Текст книги "Массаж при заболеваниях опорно-двигательного аппарата"

Мышечная система

Мышечная система образует активную часть опорно-двигательного аппрата. Мышцы состоят преимущественно из мышечной ткани.

Различают гладкую и поперечно-полосатую мышечную ткань. Из гладкой мышечной ткани образуются мышечные оболочки стенок внутренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов, а также мышцы кожи. Сокращение гладкой мускулатуры происходит непроизвольно.

Поперечно-полосатые (скелетные) мышцы образуют ткань, которая чаще всего прикрепляется к различным частям скелета. Сокращение поперечно-полосатой мышечной ткани подчинено воле человека. Скелетные мышцы образованы поперечно-полосатыми мышечными волокнами, которые расположены параллельно и связаны друг с другом в пучки посредством рыхлой соединительной ткани. Снаружи мышца окружена соединительно-тканной оболочкой.

Средняя утолщенная часть мышцы называется брюшком. По концам оно переходит в сухожильные части. Посредством сухожилий мышца прикрепляется к костям скелета. Мышцы имеют различную форму. По функциям они делятся на сгибатели, разгибатели, приводящие, отводящие и вращатели.

К вспомогательному аппарату мышц относятся фасции, фиброзно-костные каналы, синовиальные влагалища и сумки. Мышцы обильно снабжены кровеносными и лимфатическими сосудами. К каждой мышце подходят двигательные и чувствительные нервные волокна.

Мышцы, выполняющие противоположные движения, называются антагонистами. Работа каждой мышцы возможна только в то время, когда антагонистичная ей мышца расслаблена. В сложных движениях (например, при ходьбе) участвуют многие группы мышц.

Поперечно-полосатые мышцы подразделяют на мышцы туловища, головы и шеи, а также мышцы верхней и нижней конечностей.

Рис. 3. Мышцы спины

Мышцы туловища представлены мышцами спины, груди и живота. Мышцы спины (рис. 3) делятся на поверхностные и глубокие. К поверхностным относятся трапециевидная и широкая мышца спины; мышцы, поднимающие лопатку; большая и малая ромбовидные мышцы; верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы. Мышцы спины поднимают, приближают, приводят лопатку, разгибают шею, тянут плечо и руку назад и внутрь, участвуют в процессе дыхания. Глубокие мышцы спины выпрямляют позвоночник.

Мышцы груди делятся на собственные наружные и внутренние межреберные и мышцы, связанные с плечевым поясом и верхней конечностью: большая и малая грудные, подключичная и передняя зубчатая. Наружные межреберные мышцы поднимают, а внутренние опускают ребра при вдохе и выдохе. Прочие мышцы груди поднимают, вращают внутрь верхнюю конечность, оттягивают лопатку вперед и вниз, тянут ключицу вниз.

Рис. 4. Мышцы задней стенки груди и живота

Мышцы живота (рис. 4) представлены наружной и внутренней косыми, поперечной и прямой мышцами живота, а также квадратной мышцей поясницы. Прямые мышцы живота участвуют в сгибании туловища вперед, косые мышцы обеспечивают наклон в сторону. Эти мышцы образуют брюшной пресс, главная задача которого заключается в удержании внутренних органов в наиболее физиологичном положении. Сокращением мышц брюшного пресса сопровождаются акты мочеиспускания, дефекации и родов. Эти же мышцы принимают участие в дыхательных, рвотных и других движениях.

Мышцы живота покрыты наружной фасцией. По средней линии передней брюшной стенки проходит сухожильный мышечный тяж – белая линия живота.

Все мышцы лица и головы подразделяются на мимические и жевательные. Мимические мышцы – это тонкие мышечные пучки, не имеющие фасций. Одним концом они вплетаются в кожу и при сокращении приводят в движение части лица (глаза, нос, рот). К жевательным мышцам относятся две поверхностные (височная и жевательная) и две глубокие (внутренняя и наружная крыловидная) мышцы. Они двигают нижней челюстью, обеспечивая акт жевания.

К мышцам шеи относятся подкожная, грудино-ключично-сосцевидная и некоторые другие.

Мышцы верхней конечности подразделяются на мышцы плечевого пояса и свободной верхней конечности. К мышцам плечевого пояса относятся дельтовидная, надостная, подостная, малая и большая круглые и подлопаточная мышцы. Они окружают плечевой сустав, обеспечивая разнообразные движения в нем. Мышцы руки включают в себя мышцы плеча (двуглавая, клювовидно-плечевая, плечевая и трехглавая), мышцы предплечья и мышцы кисти. Мышцы предплечья расположены на задней, передней и боковой поверхностях, мышцы кисти – на ладонной. Эти мышцы позволяют производить движения в локтевом и лучезапястном суставе, суставах кисти и пальцев.

Мышцы нижней конечности делятся на мышцы тазобедренной области и мышцы свободной нижней конечности. Движения в тазобедренном суставе осуществляют следующие мышцы: внутренние подвздошно-поясничная, грушевидная, внутренняя запирательная; наружные большая, средняя, малая ягодичные, наружная запирательная, квадратная и напрягающая широкую фасцию бедра.

Мышцы свободной нижней конечности (ноги) состоят из передних, задних и внутренних мышц бедра; передних, задних и наружных мышц голени; мышц стопы. При помощи этих мышц производятся движения в коленном, голеностопном суставах и в суставах стопы.

Все мышцы обладают способностью сокращаться, т. е. активно уменьшать свою длину при работе. Сокращения вызываются нервными импульсами. Систематическая тренировка, физическая работа способствуют возрастанию мышечной силы.

Почти все скелетные мышцы приводят в движение кости в суставах по принципу рычагов. Начало мышцы находится на одной кости (это неподвижная точка прикрепления). Периферический конец мышцы прикреплен к другой кости (это подвижная точка). Роль этих двух точек может меняться, что зависит от того, какая часть тела в данный момент более подвижна. Любое движение осуществляется при участии нескольких мышц, в частности мышц-анагонистов. Каждая мышца работает с наиболее полной отдачей, если одновременно напряжены почти все мышцы туловища. Поэтому гармоничное развитие всей мускулатуры тела способствует более эффективной мышечной работе и помогает избежать раннего утомления.

У человека насчитывается 327 парных и 2 непарные скелетные мышцы. Все произвольные движения взаимно связаны и регулируются центральной нервной системой.

Заболевания мышечной системы

Среди заболеваний мышечной системы встречается омертвение (некроз) мышц, причиной которого могут быть нарушения обмена веществ, воспалительные процессы, воздействие близко расположенной опухоли, травмы, закупорка крупных артерий.

Липоматоз – избыточное отложение жира в мышцах – отмечается при общем ожирении. Отложение в мышцах извести обуславливается нарушениями общего или местного известкового обмена.

Атрофия мышц проявляется истончением мышечных волокон. Мышечные атрофии могут возникать под влиянием самых разных факторов: заболеваний нервной системы, общего истощения, нарушения функции мышц, бездействия. Мышцы физиологически атрофируются у стариков.

Гипертрофия мышц (утолщение мышечных волокон) чаще всего вызвана активной работой этих мышц и в таком случае не является патологией. Иногда при атрофии и гибели части мышечных волокон оставшиеся волокна берут на себя всю работу и гипертрофируются вследствие этого. Некоторые наследственные болезни также приводят к гипертрофии мышц. Новообразования встречаются в мышцах относительно редко.

Распространенным мышечным заболеванием является миозит (асептическое воспаление мышц). Воспалительные процессы в мышцах возникают при некоторых системных и инфекционных заболеваниях. Абсцесс (гнойное воспаление) – это тяжелое поражение мышечной системы, оно требует немедленного хирургического вмешательства.

Повреждения мышц бывают в виде их ушибов или разрывов. И в том и в другом случае место повреждения припухает, уплотняется, в нем ощущается болезненность. В соответствующей главе вы найдете, как делать массаж при ушибах. При полных разрывах мышц необходима операция – сшивание разорванных отрезков; при неполных мышцы срастаются сами при предоставлении им длительного покоя. После сращения мышц лечебная гимнастика и массаж способствуют восстановлению их функций.

Тяжелые повреждения мышц (различного рода травмы, ожоги и др.) иногда приводят к их рубцовым изменениям и контрактуре, к отложению в них извести и окостенению. Хронические заболевания суставов, нервов. также могут вызывать контрактуру мышц. Профилактикой контрактур служат лечебная физкультура и массаж.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Дефекты осанки

Формирование осанки

Осанка – это привычное положение тела спокойно стоящего человека, при котором не происходит излишнего напряжения мышц. Осанка человека зависит от положения и формы позвоночника, угла наклона таза, развития мускулатуры.

Позвоночник, если смотреть на него сбоку, не ровный, как столб, а имеет четыре физиологических изгиба: шейный и поясничный изгибы (лордозы) направлены выпуклостью вперед, грудной и крестцово-копчиковый (кифозы) – выпуклостью назад. Изгибы придают позвоночнику рессорные свойства, делая его более устойчивым и подвижным, защищая головной и спинной мозг от сотрясений.

У новорожденных имеется только крестцово-копчиковый кифоз, остальные изгибы формируются в связи с развитием и функционированием мышц, которые прикреплены к остистым отросткам.

В первые месяцы жизни ребенок, лежа на животе, начинает поднимать и удерживать голову, в результате развивается шейный лордоз.

Во второй половине первого года жизни ребенок учится садиться и сидеть в продолжение некоторого времени, что приводит к формированию грудного кифоза.

Поясничный лордоз появляется под влиянием мышц, задействованных в принятии и сохранении вертикального положения тела при стоянии и ходьбе. Когда ребенок встает, его таз поворачивается по оси, образованной головками бедренных костей, переднее полукольцо таза опускается, а заднее приподнимается.

Угол наклона таза определяет выраженность физиологических изгибов позвоночника, который неподвижно сочленен с тазом. При увеличении угла наклона позвоночник сгибается вперед, а так как необходимо сохранять вертикальное положение тела, увеличиваются поясничный лордоз и вышележащие изгибы. Соответственно, при уменьшении угла наклона таза изгибы становятся менее выраженными.

Устойчивость телу при вертикальном положении придают также нижние конечности. Например, когда поясничный лордоз несколько сглажен, ноги бывают слегка согнуты в коленях. Сильно выпрямленные в коленях ноги компенсируют недостаточно выраженный грудной кифоз.

Рис. 5. Поза при сидении за столом: а – правильная, б – неправильная

В дошкольном и младшем школьном возрасте осанка еще неустойчива. В подростковый период, когда происходит усиленный рост тела в длину, костный, суставно-связочный и мышечный аппараты развиваются неодновременно. При замедлении темпов роста неодновременность развития сглаживается. К тому моменту, когда рост остановится, осанка полностью сформируется. Неправильная поза детей во время учебных занятий (рис. 5, б) ведет к неравномерной нагрузке на позвоночник и мышцы спины, в результате может сформироваться неправильная осанка.

Осанка достаточно сильно зависит и от психического состояния человека. Очень большое влияние на осанку оказывает развитость мышц шеи, спины, живота, нижних конечностей, а также сила этих мышц, которая определяет, насколько долго они могут находиться в статическом напряжении. Кроме того, важным фактором являются эластические свойства межпозвоночных дисков, хрящевых и соединительно-тканных образований суставов и полусуставов позвоночника, таза и нижних конечностей.

Нормальная осанка

Нормальной считается такая осанка, когда части тела расположены симметрично относительно позвоночника. Центр тяжести проецируется на уровне III крестцового позвонка и находится над линией, которая соединяет оба тазобедренных сустава. Направляющая сила тяжести при этом проходит через оси движения коленных и голеностопных суставов, оставаясь в пределах площади опоры, образованной стопами. В результате обеспечивается наибольшая устойчивость тела при вертикальном положении. Ось тела в боковой проекции проходит через ухо, колено и середину стопы.

При нормальной осанке (рис. 6, а) голова расположена вертикально, подбородок слегка приподнят, линия, соединяющая нижний край орбиты и козелок уха, горизонтальна, как и линия плеч. Шейно-плечевые углы симметричны. Грудная клетка не имеет ям и бугров, симметрична относительно средней линии. Живот подтянут, брюшная стенка вертикальна, пупок находится в центре. Лопатки прижаты к туловищу, расположены на равном расстоянии от позвоночника, углы лопаток находятся на одной горизонтальной линии. Треугольники талии симметричны.

Рис. 6. Осанка: а – правильная, б – неправильная

При осмотре сбоку нормальная осанка выражается приподнятой грудной клеткой, подтянутым животом, выпрямленными ногами. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Угол наклона таза от 35 до 55°: у мальчиков и мужчин меньше, у девочек и женщин – больше. Функциональное состояние мышц способно изменить осанку. Неправильное положение тела закрепляется в новом стереотипе движения.

Нарушения осанки

Отклонения от нормальной осанки – это нарушения, или дефекты, вызываемые функциональными изменениями опорно-двигательного аппарата, при которых закрепляется неправильное положение тела, а навык правильной осанки утрачивается. Таким образом, дефекты осанки не являются заболеваниями.

В первую очередь искажается осанка у ослабленных детей, которые перенесли туберкулез, рахит, простудные и инфекционные заболевания. Особенно заметно нарушение осанки, если ребенок плохо развит физически.

Отрицательно влияют на осанку перегрузки детей, неправильное сидение за партой и столом, несоответствие мебели росту ребенка, привычное ношение тяжестей в одной руке и т. д.

Нарушения осанки рассматриваются в саггитальной (боковой) и фронтальной (передней) областях. В сагги-тальной области различают несколько видов нарушений осанки:

1. Дефекты осанки с увеличением физиологических изгибов позвоночника: а) сутуловатость – увеличение грудного кифоза и уменьшение поясничного лордоза; б) круглая спина (тотальный кифоз) – увеличение грудного кифоза с почти полным отсутствием поясничного лордоза. Ноги обычно бывают согнуты в коленях. При сутуловатой и круглой спине наблюдаются запавшая грудь, наклоненные вперед плечи, шея и голова, выпяченный живот, уплощенные ягодицы, приподнятые в виде крылышек лопатки; в) кругловогнутая спина – увеличение всех изгибов позвоночника и угла наклона таза. При таком дефекте осанки голова, шея и плечи наклонены вперед, живот выпячен, колени максимально разогнуты, мышцы задней поверхности бедра, которые прикреплены к седалищному бугру, растянуты и истончены по сравнению с мышцами передней поверхности.

2. Дефекты осанки с уменьшением физиологических изгибов позвоночника: а) плоская спина – уплощение поясничного лордоза и наклона таза. Грудной кифоз слабо выражен, грудная клетка смещена вперед. Нижняя часть живота выступает. Лопатки крыловидные; б) плоско-вогнутая спина – уменьшение грудного кифоза, при этом поясничный лордоз нормальный или слегка увеличен. Грудная клетка узкая, мышцы живота плохо развиты.

Асимметричная осанка – это разновидность нарушения осанки во фронтальной плоскости. Правая и левая половины туловища несимметричны. Позвоночник изогнут дугой вправо или влево. Треугольники талии (пространство между боковой поверхностью тела и внутренней поверхностью свободно опущенной руки) неодинаковы. Плечо и лопатка с одной стороны выше, чем плечо и лопатка с другой.

Чтобы не перепутать асимметричную осанку с началом развития сколиоза, делают рентгенографическое исследование позвоночника в положении лежа. При дефекте осанки отклонения от нормы на рентгенограмме не видны.

Нарушения осанки не только некрасивы, но и зачастую приводят к расстройству деятельности внутренних органов. Так, при дефектах осанки отмечены уменьшение экскурсии грудной клетки и диафрагмы, снижение жизненной емкости легких, уменьшение колебаний внутригрудного давления. Эти изменения затрудняют работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем, уменьшают физиологические приспособительные запасы детского организма, ослабляя его. Плохо развитые мышцы живота неблагоприятно влияют на функционирование желудочно-кишечного тракта. При плоской спине, когда отмечается снижение рессорной функции позвоночника, во время ходьбы, бега и других движений происходят частые микротравмы головного мозга. Как следствие, наблюдается быстрая утомляемость и даже головные боли. Уменьшение физиологических изгибов приводит и к другим неврологическим нарушениям. Кроме того, дефектный позвоночник легче поддается деформации под влиянием внешних факторов.

Почти при всех нарушениях осанки мышцы ослаблены, за исключением круглой спины, при которой они развиты хорошо, однако преобладает развитие мышц-сгибателей.

Из всего сказанного выше ясно, что сами по себе нарушения осанки не являются болезнями, но приводят к различным недомоганиям, особенно часто к заболеваниям позвоночника.

Профилактика дефектов осанки

Для предотвращения дефектов осанки необходимо, чтобы высота стола и стула соответствовала росту ребенка. Рабочий стол должен хорошо освещаться.

Нарушения зрения и слуха могут вынуждать ребенка принимать согнутое положение, поэтому требуется своевременно проводить их обследование и при необходимости коррекцию.

Кровать ребенка не должна быть слишком мягкой, а подушка – очень большой (рис. 7).

Рис. 7. Правильная позиция человека во время сна

Необходимо осуществлять общеукрепляющие мероприятия, в частности закаливание.

Для закаливания применяются водные процедуры: обливание, обтирание. Они укрепляют и тонизируют нервную систему, тренируют деятельность сердца и сосудов, способствуют лучшему питанию мышц. К систематическому закаливанию лучше приступать с детства, осторожно и постепенно. Простейший способ закаливания – воздушные ванны. В помещении их можно принимать круглый год, а на свежем воздухе – в теплые дни. Если вы приучите себя и своих детей жить при открытой в любое время года форточке – это уже большой шаг в закаливании.

Приступать к серьезному закаливанию необходимо с обтираний. Несколько дней обнаженное тело обтирают сухим полотенцем, затем переходят к влажным обтираниям, после которых тело необходимо обсушить и энергично растереть. Температура воды для влажных обтираний в первые дни должна быть равна 35—36° С. В дальнейшем она понижается. Когда организм привыкнет к холодным влажным обтираниям, можно приступить к обливаниям. Летом их хорошо проводить на свежем воздухе после утренней зарядки. Очень полезны купания в открытых водоемах, начиная с 3 – 4 минут и заканчивая 10—12. Хорошо закаленные люди (моржи) купаются даже зимой при небольших морозах. После такой процедуры должно ощущаться тепло во всем теле, бодрость, прилив сил. Ни в коем случае нельзя допускать появление озноба, слабости.

Закаленные люди намного реже страдают не только простудными заболеваниями, но и сердечно-сосудистыми, а также болезнями обмена веществ.

Серьезное внимание следует уделять общему физическому воспитанию ребенка, в частности развитию его мышц, особенно мышц спины. Благоприятное воздействие на мышцы оказывают физические упражнения и массаж, в том числе и самомассаж.

Исправление дефектов осанки

Исправить дефекты осанки можно при создании условий для здорового образа жизни и нормального развития ребенка (питание, режим дня, личная гигиена).

Большую помощь может оказать специальное физическое воспитание, в которое входят: 1) улучшение и нормализация течения основных нервных процессов и эмоционального состояния ребенка, активизация работы всех органов и систем, улучшение общего физического развития, повышение внутренних резервов организма; 2) стимуляция общих и местных (в мышцах туловища) процессов обмена веществ, развитие силовой и общей выносливости мышц туловища, улучшение координации движений, формирование двигательных навыков и повышение их качества. Решение первого и второго вопроса создает предпосылки для формирования нормальной осанки; 3) исправление имеющегося нарушения, направленное на формирование правильной осанки.

Если осанка нарушена, на ее исправление потребуется немало времени и еще больше волевых усилий. Даже незначительные дефекты поддаются коррекции только после длительных целенаправленных занятий лечебной физкультурой. Занятия обязательно должны проводиться систематически, не реже 3 раз в неделю; лечебный комплекс необходимо выполнять и дома самостоятельно.

Специальные упражнения позволяют нормализовать угол наклона таза, нарушение физиологических изгибов позвоночника, исправить положение и форму грудной клетки, добиться симметрии плечевого пояса, выровнять положение головы, подтянуть живот. Правильное положение частей тела при движении поддерживается созданным для этого естественным мышечным корсетом.

Таким образом, в комплекс лечебной физкультуры входят упражнения, направленные на создание мышечного корсета и исправление имеющихся дефектов.

Для исправления асимметричной осанки рекомендуются симметричные упражнения. Они перераспределяют нагрузку и тем самым способствуют выравниванию мышц спины и ликвидации асимметрии мускульного напряжения. При выполнении таких упражнений для сохранения срединного положения тела более слабые мышцы на стороне отклонения позвоночника выполняют большую работу, чем более крепкие мышцы на другой стороне туловища. Такой эффект принято называть физиологической асимметрией.

Дефекты осанки в саггитальной плоскости корректируются при помощи специальных упражнений.

При увеличении угла наклона таза выполняют упражнения на растягивание мышцы передней поверхности бедер, поясничной части длинных мышц спины, квадратной мышцы поясницы и подвздошно-поясничных мышц, а также на укрепление мышц брюшного пресса и задней поверхности бедер.

При уменьшении угла наклона таза комплекс лечебной физкультуры включает в себя упражнения для укрепления мышц поясницы и передней поверхности бедер.

Специальные упражнения используются и для нормализации физиологических изгибов позвоночника. Эти упражнения нацелены на улучшение подвижности позвоночника в месте наиболее выраженного дефекта, например в грудном отделе при сутуловатой спине.

Крыловидные лопатки и приведенные вперед плечи можно исправить, выполняя статические и динамические упражнения на укрепление трапециевидных и ромбовидных мышц и на растягивание грудных мышц.

Для исправления выступающего живота используют упражнения, укрепляющие брюшной пресс, которые выполняются обычно из положения лежа на спине. Наибольший эффект приносят упражнения с максимальным напряжением прямых и косых мышц живота, которые выполняются одновременно.

Исправленная осанка стойко закрепится лишь в том случае, если в это же время у человека сформируется навык правильной осанки, который появляется на основе мышечно-суставного чувства, т. е. способности ощущать положение определенных частей тела. Предварительно человеку объясняют, какой должна быть правильная осанка, и очень хорошо, если ее демонстрируют на конкретном примере. Затем начинается закрепление необходимых мышечно-суставных ощущений при помощи: 1) тренировки перед зеркалом (т. н. зрительный самоконтроль); 2) взаимного контроля занимающихся в одной группе; 3) принятия правильной осанки с коррекцией имеющихся нарушений у стены (в таком случае к суставно-мышечным ощущениям прибавляются тактильные); 4) исправления нарушений под руководством инструктора.

Умение напрягать и расслаблять отдельные мышцы или группы мышц особенно необходимо для поддержания правильной осанки. Оно формируется на основе упражнений на расслабление и напряжение, которые чередуются в определенной последовательности. К примеру, сначала принимают правильную осанку у зеркала, затем расслабляют мышцы туловища, после чего быстро стараются снова принять правильную позу.

И конечно же, закрепить правильную осанку помогают общеразвивающие упражнения, в которых необходимо сохранять требуемое положение тела и равновесие, а также упражнения на координацию движений.

Как правило, исправление осанки происходит в детском возрасте. На занятиях можно использовать подвижные игры, в которых необходимо удерживать правильную осанку.

В результате занятий у пациентов должно оформиться представление о правильной осанке, закрепиться навык положения отдельных частей тела, развиться умение самостоятельно принимать и в течение достаточно длительного периода сохранять правильную осанку.

Массаж при дефектах осанки

Хороший эффект для исправления осанки может быть получен в результате дифференцированного использования массажа. Воздействию подвергается в первую очередь спина, включая пояснично-крестцовую область и ягодицы, а также по мере необходимости грудная клетка и живот.

В месте грудного кифоза при круглой спине и сутуловатости необходимо применять все энергичные приемы, в том числе растирание и разминание, чтобы добиться большего тонуса мышц.

При значительно выраженном поясничном лордозе используют массажные приемы поглаживания и вибрации, чтобы способствовать расслаблению мышц.

При асимметричной осанке подбирают разные приемы для каждой половины спины. Та половина, в сторону которой ребенок имеет привычку наклоняться, массируется с использованием расслабляющих приемов. Другая стимулируется всеми возможными приемами.

В ходе массажа по мере необходимости применяются корректирующие приемы: надавливание, оттягивание и др., при помощи которых массажист стремится придать телу пациента симметрию.

По тому же принципу массируется передняя часть грудной клетки.

Массаж живота показан в тех случаях, когда наблюдается его выпячивание и мышцы брюшной стенки чересчур слабые.

Хороший эффект для профилактики дефектов осанки имеет самомассаж. Овладев в совершенстве его приемами, можно производить и дифференцированное воздействие в целях коррекции.