Текст книги "В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком"

Пятилетний рубеж выживаемости

Великие свершения движутся не силой, а упорством.

Сэмюэл Джонсон

Упорство: настойчивость в достижении цели, несмотря на все сложности и препятствия.

Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза рака считается важным рубежом, глубоко укоренившимся как в медицинской литературе, так и в сознании онкологических больных. Многие пациенты считают, что, если спустя 5 лет после лечения не случается рецидива, они здоровы и могут спокойно возвращаться к нормальной, свободной и беззаботной жизни. Такое убеждение берет свое начало в 1930-х годах, когда большинство видов опухолей убивало больных гораздо быстрее.

В ту пору цитотоксические химиотерапевтические препараты еще не появились, а лучевая терапия находилась в экспериментальной стадии. Хирургическое удаление небольшой опухоли было единственным шансом пациента на долгосрочное выживание. Эффективные методы ранней диагностики рака отсутствовали, и злокачественные заболевания выявлялись лишь на запущенной стадии, когда операция была уже невозможна.

Даже сегодня сложно себе представить онкологическую статью, где не указана пятилетняя выживаемость, реальная либо прогнозируемая. Каждый врач, занимающийся лечением рака, видел тысячи графиков, которые демонстрируют снижение кривой выживаемости с момента постановки диагноза до пятилетней отметки. Любые клинические испытания включают в себя сравнение нового терапевтического подхода со стандартными для этого вида и стадии опухоли методами лечения. Целью является продемонстрировать улучшение выживаемости. В последнее время появилось множество противоопухолевых препаратов, которые были одобрены, так как повышали этот показатель на несколько процентов по сравнению с используемыми лекарствами (со статистически значимой разницей).

При некоторых агрессивных типах рака, для которых пятилетняя выживаемость больных – это, скорее, исключение, в клинических испытаниях используют другие, суррогатные конечные точки. Одна из них – «период времени до прогрессирования». Другими словами, препарат оценивается на предмет того, позволяет ли он удерживать прогрессию новообразования в течение более длительного периода времени, чем используемое лекарство, даже если разница составит всего несколько недель или месяцев.

В беседах с пациентами я подчеркиваю, что 5 лет без рецидивов не обязательно означают полное излечение. Рак, к сожалению, не читает наши учебники и может затаиться в самых неожиданных местах. Тем не менее сами онкологи тоже любят истории со счастливым концом, поэтому преодоление больным пятилетнего рубежа считают своей маленькой победой.

Восемнадцать лет назад ко мне поступила женщина 35 лет с необтурирующим раком прямой кишки и 18-сантиметровым метастазом в печени. Сама опухоль кровоточила, а большой метастаз сдавливал правую и среднюю печеночные вены и причинял значительную боль. Вместе с онкологом и лучевым терапевтом мы разработали план лечения, который начинался с 3-месячной внутривенной химиотерапии несколькими препаратами. В конце курса компьютерная томография показала, что опухоль и метастаз уменьшились. Вдобавок пациентка сообщила, что в стуле больше не появляется кровь. Я решил провести необычную по тем временам операцию – расширенную правостороннюю гепатэктомию, то есть удалить всю правую и часть левой доли печени. В те годы сначала, как правило, выполняли резекцию самого новообразования, а затем его метастазов. Но у этой женщины было затронуто две из трех печеночных вен и, если бы во время восстановления после операции на прямой кишке метастаз вырос всего на несколько сантиметров, он бы стал неоперабельным. Поэтому я сначала удалил его вместе с фрагментом печени. В послеоперационном периоде пациентка получала комбинированную низкодозовую химиолучевую терапию. При этом распространенном подходе химиотерапия в низких дозах действует как сенсибилизатор, усиливающий воздействие радиации на злокачественные клетки. После 5-недельного курса лечения и еще 4 недель восстановления я удалил само новообразование прямой кишки и регионарные лимфатические узлы. А по окончании необходимого перерыва пациентке был проведен еще один 3-месячный курс системной химиотерапии.

В нашу первую встречу пациентка со слезами на глазах показала мне фотографию своей 2-летней дочери. Она сказала: «Я хочу увидеть, как моя дочь окончит школу». Внутри меня все сжалось, и я осторожно ответил, что сделаю все возможное, чтобы вылечить ее, но не могу ничего гарантировать. Два года назад я получил письмо от больной, где она благодарила за возможность отпраздновать выпускной своей дочери. Пациентка так хорошо себя чувствовала и дожила до этого момента без каких-либо признаков рецидива рака? Да! Крупная победа!

Тем не менее не каждая выигранная битва означает победу в войне. Противоопухолевые препараты сами по себе токсичны. Они могут провоцировать развитие как краткосрочных, так и долгосрочных побочных эффектов. Приведу в пример одного из пациентов, который прожил почти 10 лет после того, как я удалил ему всю правую долю печени по поводу метастазов колоректального рака. Последующая химиотерапия включала в себя препарат оксалиплатин, так как клинические испытания показали, что добавление в схему этого лекарства повышает показатель выживаемости больных. Частым побочным эффектом этого препарата является нейропатия. Она может проявляться как боль, покалывание, онемение или потеря чувствительности в руках и ногах. У моего пациента никогда не было признаков рецидива или прогрессии рака. И все же он был крайне несчастен, потому что не чувствовал пальцев рук и ступней. До лечения больной играл на струнном музыкальном инструменте в крупном симфоническом оркестре. Теперь он больше не может выступать.

Один из редко обсуждающихся побочных эффектов длительного лечения рака – канцерогенность самих препаратов. Химиотерапия и ионизирующее излучение обладают мутагенными свойствами, ведь они могут повредить ДНК нормальных клеток. Изначально здоровые клетки спустя десятилетия после завершения курса лечения могут трансформироваться в опухоль. Онкологические больные должны тщательно следить за своим здоровьем, поскольку у них могут возникнуть вторые или даже третьи злокачественные новообразования.

Наблюдение пациента после лечения подразумевает периодическое обследование конкретных органов и структур на предмет рецидива. Выбор зависит от типа рака и его локализации. Специфические паттерны метастазирования различных новообразований были описаны Стивеном Педжетом еще в конце 1800-х годов. Он отметил, что злокачественные опухоли молочной железы, легких, толстой кишки и простаты метастазируют в разные органы. Его гипотеза заключалась в том, что определенные злокачественные клетки остаются в конкретных органах и начинают там размножаться, как семена на подходящей почве. После того, как больной прошел курс лечения рака толстой кишки, врачу необходимо внимательно следить за его лимфатическими узлами, печенью и легкими. Это три наиболее распространенных места, в которых после химиотерапии могут остаться микроскопические скопления устойчивых опухолевых клеток. Иногда колоректальный рак метастазирует в кости, а вот в других органах и структурах он встречается крайне редко.

Больные с меланомой, раком легких или злокачественной опухолью молочной железы должны регулярно проходить КТ или МРТ головного мозга, поскольку известно, что, эти новообразования туда часто метастазируют, в отличие от рака толстой кишки. Тем не менее, поскольку мы начали лечить опухоли толстой кишки и их метастазы более эффективно, чаще начали встречаться нетипичные случаи. Я прооперировал более 1800 пациентов с метастазами колоректального рака в печени. Некоторые из этих пациентов все еще живы, хорошо себя чувствуют, и злокачественное заболевание у них так и не рецидивировало. У других в печени, в легких или в лимфатических узлах опять появились метастазы. Иногда опухоль рецидивирует в виде узелков в брюшной полости.

У меня также есть небольшая группа из девяти пациентов с метастазами колоректального рака в головном мозге. Все они пересекли пятилетний безрецидивный рубеж и прожили 7–13 лет после успешного лечения. Каждый из этих больных признался, что был уверен в излечении. Столкнувшись первые пару раз с метастазами колоректального рака в головной мозг, я был озадачен. Ранее пациенты с раком толстой кишки IV стадии редко доживали до пятилетнего рубежа, поэтому микрометастазы в головном мозге не успевали увеличиться до таких размеров, чтобы их можно было обнаружить на КТ или МРТ. Девять пациентов из 1800 – это небольшой процент, но они существуют! Конечно, этой цифры недостаточно, чтобы изменить подход к стандартному обследованию больных после лечения, и я не начал назначать КТ или МРТ головного мозга всем подряд. К сожалению, ни один из девяти больных не прожил более 18 месяцев после обнаружения метастазов в головном мозге.

Вышеописанный пример еще раз подчеркивает, что онкологические больные должны тщательно следить за здоровьем всю оставшуюся жизнь, чтобы в случае рецидива врач мог его исключить либо подтвердить как можно скорее. Пациент – единственный человек, который чувствует даже малейшие изменения в своем теле, поэтому я прошу их сообщать мне обо всех едва заметных симптомах, независимо от того, сколько прошло времени после постановки диагноза.

Возможно, настало время отложить пятилетний ориентир в качестве стандартного показателя эффективности лечения рака. При некоторых онкологических заболеваниях, включая распространенный рак поджелудочной железы, легких, желудка и пищевода, пациенты умирают за пару лет или даже месяцев. С другими новообразованиями больные обычно живут 10 лет и даже дольше, иногда требуя медицинской помощи, например, хирургического вмешательства, химиотерапии, лучевой или таргетной терапии. После постановки диагноза онкологические пациенты и их лечащие врачи должны всегда оставаться начеку, потому что рак не всегда знает о статистике и вероятностях. Мы должны удвоить усилия и интенсивно проводить исследования, чтобы улучшить показатели выживаемости и качество жизни всех наших больных.

Такая возможность выпадает не каждый день
Часть II

Дело не в том, на что ты смотришь, а в том, что ты видишь.

Генри Дэвид Торо

Мудрость: наличие опыта, знаний и здравого смысла.

В некотором смысле хирургию печени можно сравнить с продажей недвижимости: в обоих случаях ключевую роль играет месторасположение. Иногда все новообразования находятся в одной доле печени, тогда я удаляю эту долю полностью. У некоторых пациентов поражены обе доли, и в таких случаях мне приходится разрабатывать для каждого больного индивидуальный план операции. Чтобы сохранить достаточное количество здоровой ткани, я обычно прибегаю к сочетанию сегментарной и клиновидной резекции нескольких фрагментов печени. К большому сожалению всех хирургов-онкологов, новообразования могут быть неоперабельными. Например, если опухоль обрастает все три печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену, ее нельзя удалить хирургическим путем. Хотя бы один из этих сосудов должен остаться незатронутым, чтобы кровь оттекала из печени. Если после операции злокачественные клетки останутся около вены (резекция с положительным хирургическим краем), рак, вероятнее всего, рецидивирует, и риски самого хирургического вмешательства будут превышать его пользу.

Ведение пациентов со злокачественными опухолями печени, будь то первичные раки (из клеток печени) или метастазы из другого органа, часто обсуждают на заседании мультидисциплинарной команды. Это дает онкологам, рентгенологам, гастроэнтерологам и морфологам возможность оценить полную картину заболевания. Нередко больные с подобными поражениями не подлежат хирургическому вмешательству, поскольку новообразований в печени слишком много, они слишком большие или распределены таким образом, что невозможно их удалить, сохранив достаточное количество здоровой ткани. Кроме того, у больного может быть цирроз вследствие хронического гепатита В или С или злоупотребления алкоголем. Опухоль может быть расположена в таком месте, где резекция с отрицательным хирургическим краем технически невыполнима.

На одном из национальных хирургических заседаний в 1993 году я представил результаты первого этапа клинического исследования по новому подходу к лечению первичного рака печени. После выступления ко мне подошли двое мужчин в мятых костюмах. Это были инженеры, которые хотели озвучить свои собственные соображения по поводу рака печени. Мне кажется, я посмотрел на них как Спок из Star Trek, подняв при этом бровь и спросив: «Вы серьезно?» Они предложили выпить по чашечке кофе. Поскольку уровень кофеина в крови у меня значительно упал за время выступления, я согласился.

Инженеры показали мне несколько схем игольчатого электрода, который помещается в опухоль и уничтожает ее путем термического разрушения клеток. Оказалось, что они читали мои публикации об использовании новых устройств для лечения злокачественных новообразований и решили, что им следует обратиться именно ко мне. Я внимательно выслушал все до конца, а затем начал задавать вопросы. Инженеры поначалу слегка растерялись, но быстро поняли, что меня удалось заинтересовать. Я спросил, готовы ли они начать клинические испытания на людях, но они ответили, что пока у них есть лишь прототип устройства.

Эта беседа послужила началом продолжительной совместной работы. В течение последующих месяцев мы дорабатывали радиочастотный генератор и игольчатый электрод. Конструкция и строение аппарата многократно пересматривались, так как нам пришлось уточнять некоторые вопросы из области металлургии, прочности и изоляции металлов, пластичности материала и долговечности устройства. Окончательная конструкция представляла собой изолированный стержень восемнадцатого калибра с серией игольчатых металлических электродов, глубину погружения которых можно было регулировать. При полном раскрытии аппарат выглядел как каркас зонтика. Переменный ток проходил по электродам и нагревал ткань опухоли. Цель заключалась в том, чтобы термически разрушить злокачественные клетки.

Так я начал выполнять радиочастотную абляцию (РЧА) неоперабельных опухолей печени. После экспериментов с различными конструкциями и материалами у нас наконец появился прототип устройства, который я смог испытать на животных моделях. РЧА подразумевает очень высокие уровни температуры, превышающие температуру кипения воды. Первоначально нагревание происходило настолько быстро, что ткань опухоли вокруг металлических электродов сразу коагулировалась и препятствовала проведению тепла на все оставшиеся злокачественные клетки. Мы стали наращивать энергию медленно, в течение нескольких минут, что обеспечивало распределение необходимой температуры по всей ткани опухоли, окружающей игольчатый электрод. Мы также провели исследование, в котором продемонстрировали безопасность метода – отсутствие повреждения других, здоровых тканей или органов, если они не соприкасались с электродами. В ходе процедуры разрушалась сама опухоль и прилегающий к ней ободок ткани нормальной печени, не толще, чем при резекции с отрицательным хирургическим краем.

Вооружившись результатами доклинических и лабораторных исследований на животных моделях, я разработал протокол лечения для 20 пациентов, которым была показана операция по удалению злокачественных опухолей печени. Начался этап проверки и подтверждения принципа действия. Мне разрешили применять РЧА на одной из опухолей во время операции, а затем удалять другие злокачественные новообразования хирургическим путем. Наши морфологи подтвердили, что РЧА полностью уничтожает опухоли диаметром не более 2,5 см. Более крупные новообразования требовали повторного размещения иглы с последующей РЧА перекрывающихся участков опухоли.

После подтверждения возможности полного уничтожения опухолей я приступил ко второму протоколу с использованием РЧА на неоперабельных злокачественных новообразованиях печени. В рамках исследования опухоли считались неоперабельными либо при поражении критических кровеносных сосудов, что препятствовало выполнению резекции с отрицательным хирургическим краем, либо при сопутствующем тяжелом циррозе, который связан с высоким риском послеоперационной печеночной недостаточности. В исследование включались пациенты с первичным или метастатическим поражением печени. Клинические испытания проводились в тандеме с G. Pascale Istituto Nazionale di Tumori в Неаполе, а также с одной из клиник Хьюстона.

В 1999 году мы с коллегами сообщили о нашем опыте по РЧА неоперабельных злокачественных опухолей печени у первой группы пациентов[6]6
  S. A. Curley, F. Izzo, P. Delrio, L. M. Ellis, J. Granchi, P. Vallone, F. Fiore, S. Pignata, B. Daniele, and F. Cremona, “Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: Results in 123 patients,” Annals of Surgery 230, no. 1 (July 1999): 1–8.


[Закрыть]. Мы отметили, что лечение оказалось безопасным и не вызвало серьезных побочных эффектов. Также нами было продемонстрировано, что более чем у 95 % отобранных больных опухоли были полностью уничтожены. Отбор играет ключевую роль, так как нам приходилось быть крайне осторожными и удалять лишь небольшие новообразования. Зона разрушения при РЧА ограничена законами физики, касающимися рассеивания тепла. Эта статья стала одной из наиболее часто цитируемых хирургических публикаций в мире в 2000–2002 годах.

В те годы мы продолжали использовать РЧА при лечении опухолей, которые не могли быть удалены хирургическим путем. Нам удавалось разрушать небольшие новообразования в одной доле печени одновременно с резекцией крупных опухолей во второй доле. После лечения сотен пациентов, даже с тяжелым циррозом печени, мы подтвердили, что РЧА – безопасный метод с крайне низким уровнем осложнений. Лишь у небольшого процента больных наблюдались побочные эффекты, такие как вторичная инфекция, рубцевание ткани вокруг желчных протоков или повреждение других органов при неправильном размещении иглы. Основываясь на наших исследованиях, в 2001 году РЧА была одобрена Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США для лечения неоперабельных опухолей печени. Этот метод стали использовать во всем мире для помощи пациентам, которые ранее считались безнадежными.

Теперь у меня есть группа из сотен больных, которым выполнили РЧА, и они все еще живы и чувствуют себя хорошо, даже спустя 5, 10 или 15 лет после вмешательства. Недавно я видел одну из таких пациенток. Когда я встретил ее в 2002 году, ей был установлен диагноз неоперабельной внутрипеченочной холангиокарциномы. Онколог отвел больной не больше года жизни. Ей было 43 года, и в остальном женщина была здорова. Она обратилась к врачу с жалобами на дискомфорт в верхней части живота. Предполагая, что у пациентки могут быть проблемы с желчным пузырем, доктор назначил ей УЗИ печени. Выяснилось, что дело не в желчном пузыре. В печени пациентки выросла опухоль. Последующая КТ подтвердила наличие в центре печени больной 8-сантиметрового новообразования, которое окружало все три печеночные вены. После дополнительных исследований, включая биопсию, пациентке был установлен диагноз злокачественной опухоли из желчных протоков. Женщину консультировали несколько хирургов, и все они, как и я, посчитали новообразование неоперабельным. Тем не менее признаков метастатического поражения выявлено не было.

Вместе с пациенткой мы обсудили варианты лечения: химиотерапию, облучение и РЧА. Я объяснил ей принцип этого нового метода и что в ее случае РЧА можно провести лишь через открытый доступ, выполнив на передней брюшной стенке разрез. Больная согласилась, и на следующей неделе данное вмешательство было выполнено. Лечение опухоли такого размера требовало тщательного планирования и контроля с помощью интраоперационного УЗИ. Мне пришлось несколько раз перемещать иглу и проводить термическое разрушение перекрывающихся зон новообразования. Процедура РЧА заняла почти 2 часа.

После операции пациентка в тот же день смогла прогуляться. Она была чрезвычайно рада и очень надеялась, что РЧА прошла успешно. Я был осторожен в обсуждении прогноза больной. Я не мог гарантировать, что в печени не осталось ни одной живой раковой клетки. Возможно, что такое крупное новообразование успело метастазировать куда-нибудь еще. Она внимательно меня выслушала и произнесла: «Я просто знаю, что все будет хорошо».

И пациентка была права! Я осмотрел ее буквально несколько недель назад. Прошло более 15 лет с момента операции. Последняя компьютерная томография показала лишь рубец в той области, где когда-то росла неоперабельная опухоль. У нее не развился рецидив, и рак не прогрессировал. Женщина ведет активный образ жизни и, по ее словам, «берет от нее все, что можно!» Ура!

Случайная встреча с двумя инженерами в мятых костюмах принесла мне уникальную возможность. В настоящее время РЧА выполняется десяткам тысяч пациентов во всем мире для лечения опухолей не только печени, но и других органов. Это не идеальный метод, и он несет в себе риск возможных побочных эффектов. Некоторые новообразования разрушаются РЧА лишь частично. Хирургическая резекция и РЧА – это местное лечение, оно не оказывает системный эффект, и рецидив рака может случиться в любом другом месте. Тем не менее РЧА позволяет продлить пациентам жизнь, в некоторых случаях – даже на многие годы.

Благодаря этой истории, я усвоил важный урок: всегда прислушивайтесь к идеям и ищите новые возможности. Подсказки могут быть получены от пациентов, их близких, заинтересованных людей, изобретателей, ученых-исследователей или медицинских работников. Концепция РЧА была услышана мной от пары инженеров, и каков результат!