Текст книги "Социальный градиент в формировании здоровья населения"

Интересно, что свое состояние здоровья жизненной неустроенностью объясняет 11,1 % молодежи из бедных семей, 5,7 % – из семей среднего достатка, на эту причину не указал ни один подросток, считающий свою семью обеспеченной. Заботу о своем здоровье при худшем его состоянии подростки из бедных семей проявляют значительно реже (менее 40 %), чем их более обеспеченные сверстники, где таких около 50 и более процентов, это может быть связано как с материальными возможностями семьи, так и с особенностями организации, уклада жизни семьи.

Оптимизм подростков проявляется и в том, что лишь единицы из них полагают, что откажутся от лечения в связи с тем, что невозможно будет оплатить лечение при возникновении различных заболеваний. Взрослое население, в том числе больные люди в 12–14 % отвечают, что они вынуждены будут отказаться от лечения в связи с отсутствием средств. Молодежь надеется, в том числе на помощь взрослых, родственников, в 12–15 % – на помощь организаций. Однако и здесь очевидно определенное влияние на представления молодежи материального положения семей, в которых они воспитываются: происходящие из обеспеченных семей полагают, что их эта проблема не коснется, никто не ответил, что при возникновении заболевания может встать вопрос об отказе от лечения по материальным соображениям, в средней группе – таких 3,5 %, а среди тех, кто принадлежит к бедным или к малообеспеченным, полагающих, что не хватит средств на лечение и придется от него отказаться более 10 %. Наоборот, тех кто полагает, что в случае необходимости может приобрести лекарства за любую цену – более 60 % среди обеспеченной молодежи, и всего лишь около 3 % среди тех, кто происходит из малообеспеченных и бедных семей. Следует принимать во внимание, что молодежь не представляет и не может представлять современных возможностей медицины, а также величины материальных затрат, которые требуются для обеспечения полноценного по современным представлениям лечения возникающей патологии.

Подростки из бедных семей более часто полагают, что состояние здоровья будет ограничивать в будущем выполнение социальных и биологических функций. Молодые люди полагают, что они будут ограниченны в выборе профессии, работы, выполнении репродуктивной функции, на что указали около 4 % лиц из бедных семей и около 1 % из более обеспеченных.

В этих материальных условиях при достаточно выраженных ограничениях формируются социально-психологические характеристики молодежи и жизненные ценности, которые будут определять ориентации населения в ближайшем будущем.

Несмотря на достаточно выраженный у молодежи оптимизм по сравнению с более старшими возрастными группами, около 60 % удовлетворены в целом своей настоящей жизнью, но около 40 % отмечают, что их постоянно беспокоит собственное будущее, чаще это отмечают девушки, будущие матери (43,8 и 29,9 % соответственно), а полностью спокойными за свое будущее являются единицы (7 %). На этом фоне почти у половины (47,5 %) присутствует не свойственное молодежи чувство одиночества, среди особо беспокоящих жизненных проблем молодые люди отмечают частные конфликты в семье (34 %) и резкое ухудшение материального положения (14 %) семьи.

Очень важно, что среди жизненных ценностей молодежи, как ни в одной другой группе, преобладает семья, дети. В этой среде значительно более часто в качестве жизненной ценности рассматривается и самореализация в социальной жизни, работа, достаточно высокие требования к материальному достатку и, что особенно важно – ориентация значительной части молодежи на духовную жизнь, что отмечает больше половины опрошенных. По большинству позиций лидируют юноши, что также очень важно, так как это не только будущие отцы, но и созидатели общественных ценностей (табл.3.6).

Таблица 3.6

Сравнительная оценка жизненных ценностей среди разных возрастных групп (%)

Реализации позитивных ориентиров молодежи в реальной жизни могут помешать две проблемы – ограничения, связанные со здоровьем, и социально-экономические проблемы семьи и условия жизни.

Таким образом, несмотря на значительную распространенность отклонений в здоровье, в том числе и ограничивающих жизнедеятельность в подростковом возрасте, молодежь, особенно юноши, вступают в жизнь со значительно большим социально и духовно ориентированным набором жизненных ценностей по сравнению с более старшей возрастной группой. В обществе должны быть известны эти характеристики подрастающего поколения, поддержаны, в том числе материально, эти ориентиры молодежи, чтобы обеспечить должное качество населения, экономический прогресс и духовное возрождение общества. Особое внимание должно быть уделено семьям подростков по тем или иным причинам недостаточно обеспеченным материально.

4. Особенности некоторых биологических характеристик населения при различном социальном статусе

Экономическое положение семей – это важная социальная проблема, определяющая материальные возможности и психосоциальные условия, в которых развиваются дети и протекают возрастные биологические процессы взрослого населения, и, соответственно, формируется здоровье общества. Социальный градиент – смещение в сторону худших оценок здоровья с ухудшением социально-экономического положения – научный факт, установленный исследователями разных стран, подтверждаемый и на наших материалах. Фундаментальное познание этой проблемы требует проведения исследований на междисциплинарном уровне, установление реальных конкретных факторов, ответственных за формирование этих различий. Что причина и что следствие – физические данные и здоровье причина жизненного успеха, т. к. людям со слабым здоровьем сложнее адаптироваться к новым условиям, они не имеют возможности улучшить или поддерживать прежний социальный статус, или в результате жизненного успеха – больше шансов не заболеть, укрепить здоровье.

По литературным данным – физические данные, в частности, высокий рост человека – один из ведущих факторов карьеры. Более высокие размеры тела выявлены и по материалам нашего исследования у мужчин, относящих себя к более высоким социальным слоям населения (Т.М.Максимова, 2002). Фактически обсуждаются две идеи, две гипотезы: социальная причинность и социальная селекция по состоянию здоровья, доказывающая, что жизненный успех скорее обеспечен здоровьем, в т. ч. физическим развитием. У каждой гипотезы есть сторонники и противники, которые проводят исследования и накапливают данные.

По некоторым данным, определенный градиент в физических данных присущ различным биологическим видам, связан с иерархическим положением особей в организованных сообществах некоторых животных (I.Mobo et al., 1998), т. е. это некая общебиологическая закономерность.

Особенности относительного веса тела в социальном аспекте

Основные биологические параметры человека, которые рассматриваются в социальной гигиене это, прежде всего, абсолютные размеры тела и их соотношения. Комитет экспертов ВОЗ предлагает расширить использование антропометрических характеристик населения для оценки здоровья, питания и благосостояния (M de Onis, I.P.Hlicht, 1996), в качестве критерия предлагается соотношение веса и длины тела, относительный вес, определяемый BMI (вес в кг/рост м²). По данным ВОЗ комплексный подход к оценке распределения населения по BMI связан в том числе с особенностями риска развития сопутствующей патологии и других отклонений. По некоторым данным следует диагностировать болезненное ожирение при BMI выше 36 у мужчин и выше 38 у женщин (B.Hallerback et al., 1998). Для популяционных оценок предлагается использование следующего распределения взрослого населения по относительному весу тела, величине BMI:

Классификация распределения населения по относительному весу тела (BMI), предлагаемая ВОЗ, 2001 г.

Кроме того считается необходимым при оценке популяционных характеристик массы тела учитывать соотношение окружности талии и окружности бедер (waist/hip ratio). Ориентирующие значения для оценки соотношений этих размеров тела предлагаются следующие: у мужчин – 0,90; у женщин – 0,80. В отечественных исследованиях эти оценки только начинают прорабатываться.

Для азиатских народов рассматриваются более низкие значения BMI для диагностики избыточного веса и ожирения, например, предлагается рассматривать в качестве верхней границы нормального веса значение BMI не до 24,9 кг/м², а до 22,9 кг/м², т. е. предлагаемые ВОЗ оценки распределения относительного веса также не универсальны и должны учитываться местные, этнические, в том числе и биологические особенности.

В целом, накапливаются данные, что в мире развивается эпидемия избыточного веса у людей и даже ожирения. Для раннего выявления этой тенденции у отдельных людей (а следовательно и в популяции в целом) целесообразно введение более жестких и низких границ значений относительного веса, например, считать границей избыточного веса не 25, а 23 кг/м², чтобы обеспечить минимизацию последующего увеличения доли лиц с избыточным весом и ожирением, традиционно считавшимся фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии. Однако следует отметить, что увеличение распространенности избыточного веса в разных странах мира сосуществует наряду с выраженной тенденцией снижения смертности от болезней системы кровообращения, имеющей место практически во всех странах (за исключением России и некоторых стран, бывших союзных республик СССР), т. е. реальные тенденции существуют в отрыве от постулируемых ранее теоретических положений, что требует нового осмысления и пересмотра доминировавшей ряд десятилетий концепции.

Как показано в ряде исследований биологические антропологические характеристики населения, в целом находясь в определенных пределах, имеют существенный диапазон колебаний, определяющийся как этно-географическими позициями, так и широким спектром социально-экономических характеристик различных групп населения.

Познание законов развития здоровья с этих позиций, выявление доказанного набора факторов имеют большое значение, в т. ч. для разработки путей сохранения здоровья разных групп населения, укрепления его и развития качеств, обеспечивающих полноценную жизнь каждого человека. Возрастная динамика среднего значения относительного веса имеет особенности: если у женщин нарастание этого показателя происходит с каждым возрастным десятилетием, у мужчин, начиная с возраста 40–49 лет значения фактически близки вплоть до самой старшей возрастной группы, т. е. подвержены меньшему приросту по сравнению с женщинами (табл.4.1).

Таблица 4.1

Средние значения BMI в разных возрастных группах

Можно отметить, что в молодых возрастах значения BMI выше у мужчин, а в старших возрастах у женщин.

Это может быть связано, в частности, с тем, что мужчины с избыточным весом чаще элиминируются из состава популяции в связи с более высокой заболеваемостью и смертностью именно этой группы лиц, хотя это предположение требует уточнений.

Более высокая распространенность избыточного веса у женщин отмечается в разных странах мира. Причина этих различий возможно в большей мере биологическая и связана с большей возможностью мужского организма накапливать мышечную массу, чем жировую ткань при избытке энергии, специфическое проявление метаболизма. Можно предположить, что ожирение женщин в том числе связано с бытовым окружением, большей близостью к пище, прогрессирующим снижением физической активности.

Сравнение распределений мужчин и женщин по величине BMI в разных возрастных группах обнаруживает выраженную однонаправленную возрастную динамику этого показателя: с увеличением возраста снижаются доля лиц с низкими (до 20) значениями относительного веса и возрастает в 3–4 раза у мужчин и в 5—10 раз у женщин доля со значениями BMI больше 25 (по международным критериям – это избыточный вес) и более 30 (ожирение) (табл.4.2).

Таблица 4.2

Распределение мужчин и женщин по величине относительного веса (BMI) в разных возрастных группах (%)

Необходимо отметить, что основная часть мужчин (62–73 %) и 40–53 % женщин во всех возрастах имеют относительный вес в пределах 21–26,9, наименьшие возрастные изменения отмечены в группе с относительным весом 23–24,9: у мужчин доля таких лиц составляет примерно одну треть, практически не изменяясь с возрастом, у женщин двойственная динамика – доля лиц с таким значением BMI возрастает к возрасту 30–49 лет и постепенно снижается в старших возрастных группах.

Следующей особенностью возрастного распределения BMI у мужчин является достаточно устойчивая группа, характеризующаяся показателем BMI в пределах 21–25, в молодом возрасте (до 40 лет) таких мужчин около половины и более, в старших возрастах около 40 %. Более того, доля мужчин с BMI равным 23–24,9 сохраняется на уровне 30 % на протяжении всего изучаемого возрастного периода. Среди женщин этой закономерности не наблюдается, с увеличением возраста отмечается снижение доли женщин с BMI как 21–22,9, так и 23–24,9. Доля женщин с большими значениями BMI, напротив, с увеличением возраста увеличивается. Но особо выраженная динамика относится к группе женщин с BMI до 20 – доля таких женщин в составе популяции вдвое снижается с каждым десятилетием жизни, и в возрасте старше 60 лет таких женщин единицы.

Основной характеристикой возрастной динамики относительного веса женщин является преобладание в возрасте 20–29 лет лиц со значениями BMI 18–20 – таких 43,6 %, в старших возрастах резкое (в 2 раза к 30–39 годам) и неуклонное снижение до минимальных значений в 60 лет и старше. Этот спад приходится на возраст завершения активной репродукции, рождения детей, соответственно биологических сдвигов (гормональной перестройки организма) и решения социальных проблем (завершено образование, трудоустройство и т. д.).

По результатам проекта МОНИКА во многих странах более половины взрослого населения страдает избыточной массой тела, причем 20–30 % – можно отнести к категории лиц с клинической формой ожирения (BMI>30). Накопленные данные свидетельствуют о варьировании в широких пределах распространенности ожирения в Европе, причем в большинстве стран доля лиц с ожирением увеличилась с 1980 по 1990 год (Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2002). Одним из немногих исключений из этой динамики по результатам этого исследования является Россия, где за этот период снизилась доля лиц с ожирением у мужчин с 13,6 до 8,3 %, у женщин с 32,1 % до 22,2 %. По данным настоящего исследования доля лиц с ожирением (BMI>30) составляет менее 10 %, у мужчин (6,7 %) и менее 20 % (15,6 %) у женщин, т. е. продолжается тенденция к снижению в составе популяции доли лиц с ожирением.

Что касается сравнительных оценок, например, относительно США (сравнение проводится среди одинаковой для двух стран охватывающей достаточно широкий возрастной интервал 20–74 года группе лиц), то при достаточно высокой распространенности избыточного веса (BMI>25 кг/м²), необходимо отметить практически одинаковые доли лиц в России и США с недостаточным весом и существенное превышение в этой стране доли мужчин с избыточным весом по сравнению с населением нашей страны (хотя методики получения данных не идентичны) (табл.4.3).

Таблица 4.3

Сравнительная оценка распределения населения по величине относительного веса (BMI)в возрасте 20–74 года (%)

^*) Health USA, 2000.

К аналогичному выводу приводит сравнение средних значений BMI в возрастном аспекте в России и в США – во всех возрастах эти показатели в России ниже как у мужчин, так и у женщин (табл.4.4).

Таблица 4.4

BMI в разных возрастных группах

Health USA. – 2000.

Таким образом, эти данные так же подтверждают, что проблема избыточного веса есть и у нас, но в значительно меньшей мере, чем в других странах, хотя по последним данным отмечается тенденция к увеличению доли лиц с избыточным весом.

Кстати, доля лиц с ожирением в России никогда не была самой высокой в Европе ни у мужчин, ни у женщин (за исключением странных цифр по Новосибирску, где доля лиц с ожирением у мужчин составляла 45,5 %! и была выше, чем у женщин, проживающих в этом городе!). Данные приведены в Докладе о состоянии здравоохранения в Европе (2002).

Если сравнивать возрастные распределения BMI в зависимости от состояния здоровья, то выявляется определенная закономерность (табл.4.5), характерные особенности этого показателя в разных группах населения.

Таблица 4.5

Средние величины BMI в зависимости от пола, возраста и наличия хронической патологии

По результатам сравнения данных, приведенных в таблице, обнаруживается, что как у мужчин, так и у женщин, страдающих какой-либо патологией системы кровобращения, BMI выше по сравнению с группой здоровых лиц и лиц, страдающих другими хроническими заболеваниями, при этом увеличение BMI с возрастом более выражено во всех группах у женщин. Вместе с тем, некоторые заболевания (например, некоторые виды катаракты) чаще связаны с низким BMI, т. е. с недостаточным весом (L.E.Caufeld et al., 1999).

Исследование этого вопроса приводит к неоднозначным выводам, так по некоторым данным распространенность рака молочной железы ниже в группах женщин с высоким BMI, чем в группах с более низким этим показателем (S.L.Reacock et al., 1999), т. е. ожирение, избыточный вес не связаны с возникновением этого вида новообразований. В то же время имеются и противоположные данные.

Избыточный вес и недостаточный вес (I.M.Yuan et al., 1998) связаны с повышенной смертностью при исключении других факторов, например, у китайцев, которые никогда не курили: при избыточном весе – выше смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, при недостаточном – от инфекционных заболеваний.

M.F.Lean et al. (1999) указывают, что избыточный вес не только связан с развитием патологии, но существенно снижает качество жизни людей (оценка качества жизни проведена с использованием опросника SF-36).

Появляются данные, что и другие антропометрические характеристики (длина тела) связаны с особенностями формирования патологии. Так, по данным D.Parker et al. (1998), как мужчины так и женщины с более высоким ростом реже страдали патологией системы кровообращения.

Таким образом, популяционные характеристики распределения BMI свидетельствуют о достаточно выраженных закономерностях и, прежде всего, об увеличении этого показателя с возрастом, в том числе в группах с разными видами хронических заболеваний и при их отсутствии.

Важно рассмотрение и оценка физических качеств людей, в данном случае относительного веса, в различных социальных группах населения. Сравнение по возрастам значений BMI в группах населения, отличающихся по уровню материального благосостояния (табл.4.6) обнаруживает не только закономерное увеличение этого показателя с возрастом, но и выраженный социальный градиент – у нашего населения более высокие показатели относительного веса отмечаются у более обеспеченных людей как у мужчин, так и у женщин во всех возрастных группах. Исключение составляют наиболее молодые лица (20–29 лет), где градиент отсутствует: во всех группах, отличающихся по социально-экономическому положению, относительный вес практически одинаков, особенно у женщин.

Таблица 4.6

Особенности средних значений относительного веса (BMI) в различных группах населения (%)

Известно, что в ряде экономически развитых стран, особенно в США, отмечается обратное соотношение – большая доля лиц с избыточным весом характерна в основном для лиц с низким социальным статусом, а некоторые авторы (Ph. T.James et al., 2001), прямо указывают, что ожирение в современных условиях, как правило, связано с бедностью, даже в развивающихся странах. Таким образом, среди российского населения очередной раз выявлена, т. е. сохраняется, обратная тенденция – более обеспеченные люди имеют больший относительный вес.

По данным Ph.T.James et al. (2001), распространенность ожирения в странах не всегда связана с величиной их валового национального продукта. Специальные исследования из разных стран, включая США, Англию, Бразилию и Японию показывают прогрессирующее увеличение распространенности ожирения в каждой стране, хотя средние показатели отличаются, как отличаются и экономические характеристики этих стран. Отмечена обратная связь между образованием, социально-экономическим статусом и распространенностью ожирения, выявлены связи не только с социальными, но и культурными проблемами, которые определяют поведение людей. Выбор диеты определяется во многом стоимостью продуктов, система организации общественного питания стимулирует определенные виды потребления, что в большей мере сказывается на бедных людях. Бедные и малообразованные люди больше свободного времени проводят перед телевизором, не имея финансовых средств для организации активного досуга и т. д.

Увеличение избыточного веса как популяционная характеристика имеет место уже в детских возрастах. При использовании единого подхода к оценке избыточного и недостаточного веса у детей были получены зарубежными авторами (Y.Wang et аl., 2002) следующие данные для детей 6—18 лет, проживающих в России, Китае, США и Бразилии (табл.4.7)

Во всех странах отмечается тенденция к снижению доли детей с недостаточным весом и увеличению доли тех, вес которых признается избыточным. Единственная страна, где не отмечено увеличение доли детей с избыточным весом – это Россия, доля детей с ожирением в России очень низкая по сравнению с США (Y.Wang et al., 2002).

Таблица 4.7

Тенденции распространенности у детей 6—18 лет избыточного и недостаточного веса в разных странах (%)

Что касается методических подходов к оценке избыточного веса у детей, то предлагается использовать также как и у взрослых BMI, и в возрасте 18 лет использовать те же границы для нормального веса (до 25 кг/м²) и ожирения (>30 кг/м²), а в более молодых возрастах – соответствующие этим значениям центили в конкретных возрастах и отдельно для мальчиков и девочек примерно 95 центиль для избыточного веса и 97 – для ожирения.

Продолжает обсуждаться вопрос – насколько категории физического развития детей соотносятся с соответствующими их характеристиками во взрослой жизни? Можно ли затормозить развитие ожирения, насколько ожирение у детей предотвратимо (I.I.Reily et al., 2002).

Как показывают некоторые авторы (Ph.T.James et al., 2001) только 41–42 % детей дошкольного возраста остаются в своей весовой категории во взрослой жизни, избыточный вес у более старших детей в большей мере связан с распространением ожирения у взрослых. Вместе с тем накапливаются данные, что более высокий вес при рождении связан с позитивными характеристиками здоровья в более старших возрастах (V.Yik et al., 1999).

Мировая эпидемия ожирения потребовала специальных решений по ее предотвращению и коррекции, начиная от решений по ранней диагностике в детские годы до медикаментозной коррекции и даже развития новых медицинских технологий, вплоть до применения хирургического, как практикуется в США, лечения. По некоторым оценкам в США, стране с наиболеее высокими уровнями ожирения, подвергалось хирургической операции на желудке и кишечнике (сокращение объема этих органов) около 40000 человек в 2001 г. В результате оперативного вмешательства снижается способность к всасыванию, а также снижаются объемы потребляемой пищи (B.Hallerback et al., 1998).

По некоторым данным, в ряде штатов (специальный эксперимент) эти операции по сокращению объемов желудка или формирование нового аностомоза между желудком и кишечником специально оплачиваются из местных бюджетов для предотвращения развития эпидемии ожирения.

Планируется о любых результатах оценки относительного веса, проведенных в организованных коллективах, информировать семью. Президент страны призвал страховые компании выделить средства на дисконтные скидки при страховании здоровья в зависимости от образа жизни. Хотя немало и противников идеи регулирования личного выбора гражданина, в том числе в отношении питания.

Что касается влияния социальных особенностей, социального градиента на формирование особенностей размеров тела, то в условиях нашей страны в худших социальных условиях формируется большая распространенность недостаточного веса, меньшая доля детей с опережением сверстников по росту (рис. 4.1). Доли детей с избыточным весом достаточно близки в разных социальных условиях.

Рисунок 4.1

Особенности роста у детей различных социальных групп (по оценке матери)

Размышления зарубежных авторов (Y.Wang et al., 2003) связывают выпадение России из общей тенденции в странах мира к увеличению доли детей с избыточным весом с общегосударственными экономическими проблемами: если в течение рассматриваемого периода в США и Бразилии валовой национальный продукт на душу населения утроился, значительно возрос в Китае, то в России (по их данным) отмечалось снижение с 6230$ в 1990 г. до 4370$ в 1997 г. на душу населения.

Несмотря на то, что относительный вес является отражением биологических, в т. ч. конституциональных особенностей людей, этот показатель характеризуется определенной мобильностью, может регулироваться, хотя и достаточно сложно, медицинскими мерами. Связь его с социальным статусом в первую очередь предполагает значительную социальную ответственность за формирование этих параметров. Особенности таких характеристик как длина тела и росто-весовых соотношений настолько связаны с социально-экономическим статусом людей, что некоторые авторы предлагают использование этих характеристик для дифференцированной социальной поддержки. Так, исследователи из Пуэрто-Рико (F.Agrelo et al., 1999) считают, что программа по улучшению питания должна быть в первую очередь адресована тем женщинам, рост которых не превышает 145 см.