Текст книги "Анемия и другие болезни крови. Профилактика и методы лечения"

Желудочный сок важен для поглощения негемового железа, поэтому этот процесс затрудняется у пациентов после удаления желудка или с ахлоргидрией.

Какие механизмы обеспечивают всасывание железа?

Железо всасывается в организм из просвета кишечной трубки в эпителиальную клетку слизистой оболочки кишечной стенки, а потом внутрь кровеносного сосуда.

При относительно высоких концентрациях в диете железо пересекает слизистую оболочку пассивно.

При обычной диете необходимы специальные механизмы поглощения – энергозависимые, активные транспортные процессы. Переменные количества железа, поступившего в клетку слизистой оболочки кишки, далее в течение нескольких часов поступают в плазму крови. Излишки преобразуются в ферритин внутри клеток слизистой оболочки, большая часть которого вместе с клетками слущивается в просвет кишечника через 3–4 дня. Данный механизм предотвращает избыточное поглощение железа из пищи.

Два фактора определяют скорость поглощения железа:

1) количество железа в депо. Когда оно исчерпано, поглощение железа увеличивается;

2) скорость эритропоэза. Поглощение железа увеличено, когда скорость продукции эритроцитов увеличена, и наоборот.

Каким образом можно оценить состояние депо железа у конкретного человека?

Основным способом определения состояния депо железа в организме является определение концентрации ферритина в сыворотке крови иммуноферментным методом. Крупные лаборатории областных и городских лечебно-диагностических учреждений, как правило, располагают данным диагностическим методом.

Сывороточный ферритин (СФ) – это белок, осуществляющий обратимое связывание и хранение молекул железа. Это относительно специфический индикатор накопления железа в ретикулоэндотелиальной системе. В норме концентрация СФ у женщин составляет 20–100 мкг/л, у мужчин – 30–300 мкг/л. Установлено, что концентрация СФ – 100 мкг/л соответствует 1 г резервного железа в организме.

Концентрация СФ менее 15 мкг/л – признак абсолютного дефицита железа.

Кроме этого, отрицательный баланс железа в организме, приводящий к дефициту железа, может быть определен с помощью индекса насыщения трасферрина (ИНТФ). Трансферрин – это белок, непосредственно осуществляющий транспорт железа, поступившего из клетки слизистой оболочки кишечной стенки, к органам-мишеням – в костный мозг на нужды образования эритроцитов и в печень для депонирования в форме ферритина. ИНТФ рассчитывается на формуле:

где СЖ – концентрация сывороточного железа; ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки – не что иное, как концентрация белка трансферрина.

В норме ИНТФ составляет 20–40 %. ИНТФ менее 20 % свидетельствует о неактивном обмене железа, способном привести к железодефицитному эритропоэзу

О каких типах дефицита железа в организме принято говорить?

Латентный дефицит железа – это своего рода предстадия ЖДА, требующая принятия мер по устранению дефицита железа.

Функциональный дефицит железа – это состояние, при котором, несмотря на достаточные запасы железа в организме (СФ в норме), происходит недостаточное обеспечение железом эритропоэза (железодефицитный эритропоэз). Наиболее характерным примером функционального дефицита железа являются ситуации, когда осуществляется фармакологическая стимуляция эритропоэза (терапия эритропоэтином) при хронических воспалительных процессах и злокачественных новообразованиях.

Хронические воспалительные процессы имеют различное происхождение. Они могут быть обусловлены инфекционными агентами или связаны с иммунным воспалением. В последнем случае речь может идти в том числе и о ревматоидном артрите.

Что следует знать о лечении ЖДА?

Лечение ЖДА, конечно, назначает врач. Но достаточно часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда рекомендованное врачом лечение, которое привело к временному улучшению самочувствия, было нарушено самим пациентом раньше положенного срока. При ухудшении самочувствия пациент, уже не обращаясь к специалисту, пытается начать лечение самостоятельно.

Этот факт и то, что сейчас все более общепризнанным среди врачей становится мнение о необходимости расширения знаний у пациентов об их заболевании, методах его лечения и профилактики, заставляют изложить в этой книге самые основные аспекты проблемы лечения ЖДА.

Почти 30 лет назад Л.И. Идельсоном были сформулированы принципы лечения ЖДА, не утратившие своей актуальности и сегодня.

Принципы лечения ЖДА

1. Возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.

2. Терапию ЖДА проводят преимущественно препаратами железа для приема внутрь.

3. Терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня гемоглобина.

4. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям.

Место диеты в профилактике и лечении ЖДА

Несмотря на то что диетой нельзя возместить абсолютный дефицит железа, следует помнить, что отдельные продукты помогают максимальному всасыванию железа из продуктов питания и из лекарственных препаратов.

Если есть все основания предполагать у себя возможность возникновения ЖДА, следует помнить, что развитию анемии препятствует диета, содержащая достаточное количество красного мяса, потрохов, птицы, рыбы и огородной зелени. Препятствием для усвоения железа из пищи бывает таннин, содержащийся в чае. Другим фактором, препятствующим усвоению железа, может быть фитиновая кислота, содержащаяся в пшеничных отрубях и коричневом рисе.

Организм легче усваивает гемовое железо, содержащееся в мясе и рыбе, чем негемовое железо, получаемое из огородной зелени, зерновых, бобовых и другой растительной пищи. Лучшему усвоению железа из растительной пищи будет способствовать наличие в блюдах продуктов с высоким содержанием витамина С, будь то салат из помидоров или апельсиновый сок. Хорошим источником железа служат также обогащенные хлебные злаки.

Если вы начали принимать препараты железа, то следует помнить, что отдельные лекарственные препараты могут усиливать или ослаблять всасывание элементарного железа.

Вещества, усиливающие всасывание железа из лекарственных препаратов:

аскорбиновая кислота;

янтарная кислота;

фруктоза;

цистеин;

сорбит;

никотинамид.

Вещества, ослабляющие всасывание железа из лекарственных препаратов:

танин;

фосфаты;

соли кальция;

антациды;

тетрациклины.

Какой препарат железа оптимален для лечения ЖДА?

Сегодня выбор препаратов железа для приема внутрь достаточно большой. Как выбрать оптимальное лекарство?

Требования к оптимальному препарату железа для приема внутрь:

суточная доза элементарного Fe 100–300 мг;

удобство приема 1–2 раза в сутки;

хорошая биодоступность железа;

хорошая переносимость;

минимум побочных эффектов.

Не все препараты идентичны по содержанию элементарного железа. Оно колеблется от 11 мл до 100 мг, от этого зависит и количество таблеток, которое надо принять в сутки.

Удобство приема 1–2 раза в сутки обеспечивают так называемые ретардные препараты, которые или содержат специальные компоненты, или имеют особую технологию изготовления, обеспечивающую постепенное всасывание железа при кратности приема 1 раз в 12–24 часа.

Максимальная биодоступность на сегодня характерна для солей двухвалентного железа (сульфат железа) ретардных форм и трехвалентного железа в виде полимальтазного комплекса. Именно эти препараты отличает и максимально хорошая переносимость.

Побочные эффекты при приеме препаратов железа в различной степени присущи практически каждому препарату и связаны прежде всего с симптомами дискомфорта со стороны ЖКТ. К ним относят склонность к запорам или послаблению стула, изменение цвета кала (становится черным), тошноту, тяжесть в подложечковой области, металлический вкус во рту. У ретардных форм препаратов сульфата железа двухвалентного и препаратов трехвалентного железа они минимальны.

Особенностью препаратов трехвалентного железа является то, что они имеют три формы: в виде жевательных таблеток, сиропа и капель. Препараты в виде сиропа содержат дополнительные сахара, и пациенты с сахарным диабетом должны включать их в пересчет хлебных единиц.

Кроме этого, следует помнить, что помимо собственно препаратов железа, существуют препараты сульфата железа комбинированного состава, как правило, с витаминами группы В. Дополнительной необходимости в приеме витаминов группы В при лечении ЖДА, как правило, нет. Поэтому комбинированные препараты менее предпочтительны для лечения ЖДА, чем собственно препараты железа.

Собственно препараты железа

Препараты трехвалентного железа

В препарате тардиферон ретардный эффект продленного всасывания обеспечивается содержанием мукопротеазы – мукополисахарида, полученного из слизистой кишечника мелкого рогатого скота.

В препарате сорбифер-дурулес ретардный эффект обеспечивается особой технологией дурулес, когда действующее вещество содержится в биологически индифферентной пластиковой матрице губчатой структуры. Высвобождение железа происходит сначала из поверхностного слоя системы, а затем постепенно из более глубоких слоев. Опустевший носитель разрушается и удаляется из организма. При этом слизистая оболочка ЖКТ раздражается в незначительной степени, благодаря меньшей концентрации железа при его замедленном освобождении. Освобождение действующего вещества происходит независимо от состояния среды ЖКТ. Препарат может быть назначен больным с гипоацидным состоянием.

Почему предпочтительны комбинированные препараты железа?

На этот вопрос не так легко однозначно ответить. В принципе известно, что индийский препарат фенюльс изначально предназначался для индийских женщин как препарат для профилактики возникновения дефицита железа. В Индии очень высок процент населения, страдающего от алиментарного дефицита (пищевого) железа.

Препараты комбинированного состава сульфата железа

Как долго следует принимать препараты железа для лечения ЖДА?

В лечении ЖДА традиционно выделяют два этапа. Первый предполагает купирование анемии и осуществляется до восстановления нормального уровня гемоглобина. На это обычно требуется 1,5–2 месяца при приеме средней суточной дозы 100–300 мг элементарного железа. Для препарата сорбифер дурулес – это 1–2 таблетки в день.

Второй этап – это терапия насыщения для восстановления запасов железа в организме. Длительность его не менее 3–6 месяцев. Средние суточные дозы железа: 50–60 мг. Для препарата сорбифер дурулес – 1 таблетка через день.

В некоторых случаях может потребоваться поддерживающая терапия препаратами железа. Это те ситуации, когда сохраняются повышенные потери железа из организма (не удается исключить полименоррагию) или имеет место повышенная потребность в железе, например при лактации. В этих ситуациях следует принимать 50–60 мг элементарного железа (1 таблетку сорбифер дурулеса через день) 7–10 дней в месяц.

Эффективное излечение ЖДА предполагает, помимо восстановления депо железа в организме, устранение причины, приводящей к дефициту железа.

Может ли оказаться так, что терапия препаратами железа внутрь при ЖДА не эффективна?

К сожалению, может. Прежде всего это бывает в случаях наличия тяжелых самостоятельных заболеваний ЖКТ, при которых нарушаются процессы всасывания пищи в кишечнике.

Иная причина неэффективности препаратов железа у женщины с патологически обильными маточными кровотечениями. Максимальный прирост гемоглобина за месяц при терапии препаратами железа внутрь не превышает 30–40 г/л. При этом он может полностью теряться с приходом очередной менструации. В этих ситуациях без лекарственного устранения менструации вылечить ЖДА нельзя.

Что делать в случаях неэффективной терапии препаратами железа внутрь при ЖДА?

Начать лечение препаратами железа с так называемым парентеральным введением. Существуют препараты железа для введения внутримышечно (феррул лек, мальтофер) и внутривенно (венофер). Следует помнить, что место этих препаратов в терапии ЖДА только в случаях, когда действительно проводимое в полном объема лечение препаратом железа внутрь не эффективно или есть признаки выраженных побочных эффектов – неустраняемая диаррея (частый, жидкий стул).

Кроме этого, введение препаратов железа внутримышечно сопряжено с рядом неблагоприятных, нежелательных побочных эффектов, частично устраняемых с помощью соблюдения всех правил внутримышечной инъекции. Часть железа откладывается в мышце в виде гемосидерина. В месте инъекции могут возникать инфильтраты с нагноением.

С учетом этого при парентеральном пути введения предпочтительны препараты железа для внутривенного введения.

В настоящее время в нашей стране такой препарат импортного производства зарегистрирован. Это препарат венофер производства компании VIFOR, Швейцария. Это сахарат железа. Из всех зарегистрированных в мире препаратов железа для внутривенного введения это самый безопасный в плане аллергических осложнений препарат.

В₁₂-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Это заболевание занимает второе место среди дефицитных анемий и возникает в результате нарушения поступления витамина В₁₂ в организм из пищи. Существует несколько совершенно различных причин этого явления, которые разделяют В₁₂-дефицитную анемию на несколько самостоятельных заболеваний.

Первое описание данной болезни относится к 30-м годам XIX столетия и связано с именами двух клиницистов Т. Аддисона и А. Бирмера, именами которых ее некоторое время принято было называть – болезнь Аддисона-Бирмера. Другой термин длительное время был закреплен за этой болезнью – пернициозная, что значит злокачественная, анемия. И действительно, на протяжении более 100 лет с момента ее описания, врачи не располагали эффективным способом ее лечения и вынуждены были наблюдать за постепенным достаточно мучительным «угасанием» своих пациентов с присоединением тяжелых неврологических нарушений. Среди больных были представители всех сословий.

Только к середине прошлого века стали понятны причина и механизм развития болезни и в последующем был получен лекарственный препарат – цианкоболамин (витамин В₁₂) для внутримышечного введения. Начало использования его в лечении привело к тому, что обрели возможность вновь двигаться сотни прикованных к постели обездвиженных пациентов, страдающих особым видом мегалобластной анемии – макроцитарной анемией. Факт этого «чуда» надолго засел в умах врачей, и на протяжении не одного десятка лет витамин В₁₂ считался средством, необходимым для лечения неврологических больных. Однако с точки зрения современной медицины очевидно, что если в организме нет дефицита витамина В₁₂, то применение его абсолютно бессмысленно. После введения в организм он в том же количестве будет выведен из него известным способом. Сегодня, особенно после появления угрозы СПИДа, изменения экономических условий нашей жизни, можно сказать, что эпоха всеобщего увлечения витамином В₁₂ завершилась. Но В₁₂-дефицитная анемия не прекратила своего существования. И до сих пор есть пациенты, для которых именно это недорогое по цене лекарство – залог возвращения утерянного здоровья.

Что такое витамин В₁₂ и в каких продуктах он содержится?

Витамин В₁₂ или цианкобаламин – сложная молекула, напоминающая структуру молекулы гемоглобина, в центре которой находится атом кобальта. Он не синтезируется растениями. В организм человека витамин В₁₂ поступает только с продуктами животного происхождения. Он содержится в мясе, яйцах, сыре и молоке, в печени и почках и связан с белком. Количество витамина В₁₂ в организме взрослого здорового человека составляет 2–5 мг. Печень – основной орган-депо витамина В₁₂. Требуется 3–6–12 лет для развития дефицита витамина В₁₂ при нарушении его всасывания.

Каким образом происходит всасывание витамина В₁₂ из пищи?

Витамин В₁₂ – внешний фактор. Для его всасывания необходим внутренний фактор – фактор Кастля. Образуемый комплекс внешнего и внутреннего фактора в последующем проникает через стенку кишки в кровь.

Какие нарушения возникают в организме при дефиците витамина В₁₂?

Витамин В₁₂ участвует в двух основных процессах.

Во-первых, он необходим для обеспечения нормального деления клеток в процессе кроветворения. Его дефицит приводит к снижению количества прежде всего эритроцитов с явной клиникой анемии, а также лейкоцитов и тромбоцитов в крови (без явных клинических проявлений их дефицита). При этом клетки костного мозга и периферической крови приобретают особый вид, в частности, более крупные размеры, что позволило дать название для подобного состояния кроветворения – мегалобластический эритропоэз.

Во-вторых, витамин В₁₂ необходим для нормального обмена жирных кислот в миелиновой оболочке нервных проводников, что приводит к нарушению проведения импульсов по нервным окончаниям и вызывает сначала нарушения чувствительности, а потом и двигательные нарушения вплоть до парезов и параличей.

Каковы причины дефицита витамина В₁₂?

Существует две основные группы причин. Первая обусловлена дефектом всасывания витамина В₁₂. Вторая связана с конкурентным потреблением этого витамина в просвете кишечника до момента его всасывания.

Рассмотрим причины, вызывающие нарушение всасывания витамина В₁₂.

Среди них первое место по частоте и значимости занимает состояние, когда желудок утрачивает способность производить внутренний фактор или фактор Кастля по причине повреждения или, лучше сказать, полного уничтожения клеток, его производящих. Это происходит вследствие особого вида гастрита – аутоиммунного гастрита. Данная причина является самой частой причиной В₁₂-дефицитной анемии.

С возрастом частота аутоиммунных заболеваний возрастает и поэтому данный вид анемии особенно распространен у пожилых людей. Именно эта причина обуславливает тот вид В – дефицитной анемии, который в XIX веке был назван пернициозной – злокачественной анемией. В настоящее время понятие злокачественности изменило свой смысл. Сейчас это значит только то, что человек, перенесший аутоиммунный гастрит, и как следствие его В – дефицитную анемию, пожизненно будет нуждаться в периодическом внутримышечном введении витамина В₁₂.

Другой причиной полной утраты способности синтезировать фактор Кастля является оперативное удаление желудка, произведенное для лечения осложненной язвенной болезни или по причине рака желудка.

Нарушение всасывания витамина В₁₂ может быть связано не только с отсутствием внутреннего фактора Кастля, но и с нарушением проникновения его через стенку тонкой кишки. Последнее имеет место при заболеваниях кишечника с общим снижением кишечного всасывания, бывают случаи изолированного нарушения всасывания витамина В₁₂ (врожденные состояния, чаще всего наследственные), а также после операций на тонком кишечнике с удалением больших его частей.

Во всех этих выше перечисленных случаях следует помнить о необходимости периодического пожизненного лечения витамином В₁₂ в виде внутримышечных инъекций для профилактики возникновения его дефицита и с ним связанного заболевания.

Вторая группа причин обусловлена конкурентным потреблением витамина В₁₂ в просвете кишечника. Среди них первое место занимают глистные инвазии, а именно паразитирование широкого лентеца, непосредственно питающегося витамином В₁₂.

Большое количество витамина В₁₂ могут поглощать и микроорганизмы при особых видах дизбактериоза, возникающих при так называемом синдроме «слепой петли» (после операции на желудке с наложением соединения с двенадцатиперстной кишкой «конец в бок») или множественном дивертикулезе тонкого кишечника (слепые карманы кишечной стенки). При этом возникают участки кишечной трубки, выключенные из процесса естественного пассажа пищевого комка. В этих участках размножается патологическая микрофлора, поглощающая в огромных количествах присутствующий в кишечнике витамин В₁₂.

В этих случаях, при устранении данных патологических состояний и адекватном однократном восполнении депо витамина В₁₂, пожизненная терапия не требуется.

Алиментарные случаи дефицита витамина В встречаются достаточно редко.

Клинические проявления В₁₂-дефицитной анемии

Данный вид анемии наиболее часто встречается у пожилых людей. При развитии заболевания постепенно появляется повышенная утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Характерен внешний вид: отечность, пастозность лица с бледно-желтушным оттенком кожи, желтушностью склер.

У большинства пациентов с дефицитом витамина В₁₂ резко снижена желудочная секреция соляной кислоты, что проявляется склонностью к поносам, непереносимостью молока, отрыжкой тухлым.

Очень часто возникают боли в языке. Язык приобретает малиновый цвет. Сосочки языка атрофированы. Такой язык часто называют «лакированным». При этом со стороны языка могут быть ощущения дискомфорта, жжения, пощипывания во время приема кислой, острой, грубой пищи.

Особое место занимают изменения со стороны нервной системы. Именно симптомы поражения нервной системы можно рассматривать как специфический признак дефицита В₁₂. Наиболее ранними симптомами поражения нервной системы являются такие симптомы, как ощущение «отсидел» ногу, «бегают мурашки», с постоянным появлением легких болевых ощущений, напоминающих покалывание булавками или иголками, ощущение холода, онемения в конечностях, чувство «ватных ног». Реже бывают опоясывающие боли. Нередко наблюдаются признаки выраженной мышечной слабости, могут развиться мышечные атрофии. Нижние конечности поражаются в первую очередь. Это поражение чаще всего симметричное. При прогрессировании процесса нарушается способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. Поражение может распространяться на область живота и даже выше. Руки поражаются редко, и степень поражения всегда значительно меньшая, чем ног. При глубоком поражении может теряться обоняние, слух, вкусовые ощущения, нарушаются функции тазовых органов, возникают тяжелые трофические расстройства. Иногда бывают даже психические нарушения, бред, галлюцинации как слуховые, так и зрительные. В самых тяжелых случаях возникают стойкие параличи нижних конечностей.

Конечно, многое из этих проявлений давно стало уже историей. Но тем не менее до сих пор встречаются больные, которые после появления слабости вдруг перестали самостоятельно ходить. И за этим вскрывается именно дефицит витамина В₁₂.

Как устанавливают диагноз В₁₂-дефицитной анемии?

Конечно, это происходит обязательно в лечебном учреждении. Для установления диагноза В – дефицитной анемии необходимым является полный клинический анализ крови. В случае обнаружения характерных изменений в нем человеку обязательно предложат проведение пункции костного мозга. Так как именно изменение внешнего вида клеток костного мозга является важным диагностическим критерием дефицита витамина В₁₂.

До сих пор не утеряло своей значимости и то, от терапии каким препаратом получен эффект восстановления показателей крови. Поэтому в случаях подозрения на дефицит витамина В₁₂ лечение нельзя начинать с одновременного приема витамина В₁₂, фолиевой кислоты, препарата железа. Так как в этом случае невозможно ответить на вопрос, какой именно фактор оказал эффект. Сочетанный дефицит этих трех основных пищевых факторов, необходимых для нормального состава крови, встречается достаточно редко (голодание, тяжелое нарушение работы кишечника).

Полученный от терапии витамином В₁₂ эффект – важный диагностический критерий.

Важно не только вылечить анемию, но и установить причину возникновения дефицита витамина В₁₂ и, если это возможно, устранить ее. Для этого потребуется полное обследование ЖКТ.

Какие изменения в анализе крови следует ожидать при В₁₂-дефицитной анемии?

Прежде всего, наличие анемии – снижение гемоглобина у женщин ниже 117–120 г/л, у мужчин ниже 132 г/л. Особенностью В₁₂-дефицитной анемии является то, что при сниженных цифрах гемоглобина особенно резко снижается количество эритроцитов. При этом содержание гемоглобина в отдельном эритроците не только не снижено, а может быть даже относительно повышенным. Это приводит к такому явлению, как гиперхромия эритроцитов, которую можно подтвердить по повышенному ЦП – цветовому показателю. Врач-лаборант, изучающий мазок периферической крови, может выявить и отметить в бланке анализе: макроцитоз – наличие эритроцитов большего, чем в норме, размера, гиперхромию – избыточное содержание гемоглобина в эритроцитах, анизоцитоз – значительные различия эритроцитов по размеру с наличием нормоцитов и макроцитов.

Кроме малого числа эритроцитов, при В₁₂-дефицитной анемии снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов.

Эритроцитарные индексы позволяют объективно подтвердить те изменения внешнего вида клеток, которые врач-лаборант увидел глазом в микроскоп. Оценив их, врач получит сам и донесет до вас информацию о морфологическом типе анемии. В случае В – дефицитной анемии она будет макроцитарной, гиперхромной.

Что следует знать о лечении В₁₂-дефицитной анемии?

Как правило, диета не имеет самостоятельного значения в лечении.

Основным методом лечения является применение витамина В Основной препарат витамина В₁₂ – цианкобаламин. Его вводят внутримышечно. Для лечения В₁₂-дефицитной анемии цианкобаламин принято применять в дозе 200–400 мкг в тяжелых ситуациях 2 раза в сутки, а чаще 1 раз в сутки. Препарат вводят в течение 4–6 недель. С целью профилактики рецидива В₁₂-дефицитной анемии в последующем пожизненно вводят 200–400 мкг 1 раз в мес. или курсами по 10–14 инъекций 1–2 раза в год. Введение фолиевой кислоты при дефиците витамина В₁₂ не показано. Более того, лечение одной фолиевой кислотой без витамина В может ухудшить состояние и усилить неврологическую симптоматику. Лечение препаратами железа при дефиците витамина В₁₂, как правило, не требуется, если нет дефицита железа. В отдельных случаях препараты железа назначают через 7–10 дней от начала введения витамина В₁₂ с целью стимуляции эритропоэза.