Текст книги "Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи"

Контрольные вопросы и задания

1. Какие принципы охраны здоровья закреплены в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»?

2. По каким критериям можно классифицировать закрепленные законом принципы?

3. Раскройте содержание принципов охраны здоровья:

а) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

б) приоритет охраны здоровья детей;

в) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

г) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья.

4. Раскройте содержание принципов оказания медицинской помощи:

а) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

б) доступность и качество медицинской помощи;

в) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

г) соблюдение врачебной тайны.

5. Назовите принципы обязательного медицинского страхования.

6. Какие гарантии обеспечиваются застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования?

7. Какие принципы направлены на формирование финансовой системы обязательного медицинского страхования?

Основной нормативный материал к главе 3

Конституция Российской Федерации Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ

Закон РФ от 2.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Федеральный закон от 2.05.1997 № 76-ФЗ «Об уничтожении химического оружия»

Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»

Федеральный закон от 7.11.2000 № 136-ФЗ «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием» Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ»

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Федеральный закон от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»

Федеральный закон от 23.02.2013 № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»

Указ Президента РФ от 1.06.2012 № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы» Постановление Правительства РФ от 29.12.2008 № 1060 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования»

Постановление Правительства РФ от 15.04.2014 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»

Постановление Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»

Глава 4
Правоотношения по медицинской помощи

§ 4.1. Понятие и виды правоотношений по медицинской помощи

Сложность и многогранность понятия «правоотношение» приводит к многообразию определений данного понятия в правовой науке. Анализ ряда определений и выделяемые учеными-теоретиками признаки правоотношения позволяют констатировать, что наиболее часто встречающиеся признаки относятся, во-первых, к общей характеристике самого понятия «правоотношение» как одного из видов общественных отношений, во-вторых, к характеристике взаимоотношений субъектов, участвующих в правовых отношениях.

Основываясь на этих важнейших составляющих, можно сформулировать следующее общее определение понятия правоотношения. «Правоотношение – это урегулированное нормами права общественное отношение, представляющее собой индивидуализированную, волевую, юридическую связь между его участниками, которые наделены субъективными правами, юридическими обязанностями и взаимодействуют посредством реализации этих прав и обязанностей, гарантируемых и охраняемых государством».

Правоотношение по медицинской, лекарственной помощи и санаторно-курортному лечению (далее – правоотношение по медицинской помощи), рассматриваемое в качестве одного из видов правоотношений по социальному обеспечению, – это обобщающее абстрактное научное понятие, которое объединяет конкретные виды правоотношений в сфере оказания медицинской, лекарственной помощи и санаторно-курортного лечения. Понятие правоотношения по медицинской помощи включает основные признаки, которые характеризуют в целом понятие правоотношения в его общетеоретическом плане и одновременно отражают особенности, присущие правоотношениям по социальному обеспечению граждан. Эти особенности заключаются, прежде всего, в том, что нормы права социального обеспечения регулируют отношения по медицинской помощи в том случае, если оказание медицинской, лекарственной помощи и предоставление санаторно-курортного лечения осуществляется бесплатно (без взимания платы с гражданина) или с частичной оплатой (в отношении отдельных установленных законом натуральных видов обеспечения).

Развитие системы здравоохранения, появление новых видов медицинской помощи и источников ее финансирования, изменение законодательства об охране здоровья и медицинской помощи влияют на развитие учения о правоотношениях по социальному обеспечению, в том числе касающиеся медицинской помощи. За несколько десятилетий, прошедших со времени становления отрасли права социального обеспечения, произошли изменения в некоторых теоретических представлениях. Однако базовые основания, изложенные В. С. Андреевым, во многом сохраняют свою актуальность.

В. С. Андреев выделял три вида правоотношений по медицинскому обслуживанию и лечению, различающихся не только по характеру полномочий и обязанностей, но и по основаниям их возникновения:

– правоотношения по поводу скорой (неотложной) медицинской помощи (возникают только на основании факта ее необходимости вследствие внезапного заболевания или травмы; обращаться можно в любое ближайшее лечебное учреждение за оказанием такой помощи; лечебное учреждение при этом обязано оказать не только неотложную помощь, но и первичные действия по лечению и бесплатную лекарственную помощь);

– правоотношения по поводу амбулаторного лечения или профилактики заболевания (возникают при заболевании или необходимости профилактических мер гражданина не с любым лечебным учреждением, а только с тем, которое обслуживает всех граждан данной местности либо только лиц, работающих на данном предприятии или в учреждении);

– правоотношения по поводу медицинской помощи и лечения в стационарных лечебных учреждениях (возникают при наличии факта заболевания, требующего госпитализации, и при направлении на стационарное лечение учреждениями, выступающими субъектами одного из ранее указанных видов правоотношений).[62]62
  Андреев В. С. Социальное обеспечение в СССР //Андреев В. С. Научные труды. Т. 2. – С. 312.


[Закрыть]

Исходя из положений общей теории права и науки права социального обеспечения, можно выделить основные признаки правоотношения по медицинской помощи. Данное правоотношение характеризуется следующими признаками:

– представляет собой вид общественных отношений и вид правоотношений по социальному обеспечению;

– включает отдельные видовые правоотношения по оказанию различных видов медицинской помощи, а также правоотношение по предоставлению лекарственной помощи и правоотношение по поводу санаторно-курортного лечения (все правоотношения по социальному обеспечению выступают в качестве конкретных видовых правоотношений);

– как конкретное видовое правоотношение представляет собой индивидуализированную юридическую связь, так как индивидуальны его субъекты и объект;

– возникает на основе норм права социального обеспечения и гарантируется государством (в случаях, предусмотренных законом, неисполнение или ненадлежащее исполненных обязанностей, связанных с оказанием медицинской помощи, восстановление нарушенных прав граждан на медицинскую помощь и лечение обеспечиваются мерами государственного принуждения);

– является двусторонней юридической связью, осуществляется через взаимные юридические права и обязанности;

– носит волевой характер (правовые отношения всегда носят волевой характер, который выражается в том, что они связаны, во-первых, с государственной волей, выраженной в праве, и, во-вторых, с индивидуальной волей, поскольку правоотношение реализуется по воле его участников; значительная часть правоотношений возникает, изменяется и прекращается именно по воле их субъектов).

Каждому гражданину – носителю субъективного юридического права на тот или иной вид медицинской помощи – государство гарантирует реализацию этого права путем принудительного обеспечения в соответствующих случаях исполнения юридической обязанности по его предоставлению соответствующим органом. В частности, недопустим отказ в оказании медицинской помощи. В противном случае к субъекту, обязанному оказывать медицинскую помощь, будут применены меры юридической (в том числе уголовной) ответственности.

С учетом указанных признаков можно сформулировать следующее определение: «Правоотношение по бесплатному оказанию медицинской помощи – это урегулированное нормами права социального обеспечения общественное отношение, представляющее собой индивидуализированную, волевую, юридическую связь между гражданином и медицинской (аптечной, санаторно-курортной) организацией, в котором участвующие субъекты наделены субъективными правами, юридическими обязанностями и взаимодействуют посредством реализации этих прав и обязанностей в связи с оказанием гражданам медицинской и лекарственной помощи, предоставлением санаторно-курортного лечения».

Многообразие правоотношений позволяет их классифицировать в соответствии с положениями общей теории права на основе различных критериев:

– в зависимости от структуры межсубъектной связи (или степени индивидуализации) выделяют абсолютные и относительные правоотношения;

– в зависимости от функциональной роли различают регулятивные и охранительные правоотношения (вторые из указанных правоотношений обеспечивают охрану первых);

– по продолжительности действия выделяются правоотношения кратковременные (в том числе единовременного, разового характера) и долговременные, а также с конкретной продолжительностью (сроками) действия и действующие в течение неопределенного времени (длящиеся) правоотношения.

Абсолютные и относительные правоотношения. Участники правоотношения определены нормой права, которая регламентирует их поведение, поэтому характерной чертой правоотношений является индивидуализация. Если четко определены обе стороны, такие правоотношения называются относительными. В тех случаях, когда определена лишь одна сторона (управомоченный субъект), правоотношения носят называние абсолютных.

Правоотношения по медицинской помощи являются относительными, поскольку участники таких отношений определены законом. Носителю субъективного права – управомоченному лицу – в относительном правоотношении противостоит конкретное обязанное лицо (медицинская, аптечная или санаторно-курортная организация). Осуществление субъективного права гражданина как управомоченного лица достигается через соответствующие действия обязанного лица.

Регулятивные и охранительные правоотношения. Для классификации правоотношений по социальному обеспечению характерно их деление на материальные, процедурные и процессуальные.

Как и в других отраслях материального права, большая часть правоотношений по медицинской помощи относится к числу регулятивных (материальные и процедурные правоотношения). Правоотношения, которые касаются непосредственного оказания медицинской помощи, носят материальный характер (медицинские услуги имеют стоимостное выражение). Правоотношения вспомогательного – процедурного – характера являются необходимой предпосылкой для возникновения основного правоотношения, позволяющего гражданину реализовать право на конкретный вид медицинской помощи.

Правоотношения, возникающие в связи с рассмотрением жалоб и разрешением споров (в том числе в сфере медицинской помощи), в соответствии с положениями общей теории права относятся к числу охранительных.

Кратковременные и долговременные (длящиеся) правоотношения. По сроку действия правоотношения по медицинской помощи могут относиться как к числу кратковременных, так и длящихся. В зависимости от конкретной продолжительности времени, в течение которого длящиеся правоотношения могут существовать, их можно разграничить на действующие неопределенное время и в течение определенного срока в зависимости от состояния здоровья человека, характера заболевания и вида медицинской помощи.

К кратковременным можно отнести правоотношения в связи с предоставлением скорой медицинской помощи. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания. Само название вида медицинской помощи показывает, что она осуществляется в кратчайшие сроки.

В большинстве случаев предоставление скорой помощи носит разовый характер. Правоотношения разового характера – это такие правоотношения, которые, возникнув, сразу прекращаются в связи с полной реализацией гражданином права на указанную медицинскую услугу.

Иногда разовыми называют правоотношения в связи с реализацией права на санаторно-курортное лечение[63]63
  Захаров М. Л., Тучкова Э. Г. Право социального обеспечения России. – С. 172.


[Закрыть]. Разовым может считаться правоотношение в связи с предоставлением путевки на санаторно-курортное лечение. А само санаторно-курортное лечение предоставляется в течение определенного времени (как правило – это 21 календарный день, при некоторых заболеваниях эта продолжительность может увеличиваться до 42 дней).

Длящиеся правоотношения, существующие в течение определенного срока, возникают в случаях, когда право на медицинскую услугу предоставляется гражданину в течение какого-либо срока, указанного в законе. Окончание этого срока может быть заранее известно в момент возникновения правоотношения, а может стать известным лишь потом, когда отпадет потребность гражданина в медицинской услуге. В первом случае речь идет о правоотношении с определенным сроком действия, а во втором – о правоотношении с неопределенным сроком действия. В соответствии с Законом об основах охраны здоровья экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно (правоотношения по медицинской помощи длятся в течение срока, на который выдан листок нетрудоспособности). Указанная продолжительность означает, что в обычных ситуациях при заболеваниях, не сопровождающихся осложнениями, этот период является достаточным для выздоровления.

Срок действия ряда правоотношений по медицинской помощи установлен законодателем путем указания не только конкретного срока, но и может быть связан с утратой или возникновением конкретных юридических фактов, которыми обусловлено право на медицинскую помощь либо прекращение реализации этого права (например, восстановление трудоспособности гражданина, в отношении которого был установлен юридический факт временной нетрудоспособности, в связи с выздоровлением; смерть гражданина, которому оказывалась паллиативная медицинская помощь, и т. д.).

Правоотношения можно разграничить также на возникающие периодически (отношения, связанные с оказанием первичной медико-санитарной помощи или с беременностью и родами) и на те, которые однажды возникнув, могут продолжаться в течение длительного времени с неопределенной продолжительностью (при хроническом заболевании, не поддающемся полному излечению, без установления юридического факта временной нетрудоспособности). Правоотношения по поводу первичной медико-санитарной помощи являются периодическими, поскольку они возникают каждый раз, когда гражданин нуждается в данной медицинской помощи, необходимой для восстановления здоровья.

Правоотношения с определенным сроком действия в то же время могут быть длящимися. К ним относятся, например, правоотношения по поводу оказания медицинской помощи в стационарных условиях. Момент прекращения этих отношений известен заранее – это выздоровление. Или другой пример. Лица, которым предоставляется первичная медико-санитарная помощь, при выборе врача и медицинской организации дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства на срок их выбора.

Правоотношения с неопределенным сроком могут продолжаться до конца жизни гражданина. Длительность периода их существования отличает их от периодических правоотношений (правоотношения в связи с предоставлением медицинской помощи хроническому больному и предоставлением паллиативной медицинской помощи, которые могут существовать до конца жизни человека, поскольку болезни не поддаются излечению).

Правоотношения по медицинской помощи могут быть классифицированы и по другим критериям, выделяемым в общей теории права: по структуре правоотношения (простые и сложные – в первом случае субъективному праву одного участника соответствует юридическая обязанность другого участника, во втором случае – каждый из участников одновременно обладает субъективными правами и обязанностями), по характеру обязанностей (активные и пассивные – первые закрепляют необходимость совершения конкретных действий, вторые закрепляют необходимость воздержания от действий) и т. п.

Правоотношения по медицинской помощи возникают каждый раз, когда реализуется право на медицинскую помощь. Поскольку правоотношения по медицинской помощи возникают в течение всей жизни человека, каждый человек является потенциальным либо реальным участником данного правоотношения.

Отношения по медицинской помощи, как и другие отношения по социальному обеспечению материального характера, по сути своей являются распределительными отношениями. По мнению Р. И. Ивановой, «материальные отношения социального обеспечения являются формой существования собственно распределительных отношений»[64]64
  Иванова Р. И. Правоотношения по социальному обеспечению в СССР. – М.: Изд-во Московского университета, 1986. —С. 43.


[Закрыть]. Это означает необходимость формирования финансового источника, который подлежит перераспределению. Для отношений по медицинской помощи данное обстоятельство является принципиально важным, так как в рамках соответствующих отношений, входящих в предмет права социального обеспечения, медицинская помощь предоставляется бесплатно или с частичной оплатой (это так называемые натуральные виды обеспечения). Но сами предоставляемые услуги имеют затратный характер, поэтому им присуще стоимостное выражение.

В отличие от денежных видов социального обеспечения, когда характер распределительных отношений имеет более выраженный характер, в отношениях по медицинской помощи их распределительный характер завуалирован. Гражданину бесплатно оказывается медицинская помощь в государственных и муниципальных организациях здравоохранения, а оплата предоставленных медицинских услуг производится не самим гражданином, а опосредованно за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет средств бюджетной системы. В последние годы наметилась тенденция осуществления большей части расходов через систему обязательного медицинского страхования. Распределительный характер оказывает влияние на возможности оказания медицинской помощи, так как объем, виды, качество медицинской помощи зависят от выделяемых на эти цели финансовых ресурсов.

Применительно к праву социального обеспечения традиционно важной является классификация, которая характеризует правоотношения, функционирующие в рамках двух основных организационно-правовых форм социального обеспечения: обязательного социального страхования и социального обеспечения за счет средств бюджетной системы.

В связи с тем, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь предоставлено каждому человеку, в правоотношениях по медицинской помощи в меньшей степени выражены отличия в характере правоотношений по медицинской помощи, которая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетных средств. Тем не менее, в научных целях правоотношения по медицинской помощи можно классифицировать на отношения страховые и нестраховые, которые регулируются нормами права социального обеспечения.

Медицинская помощь может предоставляться на страховой и нестраховой основе. Специфика предоставления различных видов медицинской помощи, а также лекарственной помощи и санаторно-курортного лечения может зависеть от того, является ли управомоченный субъект застрахованным лицом или медицинская помощь и лечение ему предоставляется вне связи с обязательным медицинским страхованием (т. е. за счет средств бюджетной системы). Перевод финансирования системы оказания медицинской помощи преимущественно за счет средств обязательного медицинского страхования делает эту дифференциацию не столь существенной.

На основе учета организационно-правовых форм социального обеспечения также можно сформулировать определение понятия. «Правоотношение по медицинской помощи – это общественное отношение, урегулированное нормами права социального обеспечения, возникающее в связи с предоставлением медицинской, лекарственной помощи и санаторно-курортного лечения гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию или реализующим свое право на охрану здоровья и медицинскую помощь за счет средств бюджетной системы».

Второй критерий классификации правоотношений по медицинской помощи – это вид предоставляемой медицинской помощи. На основании данного критерия выделяются: правоотношения по поводу первичной медико-санитарной помощи; правоотношения по поводу скорой медицинской помощи; правоотношения по поводу специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, правоотношения по поводу паллиативной медицинской помощи.

Можно привести более дробную классификацию правоотношений, например, в зависимости от форм и условий предоставлений различных видов медицинской помощи. Специфической особенностью правоотношения по социальному обеспечению является существование его в реальной жизни лишь как конкретного видового правоотношения. Видов правоотношений по поводу медицинской помощи столько же, сколько видов медицинской помощи, так как право на тот или иной вид такого обеспечения может быть реализовано только через соответствующее правоотношение.

Специфика правоотношений по медицинской помощи заключается в возможности последовательного возникновения или «вкрапления» правоотношений по предоставлению разных видов медицинской помощи. Например, после посещения врача и получения первичной медико-санитарной помощи гражданину в связи с ухудшением состояния здоровья может понадобиться скорая помощь, затем – специализированная (или даже высокотехнологичная). В зависимости от ее результатов или в ходе ее оказания в стационарных условиях может потребоваться оказание скорой помощи либо (в случае признания пациента неизлечимо больным) может понадобиться оказание паллиативной помощи. В большинстве случаев между этапами оказания разных видов медицинской помощи имеют место более или менее длительные промежутки времени.

Правоотношения по предоставлению лекарственной помощи и санаторно-курортного лечения могут быть классифицированы по источникам финансового обеспечения, по категориям субъектов, которым предоставляется помощь и лечение, по видам заболеваний, в связи с которыми такая помощь и лечение предоставляется.

Итак, в правоотношении по бесплатному оказанию медицинской помощи правовая связь граждан с государством в лице соответствующих уполномоченных государством организаций, осуществляющих медицинскую помощь, находит выражение через субъективное юридическое право граждан на получение медицинской помощи при наличии соответствующих юридических фактов, а также через юридическую обязанность медицинской организации гарантировать им это обеспечение на условиях и по нормам, предусмотренным законодательством. Это создает реальную возможность реализации в рамках правоотношения по медицинской помощи конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Правоотношение представляет собой сложное правовое явление и включает три необходимых элемента: субъект правоотношения, объект правоотношения и содержание правоотношения. Для возникновения правоотношения необходимы предпосылки, без которых правоотношение не может возникнуть.