Текст книги "Мозговой штурм. Детективные истории из мира неврологии"

– Как проходит операция?

В тот момент я впервые увидела сильную и решительную Майю, женщину, вырастившую пятерых успешных детей, несмотря на то что она и недели не могла прожить без припадков. Майя знала то, чего не знали мы с ее мужем: что значит жить под постоянной угрозой, вызванной эпилепсией.

– Но эпилепсия у тебя уже так давно, – сказал Эммануэль.

Он не представлял ее без припадков. Возможно, из-за того, что он знал только эту сторону Майи, он не считал нужным ложиться на опасную операцию.

– Вы ничем не рискуете, если пройдете обследование и мы определим, как обстоят дела, – сказала я. – Проверка того, насколько вы подходите для операции, вовсе не значит, что вам придется ее сделать. На вашем месте я бы прошла обследование, – закончила я и посмотрела на такие разные лица напротив меня.

– Да, доктор, я так и сделаю. – Майя выглядела очень довольной.

– Думаю, мы также можем одновременно попробовать другое лекарство. Если оно подействует, то нам больше не придется говорить об операции.

Майя уже попробовала шесть лекарств, поэтому шанс на то, что седьмое сработает, был крошечным. Однако если я планировала направить ее на операцию, я должна была убедиться, что испробовала все безопасные варианты. Конечно, лекарства не помогли. Вероятность обратного была слишком маленькой. Тем временем дорожка к операции была протоптана, и Майя не хотела с нее сворачивать, несмотря на то что ее муж был против.

Последний раз Майя делала МРТ за много лет до нашей встречи. Тогда этот вид диагностики был в новинку для неврологов. Те снимки, которыми восхищались в то время, сейчас выглядят примитивными. Старый снимок Майи был нормальным, но новый – нет. Технологии наконец-то догнали ее заболевание.

Как ни странно, при хронической эпилепсии, не поддающейся воздействию лекарств, мы иногда радуемся плохим результатам обследования.

– Хорошие новости, – сказала я ей. – На снимке виден маленький рубец на левой височной доле.

Рубец стал причиной припадков или припадки привели к появлению рубца – это проблема курицы и яйца.

Шрам – это эвфемизм, который иногда используют неврологи для обозначения патологий на снимке. Это нейтральное слово. Левый гиппокамп Майи выглядел маленьким и съежившимся. Он также ярко светился по сравнению с правым. Снимок говорил о проблеме, называемой «мезиальный височный склероз». Это потеря нейронов в самой глубокой части височной доли. Мезиальный височный склероз – распространенная причина эпилепсии.

– Так можно будет сделать операцию? Убрать рубец? – неуверенно спросила Майя.

– Боюсь, все не так просто.

Неврология полна противоречивой и ненадежной информации. Порой кажется, что работа неврологов не основана на науке. Им приходится делать выводы из обобщенных описаний и теней на снимках. Хочется думать, что если у человека эпилепсия и явная патология на снимке, то второе является причиной первого. Однако такие предположения строить нельзя. Помимо других причин, мезиальный височный склероз может быть результатом частых или продолжительных приступов. Рубец стал причиной припадков или припадки привели к появлению рубца – это проблема курицы и яйца. Эпилепсия Майи могла происходить из любой области мозга, а мезиальный височный склероз мог быть лишь побочным продуктом. Если все было действительно так, то устранение его хирургическим путем не привело бы к улучшениям.

– Думаю, рубец может быть причиной вашей эпилепсии, но мне нужно больше доказательств, прежде чем мы будем планировать, что делать дальше, – сказала я Майе.

Я надеялась, что смогу сделать более четкие выводы, если увижу ее припадки в отделении видеотелеметрии. Тогда я смогла бы использовать подсказки, полученные из разговора и ЭЭГ, чтобы определить источник приступов внутри мозга. Мне хотелось, чтобы эти подсказки привели меня к левому гиппокампу.

В следующий раз мы с Майей встретились в отделении видеотелеметрии.

– Спасибо, доктор, – сказала мне Майя в сотый раз.

Я хотела, чтобы она перестала меня благодарить. Врачи должны предупреждать пациентов обо всем, что может пойти не так. Обвинения, которые являются результатом разбитых вдребезги надежд, самые тяжелые, поэтому медики стараются сильно не обнадеживать пациентов. Врачей специально учат быть пессимистами.

– Что думают ваши дети об операции? – спросила я Майю.

Я опасалась, что муж опять попробует отговорить ее от операции. Он боялся за нее. Я надеялась, что другие члены семьи поддержат их обоих.

– Я им еще не говорила, – ответила она.

– Сначала получим все данные.

– Да, – улыбнулась она.

Врачей специально учат быть пессимистами.

Я наблюдала за умелым дипломатом в работе. Она сидела рядом с постелью с книгой на коленях и стопкой журналов на столе. Эта женщина приготовилась ждать столько, сколько необходимо, чтобы я смогла увидеть ее припадок. Подоконник в палате был уставлен открытками с пожеланиями скорейшего выздоровления.

– Они знают, что вы в больнице? – спросила я ее.

– Я сказала им, что мне нужно пройти обследование.

– Нет необходимости распространяться слишком сильно об этом, – подчеркнула я.

– У них теперь своя жизнь, – сказала Майя и слегка улыбнулась.

Полные надежд, мы стали ждать. На припадки, как на автобусы и погоду, не всегда можно рассчитывать. Однако сомнительная удача все еще сопутствовала Майе: к пятому дню пребывания в больнице у нее случилось целых два припадка. Когда я сказала ей об этом, она захлопала в ладоши. Она подозревала, что что-то произошло, но не была уверена.

– Медсестры все время спрашивали, в порядке ли я, поэтому я надеялась, что припадок все же случился. Вы получили необходимую информацию?

Получила. Я провела все утро за просмотром записей приступов Майи.

Первый припадок произошел вечером второго дня. На видео Майя сидела в кресле и смотрела в окно. Казалось, она была погружена в свои мысли, и ее мозговые волны выглядели нормально. Электрические бури редко начинаются с сильного возбуждения. Они наступают всего за несколько секунд. Вот и в этот раз электрический разряд мгновенно овладел мозгом Майи, и его первым проявлением был страх. Он целиком отражался на ее лице. Она не нажала кнопку вызова медсестры. То, что она испытывала, отгородило ее от окружающего мира.

Она начала кричать. Это был жалобный стон, который я слышала уже сотни раз. То, как звучит припадок, столь же узнаваемо, как и то, как он выглядит. Иногда, когда моя коллега смотрит запись приступа, я понимаю, какого он типа, даже не смотря на экран. Я научилась распознавать разные крики. Крик Майи свидетельствовал о припадке, источник которого был в височной доле. Мне повезло, я никогда не видела человека в по-настоящему ужасной ситуации, но думаю, в тот момент он закричал бы именно так. Это звук чистого страха.

Крик сделал за Майю то, что она не смогла сделать сама: он привлек внимание медсестер, и двое из них вбежали в палату.

«Все хорошо, все хорошо», – сказала одна из медсестер, отодвигая столик от Майи на безопасное расстояние.

«Вспомните синий цвет», – громко и четко произнесла другая медсестра, склонившись над Майей. Майя крепко схватила ее за руку, широко открыла глаза. Она перестала кричать, но продолжала осматривать палату так, будто что-то ужасное прячется неподалеку и она пытается это увидеть.

«Все в порядке, все хорошо, – продолжала ее успокаивать медсестра. – Скажите, как вас зовут и где вы находитесь».

Майя не ответила.

«Вам нечего бояться, вы находитесь в безопасности. Все нормально, все нормально, все нормально», – повторяла медсестра, продолжая ободряюще похлопывать Майю по руке.

«Майя, вы можете сказать, где находитесь?» – спросила вторая медсестра.

Они обе знали, что, когда я буду просматривать видео, мне нужно будет четко понять, насколько Майя была в сознании. Понимала ли она, что находится в больнице? Могла ли общаться?

Одна из медсестер достала из кармана ручку и показала ее Майе: «Что это такое?» Майя не обратила на ручку никакого внимания, будто ее вовсе не было. Но зато начала неистово двигать челюстями. Затем нагнулась вперед, притянула к себе столик и стала хватать предметы, которые на нем лежали. Левой рукой она взяла вилку и положила ее обратно, после взяла нож и начала слегка постукивать им по тарелке. Медсестры разжали ее пальцы и убрали нож подальше. Майя дотянулась до стопки журналов. Она взяла один снизу и переложила его наверх. Затем сделала то же самое еще раз. Пока ее левая рука играла со всем, что было в зоне досягаемости, относительно спокойная правая начала напрягаться. Майя прижала большой палец к остальным, будто собиралась устроить театр теней на стене и изобразить утиный клюв. Одновременно ее голова решительно повернулась направо.

«Припадок становится генерализованным», – подумала я. Крик ужаса, жевание, беспокойные движения, напряжение руки, поворот головы. Каждый этап что-то значил. Я посмотрела, как электрический разряд перемещался по коре мозга Майи. Перед тем как он переходит из фокального в генерализованный, с человеком обычно происходит кое-что очень характерное: его голова поворачивается в одну сторону. Когда я вижу такой неестественный поворот головы в разгаре фокального припадка, то настраиваюсь на конвульсии.

Когда я увидела, что голова Майи повернулась, я напряглась, несмотря на то что наблюдала приступ, после того как он произошел. Я задержала дыхание, хотя знала, что с Майей все в порядке, и почувствовала облегчение, когда через несколько секунд припадок остановился. Электрический разряд потух, и страх ушел с лица Майи. Всего через несколько мгновений ее тело расслабилось, и она посмотрела на медсестер с добродушной улыбкой.

«Майя, вам лучше? Что я держу в руке?» – спросила ее одна из медсестер, показывая ей ручку.

Майя потянулась к ручке и попыталась взять ее. Медсестра снова спросила: «Вы знаете, что это, Майя? Для чего это используется?»

Майя почесала нос левой рукой. Она утратила интерес к ручке и стала осматривать комнату. Она слегка усмехнулась. Медсестры снова и снова спрашивали, как ее зовут и что у них в руках. Прошла минута, прежде чем взгляд Майи стал осознанным.

«Вы знаете, где находитесь?» – Майя кивнула, неловко усмехнулась, но не ответила. – «Как это называется?» – Медсестра в очередной раз указала на ручку.

Майя не ответила, но теперь была более сосредоточенной. Казалось, теперь она обратила внимание на медсестер.

«Вы знаете, что это, Майя?» – «Да, – произнесла она наконец. – Это… Это…» – Она неловко посмеялась. – «Я знаю!» – «Может, вы скажете, для чего это используется, если не помните название?»

Майя прижала большой палец к указательному и изобразила процесс письма. Она снова засмеялась и выглядела смущенной.

«Хорошо, – сказала медсестра. – Вы можете указать на окно правой рукой, а затем на потолок левой?»

Майя сделала то, о чем ее попросили.

«Что там внутри?» – Медсестра взяла чехол для очков и показала ей. – «Глаза». – Майя затрясла руками так, будто правильное слово вертелось у нее на языке. Она вынула очки и надела их. – «Глаза?» – «Вы можете сказать, как это называется?»

Заметно растерянная Майя закачала головой и начала нашептывать слова, которые не могла произнести. Так продолжалось еще две минуты, прежде чем она вдруг сказала «Для письма» в ответ на вопрос о ручке. Затем она глубоко вздохнула и произнесла слово «ручка» к всеобщему облегчению. После «ручки» последовали «очки», и уже через минуту она могла нормально общаться. Майя сказала медсестрам, что устала, и те помогли ей лечь в постель. Очень скоро она уснула.

Я посмотрела видеозапись второго припадка. Он был практически таким же, как первый, но чуть короче и без поворота головы в конце.

Я взглянула на запись ЭЭГ: на ней был зубчатый рисунок, характерный для приступа. Он появился четко в тот момент, когда выражение лица Майи изменилось. Первые несколько секунд рисунок не выходил за пределы двадцать четвертой линии. У Майи активизировались электрод F7, расположенный сразу за линией роста волос над левым ухом, и электрод Т3, находящийся в нескольких сантиметрах от него. Они соответствуют передней части височной доли. Эти электроды дали понять, что происходит в мезиальной височной области, лежащей под ними.

* * *

Припадки Майи рассказали мне историю в нескольких частях. Страх, потеря осознанности, навязчивые движения, определенное положение руки, потеря речи. Такие субъективные и абстрактные впечатления, как страх и другие эмоции, всегда будут для неврологов самыми сложными для изучения. Как исследовать искренний страх? Или как искусственно воспроизвести неподдельную радость? Исследования, в которых используется функциональная МРТ, часто включают в себя сравнение мозговых реакций у больших групп людей. Однако как сравнить по отдельности людей с их уникальными эмоциями?

Такие субъективные и абстрактные впечатления, как страх и другие эмоции, всегда будут для неврологов самыми сложными для изучения.

Эмоции связаны с обоими мозговыми полушариями. Если функция контролируется двумя сторонами, то повреждение одной стороны может компенсироваться другой. До появления фМРТ оценить, какие функции выполняют те или иные парные части мозга, можно было только в том случае, если они обе были повреждены. Однако большинство инсультов и черепно-мозговых травм, совместимых с жизнью, относится только к одному полушарию. Серьезные поражения обоих полушарий приводят либо к смертельному исходу, либо к такой тяжелой инвалидности, при которой отличить последствия одного повреждения от последствий другого невозможно.

В отношении страха эпилепсия предоставила кое-какое объяснение. Он частый симптом припадков, берущих начало в височной доле. Это помогло установить связь между обработкой эмоций и височной долей: электрическая стимуляция мезиальных височных структур (гиппокампа, миндалевидного тела и парагиппокампальной извилины) может привести к появлению чувства страха.

Эксперименты над животными тоже подтвердили связь височной доли и страха. Миндалевидное тело – это структура в форме миндаля, примыкающая к гиппокампу. У нас их два. Исследования, проведенныев прошлом на макаках, показали, что удаление у них обоих гиппокампов снижает их восприимчивость к угрозе. Они становятся менее осторожными и начинают изучать новые предметы, а не остерегаться их. Но как можно перенести выводы, сделанные о животных, на человека? Как определить, действительно ли перемены в поведении животных являются результатом отсутствия страха? Возможно, обезьяны просто утратили способность распознавать предметы. Что именно вызывало удаление гиппокампов: проблемы со зрительным распознаванием или с эмоциями?

Изучить миндалевидные тела в человеческом мозге также было непросто. Потеря их обоих была крайне редка. Однако такой случай все же произошел. В 1994 году мир узнал о пациентке S.M. У нее с детства были разрушены оба миндалевидных тела в результате редкого генетического заболевания. Она стала бесстрашной. Когда она оказывалась в ситуациях, которые другие сочли бы пугающими, ей было любопытно. Разрушение миндалевидных тел не пошло на пользу S.M. Страх защищает нас, и без него она стала жертвой множества нападений и других актов насилия.

Не так давно фМРТ расширила наши знания о миндалевидных телах. Они важны для зарождения чувства страха и его проявления, но, как и в случае с любыми другими мозговыми функциями, за эту эмоцию ответственны и другие области мозга. Миндалевидные тела – сигнализация, срабатывающая мгновенно. Сенсорные сигналы поступают в них еще до того, как они достигают более «рациональные» части мозга. Миндалевидные тела реагируют инстинктивно, а вот лобные доли уже определяют, социально приемлема ли их реакция. Страх – это не единственный результат работы миндалевидных тел. Они провоцируют агрессию так же легко, как заставляют нас поворачиваться и бежать (реакция «бей или беги»). Страх, тревожность, депрессия и агрессия – все эти состояния связаны с работой миндалевидных тел.

Эмоциональный мозг все еще до конца не изучен, но известной информации достаточно, чтобы понять, что интенсивная эмоциональная реакция Майи в начале припадка была криком о помощи, исходящим прямо из миндалевидной ткани, расположенной внутри ее височной доли. Однако виновным в этом могло быть любое полушарие. Нужны были весомые доказательства, чтобы обвинить во всем левую половину мозга.

По мере развития припадка Майи произошли две очень важные вещи: она не могла говорить, а ее рука приняла определенную позу. Когда невролог пытается собрать мозаику, он учится различать главные знаки от второстепенных. Речь и движение легко изучить. Кроме того, область коры мозга, ответственная за них, находится только в одном полушарии. Из-за этого они становятся главными знаками, присутствие или отсутствие которых многое дает понять.

Исторически потеря речи первая подтвердила давнее предположение о локализации мозговых функций. Речь – это уязвимая функция, которая контролируется доминантным полушарием (обычно левым, если человек – правша). Область, отвечающая за нее, расположена в мозге довольно обособленно и часто не имеет дублера с противоположной стороны, из-за чего речь легко потерять. Проблемы с речью очевидны и измеримы.

Страх, тревожность, депрессия и агрессия – все эти состояния связаны с работой миндалевидных тел.

Древние греки считали, что речевые проблемы связаны с заболеваниями языка. Соответственно, лечение было направлено на горло и рот: массаж языка, полоскание горла и так далее. Подтверждение того, что речь – функция мозга, было получено в 1861 году благодаря двум знаменательным случаям. В первом случае мужчина отстрелил себе часть лобной кости в результате неудачной попытки самоубийства. Он стал пациентом врача, который интересовался локализацией различных областей мозга. Врач стал прижимать шпатель к оголенному мозгу своего умирающего пациента и обнаружил, что при нажатии на левую лобную долю он лишал мужчину речи. Однако при нажатии на правую лобную долю то же самое не происходило. В том же году другой мужчина пережил инсульт и лишился речи, причем ни его интеллект, ни способность распознавать речь не пострадали. Он мог жестикулировать в ответ на вопросы, и единственным словом, которое он мог произносить, было «тан». Вскоре оно превратилось в его прозвище. Тан привлек внимание врача и анатома Пьера Поля Брока, который изучил речь пациента при жизни, а после его смерти провел вскрытие. Он выяснил, что в результате инсульта оказалась повреждена левая лобная доля Тана.

Два этих врача доказали, что левая лобная доля необходима для производства речи. Позднее в ходе похожих клинических исследований выяснилось, что левая височная доля не менее важна для понимания речи. Функциональная МРТ позволила получить больше информации. Она показала, что за речь отвечают несколько взаимосвязанных областей мозга, каждая из которых представляет отдельный аспект продуцирования речи и ее понимания: называние, сочетание слов, грамматика и так далее. Расположение этих областей только в одном полушарии мозга означает, что неврологи продолжают опираться на речь, когда оценивают целостность доминантного полушария.

Неосознанное поведение во время фокального припадка называется автоматизмом. Он проявляется в виде дергания пуговиц, постукивания пальцами, жевания, чмоканья губами.

Потеря беглой речи при сохранении ее понимания называется «экспрессивная дисфазия» («моторная дисфазия). Эта болезнь локализуется в лобной доле левого мозгового полушария (у левшей – правого). У Майи наблюдались явные проблемы с речью к концу припадка. Она могла изобразить жестами применение предмета, но была не в состоянии назвать его. Если бы мне требовалось доказательство, что при приступе Майи разряд охватил левое полушарие ее мозга, то это подошло бы в качестве него.

Произвольные движения тоже один из главных знаков для невролога. Их можно увидеть, проверить и воспроизвести. То, как Майя двигалась во время припадка, было еще одним доказательством для меня. Ее руки вели себя так, будто принадлежали двум разным людям.

Правая рука не гнулась и была неподвижной. На кортикальном гомункулусе Пенфилда изображено, что двигательный контроль относится к полоске коры мозга в лобной доле. Левая лобная доля отвечает за правую сторону и наоборот. Напряжение в мышцах правой руки Майи свидетельствовало о том, что они электрически активизировались. Наряду с потерей речи это говорило о нарушениях в левой лобной доле.

Тем временем ее левая рука бесцельно перебирала журналы. Неосознанное поведение во время фокального припадка называется автоматизмом. В случае него человек может теребить что-то, дергать пуговицы, щелкать пальцами или постукивать ими. Автоматизмы часто имеют отношение ко рту, где они проявляются в виде жевания или чмоканья губами. Человек также может при этом активно двигаться, например крутить несуществующие педали или неистово размахивать кулаками. Это бесцельные движения, чей механизм точно неизвестен. Возможно, они результат того, что в полушарии мозга, не охваченном электрическим разрядом, движения перестают сдерживаться.

Детали мозаики Майи складывались в единую картину. Потеря речи, неподвижность правой руки и беспорядочная активность левой указывали на проблемы в левой лобной доле. Однако припадок не начинался с этих характеристик, а заканчивался ими. Вначале был страх. Было похоже на то, что электрический разряд зарождался в области левого миндалевидного тела, а затем охватывал двигательную и речевую области коры мозга в левой лобной доле. Это подтверждало теорию о том, что припадки Майи были результатом рубца на мезиальных височных структурах, который был виден на томограмме. Изменения в электродах F7 и Т3, зафиксированные на ЭЭГ, тоже относились к левой височной доле. Все складывалось в пользу Майи. Было вполне вероятно, что уменьшенный левый гиппокамп – действительно источник ее проблем.

Я рассказала Майе о результатах. Уверена, она согласилась бы на операцию здесь и сейчас, если бы я ее предложила. Тем не менее я этого не сделала. Любые манипуляции с мозгом опасны. Риск заключается не только в физической неполноценности: в процессе удаления нездоровых тканей можно нарушить то, что технологии не могут ни измерить, ни предсказать. Функциональные карты мозга до сих пор не закончены. В то время как хирург будет избегать двигательной коры или центра Брока, он неизбежно удалит или повредит здоровую ткань. Невозможно узнать заранее, к каким последствиям это приведет. Хирург может достичь своей цели – вылечить пациента, но при этом ненамеренно изменить основы его личности. В случае с одним музыкантом операция на мозге избавила его от припадков, но повлияла на его способность воспринимать музыку. Его жизнь кардинально изменилась, хотя никто из тех, кто смотрел на него или общался с ним, не понимал, насколько неполноценным он теперь себя чувствовал. Изменения в математических способностях, быстроте речи или темпераменте в разной степени значимы для каждого из нас. Перед операцией необходимо выяснить, что для человека особенно важно, а с потерей чего он мог бы смириться.

Вдруг левая височная доля Майи не просто была источником ее припадков, но и отвечала за память? Могли ли при удалении мезиальной височной области исчезнуть не только приступы, но и воспоминания? Это привело бы к замене одной проблемы другой, что и произошло, к примеру, с Генри Молисоном: после удаления обеих височных долей у него развилась амнезия. Если бы хирург удалил левую височную долю Майи, а правая при этом не смогла бы компенсировать потерю, то у Майи тоже могла бы развиться амнезия. Она была жизнерадостной, умной и заботливой. Вдруг что-то в ее характере изменилось бы?

– Обследование необходимо продолжить, – сказала я ей. – Не беспокойтесь, мы почти у цели.

Я направила Майю к нейропсихологу. Это еще один способ проверить мозг. МРТ и ЭЭГ совсем ничего не говорят нам о том, насколько хорошо мозг функционирует. Они не могут сказать, насколько вы организованны, терпеливы, хороши в планировании и креативны. Чтобы проверить способности человека, необходима клиническая оценка лицом к лицу. Если я хочу определить силу мышц, то я сравниваю свою силу с силой пациента. Если я хочу понять, может ли пациент читать, я прошу его это сделать. Если я хочу узнать, сможет ли он проложить маршрут, то я даю ему такое задание. Не существует аппарата, который ответил бы на эти вопросы. Способности пациента можно определить только старомодным путем – с помощью другого человека.

Оценка когнитивных функций – это работа нейропсихолога. С помощью детальных вопросов он оценивает ум, память, речь, способность принимать решения и планировать, концентрацию и внимание. Мне требовалась помощь нейропсихолога, чтобы узнать о способностях Майи и понять, с потерей чего она смогла бы смириться.

То, насколько вы организованны, терпеливы, хороши в планировании и креативны, можно определить только старомодным путем – с помощью другого человека.

После этого ей нужно было встретиться с еще одним врачом – психиатром. Я была почти готова предложить Майе операцию на мозге. Удаление части мозга – это самое ответственное дело, о каком только можно подумать. Большинство операций на мозге проводятся с целью спасти пациенту жизнь. В случае с эпилепсией хирургическое вмешательство необязательно. Майя прожила с этим заболеванием пятьдесят лет и могла бы и дальше жить с ним. Была ли она достаточно сильной, чтобы принять решение и пережить возможные последствия? Даже после успешной операции человек может впасть в депрессию. Она может быть последствием хирургического вмешательства в мозг или всех тягот, сопровождавших операцию. Если у человека были припадки большую часть жизни, жизнь без них может оказаться гораздо сложнее, чем он предполагал. Или же нереалистичные ожидания могут привести к тяжелейшему разочарованию.

Когда Майя посетила нейропсихолога и психиатра, почти все было сделано. Этот процесс занял целый год. Я была рада, что он шел медленно, ведь у Майи и ее семьи было время подумать. Оставался лишь последний этап, на котором присутствие Майи не требовалось. Я была ее представителем.

К счастью, в современных медицинских центрах ни один врач не может послать хирургу письмо, в котором говорилось бы: «Пожалуйста, удалите моему пациенту кусок мозга». Решения такого рода слишком ответственны, чтобы их принимал один человек. Их обдумывают группой. В больнице, где я работаю, команда специалистов по эпилепсии встречается каждую неделю, чтобы обсудить кандидатов на операцию. На собрании присутствуют неврологи, нейрофизиологи, радиологи, нейропсихологи, медсестры, психиатр и хирург. У каждого аспекта мозга есть свой представитель.

Одним хмурым утром вторника я собрала все результаты обследования Майи и принесла их на такую встречу. В помещении, полном экспертов, мы изучили аспект за аспектом. Я рассказала историю Майи и показала видеозапись ее припадков. Затем я представила результаты ЭЭГ, а радиолог продемонстрировал на проекторе томограмму мозга.

– Склероз гиппокампа, – сказал он.

В комнате раздался шепот одобрения. Иногда мы слишком привыкаем к нормальным результатам томографии, и нам приятно увидеть то, что можно вылечить.

– Ее вербальная память уже очень слаба. Зрительная память, наоборот, довольно сильна. Даже прекрасна. Дело в ее силе. Все указывает на то, что проблема кроется в левом полушарии, – обобщила нейропсихолог ее оценку состояния Майи.

Нам сказали, что левая лобная доля мозга Майи работает не так, как нужно. Обе височные доли важны для памяти, но каждая из них выполняет свои функции. Правая отвечает за зрительную память, а левая – за вербальную. Пятьдесят лет припадков и уменьшенный левый гиппокамп означали, что способность Майи запоминать слова была хуже, чем способность запоминать увиденное. Это была хорошая новость: удаление левого гиппокампа сопровождалось лишь малым риском значительной потери памяти. Левый гиппокамп уже был слабым, и его компенсировал бы сильный товарищ справа.

– Она очень умная женщина, – добавила нейропсихолог. – У нее высокие результаты в большинстве тестов.

Это меня не удивило. Я обрадовалась тому, что могу положиться на здравый смысл Майи.

– Дома она чувствует себя в ловушке, поскольку теперь дети проводят с ней не так много времени, – сказала нам нейропсихолог. – Она очень хочет лечь на операцию.

– Да, так и есть, – согласилась я. – Она очень умная и хочет быть более независимой.

Решение об операции во многом зависит от образа жизни пациента. Необходимо проявить предусмотрительность. Работающий человек может быть уволен, если он вдруг частично лишится памяти или интеллекта. Человек же, сидящий дома, как в ситуации Майи, возможно, больше выиграет, чем потеряет.

– Есть ли возражения со стороны психиатра? – спросил председатель собрания.

– Я ни о чем не беспокоюсь, – сказал психиатр с дальнего конца комнаты. – У нее никогда не было психических заболеваний, и дома ей оказывают хорошую поддержку.

– Кто будет ухаживать за ней после операции? – спросил председатель.

– У нее прекрасная семья, – ответила я. – Ее муж будет работать по вечерам, а днем находиться с ней. Дочери будут по очереди ухаживать за ней вечерами.

– Она довольно пожилая, – заметил коллега, сидящий напротив меня. – У этой женщины эпилепсия была почти всю жизнь. Стоит ли нам проводить рискованную операцию, если она может нормально прожить без нее? Ей шестьдесят.

– А это имеет значение? – спросила я.

Обе височные доли важны для памяти, но каждая выполняет свою функцию: правая отвечает за зрительную память, а левая – за вербальную.

Это беспокоило меня с самого начала. Чем чаще у человека случаются припадки, тем выше риск, что у него возникнут проблемы с памятью. У него также могут начаться приступы, исходящие из любых других областей мозга. Мы стараемся направлять подходящих людей на операцию как можно раньше, чтобы защитить мозг от последствий электрических разрядов. Кроме того, Майя прожила с эпилепсией всю взрослую жизнь, и я боялась, что операция навредит качеству ее жизни.

– Раньше возраст пятьдесят лет был предельным, но сегодня мы этим не руководствуемся, – сказал председатель. – Результаты операции у людей старшего возраста не хуже.

– Что вы думаете? – обратилась я за поддержкой к нейропсихологу. Обсуждали предмет моего беспокойства, и мне было не по себе.

– Думаю, она рискует потерять очень немного воспоминаний. Кроме того, статистика в ее пользу. Я считаю, ей нужно пойти на это, – сказала нейропсихолог.