Текст книги "Коронавирус: факты, суждения, заблуждения и ошибки"

COVID19

COVID-19 чаще всего переносится как легкая вирусная респираторная инфекция, не имея характерных только для неё клинических симптомов. У большинства пациентов болезнь протекает не страшно. Эти пациенты лечатся в основном дома. Однако есть группа пациентов с отягощенным анамнезом, то есть, у них есть одно и больше хронических заболеваний. У большинства из таких заболевание переходит в тяжелую форму.

Умирают тоже люди преклонного возраста, страдающие хроническими болезнями, такими как онкология, диабет, болезни свёртываемости крови. У них резко ослаблены иммунитет и механизмы клеточной защиты от РНК вирусов.

Примерно 15 % нуждаются в госпитализации. 5 % заболевших – в специализированной реанимационной помощи. И длится все это не день-два-три-четыре-пять максимум (как говорят нормативы), а недели. И даже умирают люди не мгновенно, а на 14–19 день. Симптомы COVID-19 неспецифичны, их можно спутать с заражениями другими вирусами, например, гриппом, риновирусом (вирусом обычной простуды), метапневмовирусом человека (HmPV), респираторно-синцитиальным вирусом (RSV) и другими.

1-я фаза заболевания 1–7 дней.

1-й день – лихорадка, т. е. высокая температура тела (это наблюдалось у 99 % пациентов в г. Ухань).

2-й день – появляется сухой кашель, мышечные боли, иногда боль в горле и слабость, у 30 % наблюдается также тошнота и диарея.

3-6 день продолжается развитие болезни с вышеописанными симптомами;

7-й день – очень важный день окончания первой фазы заболевания, которая сопровождается улучшением самочувствия 85 % пациентов, однако, как правило, наступает 2-я более тяжелая стадия заболевания, для 15 % пациентов и дальнейшие ослабление симптомов у остальных пациентов. Так вот, у упомянутых начинаются осложнения, связанные с хроническими сердечно-сосудистыми и прочими заболеваниями. Начинаются проблемы с дыханием, как правило, требуется подключение к аппарату искусственной вентиляции легких, так как сам больной самостоятельно дышать уже не может.

2-я фаза заболевания.

7-17 дней. 10 тяжелых дней, которые многие пациенты из указанных 15 % проводят в реанимации, когда врачи борются за жизнь.

17 день. Развязка. Пациент либо умирает, либо начинает идти на поправку.

17-21 день – улучшение самочувствие выживших пациентов и на 21-й день происходит выздоровление. Кстати в некоторых китайских СМИ я прочитал, что выздоровевший еще 7 дней может являться носителем и заразить кого-то еще. Иными словами карантин для больных нужен на 28 дней, и идущие на поправку не должны выходить на работу и из дома еще 7 дней. Иначе есть риск возникновения 2-й волны заболевания. Уровень гемоглобина был значительно снижен у пациентов с более тяжелой формой заболевания по сравнению с теми, у кого оно протекало легче или бессимптомно (73, 74).

Сначала в Италии называли этот синдром «интерстициальная пневмония”, но этот термин уже был задействован для хронических легочных поражений. Потом это заболевание стали называть COVID19 пневмонит. До повсеместного внедрения в клинику рентгеновской томографии феномен матового стекла не был описан, поскольку при обычном рентгеновском исследовании на изображении видны проекции сразу всех структур грудной клетки и границы малоконтрастного поражения выглядят не очень четкими.

Поражение легких

Морфологически картина в легких может быть обозначена как белое опеченение, так как в альвеолах нет красных кровяных телец, как при красном опеченении и белых клеток крови как при сером опеченении, Последние два фенимена характерны для вызываемой пневмококком крупозной пневмонии. Патолого-анатомическое исследование легких умерших от коронавируса выявило в альвеолах гиалиновые мембраны (75). При заражении другим коронавирусом MERS‐CoV. в легких обнаружены отложения фибрина в альвеолах и остатки разрушенных эпителиальных клеток В цитоплазме этих клеток видны частицы вируса. В альвеолах много макрофагов. Вирусы замечены и в макрофагах (29). Именно «цитокиновые бури» иммунной системы организма вызывали серьезное воспаление в том числе в легких у COVID19-пациентов в тяжелом состоянии, которое приводит к сепсису, отказу органов и смерти.

Феномен матового стекла, скорее всего возникает из-за разрушения коронавирусом гемоглобина. Гемоглобин – металлосодержащий белок, способный обратимо связываться с кислородом. В центре каждой молекулы гемоглобина находится гем, или же порфириновое ядро, содержащее атом двухвалентного железа: оно способно связать четыре молекулы кислорода. Вирус SARS-CoV-2 может атаковать эритроциты человека. При этом некоторые вирусных белков проникают внутрь эритроцитов и вытесняют железо из порфириновых ядер. Это уменьшает способность красных кровяных телец транспортировать кислород и особенно выражено в местах, где много коронавирусных частиц, то есть в альвеолах. Тем самым железо, видимо, оказывается сконцентрированным в гиалиновых мембранах, что ведет к повышению их способности задерживать рентгеновские лучи и обнаруживается в виде феномена матового стекла. Данный механизм объясняет, почему дети не так страдают от коронавируса. У детей в крови преобладает так называемый фетальный гемоглобин, который не содержит бета-цепей и, вероятно, менее уязвим. Возможно, схожая особенность в строении гемоглобина обуславливает невысокую степень заболеваемости в некоторых странах Африки. В тех регионах, где распространена малярия, высока доля людей с талассемией – генетическим заболеванием, у носителей которого синтезируется мутантный гемоглобин без бета-цепей. (76, 77).

Судя по результатам вскрытия умерших (75), в легких много фильтрата (пропотевание через поврежденную стенку сосудов) плазмы крови в легких, особенно в альвеолах, они становятся наполненными жидкой частью крови и не могут обеспечивать снабжение крови кислородом. Следовательно, заражение коронавирусом происходит через эпителий в глубине легких. Если говорить простым языком, то при коронавирусной пневмонии происходит утолщение стенок альвеол, через которые значительно ухудшается проникновение кислорода из воздуха в кровь. Дыхание становится крайне неэффективным. Если же говорить более научным языком, то в легких формируются гиалиновые мембраны. Они образуются из белков крови, которые пропотевают через поврежденную стенку сосудов. Затем белки плазмы крови свертываются. Судя по изображениям гистологических препаратов легких умерших от коронавируса (75), лейкоцитов (нейтрофилов и лимфоцитов) в зонах поражения мало.

Параллельно с этими патологическими процессами идет другой – фиброз легочной ткани. Фиброз – это универсальный механизм заживления поврежденных тканей (вспомните образование рубца после операции или пореза). Однако, у него есть существенный минус: такие ткани не способны выполнять прежнюю функцию органа, в частности осуществлять газообмен.

Именно из-за этих двух процессов людей вынужденно переводят на аппараты искусственной вентиляции легких, а если и эта мера не имеет эффекта, то в некоторых случаях проводят процедуру, которая временно заменяет легкие – ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация крови). При этой процедуре кровь человека, проходя через специальный аппарат, искусственно насыщается кислородом.

Полностью вылечивается только легкая форма COVID19. После ИВЛ и тд. людям с хроническими заболеваниями, скорее всего, потребуется кислородный баллон. Локальный фиброз может со временем рассосаться, например у туберкулёзных больных. Обычно развивается фиброз не всего легкого, а очаговый. В среднем 30 % легкого в дальнейшем не функционирует. Фиброз в некоторых случаях обратим, вот склероз-необратимое нарушение функции дыхания. Но выраженный фиброз приводит к циррозу, т. е. происходит уменьшение объёма лёгкого. По данным Гонконга, в среднем у переболевших на 20–30 процентов падает объем легких, а это первый шаг на пути к серьезному заболеванию хронической обструктивной болезни легких При выздоровлении происходит (со временем, конечно), компенсация (замещение) функции легких за счет здоровых элементов его.

Фиброзная лёгочная ткань никогда не станет прежней, хотя гиалиновые мембраны могут со временем рассосаться. В случае фиброза легких одышка сохранится до конца жизни, в лучшем случае это будет мешать после сильных нагрузок. Это не страшно, когда человек в целом живой. Тотальный фиброз легкого – это смерть (78).

Лечение

Профессор Чучалин (18) подчеркивает (цитирую), что лечение “должно быть привязано к определенному периоду коронавирусной инфекции. Первый период – период проникновения вируса в организм человека, мы называем его инкубационным. Человек этого не знает, сигнальная система его организма не посылает сигналов тревоги. На этот период приходится около недели, но он очень важен. Период номер два – когда у человека появляются признаки легкого простудного заболевания. Они могут быть системными – например, небольшое повышение температуры, возможно, невыраженная головная боль, боль в мышцах. И местные локальные симптомы. Они появляются именно в тех местах, где вирус внедрился, а это насморк – риновирус, это отечность слизистой носа, там происходит мультипликация вируса и умеренная боль в области глотки, там тоже вирус активно размножается. Вот это второй период, когда надо к нему отнестись уже насторожено и думать о проведении того или иного лечения. Третий период, когда резко все меняется в судьбе человека, он становится тяжелым больным. Подскочила температура, наросли общие симптомы слабости, недомогания, разбитости у этого человека. Период четвертый у каждого по-разному длится, но где-то тоже все разбивается на срок от пяти до семи дней. И вот следующий период – это период уже серьезных осложнений, когда развивается вирусно-бактериальная пневмония, и она требует, конечно, активного лечения. Здесь уже медлить нельзя, нужно человеку активно помогать. И наконец – жизнеугрожающие осложнения вирусно-бактериальной пневмонии, которые проявляются признаками шокового легкого. Что такое шоковое легкое? Это нарушенная способность легкого обеспечить газообменную функцию. Если человек это переживает, у него, как правило, состояние такого глубокого иммунодефицита, развивается сложная пневмония, как правило, грибкового характера. А теперь давайте вернемся к вопросу, как лечить. Панацеи на все эти периоды не существует. Нет таблетки, которая помогла бы оборвать инкубационный период, нет таблетки, которая бы сразу вылечила вирус бактериальной пневмонии, и нет таблетки, которая лечила бы шоковое легкое. Каждый из этих этапов – это своя схема лечения. Поэтому первый этап – этап первичной профилактики, когда человеку надо помочь максимально удалить из организма проникшие вирусные частицы. Рекомендуется промывать носовые ходы обычным физиологическим раствором – теплая вода, соль, каких-то замысловатых вещей делать не надо. Нужно сказать, чтобы человек обязательно укреплял свои слизистые, повышал их иммунитет, мы, врачи, называем это мукозальным иммунитетом. Мукоза – слизистая. И есть витамины, такие как витамин А, витамин Е, витамин аскорбиновая кислота и цинксодержащие соли – это все то, что помогает слизистой дыхательных путей, чтобы была хорошая регенерация погибших эпителиальных клеток, чтобы было хорошее капиллярное кровообращение у этих людей и чтобы была достаточно высокая антиоксидантная активность на территории носа, рото-глотки, трахеи и крупных бронхов. Это первичная профилактика.

Этап номер два – легкое недомогание, умеренная температура, насморк, заложенность носа. Это период, когда перед врачом и пациентом стоит вопрос, нужно ли назначить антивирусные препараты. Китайские врачи, используя искусственный интеллект, обработали большой массив информации на тему того, что реально помогает человеку в этот период. И нужно сказать, что из всех существующих антивирусных средств эффективнее проявили себя те лекарства, которые применяют для лечения гриппа. Это группа, которую мы называем ингибиторы нейраминидазы. Надо обязательно подумать – нужно назначать, не нужно назначать…

Период номер три – вирусно-бактериальная пневмония. Вирусно-бактериальный этап требует назначения продолжения антивирусной терапии, усиления этой антивирусной терапии, перевода на более высокие дозы лечения, и обязательно назначаются антибактериальные препараты, антибиотики. Если поставлен диагноз «вирусно-бактериальная пневмония», ни о каком домашнем лечении речь не может идти. События могут разворачиваться драматично быстро. Поэтому дома можно остаться на первом этапе, на втором этапе. Это черта, которую переходить нельзя, это больные, которые требуют помещения в стационар, хорошо оснащенный и имеющий все средства для оказания помощи в случае трагичных сценариев, которые могут возникать. Но вот этой антивирусной, антибактериальной терапии недостаточно, таким больным рекомендуется обязательно добавить иммунные препараты, и как правило, это иммуноглобулин, который можно вводить только в стационарных условиях под хорошим мониторингом, контролем и так далее. Идет медикаментозная эскалация и иммунная терапия у этих больных. Плюс к этому обязательно добавляется кислород, усиливается респираторная поддержка. Себя хорошо зарекомендовали средства, которые обладают высокой антиоксидантной активностью.

Четвертый сценарий, который может случиться с больным, – это шоковое легкое, лекарства здесь уже роли большой не играют. Здесь играют большую роль так называемые методы современной респираторной поддержки, включая механическую вентиляцию легких. В случаях резистентности к тканям кислорода показана экстракорпоральная гемоксигенация (18)».

Используют отхаркивающие и муколитические средства. Уменьшить формирование фиброза помогают лидаза и др."рассасывающие" средства и их надо применять уже в начальном процессе выздоровления. Лонгидаза гораздо эффективнее. Тяжелобольным рекомендуют переливание сыворотки (это плазма крови без факторов свертывания), полученной из крови от выздоровевших людей (78).

В больнице Нью-Йорка, перепрофилированной под больных коронавирусной инфекцией, для лечения COVID-19 применяют следующие препараты.

Первое. «Гидроксихлорохин» и другие антималярийные препараты в основном в комбинации с антибиотиком «Азитромицином». По мнению Пинелиса, применение этой комбинации препаратов помогло части пациентов избежать реанимации и подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Второе. Препарат «Тоцилизумаб», который, по словам медика, хорошо себя показал на ранних стадиях госпитализации при нарастании у пациентов одышки. Однако с использованием этого препарата связаны некоторые опасения, в том числе возможность подавления нормального иммунного ответа у пациента, что может вызвать развитие сопутствующих инфекций.

Третье. Стероиды (гормональные препараты), которые хорошо себя показали в условиях реанимации.

Четвертое. Внутривенное введение иммуноглобулина, об эффективности которого пока недостаточно данных.

Пятое. Переливание донорской плазмы, полученной от тех, кто уже перенес коронавирусную инфекцию. Пока данных об эффективности этой методики у нью-йоркских врачей недостаточно.

Шестое. Препарат «Ремдесивир», который только начали использовать, и который себя хорошо зарекомендовал у больных с COVID19 (79). Мнение обывателей и многих врачей о том, что сейчас нечем убивать вирусы, не верно. Для многих вирусов такие вещества найдены.

"вещество, которое бы, связываясь с вирусом, не найдено" – именно такое вещество есть. Это APN01, который действует как своеобразная обманка для вируса. Он имитирует фермент ACE2, через который вирус и проникает в клетки. Вирус связывается с раствором из ACE2 / APN01 вместо ACE2 на поверхности клетки, и больше не может заражать клетки. Идет проверка этого лекарства. Большинство препаратов, участвующих в клинических испытаниях по COVID-19, блокируют ключевые моменты жизненного цикла коронавирусной инфекции. Я не буду перечислять их всех, так как потом будет выбран только победитель гонки. Тем более что без знания функции ключевых белков коронавируса, все это пока гадание на кофейной гуще.

По словам руководителя лаборатории медицинской биотехнологии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова Олег Розенберг, препарат легочного сурфактанта использовали при лечении тяжелых вирусных пневмоний при свином гриппе. Сейчас он входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Он помог бы избежать схлопывания альвеол в легких что резко уменьшит потребность тяжелых пациентов в аппаратах ИВЛ. Когда больному вводят легочный сурфактант, аппарат ИВЛ ему нужен в течение шести суток. Без препарата – 26 суток. Смертность пациентов с тяжелыми поражениями легких он снижает с 80 % до 15, 4 %.

Некоторые врачи описывают свой опыт применения стероидов: “В большинстве протоколов стационарного лечения противовоспалительная терапия ГКС предназначена только для пациентов с прогрессирующей пневмонией. В нашей больнице мы использовали противоположный подход. У тех пациентов, у которых сразу есть изменения на рентгенограммах мы начинаем использовать протокол лечения стероидами (ориентировочно с шестого дня симптомов и вплоть до 12-го дня), чтобы ослабить воспалительный ответ и предотвратить прогрессирование пневмонии. Мы считаем, что лечение должно начинаться с лечения стероидами на стадии легкой пневмонии, особенно у лихорадящих пациентов в конце первой недели. Мы используем метилпреднизолон в дозе 40–80 мг в день, некоторым мы добавляем тоцилизумаб. При этом мы видим очень хорошие результаты, уменьшенную потребность в госпитализации, более короткие госпитальные сроки и впечатляющую клинико-рентгенологическую динамику. Мы считаем, что ВОЗ ошибочно считает стероиды противопоказанными пациентам с COVID 19, в связи с чем терапия ГКС откладывается до более тяжелых стадий, когда она гораздо менее эффективна…. (80).

Антибиотики

В российских временных методических рекомендациях по коронавирусу пишут; что пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), может быть показано назначение антимикробных препаратов. Например, писатель Б. Акунин рассказал, как протекает его болезнь. Борис Акунин написал, что у него после заражения коронавирусом 10 дней держалась скачущая температура, признак сепсиса, возможно, кратковременного. На 11 день пришел врач и прописал антибиотики и постепенно стало лучше (81)

Была информация на российском телевидении о том, что больной стало лучше, когда выписали антибиотики. При ведении больных на ИВЛ им вводятся антибиотики, так как выделяется много слизи, в которой могут размножаться бактерии. Судя по телику, российские врачи так и назначают антибиотики при пневмонии даже, если она вирусная. Наконец, проф. Чучалин прямо рекомендовал выписывать антибиотики. Поэтому антибиотики врачу все же следует держать в уме, особенно в случае трахеостомы (см. ниже).

Антикоагулянты

14 апреля в 13–30 итальянское телевидение сообщило, что врачи Италии стали применять для лечения тяжелых форм КОВИД19 низкомолекулярный гепарин. Механизм такой. Тем самым блокируется образование в альвеолах, гиалиновых мембран, которые формируются из-за коагуляции плазмы крови в альвеолах. В Нью Йорке тоже рекомендовано использовать анти-коагуляционные препараты, которые препятствуют образованию тромбов у больных с коронавирусом. В Америке до этого тоже додумались. Надо вводить гепарин больным средней тяжести, когда появляется одышка.

В Интернете я нашел сведения о том, что в 1977–1978 годах была «очень мощная эпидемия гриппа», и медиков отправляли в медпункты учебных заведений для оказания помощи заболевшим. И вот тогда решили попробовать использовать гепарин для лечения вирусных заболеваний у человека. Вопрос был только в одном: как ввести гепарин в организм человека без инъекций? У медиков появилась идея класть под язык растворённую в сахаре дозу препарата 0, 1 мл (500 МЕ/мл). Сперва врачи испытали этот способ на себе, принимая средство за час до контакта с больными. По словам врача Косенкова, это, действительно, помогло (82).

Идея заслуживает внимания, так как судя по патанатомическому исследованию легких пациента погибшего от COVID19, в альвеолах того были обнаружены гиалиновые мембраны, мешающие газообмену. Скорее всего, они образовались из-за пропотевания в альвеолы плазмы крови, После ее контакта с поврежденными эпителиальными клетками началось свертывание плазмы с образованием гиалиновых мембран.