Текст книги "Психология болезни и инвалидности"

3. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИИ БОЛЬНОГО

Каждая болезнь, кроме типичных для нее клинических проявлений, всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного. Психологические особенности больного может определять непосредственно заболевание. Так, например, при органических поражениях центральной нервной системы, при эндогенных психических болезнях и при нейроинфекциях, изменения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. На высоте острых общих инфекционных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, ядами, нарушения психики могут быть вызваны преходящими изменениями деятельности головного мозга.

Однако часто психология больного является следствием реакции человека на заболевание. Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями в биологических формах мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь.

Психологические и психопатические особенности личности в условиях болезни делят на две основные группы:

– психические нарушения, обусловленные соматическим фактором, которые относятся к большому разделу экзогенно-органических психических расстройств;

– психогенные нарушения, возникающие как следствие реакции человека на болезнь, т.к. болезнь связана не только с ограничением жизнедеятельности человека, но и возможными весьма опасными последствиями. Таким образом, в этом случае заболевание выступает в роли психологической травмы.

3.1. ПСИХОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ КАК СЛЕДСТВИЕ РЕАКЦИИ ЧЕЛОВЕКА НА БОЛЕЗНЬ

Психогенные нарушения это, по сути, те изменения психики больного, которые возникают под влиянием психических переживаний, являющихся значимыми для пациента, т.е. под влиянием психической травмы, обусловленной заболеванием.

Предположение о существовании тесных связей между эмоциональными состояниями человека и нарушениями физического (соматического) здоровья имеет давнюю историю. Идеи смерти или развития тяжелых недугов по причине сильных эмоциональных потрясений встречаются во всех культурах, начиная с древнейших времен. Сократ (469-399 гг. до н. э.) – один из первых европейских мыслителей, поставивший вопрос о влиянии образа жизни на здоровье, – считал влияние души определяющим фактором телесного благополучия. В античной медицине идея влияния души на физические процессы, протекающие в теле, была одной из центральных. Хрестоматийным примером античных представлений стала концепция истерии как следствия непроизвольного болезненного сокращения матки из-за неудовлетворенного сексуального желания женщины.

Учение о связи соматических заболеваний и психических процессов (состояний) возникло в период между XVII-XIX вв. как самостоятельный раздел медицины, благодаря работам Т. Сиденама (Т.Sydenham). В 1818 г. немецкий врач С. А. Гейнрот (S.A.Heinroth) ввел в оборот термин «психосоматика», которым он обозначил свою концепцию о внутреннем конфликте как ведущей причине психической болезни. Четыре года спустя другой немецкий врач – Якоби – ввел альтернативное понятие «соматопсихическое», подчеркнув, что психические болезни вызываются вполне материальными причинами, а не недоступными эмпирической проверке психологическими конфликтами.

Следовательно, историческое первое значение термина "психосоматика" связано с концепцией психологического конфликта как пускового фактора расстройства. Со временем это понятие все больше расширялось, и психосоматические отношения стали рассматриваться как особая «картина мира», определяющая специфику проявления любого заболевания.

Клинико-психологический анализ явлений гипноза и истерии, проводившийся во второй половине XIX в. с целью изучения механизмов соматических изменений под влиянием психологических воздействий, привел к предположению о возможности непосредственного отражения в клиническом синдроме психологического содержания неосознаваемого внутриличностного (эмоционального) конфликта, спровоцировавшего развитие заболевания. Тогда же возникло и два теоретических подхода, пытавшихся с разных методологических позиций объяснить наблюдаемую связь между формой болезни и содержанием внутриличностного конфликта: психодинамический в рамках психосоматической медицины и кортиковисцеральный.

Базовые теоретические положения психодинамической концепции психосоматических расстройств были сформулированы З. Фрейдом (1856-1939). Однако нужно помнить, что сама психосоматическая проблема никогда не была в центре внимания основателя метода психоанализа и его ближайших последователей. Главной целью психологических изысканий З. Фрейда был поиск эффективного метода, с помощью которого пациент мог лучше понять свое состояние и увидеть связь психического расстройства со своей личностью. И сама трактовка психосоматических отношений, встречаемая в ранних работах австрийского невропатолога, ограничена узкой сферой истерических расстройств. В своих исследованиях З.Фрейд определил, что неотреагированный вытесняемый эмоциональный (внутриличностный) конфликт становится энергетическим резервуаром, подпитывающим болезнь. Следовательно, для прекращения истерического расстройства необходимо осознание этого конфликта, добиться чего можно за счет актуализации личностных ресурсов самого пациента.

Дальнейшее развитие этой идеи пошло по пути поиска и совершенствования метода актуализации личностных ресурсов.

Поэтому психосоматические нарушения в психоанализе долгое время отождествлялись только с конверсионным психическим расстройством. Термин введен в 1893 г. З. Фрейдом для обозначения состояния, при котором важные, но неприемлемые для больного мысли находят себе выход в виде соматических расстройств. К часто встречающимся примерам такого рода относятся анестезии конечностей, псевдоприпадки, трубчатое зрение. При конверсии в отличие от симуляции больной не контролирует патологические проявления.

Дальнейшее развитие психодинамической концепции психосоматических расстройств происходило в нескольких направлениях: теория личностных профилей, теория психосоматической специфичности, теория психосоматического Эго. Таким образом, психодинамическая концепция в процессе своего развития и совершенствования пополнилась взаимодополняющими теориями.

Теория личностных профилей связана с именем Ф. X. Данбар (F. H. Dunbar). В 1935 г. ею были опубликованы результаты исследования о связи соматических расстройств с определенными типами эмоциональных реакций, к которым предпочитают прибегать люди с теми или иными характерологическими чертами. Она обратила внимание на укорененную в личности предрасположенность к реагированию на психологический конфликт конкретным соматическим расстройством. В 1948 г. Ф. Данбар закончила разработку концепции личностных профилей, в которой эта исследовательница утверждала, что эмоциональные реакции на проблемные жизненные ситуации являются производными от структуры личности больного. Из этого тезиса вытекало предположение, что каждое соматическое заболевание, развившееся вследствие непроработанного психологического конфликта, связано с вполне определенным набором характерологических черт и паттернов межличностного взаимодействия.

Так были выделены типы личности: коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям.

Для коронарного типа личности (людей, которые склонны к развитию у них сердечно-сосудистой патологии) характерна повышенная агрессивность, жестокость, раздражительность, стремление всегда быть лидером и победителем, состязательность, нетерпение, гневливость и враждебность по отношению к другим. Ведущей причиной сердечных расстройств у «коронарной» личности считается подавление в силу социального или эмоционального запрета эмоции гнева. В 1974 г. американские кардиологи Роузенманн и Фридман назвали поведение коронарной личности «поведением типа А» (М. Айзенк и соавт., 2002).

Для гипертонического типа личности свойственны повышенная гневливость, чувство вины за собственные враждебные импульсы, выраженная потребность в одобрении со стороны окружающих, особенно, авторитетных или руководящих лиц.

В структуре аллергического типа личности часто встречаются такие черты, как повышенная тревожность, неудовлетворенная потребность в любви и защите, конфликтное сочетание стремления к зависимости и независимости, повышенная сексуальность.

В социальном психоанализе Франкфуртской школы концепция Ф. Данбар была модифицирована в теорию "больного общества" (Э. Фромм, Дж. Холлидей). Теория «больного общества» выделяет два вида причин психосоматического расстройства: структура личности и ее социальное окружение. Пусковым фактором болезни эта теория считает «слом» какого– либо одного или нескольких базовых паттернов социального взаимодействия: семейного, игрового, гендерного, религиозного, экономического, профессионального, политического. Поэтому согласно теории «больного общества» необходимо проводить комплексное исследование не только профиля личности, но и контекста социального взаимодействия больного ребенка.

Таким образом теория личностных профилей и ее модификация теория «больного общества» продемонстрировали роль психологических факторов в развитии психосоматических расстройств. Однако эта теория не дала ответа на основной вопрос: каким образом бессознательный внутриличностный конфликт запускает или поддерживает заболевание?

Ответ на этот вопрос попытался дать Ф. Александер. В своей теории психосоматической специфичности. Гипотеза о специфичности как основном механизме психосоматического расстройства возникла из клинического опыта. В 1934 г. Ф. Александер опубликовал исследование о влиянии психологических факторов на развитие болезней желудочно– кишечного тракта. К тому времени многие уже отмечали тот факт, что пищеварительная система наиболее «предпочитается» психическим аппаратом для облегчения разного рода эмоционального напряжения. Ф. Александер обратил внимание на высказанную в 1926 г. Ф. Дойчем (F. Deutsch) мысль о том, что органические повреждения могут быть следствием длительного функционального расстройства. Александер расширил эту идею, предположив, что не только отдельный симптом, но и весь патологический процесс может быть вызван специфическим психологическим стимулом. В своих работах он утверждал, что психологический фактор не столько вызывает само поражение желудочно-кишечного тракта, сколько запускает процесс гипо– или гиперсекреции желудочного сока, а также изменяет двигательную активность и давление крови в кишечнике.

Гипотеза о специфичности, выдвинутая Ф. Александером, опиралась на три базовых положения.

1. Психологический конфликт сочетается с физиологическими и биохимическими факторами, предрасполагающими к заболеванию.

2. Бессознательный конфликт активизируется под влиянием особо значимых жизненных событий.

3. Сопровождающие внутриличностный конфликт негативные эмоции выражаются на физиологическом уровне, что и приводит в конечном итоге к развитию болезни.

Таким образом, теория Ф. Александера объединила три основные достижения психологии первой четверти XX в.: фрейдовскую концепцию о бессознательном внутриличностном конфликте, исследования кортиковисцеральных процессов в школе И. П. Павлова и теорию эмоций У. Кэннона, согласно которой эмоции выступают информационным посредником между организмом и средой, запускающим процессы кортиковисцерального взаимодействия для восстановления привычного эндокринного баланса, нарушенного под воздействием стрессовых жизненных событий.

Основное содержание теории психосоматической специфичности.

1. Психологические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу: ведущий симптом болезни прямо связан с одним из двух психологических факторов (эмоционально конфликтное неосознаваемое отношение личности к самой себе или к окружающей среде).

2. Психические процессы, протекающие на осознаваемом уровне, играют только подчиненную роль в развитии и динамике заболевания, маскируя истинную причину соматического расстройства. Осознанно проявляемые пациентом негативные эмоции страха, гнева, агрессии, как правило, имеют острый реактивный характер, они непродолжительны по времени, проявляются спонтанно, поскольку не вступают в конфликт с требованиями Супер-Эго, а потому такие эмоции не могут вызывать изменений в органической структуре. Другое дело, когда эти же эмоции подавляются из-за их несовместимости с представлениями о собственной личности и не находят спонтанного выражения. Тогда они ведут к хронической иннервации – установлению длительных по времени кортиковисцеральных динамических связей, вызывая длительные нарушения функционирования внутренних органов.

3. Ситуативные жизненные переживания, как правило, также оказывают скоротечное влияние на организм пациента. Поэтому для установления психосоматического характера заболевания необходимо обращать внимание не на текущие эмоциональные проблемы, а учитывать весь жизненный путь пациента, поскольку только предшествующий опыт отношений со значимыми людьми может объяснить болезненную реакцию этого человека на конкретную травмирующую ситуацию.

Исследования, проводимые последователями Ф. Александера, выявили психосоматические отношения в патологии органов дыхания, сердечно– сосудистой и эндокринной систем, кожи и костно-суставной системы.

Еще одной теорией, развившейся из идеи психосоматической специфичности Ф. Александера, стала концепция алекситимии. Термин «алекстимия» ввел Сифнеос в 1973г. Он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта. Алекситимия буквально означает «нет слов для выражения чувств» и является психологической характеристикой, с которой связана неспособность словесно определить и описать возникшее чувство. Неидентифицированное чувство вызывает физиологическое напряжение, вызывающее изменение на соматическом уровне. Человек не может различить собственно чувство и телесное ощущение и фокусирует свое внимание на телесных ощущениях, что только усиливает напряжение и приводит к соматическим нарушениям вследствие психофизиологической перегрузки. Из-за того, что сильная эмоция не подвергается вербальной символизации и, следовательно, остается недоступной сознанию, она начинает непосредственно воздействовать на организм, причиняя неблагоприятные последствия.

К когнитивно-аффективным особенностям, которые характеризует алекстимия, относятся:

1. трудность в определении и описании собственных чувств;

2. трудность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

3. снижение способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения;

4. в большей степени фокусирование на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Клинический опыт подтверждает концепцию алекстимии в том отношении, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии. Вопрос о происхождении алекстимических черт до сих пор остается открытым.

В современной психодинамической концепции психосоматические расстройства этиологически не сводятся к конверсионному (невротическому) расстройству, а занимают промежуточное положение между неврозами и психозами.

Психотические расстройства трактуются в психодинамической школе как потеря контакта с внешним окружением вследствие нарушения архаической структуры Эго. При этом весь опыт и поведение человека полностью определяются воображаемым чувством безграничной власти или страха уничтожения, которые воспринимаются как реальные. Нарушения архаической структуры Эго касаются несформированности раздельного восприятия психической и объективной реальностей, из-за чего мечты, страхи, фантазии и навязчивости психотика проецируются на окружающую среду без учета принципа реальности.

Выводом, который следует из такой трактовки психосоматических расстройств, можно считать то, что "уход в органическую болезнь" нередко служит естественной защитой от развития психотического расстройства. Данный вывод подкрепляется свидетельствами К. Юнга, Г. Дрейфуса и В. Кютемейера, что у психотиков нет психотических реакций во время обострения органических заболеваний.

В процессе жизни у психосоматиков может наблюдаться феномен смещения соматических нарушений в процессе медицинской терапии (когда вместо одного устраненного симптома возникает другой), пока, наконец, смещение не перейдет в психическое расстройство, характерное для психотических реакций, что обусловлено промежуточностью положения психосоматозов между неврозами и психозами.

Психосоматической теории в отечественной науке была противопоставлена кортико-висцеральная теория патогенеза болезней внутренних органов, явившаяся конкретным приложением учением Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Базовые теоретические положения кортиковисцеральной концепции психосоматических расстройств были сформулированы И. П. Павловым (1849-1936). В этой концепции психическое понимается в рамках нейробиологической парадигмы, что определяет специфическую трактовку соотношения психики и тела (сомы). Понятие психики в этой концепции содержательно подменяется идеей «нервизма» о том, что «психика» есть не более чем эпифеномен нервных процессов, в которых нейронные импульсы передаются в двух направлениях: от коры на периферию и обратно. Нервные процессы являются составной частью процессов органических. Следовательно, любые нарушения в «нисходящих» нейронных цепях (от коры к внутренним органам) могут вызывать расстройства органического уровня.

По мнению И. П. Павлова, характер протекания нервных процессов может определять характер течения соматической болезни, потому что ядро этой болезни (органическое нарушение) обрастает функциональными наслоениями эмоционального плана, которые способны маскировать или даже изменять направленность органического процесса. В качестве примера им приводились свидетельства улучшения самочувствия больного на фоне прогрессии соматического расстройства или, напротив, значительного утяжеления самочувствия при медленном развитии патологического процесса.

В тоже время кортиковисцеральная теория не была лишена недостатков. Так, во многих работах было доказано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируется не нервными механизмами. Высокая степень их саморегуляции обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемыми ею внутренними органами существует ряд промежуточных звеньев, без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Эта теория исключала из круга своего рассмотрения психологический аспект, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании патологии.

Кортико-висцеральная теория в работах ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной формации и ее влияний на кору головного мозга, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии. По существу, в этих исследованиях отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологией со стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологических и социальных факторов.

Так в рамках кортико-висцеральной концепции получила развитие и признание теория «жизненных кризисов» исходит из психоаналитических представлений о стадиях формирования личности, однако включает в себя и эволюционные представления о биологической адаптации, и эпигенетический подход Э. Эриксона. Кризисы определяются и как большие события, и как кардинальные жизненные изменения, «поворотная точка судьбы».

Возникновение психосоматического расстройства в период жизненного кризиса зависит от дисбаланса между трудностью и личностной значимостью проблемы, с одной стороны, и с отсутствием ресурсов для ее разрешения, с другой.

В отечественной клинической психологии исследование психосоматических отношений долгое время развивалось на основе кортиковисцеральной концепции. Основоположники этой концепции Быков и Курцин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающих при «наличии невротического состояния коры головного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». То есть генез самых разнообразных заболеваний в рамках этой теории соотносится с первичными нарушениями деятельности больших полушарий. В центре внимания этой теории были соматические нарушения, возникающие при невротических расстройствах. Эти нарушения рассматривались как психофизиологическое сопровождение имеющихся у пациентов эмоциональных проблем. Изменения, возникающие у "невротиков" в анатомо-физиологических системах, объяснялись наличием в их организме до определенного времени скрыто протекающих ("доклинических") патологических процессов, которые только лишь проявляли себя под триггерным ("пусковым") действием провоцирующих психологических факторов.

Итак, в рамках кортиковисцеральной концепции термин "психосоматическое" имеет принципиально иное содержание, чем в психодинамических теориях психосоматических отношений. Само определение павловского подхода к проблеме психосоматики указывает на то, что под психикой здесь понимается психофизиологическая активность высшего отдела центральной нервной системы – коры (cortex), а под телом (сомой) – внутренние органы тела (viscera). При этом полагается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. По мнению современных сторонников кортиковисцеральной концепции, влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.