Текст книги "Коронавирус: факты, суждения, заблуждения и ошибки"

ИВЛ

В тяжелых случаях для лечения воспаления лёгких используют аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), который подаёт в лёгкие обогащённый кислородом воздух (в воздухе 21 % кислорода, а в подаваемой ИВЛ смеси кислорода от 40 до 60 %), чтобы уменьшение рабочей поверхности лёгких компенсировать увеличением концентрации кислорода в дыхательной смеси. Люди не понимают серьезности вмешательства. Есть, конечно, пациенты, которые находятся на аппаратах ИВЛ всю свою жизнь. Чаще всего у них заболевания, при которых парализована вся мускулатура, в том числе и дыхательная. Но легкие у этих людей здоровые. Поэтому они спокойно вентилируются комнатным воздухом.

ИВЛ бывают разные. Бюджетные качают нужный объем воздуха и пищат, если воздух не идет, например, когда отсоединилась трубка. Более продвинутые аппараты нагревают и увлажняют воздух, подают сигнал при появлении мокроты. Они помогают сделать вдох, а не дышат за больного, то есть учитывают его дыхательные усилия. Есть еще один аппарат – «откашливатель». Он подключается к трахеостоме через шланг, резко закачивает и откачивает воздух. Помогает откашлять мокроту. Такой способ гораздо лучше санации: не нужно лезть в пациента зондом (тонкий шланг) и травмировать трахею. Откашливание – куда более физиологичный процесс, чем санация. Но, увы, он стоит дорого, и мало кто о нем знает."Трубка в шее" является стандартной ситуацией для каждого пациента, которому ИВЛ проводится более нескольких дней. Чтобы избежать последствий в виде пролежней и негативного эффекта предстоящего отключения от "вентилятора", человеку делается трахеостома (искусственное дыхательное горло). Кожа на шее тотчас над ниже гортани разрезается, затем разрезается стенка трахеи и туда вставляется особая трубка, соединенная с аппаратом, подающим кислородную смесь или просто воздух. Одно ИВЛ обеспечивает 8-32 врача. Где их столько взять, если госпитализировали даже со средней тяжестью (в Италии). Больные вентилируются, лежа на животе. Раз в три часа каждого надо переворачивать. Для этого нужно минимум шесть человек: кто-то держит трубки, кто-то фиксирует; а больные-то разные, есть и те, кто весит по 140 кг. Иногда в сутках бывает десять таких переворачиваемых пациентов. Все в искусственной коме. Это очень тяжело – и физически, и морально.

Когда больному выполняется внутривенный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания, возможно применение масочного наркоза с вспомогательной искусственной вентиляции лёгких. В остальных случаях использования наркоза, врач-анестезиолог проводит интубацию трахеи, после чего пациента переводит на ИВЛ. Врач должен следить за пульсом, артериальным давления, насыщением крови кислородом, диурезом больного, объемом кровопотери в ходе операции. Также анестезиолог выставляет параметры работы аппарата ИВЛ.

Часто во время ИВЛ человека погружают в медикаментозный сон – грубо говоря, все это время он находится в легком наркозе.

Большинству кажется, что тебя просто подключают к аппарату, который снабжает кислородом и помогает дышать – так иногда и происходит в легких случаях. ИВЛ – это серьезная процедура, во время которой пациента погружают в медикаментозный сон, происходит вдувание воздуха аппаратом в легкие (то есть по сути ты дышишь не сам, а за тебя это делает машина), и о серьезных осложнениях, в результате которых человек может стать на всю жизнь инвалидом – об этом люди даже не догадываются (83).

Даже повернуть больного на ИВЛ требуется 6 человек, Если его не вертеть, то он получит пролежни. В текущих условиях реанимирование одного пациента с остановкой дыхания требует присутствия от 8 до 30 специалистов и наличия специальных средств защиты, а также занимает слишком много времени. Отдельно врачи отмечают, что нехватка средств индивидуальной защиты и необходимость быстрого реагирования на состояние пациента, когда не успеваешь надеть защитный костюм, в реанимации значительно повышает вероятность заражения врачей, и, как следствие, других пациентов, у которых COVID-19 протекает в более легких формах (78). Об этом не будут писать в научных статьях и книжках. По словам врача Мясникова, обитающего в телевизоре, каждый второй больной на ИВЛ получает уже внутрибольничную инфекцию, это все очень, очень не сахар (84). Врачу, который осматривает таких больных, рекомендуется сделать обязательно исследование насыщения периферической крови кислорода, так называемую пульсоксиметрию (85).

В Интернете я нашел рассказ врача Силаева о функционировании ИВЛ в Москве: «Человек, дышать которому помогает аппарат ИВЛ, не может говорить. Если у него стоит интубационная трубка, введенная через рот, то он, скорее всего, не может переносить это спокойно и его погружают в поверхностный наркоз. Такие пациенты лежат в медикаментозном сне, без сознания. Закон такой – пациент должен быть спокоен – или сам, или под действием седативных препаратов. Если заболевшему для поддержания дыхания наложена трахеостома – трубка заведена через разрез на шее ниже голосовых складок – и пациент спокойно это переносит, то его можно оставить в сознании. Тогда он общается с врачами губами, жестами, кивками. Может сказать "да" или "нет" и даже что-то написать. Такие пациенты могут даже есть привычным способом. Остальных кормят, отправляя питательную смесь прямо в желудок через зонд, или, если состояние тяжелое, есть смеси, которые вводятся прямо в вену. Пациентам на ИВЛ чистят зубы, их моют, регулярно меняют белье и перестилают постель. Иногда все это делают по несколько раз в день – и все это силами санитарок и медсестер (а ведь зарплату им что-то не очень поднимают, а некоторых вообще перевели в технический персонал, чтобы зарплату главного врача сохранить высокой – С.М.). Если уход ослабить, то повышается риск бактериальных осложнений. Если они присоединяются к вирусной пневмонии, это делает шансы на выздоровление значительно ниже. Болеющим коронавирусом легче дышать, лежа на животе."В больницах это протокольная процедура – если содержание кислорода в легких снижается ниже допустимых пределов, пациента переворачивают на живот. Они так могут лежать по восемь часов. Чтобы их переворачивать, нужны руки, у санитарки сил не хватает вертеть здоровых мужчин. Если у заболевшего стояла трахеостома, то лечение на ИВЛ продлевается на 2–3 недели, потому что потом надо научить больного дышать заново, самостоятельно, а это тоже непросто – каждый день уменьшается время работы аппарата ИВЛ, больной на некоторое время от него отключается, тренируется дышать сам.

Есть два варианта использования ИВЛ: через трахеостому или интубационную трубку (инвазивная вентиляция) или через маску (неинвазивная). С маской проще – надел на голову и дышишь. Но есть минусы: к ней труднее привыкнуть, она сидит на лице очень плотно, давит и сжимает кожу, оставляя следы как от очков. Заснуть с ней поначалу может быть трудно. Тут вопрос привычки. Зато ее легко перестать использовать: снял и все. С трахеостомой все сложнее. Больному могут поставить трахеостому, к ней подсоединяют аппарат ИВЛ. Он закачивал в легкие воздух и делал за больного выдох. В общем, дышит за него. Для организма она инородное тело. Рану в шее надо постоянно обрабатывать и чистить, чтобы зажила. При этом из раны постоянно течет сукровица (это кровянистая жидкость часто гнойная, вытекающая из нарывов).

Трахеостома иногда натирает: вокруг шеи все время ремешок, который ее держит. В легких постоянно образуется мокрота как реакция на трубку. Мокроту нужно удалять, иначе она будет мешать поступлению воздуха. Есть специальный прибор для санации, который высасывает ее из легких через шланг. Санация происходит через трахеостому, и дышать в это время больной не может – на время этой процедуры ИВЛ отсоединяют. Когда больные начинают кашлять, вязкая мокрота поднимается и забивает трахеостому. Если мокрота густая, то воздух в легкие почти не поступает. Больной задыхается, не может ни о чем думать, включается инстинкт самосохранения. Время в такие моменты течет очень медленно. Когда больной начинает задыхаться, и часто вокруг его собирается человек пять или шесть: врач, медсестры, санитарки… Мокроты было слишком много. Больного трясет, холодный пот на лбу. Потом он обычно теряет сознание Если мокроту успевают откачать, то ИВЛ заработает. Нужно вовремя позвать медсестру, чтобы она все бросила, пришла и откачала мокроту. От всех этих проблем у больных могут начаться панические атаки.

Отвыкание от ИВЛ происходят постепенно. Сначала отключают на 5 минут, потом на 10 и так далее. Без ИВЛ быстро появляется ощущение сухости в трахее. Когда человек уже может постоянно дышать сам, трахеостому вынимают. При необходимости всегда можно подключить ИВЛ через маску, например на ночь. ИВЛ вызывает психологическую зависимость. Чем дольше человек на ИВЛ, тем труднее с него слезть. Если пациент подключен к ИВЛ на длительный период, то это может привести к дезадаптации дыхательного центра и серьезным нарушениям метаболических процессов, среди которых можно отметить:

застой желчи с последующим образованием камней в желчном пузыре,

развитие мочекаменной болезни, стрессовую язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем избежать таких осложнений при ИВЛ крайне сложно – риск их возникновения напрямую зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ. Например, риск развития вторичного инфицирования и застойной пневмонии повышается уже после первых суток, проведенных на ИВЛ. А тяжелые обменные нарушения почти 100 % наблюдаются у тех пациентов, которые были на аппарате искусственной вентиляции легких больше недели. Среди осложнений от ИВЛ могут развиться: дыхательная недостаточность (в результате развития фиброза легких – замещения соединительной ткани из-за масштабного повреждения легочной ткани).

эмфизема,

хронический воспалительный процесс в трахеи и легких,

нарушение работы внутренних органов.

Опасные осложнения ИВЛ, которые могут привести к серьезным последствиям:

1. Разрыв одного или обеих легких

У пожилых пациентов и маленьких детей нередкими осложнением является разрыв легких. Причем это осложнение может происходит как при повышенном давлении, с которым подается воздух аппаратом, так и при соблюдении норм.

2. Развитие вторичного воспаления

Из-за скопления слизи в нижних дыхательных путях, которая не может самостоятельно эвакуироваться (ее нужно удалять каждые 2–3 часа) развивается вторичное инфицирование.

Слизь является питательной средой для условно патогенной микрофлоры. И к основному заболеванию может присоединиться вторичная инфекция + очень часто развивается вторичная застойная пневмония.

3. Нарушение кислотно-щелочного равновесия

В крови может развиться как ацидоз (сдвиг в кислую сторону), так и алкалоз (сдвиг в щелочную). Поэтому врачам следует подумать, нужно ли данного заразившегося подключать к на ИВЛ и требуется дальнейшая проверка эффективности ИВЛ для заразившихся вирусом.

Что касается метода оксигенации крови вне организма, то в России доступ к экстракорпоральной мембранной оксигенации (искусственного кровообращения (ЭКМО) был в 31 российской клинике, однако за 10 лет аппараты применяли всего 176 раз. Само оборудование стоит от шести до 13 миллионов рублей, а расходные материалы на один клинический случай – 250–500 тысяч рублей. Себестоимость лечения тяжелого пациента, который подключен к ЭКМО, составляет в среднем 1, 5–1, 8 миллиона рублей. Проведение ЭКМО – одна из самых дорогих услуг в системе обязательного медицинского страхования (дороже разве что замещение функции печени). В России эта техника не производится, расходников мало.

Смертность и летальность

Лета́льность (лат. letalis смертельный). частота смертей от какой-либо болезни среди всех лиц, болевших этой болезнью. Не следует смешивать летальность со смертностью – отношением числа умерших от данной болезни к средней численности населения. Если из популяции в 1000 человек заболело 300, а умерло из их числа 100 человек, то смертность от заболевания будет составлять 10 %, а летальность – 33 %. Единственное, что интересует любого обывателя в любой эпидемии – это много ли умирает – вот, по сути, главный и единственный вопрос. Потому что болеть всякими вирусными болячками народу не впервой, его заботит одно – велик ли шанс не излечиться и сыграть в ящик.

Смертность зависит от многих факторов. Она не универсальна. Что касается смертности в Италии, то дело не во всей Италии, а в Ломбардии, особенно в городках вокруг Милана, и в частности в Бергамо (см. ниже). На Юге, в Риме положение как в Германии. Китайские специалисты опубликовали в JAMA Cardiology исследование, в котором заявили, что заболевания сердечно-сосудистой системы почти в 4, 5 раза увеличивают смертность от коронавируса SARS-CoV-2.

В китайцы дают такую зависимость частоты смертности от возраста:

0-9: 0 %;

10-39: 0, 2 %;

40-49: 0, 4 %;

50-59: 1, 3%

60-69: 3, 6 %;

70-79: 8 %;

>80: 14, 8%

На 13 марта смертность по возрастам в Италии была следующей https: //www.epicentro.iss.it/

40-49 0, 1%

50-59 1, 7%

60-69 8, 1%

70-79 34, 2%

80-89 44, 3%

То есть, как и в Китае, страдают старики.

Средний возраст умерших 81, 4 года. Если умер 50 летный, то для того, чтобы средний возраст достиг вновь 81, 4 года требуется чтобы умерло четыре 90 летних или восемь 85 летних. В Москве обнаружен ребенок, который является только носителем COVID-19, но у которого полностью отсутствуют симптомы болезни.

ВОЗ считает эпидемией ситуацию, когда болезнью поражено свыше 5 % населения. Какая доля населения болеет сейчас в стране, наиболее подверженной вирусу, в США? 429 тыс из 332 млн = 0, 12 %. Далеко до эпидемии, правда? Возьмем число заболевших во второй по частоте упоминания стране – Италии. 139 тыс заболевших из 60, 3 млн жителей. Опять – всего 0, 2 %.

По данным Национального института здоровья (ISS), только для 12 % умерших коронавирус был основной причиной смерти, у остальных пациентов было как минимум еще одно сопутствующее заболевание. Средний возраст умерших составляет 79, 4 года. 71, 6 % из них – это мужчины и 28, 4 % – женщины. Судя по опубликованным графикам, чаще всего умирают пожилые итальянцы в возрасте 80–89 лет.

Используя данные с круизного лайнера Diamond Princess, профессор Стэнфордского университета Джон Йоаннидис показал, что смертность Covid-19 с поправкой на возраст составляет от 0, 025 % до 0, 625 %, то есть в диапазоне сильной простуды или гриппа. Это приблизительно совпадает с выводами вышеуказанного исследования о реальной смертности в Ухане на уровне 0, 04 % до 0, 12 % (86). Японское исследование показало, что из всех пассажиров того же судна с положительным результатом теста даже среди 80-89-летних 48 % оставались полностью бессимптомными, в то время как среди 70–79 лет это были поразительные 60 %, у которых вообще не было симптомов.

Смертность от COVID19 больше похожа на смертность от тяжелого сезонного гриппа (с уровнем смертности приблизительно 0, 1 %) или пандемического гриппа (как в 1957 и 1968 годах: кстати не исключено, что подобный вирус был причиной смертей и тогда, ведь никто не не делал подобные тесты на вирус гриппа, и не было тотального анализа клинических и рентгенологических симптомов), чем заболевания как SARS или MERS, где уровень смертности составлял от 9 до 10 % и 36 %, соответственно (87).

На 10 aпреля смертность в Швеции от коронавируса составила 33 человека на миллион населения. Во Франции –83. В Италии –230. В Британии –43. В Нидерландах –78. В Соединенных Штатах число смертей на миллион населения составляет 18 человек. Однако, поскольку вспышка в Америке началась позже, то европейские уровни смертности от вируса, вероятно, находятся на подходе (88).

Баранов (89) пишет: “Если мы возьмем Китай, то там от этой инфекции умерло 3 172 человека – при населении страны в 1 миллиард 400 миллионов. В Италии уже тысяча умерших при населении в 60 миллионов. И число выздоровевших лишь на треть превышает количество погибших – статистика как в Китае в начале эпидемии, потом число выздоровевших все же в процентном отношении выросло. Возможно, в Италии тоже так произойдет, но в совершенно ином процентном соотношении с общей численностью населения: в Китае людей живет в 25 раз больше, чем в Италии, а умерло от инфекции лишь в 3 раза больше. То есть смертность в Италии получилась в 7, 5 раз выше, чем в КНР”. Но дело в том, что делить следует на 600 млн в Европе. А ещё лучше рассматривать Европу вместе с США, так как по подвижности это фактически один регион. Китайцы менее подвижны, чем европейцы и американцы

Феномен Бергамо

Особенно много зараженных умирают в Бергамо. Город в Ломбардии Бергамо стал буквально символом борьбы с пандемией. В 120-тысячном городе Бергамо до эпидемии умирало в среднем 3.6 человека в день (1 333 человека умерших за 2018 год / на 365 дней в году), или 25 человек в неделю. Сейчас же, недавно, мэр города Джорджо Гори сказал, что за первые две недели марта умерло 164 человека, из них 31 —с коронавирусом, в то время как в прошлом году за этот же период было 56 смертей. За 2, 5 недели там от коронавируса погибло в 7, 5 раз (!!!) больше людей, чем от остальных причин вместе взятых!! Для города со 120 000 человек, это почти 0, 5 процента населения!! За две с половиной недели!! В другие периоды умирало 330 человек за 9 дней, что превышает обычную смертность в десять раз (90).

Вот подсчёты смертей в городе Бергамо по неделям (обычно в неделю фиксировалось 45–50 смертей): первая неделя марта –95 смертей; вторая неделя марта –296 смертей; третья неделя марта –313 смертей. А вот ситуация в соседнем с Бергамо городках. Альцано – за 2 месяца эпидемии умерло в 7 раз больше, чем в 2019 году. Сан-Джованни-Бьянко, (пятью тысячами жителей) – до чрезвычайной ситуации была одна смерть в неделю сейчас их 15…

КОВИД-диссиденты и Италия

Однако, несмотря на пугающие цифры, многие люди продолжают отрицать проблему (91). Некий Шутник (92) путем странных подсчетов показал, что в 2020 году в Италии самый низкий уровень смертности с 2000 года! Эту тему подхватил Мухин (93), который считает, что какого-то существенного увеличения смертности от этой пресловутой «эпидемии», соответствующие службы ЕС пока не заметили. Мухин пишет: что в Италии за 84 дня 2020 года умерло “на полторы тысячи (1 %) больше, чем без эпидемии”. Вроде все верно, но давайте посмотрим на то, от чего умирают люди. Да. В Италии превышение смертности только на 1500 больше, чем обычно. Но обычно люди ездят на машинах и это дает в 200 раз больший уровень смертности, чем от коронавируса. На 4 апреля в Италии от вируса погибло 14700 человек, но не менее 30 % умерли дома, не вызывая врача, но опустим это, хотя это уже почти доказано. Сейчас никто не ездит на машинах, то есть убираем в 200 раз большую причину смертности. Если бы вирус не давал прирост смертности, то от машин должны погибнуть почти 3 млн человек и падение смертности должно было бы быть значительным. За 20 же дней карантина дней машины не убили 16000 человек – на столько должна снизиться смертность, а она выросла на 1500 человек. То есть, по смертности вирус уже приблизился и превзошел машины. В Бергамо смертность увеличилась в 5 раз, в Милане в 2 раза. Это официальные данные, сказанные властями по телевизору. Кроме того мы имеем множество знакомых. Они говорят об ужасе в Бергамо. А вот в Китае, Корее, Японии и Сингапуре, где все носят нелюбимые маски, уже все нормализуется. В Италии, как только все надели маски, несмотря на завывания идиотов из ВОЗа и уговоры властей (так как масок не было), динамика эпидемии стала падать.

«Понятно, – пишет Мухин, – что все эти числа требуют детального изучения и перепроверки, но сразу же возникает вопрос: почему этим изучением занимаются любители, а не соответствующие службы в парламентах и правительствах перед тем, как вводить дебильные меры?» Хотя я разделяю мнение Мухина о дебилизме властей, он не прав, что этим никто не занимается. Занимаются, по крайней мере, в Италии, и там привлечены уже нормальные спецы, а не прежние телевизионные болтуны.

Есть интересная статья Ильи Воробьева, где приводится много объективных цифр по-поводу всего, что касается как самого вируса, так и характеристик его распространения и степени воздействия на человеческую популяцию в разных странах (94). Обратимся к официальной статистике смертности в Италии за последние несколько лет: смертность в Италии по годам: 2014 год –598 364; 2015 год –647 571; 2016 год –615 261; 2017 год –649 061; 2018 год –633 133; 2019 год –647 000. Если посмотреть на график, то четко видны синусоидные колебания числа умерших с циклом 2 года годы с высокой и низкой смертность перемежаются; год высокая, год низкая. А теперь вспомним, что нынешняя зима была теплой и грипп в Италии свирепствовал гораздо меньше. Следовательно, уровень смертности должен снизиться и быть в пределах 2014 года, когда тоже были климатические особенности, снижающие смертность.

Кроме того, рост смертности в годы с низкой смертностью во много объясняются перегрузкой медицины мигрантами. Сейчас они сидят дома и черные вообще не болеют. Поэтому прогноз на 2020 год был почти равен 2014 году. Но уже сейчас график смертности 2019 года с высокой смертностью превышен почти на 2000, а если взять 2014 г. то превышение гораздо больше В эту странно теплую зиму резко снизилось число смертей от гриппа, так как все сидят дома и не контактируют (95). А если учесть феномен Бергамо то вообще ужас. Однако если бы итальянцы не стали массово свозить зараженных в дома престарелых и больницы, которые стали рассадником вируса и источником заражения персонала, и не стали массово все сажать на ИВЛ, и не стали кричать по телику, что маски не нужны (а их просто не было и наладить они их производство смогли только через 20 дней, сами же они шить не умеют), то число погибших было бы гораздо меньше.

Ассоциация итальянских эпидемиологов пришла к выводу, что высокая смертность среди пожилых жителей страны объясняется тем, что из-за аномально теплой зимы люди легче обычного перенесли эпидемию гриппа в ноябре – январе. Об этом сообщает агентство Bloomberg, основываясь на итальянских статистических данных. На основании данных мониторинга в крупнейших городах страны врачи пришли к выводу, что существует средний показатель смертности от гриппа: примерно 8 тыс. человек в год. Зимой 2016–2017 годов он был выше обычного, а в этом году, наоборот, ниже. Как посчитали специалисты, в северных районах страны смертность от гриппа в ноябре – январе была ниже средней на 6 %, а в центральных и южных – на 3 %. В результате пожилые люди, которые были в группе риска, зимой переместились в группу риска при появлении коронавируса в феврале – марте. Их смерть внесла значительный вклад в общую статистику смертности (96).

Медик Ираклий Бузиашвили из США. рассказал о том, как колоссальным образом в одночасье изменился его режим работы. Если в "мирное время" в небольшой городской больнице происходило 2–3 смертных случае в неделю, и чаще всего погибали люди старше 85 лет с набором хронических заболеваний, то теперь, ежедневно погибает до 10 человек:

«И это не бабули и дедули под 100 лет. Это часто 50-60-летние люди, еще 1–3 дня назад сами пришедшие из дома в больницу из-за одышки или кашля» (97).

Причины катастрофы в Бергамо следующие. Скученность на производстве. Там много промышленных предприятий и большой аэропорт, где вирус гуляет. Вокруг Бергамо 29 домов престарелых, где велика скученность и один врач в штате. Город маленький. Там все старики ходят в бары и перезаражают друг друга. Была сделана ошибка – в дома престарелых стали направлять зараженных. Коронавирус как будто специально создан для малых городов недалеко от туристических центров с производством и ежедневным общением. Если больной гриппом сразу (инкубационный период очень небольшой) останется дома, то человек, зараженный коронавирусоом и его выделяющий, будет ходить аж 2 недели, всех заражая, и либо выздоровеет совсем, либо заболеет (появятся симптомы и он останется дома). Это все равно, что поместить такого больного в маленькую палату – он заразит и соседей и врачей, которые сами уже будут разносить заразу. Все старики и умерли (98).