого периода намного опережали таковые в других половозрастных группах, однако к 2002 г. сравнялись с ними. Резко сократилась доля подростков в общем числе первичных больных (с 16,5 % в 1998 г. до 2,9 % в 2003 г.). В целом снижение заболеваемости наркоманиями в группах – маркерах развития наркогенной ситуации (среди женщин и несовершеннолетних), исчезновение из группы первичных больных детей, а также снижение этого показателя во всех других половозрастных группах можно трактовать как позитивную тенденцию в отношении дальнейшей динамики заболеваемости наркоманиями. Такой прогноз, естественно, должен быть обязательно подтвержден рядом других данных официальной статистики и данными дополнительных исследований.

Рис. 2. Заболеваемость наркоманиями среди различных половозрастных групп населения Свердловской области

Важным критерием, определяющим напряженность ситуации, связанной с наркоманиями, является соотношение числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом «наркомания» и общего числа лиц, состоящих под диспансерным наблюдением с этим диагнозом (табл. 7).

Таблица 7

Соотношение в Свердловской области числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом «наркомания» и числа больных, состоящих под диспансерным наблюдением с этим диагнозом

Как видно из данных, приведенных в табл. 7, доля первичных больных наркоманиями от общего числа больных, находящихся под диспансерным наблюдением, в Свердловской области за исследуемый период значительно снизилась (с 36,1 % в 1998 г. до 4,5 % в 2003 г.).