Текст книги "Основы общей психопатологии. Учебное пособие"

Глава 2. Общие закономерности динамики психических заболеваний

Наиболее детально варианты течения изучены школой А. В. Снежневского при шизофрении.

Психические заболевания могут иметь следующее течение:

Непрерывное – неуклонное нарастание и усложнение расстройств. Лекарственной терапией можно добиться остановки или смягчения имеющейся симптоматики. При обострении выявляются более сложные расстройства.

Приступообразное течение характеризуется чередованием приступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям.

При наличии сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками, обычно говорят о периодическом течении.

Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психической болезни, после окончания которых не происходит существенных изменений личности; фазы бывают представлены аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами, наблюдается при маниакально-депрессивном психозе.

Для смешанного (шубообразного) течения заболевания характерно постепенное нарастание изменений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Такое течение наблюдается при приступообразно-прогредиентной шизофрении.

При формировании краевой психопатии наблюдаются «психопатические циклы»: в результате психогенного заболевания личность становится эмоционально-лабильной, создает конфликт, дает на него психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются еще более выраженные патохарактерологические черты, такие как взрывчатость, склонность к истерическим формам поведения, демонстративность и др.

Волнообразное течение болезни характеризуется периодами ослабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (например, психогенных при неврозах) исчезнувшие расстройства вновь нарастают.

При пароксизмальном течении наблюдаются остро возникающие приступы болезни, обычно повторяющиеся и продолжающиеся относительно короткий промежуток времени (например, при эпилепсии).

Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогредиентного (характерно для шизофрении). Каждое ухудшение состояния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последующие уже включают бредовые, двигательные и галлюцинаторные, т. е. происходит формирование так называемого большого синдрома.

Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психических нарушений травматического генеза. При этом наблюдается противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, двигательные расстройства, то в последующих приступах число синдромов сокращается и проявления болезни могут быть представлены только аффективными расстройствами. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы часто наблюдаются компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической и церебрастенической симптоматики.

В течении психических заболеваний выделяют следующие этапы: иниииальный. манифестный, расцвета и обратного развития болезни.

В развитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период (до начала заболевания), предшествующий инициальному этапу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцентуации характера, уровень зрелости личности, предрасполагающие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживаются у ребенка с самого рождения.

У детей, родившихся в семьях больных шизофренией, отмечала такие признаки дизонтогенеза, как ослабление инстинктивной деятельности (пониженный пищевой инстинкт, нарушения сна, снижение реакций на дискомфорт), особенности формирования межличностных отношений, чаще проявляющиеся в симбиотической эмоциональной связи избирательно с одним из родителей (матерью). При развитии ребенка эмоциональные связи с окружающими не устанавливаются, а с матерью сохраняется инфантильно-потребительский характер связи. К признакам дизонтогенеза относят и всевозможные проявления диссоциации психической деятельности, несоответствие развития психики и отставания моторики. Эти признаки еще не являются болезнью, но относятся к факторам риска.

В инициальном периоде у больных обнаруживаются единичные, нестойкие признаки болезни, которые проявляются эпизодически, например эпизоды деперсонализационных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Эти инициальные расстройства дают достаточно четкую информацию о природе развивающейся болезни.

Инициальный период может смениться манифестным. В манифестный период появляются типичные для данного заболевания симптомы с формированием всех основных признаков болезни.

Период обратного развития характеризуется постепенным исчезновением симптоматики и в ряде случаев появлением критического отношения к болезни.

Психические заболевания могут иметь различные исходы:

Выздоровление наблюдается сравнительно редко, например при реактивных психозах, при которых возможно полное исчезновение симптоматики и восстановление психической деятельности. Чаще наблюдается выздоровление с какими-то более или менее выраженными изменениями личности с сохранением адаптации к окружающему. При этом появившиеся изменения личности замечают только близкие люди.

При менее благоприятном течении болезни возможен исход болезни в ремиссию с дефектом. Под дефектом принято понимать форму изменения личности, характеризующуюся обеднением, упрощением высших ее свойств и утратой прежних возможностей, которые наблюдаются при различных болезнях и травмах головного мозга. Больной с таким исходом болезни может вернуться к трудовой деятельности, но чаще к другой, более простой и менее ответственной, требующей меньшего напряжения. В ряде случаев дефект оказывается настолько выраженным, что больной может выполнять только ограниченный круг домашних обязанностей или работать в специальных трудовых мастерских под наблюдением медицинского персонала.

Болезнь может протекать хронически, прогредиентио, тогда больные вынуждены длительное время находиться в психиатрических учреждениях.

Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состояния: сердечно-сосудистые расстройства, онкологические заболевания, несчастные случаи и др. Опасными для жизни больного могут быть эпилептический статус, кататоническое возбуждение, фебрильная или гипертоксическая шизофрения, нервная анорексия, депрессивные состояния из-за опасности самоубийства. Больные, находящиеся в этих опасных для жизни состояниях, нуждаются в неотложной госпитализации.

В возникновении и динамике психических заболеваний играют роль как социальные, так и биологические факторы, которые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику психических заболеваний.

При психогенных заболеваниях пусковым моментом для возникновения расстройства являются социальные факторы: разные конфликты, происходящие чаще в микросоциальной среде, потеря близких, судебное преследование и др. При длительном существовании психогенного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появляется инертность психических процессов, которые рассматривают как биологические изменения в организме, оказывающие влияние на человека и приводящие к затяжному течению психогенного заболевания.

Несмотря на то что биологические и социальные факторы тесно переплетаются и оказывают влияние на возникновение и динамику психических нарушений, условно можно выделить две группы психических заболевании: в одной решающую роль в их возникновении играют биологические факторы, в другой – социальные.

Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Само название «эндогенное заболевание» уже подразумевает ведущую роль биологических факторов в возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что социальные факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, потеря близкого человека и т. п. часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям адаптации и усложнению симптоматики.

Тесные взаимоотношения между социальными и биологическими факторами отчетливо прослеживаются при формировании алкоголизма. На разных этапах формирования алкогольной болезни можно выделить решающую роль то одних, то других факторов – на начальных этапах решающая роль принадлежит социальным: установкам среды на употребление спиртных напитков, традициям, отношению личности к приему спиртного и т. д. Социальные факторы играют решающую роль до тех пор, пока не произойдут такие нарушения обменных процессов, что в дальнейшем именно они будут определять течение заболевания. Однако роль социальных факторов в оформлении некоторых расстройств продолжает сохраняться. Так, например, при II стадии, несмотря на выраженность абстинентных расстройств, наблюдается псевдодипсомания, т. е. имеет место способность прекратить пьянство при угрозе увольнения, распада семьи, под воздействием социальных факторов. Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от установки больного. Если у больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не удается добиться успеха.

Таким образом, в генезе психических заболеваний и социальные, и биологические факторы играют роль, находясь в сложных взаимоотношениях, оказывая влияние на динамику психопатологических синдромов. Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к возникновению патохарактерологических реакций и формированию психопатий.

Выделяют типичные варианты неправильного воспитания:

1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремление освободить ребенка от малейших трудностей и обязанностей, преувеличенным восхищением мнимыми талантами, постоянными похвалами и восторгами по поводу любого поступка ребенка;

2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характеризуется мелочной опекой, постоянным контролем, всевозможными запретами, лишением самостоятельности, навязыванием своих решений и рекомендаций в деятельности ребенка;

3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он мешает в семье, что он лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и заботливого отношения к другому ребенку. Иногда эмоциональное отвержение маскируется утрированной, но формальной заботой;

4) гипопротекция (безнадзорность) проявляется недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса и внимания к делам и увлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и предоставленными сами себе.

Глава 3. Современные представления о нормальном и отклоняющемся развитии

Определение «степени нормальности» человека – сложная и ответственная междисциплинарная проблема. Личностно ориентированный подход, являющийся в настоящее время основной стратегией как отечественной, так и мировой системы образования на всех его уровнях, требует от любого педагога владения необходимыми знаниями и навыками, позволяющими ему обеспечить «индивидуальную траекторию развития» не только так называемого среднестатистического ребенка, но и ребенка, отличающегося яркой индивидуальностью и неповторимостью. В связи с этим «норма» по отношению к уровню психосоциального развития человека все больше «размывается» и рассматривается в различных значениях.

Статистическая норма – это такой уровень психосоциального развития человека, который соответствует средним качественно-количественным показателям, полученным при обследовании представительной группы популяции людей того же возраста, пола, культуры и т. д.

Ориентация на статистическую норму развития тех или иных психических качеств особенно важна на этапе первичной диагностики психического состояния ребенка при определении характера основного нарушения, его выраженности. Обычно статистическая норма представляет собой определенный диапазон значений развития какого-либо качества (роста, веса, уровня развития интеллекта, отдельных его составляющих и т. п.), расположенных около среднего арифметического, как правило, в пределах стандартного квадратичного отклонения (рис. 1).

Рис. 1. Распределение случаев под кривой нормального распределения Гаусса, %

Попадание в эту зону собственно средней статистической нормы означает уровень развития, свойственный не менее чем 68 % лиц данной возрастной категории, пола и т. д. Имеющиеся качественно-количественные нормативы возрастного развития, обеспеченные соответствующей системой диагностических методов, позволяют квалифицировать с большей или меньшей точностью наблюдаемые особенности детского развития как индивидуальные варианты нормативного развития или как отклонения (так называемая кривая Гаусса). Чем дальше какая-либо характеристика развития человека от зоны средних величин, тем с большим основанием можно квалифицировать данный случай как отклонение.

Ориентация на статистическую норму важна на этапе выявления недостатков в развитии и определения меры их патологичности, требующей специальной психолого-педагогической или медицинской помощи.

Функциональная норма. В основе концепции функциональной нормы лежит представление о неповторимости пути развития каждого человека, а также о том, что любое отклонение можно считать отклонением только в сопоставлении с индивидуальным трендом развития каждого человека. Другими словами, это своего рода индивидуальная норма развития, которая является отправной точкой и одновременно целью реабилитационной работы с человеком, независимо от характера имеющихся у него нарушений.

Достигнутое состояние только тогда можно считать нормой, когда в процессе самостоятельного развития или в результате специальной коррекционно-педагогической работы наблюдается такое сочетание взаимоотношений личности и социума, при котором личность без длительных внешних и внутренних конфликтов продуктивно выполняет свою ведущую деятельность, удовлетворяет свои основные потребности и при этом в полной мере отвечает тем требованиям, которые предъявляет к ней социум в зависимости от возраста, пола, уровня психосоциального развития. Это своего рода гармоничный баланс между возможностями, желаниями и умениями, с одной стороны, и требованиями со стороны социума – с другой.

Именно обретение ребенком такого баланса, несмотря на различные первичные нарушения, и является основным критерием эффективности оказываемой ребенку помощи. Именно данное состояние можно рассматривать в качестве основного показателя душевного здоровья человека и в качестве критерия оптимального уровня социально-психологической адаптированности (Л. В. Кузнецова, Л. Пожар). Мы считаем ребенка нормальным, если:

1) уровень его развития соответствует уровню большинства детей его возраста или старшего возраста, с учетом развития общества, членом которого он является;

2) ребенок развивается в соответствии с его собственным общим трендом, определяющим развитие его индивидуальных свойств, способностей и возможностей, ясно и однозначно стремясь к полному развитию отдельных составных частей и их полной интеграции, преодолевая возможные отрицательные влияния со стороны собственного организма и средового окружения;

3) ребенок развивается в соответствии с требованиями общества, определяющими как его актуальные формы поведения, так и дальнейшие перспективы его адекватного творческого социального функционирования в период зрелости.

Указанные три критерия нормальности необходимо учитывать при оценке нормальности или анормальности детей и подростков.

Идеальная норма – это некое оптимальное развитие личности в оптимальных для нее социальных условиях. Можно сказать, что это высший уровень нормы функциональной.

1. Динамическое равновесие между личностью и окружением.

2. Динамическое равновесие различных душевных процессов и действий, главным образом равновесие потребностей личности.

3. Единый характер определения приоритетности потребностей и выбора жизненно значимых целей, связанных с удовлетворением этих потребностей.

4. Относительная устойчивость структуры личности в процессе ее изменения и развития.

5. Динамическое равновесие между энергетическим потенциалом потребностей личности и расслаблением их напряжения.

Используя описание условий нормального функционирования личности, можно определить различные формы абнормальности (определение абнормальности часто дается через отрицание: абнормальным считается тот, кто не является нормальным) следующим образом. Это нарушение:

• динамического равновесия между личностью и окружением, координации психических процессов и действий;

• соотношения потребностей, неспособность выбора и постановки жизненно важной цели или целей;

• единой, относительно стабильной структуры личности в процессе ее изменений и развития;

• психики как энергетической системы в распределении и плавном расслаблении напряжения.

Э. Сыржиштева приводит 10 основных критериев нормальности, которые И. Кулка соотносит с особенностями развития аномальных детей, подростков и взрослых.

• Субъективная удовлетворенность.

Субъективная удовлетворенность связана с удовлетворением различных потребностей. Если у аномального ребенка потребности длительное время не удовлетворяются, то это приводит, естественно, к переживанию неудовлетворенности, более высокая интенсивность которой может оказывать на развивающуюся личность деструктивное влияние.

• Идентичность.

Хроническое переживание страха, опасений, тревожности, стрессы и различного рода фрустрации могут приводить к нарушению осознания себя, своей идентичности, даже к деперсонализации и формированию неадекватной самооценки. Поскольку дети с психосоматическими нарушениями часто оказываются подвержены страхам и фрустрации, то это может привести к трудностям осознания идентичности, ее изменениям и нарушениям.

• Интегральность (целостность).

Поскольку предпосылкой нормального психического развития является динамическое равновесие между личностью и окружением, именно в этой области могут произойти определенные изменения. Дефект может привести к ряду последствий, проявляющихся в дальнейшем в лабильности переживаний и неустойчивости саморегуляции ребенка.

• Автономность (независимость).

Так как аномальный ребенок или подросток в повышенной степени зависим от своего социального окружения, это может привести к ослаблению его автономности. У аномальных детей и подростков к этому часто присоединяется и воздействие протекционистского (покровительственного) воспитания, отрицательно сказывающееся на становлении устойчивого профиля личности.

• Адекватное восприятие реальности (действительности).

У детей и подростков с сенсорными дефектами и дефектами интеллекта адекватность восприятия действительности не может быть достигнута полностью в силу специфики их нарушений. С другой стороны, всегда существуют предпосылки для компенсации со стороны здоровых, неповрежденных органов.

• Адекватное самопознание, самопереживание и самооценка.

В результате включения защитных механизмов у аномальных детей часто происходит деформация самопознания. Самопереживание носит черты депрессии и повышенной тревожности, что приводит к формированию комплекса неполноценности, а иногда, наоборот, к сверхкомпенсации. Так как целостность личности аномального ребенка или подростка обычно в достаточной мере не достигается, можно наблюдать проявления обеих тенденций одновременно.

• Толерантность к фрустрации.

У аномальных детей толерантность бывает снижена, что связано с пониженной целостностью личности, с ослабленной автономией, недостатком самодоверия и с недооценкой себя.

• Резистентность по отношению к стрессу.

Пониженная устойчивость к нагрузкам у аномальных детей обусловлена хроническим накоплением стрессовых ситуаций, которые в существенной мере нарушают целостность личности, уравновешенность психических процессов и сознательную регуляцию деятельности. Аномальный ребенок склонен к уединению, «уходу в себя», иногда у него может проявляться беспомощность, возникает чувство безысходности, увеличивается тревожность, иногда переходящая в панику, неразрешенные конфликты нарушают целостность личности.

• Приемлемая социальная адаптация.

У аномальных детей и подростков довольно часто наблюдается недостаточная социальная адаптация (плохое приспособление), обусловленная характером их дефекта и связанной с ним ограниченной возможностью включения в общественную жизнь. Дефект часто мешает человеку в ежедневной практике, уменьшает возможности найти работу, затрудняет его связи с другими людьми и изолирует его от общества.

• Оптимальное самоутверждение.

Индивидуальное самоутверждение в условиях, затрудняющих в результате дефекта само существование ребенка, реализовать очень сложно, поскольку уже из самой сущности дефекта следует определенная недостаточность и несовершенность данностей индивида для жизни.

При более подробном анализе всех указанных критериев нормальности выявляется, что они неоднозначны. Некоторые из них перекрывают друг друга, другие – слишком диффузны, а третьи вряд ли можно считать абсолютными. Например, субъективная удовлетворенность является довольно спорным критерием определения нормальности индивида, если она не соответствует жизненной ситуации. Состояние «быть счастливым» в патогенном окружении свидетельствует скорее о душевном заболевании, чем о нормальности индивида.

Приведем другой пример. Адекватное восприятие реальности в полном согласии с опытом других людей абсолютно всеми людьми привело бы к прекращению всякого прогресса, так как все совершенные крупные открытия, напротив, предполагали, что человек сумеет освободиться от конвенционных, общепринятых шаблонов мышления и восприятия реальности. Подобные возражения свидетельствуют о том, что определить, что такое норма, действительно исключительно сложно (Л. Пожар).

Толерантность (от лат. tolerantia – терпение) – выносливость, психическая устойчивость при наличии фрустраторов и стрессов.

Фрустрация (от лат. frustratio – обман, расстройство, разрушение планов), вызываемое объективно непреодолимыми (или субъективно так воспринимаемыми) трудностями, возникающими на пути к достижению цели.