Текст книги "Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи"

§ 3.2. Принципы оказания медицинской помощи

Принципы охраны здоровья, которые носят общий характер, безусловно, отражают содержание правовых норм, регулирующих оказание медицинской помощи. Вместе с тем медицинская помощь, являясь одним из важнейших компонентов охраны здоровья, базируется на принципах, характерных именно для медицинской помощи.

Основными принципами оказания медицинской помощи являются:

1) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

2) доступность и качество медицинской помощи;

3) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

4) соблюдение врачебной тайны.

Рассмотрим каждый из этих принципов.

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:

1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;

5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;

6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих или находящихся в медицинской организации.

В целях реализации принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, и медицинские организации в пределах своей компетенции взаимодействуют с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья.[53]53
  См. также: Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (принят Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 5.10.2012).


[Закрыть]

Доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в установленном законом порядке;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

9) оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья.

Стратегия национальной безопасности Российской Федерации определяет, что развитие здравоохранения и укрепление здоровья населения Российской Федерации является важнейшим направлением обеспечения национальной безопасности, для реализации которого проводится долгосрочная государственная политика в сфере охраны здоровья граждан. Одной из стратегических целей такой политики является повышение доступности и качества медицинской помощи.[54]54
  Указ Президента РФ от 31.12.2015 № 683 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации».


[Закрыть]

Раздел IX Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год определяет критерии доступности и качества медицинской помощи[55]55
  Постановление Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».


[Закрыть]. Аналогичные положения содержались в Программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, принятых в предшествующие годы.

Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Медицинская организация, оказывающая бесплатную помощь, не может отказать пациенту в приеме. Однако следует иметь в виду, что реализация этого принципа в полном объеме затруднительна в случаях, когда медицинская организация в силу объективных причин не может оказать медицинскую помощь определенного вида (специальная профильная направленность медицинской организации и оказываемой ею помощи, отсутствие необходимого медицинского оборудования или медицинского персонала соответствующего профиля, необходимость применения сложных методов обследования, технологий и т. п.). Подобные обстоятельства не нарушают принципа недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, так как пациент может получить такую помощь в медицинской организации соответствующего профиля и технической оснащенности.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. За нарушение предусмотренных требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Ст. 24 Уголовного кодекса РФ предусматривает уголовную ответственность за неоказание помощи больному. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Соблюдение врачебной тайны. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных Законом об основах охраны здоровья. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

– в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;

– при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

– по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;

– в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в случаях, установленных Законом об основах охраны здоровья, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

– при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства РФ о персональных данных;

– в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

– в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности и в некоторых других случаях, предусмотренных Законом об основах охраны здоровья.

Специальными законами могут предусматриваться принципы оказания отдельных видов медицинской помощи.

Например, оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи[56]56
  Ст. 7 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».


[Закрыть]. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина[57]57
  Ст. 1 Закона РФ от 2.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».


[Закрыть].

Таким образом, особый характер деятельности в сфере оказания медицинской помощи определяет специфику принципов, которые лежат в основе правового регулирования данной сферы и предусматривают приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны и обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

§ 3.3. Принципы обязательного медицинского страхования

Осуществление медицинской помощи в рамках организационно-правовой формы обязательного медицинского страхования (как одного из видов обязательного социального страхования) основывается как на общих принципах обязательного социального страхования[58]58
  Ст. 4 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».


[Закрыть], так и на принципах, присущих именно обязательному медицинскому страхованию.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

– обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (программы обязательного медицинского страхования);

– устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

– обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

– государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

– создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

– паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования (ст. 4 Закона об обязательном медицинском страховании).

Каждый из этих принципов находит свое отражение в соответствующих правовых нормах.

Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Данный принцип воплощен в самом понятии обязательного медицинского страхования, которое является одним из видов обязательного социального страхования и представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом об обязательном медицинском страховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Средства обязательного медицинского страхования аккумулируются в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и в создаваемых в субъектах РФ территориальных фондах ОМС.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

Законом об обязательном медицинском страховании закреплено право застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Исходя из этого, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования. Для обеспечения устойчивости финансовой системы Налоговым кодексом РФ[59]59
  С 1 января 2017 г. регулирование отношений, связанных с исчислением и уплатой страховых взносов на обязательное социальное страхование, осуществляется в соответствии с Налоговым кодексом РФ (ч. I НК РФ – гл. 2.1; ч. II НК РФ – гл. 34).


[Закрыть] устанавливается тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование, который составляет 5,1 процента выплат и иных вознаграждений, начисляемых плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц в рамках трудовых отношений, гражданско-правовых договоров, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг, и некоторых иных объектов обложения страховыми взносами.[60]60
  Ст. 420 ч. II Налогового кодекса РФ.


[Закрыть] Страховые взносы по указанному тарифу уплачивают, как правило, работодатели – лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации и индивидуальные предприниматели). База для начисления страховых взносов для плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование с 2015 года не ограничивается предельной суммой, исчисляемой в течение года нарастающим итогом (такая предельная сумма устанавливается, в частности, для уплаты страховых взносов в Фонд социального страхования РФ и Пенсионный фонд РФ)[61]61
  Постановление Правительства РФ от 29.11.2016 № 1255 «О предельной величине базы для исчисления страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и на обязательное пенсионное страхование с 1 января 2017 г.».


[Закрыть].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

1) участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

4) издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с предоставленными полномочиями;

5) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;

6) ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

7) ведет единый регистр застрахованных лиц;

8) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;

9) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования и т. д.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами. Страхователи для работающих граждан обязаны:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются законодательством РФ о налогах и сборах.

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования относится уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Страхователи для неработающих граждан обязаны представлять в территориальные фонды ОМС расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Регистрация и снятие с регистрационного учета этих страхователей осуществляются территориальными фондами.

Федеральный фонд ОМС предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления полномочий; осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в том числе проводит проверку деятельности территориальных фондов.

Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

– доходов от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование; недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пеней и штрафов;

– средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

– средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и субъектов РФ;

– иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Вся совокупность полномочий Российской Федерации направлена на реализацию данного принципа. К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

– разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования;

– организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации;

– установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;

– установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

– утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

– установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

– установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;

– организация управления средствами обязательного медицинского страхования;

– ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

– установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются не только посредством осуществления указанных выше мер правового, организационного и финансового характера, но и деятельностью медицинских организаций, которые непосредственно оказывают медицинскую помощь гражданам. В соответствии с законодательством медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

5) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

6) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Правительством РФ устанавливается Порядок реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.