Текст книги "Заболеваемость детского населения России"

1.6. Некоторые аспекты и особенности изучения заболеваемости детского населения

Сама сущность заболеваемости – важного критерия, характеризующего здоровье детей, – всегда интересовала лучшие умы российского здравоохранения. Одной из первых работ, посвященных заболеваемости и смертности детей, было письмо М.В. Ломоносова обер-камергеру И.И. Шувалову «О размножении и сохранении российского народа» (1761). В нем великий русский ученый излагал проблемы, связанные с часто встречающимися в то время болезнями детского возраста (грыжи, оспа, сухотка, черви в животе) и меры по их предупреждению.

В XIX веке вопросами детского здравоохранения занималось Вольноэкономическое общество. Сотрудники общества изучали детскую заболеваемость, смертность, а результаты издавали в виде брошюр. К. Груш написал «Руководство по воспитанию, образованию и охранению здоровья детей» (1843–1848). В последующем в трудах передовых деятелей земской санитарной статистики и врачей-педиатров С.Ф. Хотовицкого, Н.И. Быстрова, Н.П. Гундобина, К.А. Раухфуса, П.И. Куркина были проанализированы данные о заболеваемости и смертности детей в губерниях России.

В 1929 г. В.В. Паевским, крупным теоретиком в области санитарной статистики и демографии, было доказано преимущество применения выборочного метода изучения заболеваемости, что значительно упрощало проведение исследования при сохранении достоверности получаемых результатов.

В послевоенные годы наряду с сохраняющимися исследованиями по характеру и структуре заболеваемости в отдельных регионах Советского Союза были предприняты исследования по изучению отдельных неблагоприятных факторов, формирующих патологию. Среди работ тех лет выделялось исследование, проведенное С.М. Левитиной в 1948 г. Это был первый опыт статистического изучения заболеваемости детей в возрасте от 5 дней до 3 лет, с разделением на две возрастные группы с использованием упрощенного метода вычисления детской смертности, предложенного B. В. Паевским.

В 50-60-е годы в нашей стране был выполнен целый ряд специальных исследований, посвященных изучению заболеваемости детского населения. В этот период активно использовался метод выкопировки данных из историй развития ребенка. Наиболее яркими были работы Л.А. Брушлинской, C. Ю. Левиной (1958–1963), А.А. Перелыгиной (1962–1968), Р.Б. Коган (1971).

С 60-х годов с внедрением в практику исследований вычислительной техники значительно расширились методы математической обработки данных. На базе кафедры социальной гигиены 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова под руководством Ю.П. Лисицына была разработана методическая основа клинико-социальных исследований.

Особенностью исследования И.Д. Богатырева (1967), в отличие от методик ряда предыдущих работ, стало сочетание данных по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения с материалами комплексного осмотра населения. Им были представлены показатели общей заболеваемости и данные медицинских осмотров детей, разделенные по полу и по возрастным группам: до 1 года, от 1 года до 2 лет, 2–6 лет, 7-12 лет, 13–15 лет. Подростки 16–17 лет были отнесены во взрослую возрастную группу 16–19 лет.

Впоследствии эту точку зрения подтвердили В.П. Ветров и соавт. (1984) и А.А. Ефимова и соавт. (1985). Они считали, что заболеваемость по обращаемости не дает истинной картины патологической пораженности населения. Гораздо большее значение имеет изучение заболеваемости по данным углубленных медицинских осмотров. Однако, С.Ю. Левина, П.Г. Джамгарова, Ф.Д. Турова (1963–1964) предполагали, что в отношении детей раннего возраста данные по обращаемости могут приближаться к «исчерпанной заболеваемости», особенно это касается детей, посещающих ясли, детские сады, то есть находящиеся под систематическим врачебным наблюдением.

Социально-гигенические исследования Н.В. Полуниной (1973); Е.А. Кошкиной (1975), Е.А. Ивановой (1977); Н.Н. Степановой (1977); Г.Г. Беляевой (1978), Л.Г. Лекарева с соавт. (1977, 1980) и других также отражали особенности заболеваемости детского населения того времени.

С 80-х годов прошлого века к показателю заболеваемости стали относиться как к сложной системе понятий, вследствие чего большинство социально-гигиенических исследований выполнялось в виде комплексных программ (С.А. Гагарина, 1984; В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, И.И. Пуртов, 1986; Н.Г. Веселов, 1986; Н.Г. Садова, 1987; Л.В. Эрман, 1990; К.Л. Печора и соавт., 1990; А.Д. Чернуха, 1992; Т.А. Абсава, 1995; В.К. Юрьев и соавт., 1995; Michelsson, 1988).

Комплексные социально-гигиенические исследования здоровья детей с учетом условий и образа их жизни были выполнены Н.Г. Веселовым (1981), Е. Бирчевой (1984), Y.H. Barber (1982), S. Baldwin (1983).

Одним из наиболее используемых показателей заболеваемости служит частота и длительность болезней у детей. Изучение проблемы частой заболеваемости детей ввиду серьезных медицинских и социально-экономических последствий стало одной из ведущих в педиатрии (О.С. Культепина, 1973; Т.Л. Попова, 1983; Л.С. Приймяти, 1985; И.И. Пуртов, 1985; В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 1986; Е.И. Андреева, Б.К. Мусина, 1990; З.С. Макарова, Т.Я. Черток, Р.В. Тонкова-Ямпольская, 1990; М. Kwiatkowska, 1983).

В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов (1986) на базе Горьковского научно-исследовательского педиатрического института М3 РСФСР провели комплексное клинико-социальное исследование состояния здоровья, образа жизни и организации медицинского обслуживания часто болеющих детей. Был выявлен комплекс факторов, способствующих формированию контингента часто болеющих, при этом значительное место уделено факторам, относящихся к сфере образа жизни ребенка и его семьи. Особенностью данного исследования являлось получение сведений об уровне заболеваемости детей с погодовой возрастной градацией.

Исследование здоровья детей отдельных социально-демографических групп нашло отражение в следующих работах:

– И.С. Черепанова (1985), Г.П. Касымова (1990), М.А. Позднякова (1994), Г.М. Волкова (2000) – о здоровье детей из многодетных семей;

– О.В. Гринина, М.И. Паничина (1982) – о здоровье детей в молодых семьях;

– А.А. Бова (1987) – о здоровье детей мигрирующего населения;

– В.К. Юрьев (1989), В.И. Орел (1991) – о здоровье детей, родившихся у юных матерей (девочек – будущих матерей);

– Е.Ю. Кузнецова (1989) – о здоровье детей в домах ребенка;

– А.А. Модестов (1986), С.А. Ананьин, Е.П. Усанова (1988); В.Ю. Альбицкий, С.А. Ананьин (1989), Т.А. Гасиловская (2002) – о здоровье детей в детских домах и школах-интернатах;

– А.Р. Кусова (1990) – о здоровье детей в семьях рабочих;

– Е.Я. Титова (1992) – о здоровье детей, родившихся вне брака;

– R.A. Dixon (1993), T.B. Поздеева (1994), A.H. Липатов (1997), М.Ю. Абросимова (2005); А.И. Хасанова (2006) – о здоровье городских и сельских детей, молодежи.

Следует отметить работы, посвященные состоянию здоровья детей в различных регионах России. Это исследования в Ленинграде (Н.Г. Веселов, 1986); на северо-востоке России (А.Д. Чернуха, 1992); в Мурманской области (Г.Е. Гун, 1994); в Байкальске и Череповце (Л.В. Эрман, 1990); Липецке (Е.В. Огрызко, 1990); Челябинске (А.М. Дюкарева, 1993); в Тверской области (А.Г. Иванов, 1991); Псковской области (Л.В. Красавина, 1993); Новгородской области (В.К. Юрьев и соавт., 1995; В.А. Медик, 2005); Ижевске (Л.Ф. Молчанова, 1990); Ставропольском крае (Л.Л. Максименко, 1991); Республике Коми (Т.А. Абсава, 1995); на Европейском Севере (В.И. Макарова, 1995) и др.

В настоящее время представлен ряд работ, выполненных в различных регионах страны с расчетом показателя исчерпанной заболеваемости: у детей различных возрастных групп (В.А. Медик, 1985–2007; М.С. Токмачев, 2010; Э.В. Бушуева, 2011); у подростков (А.И. Гасанов, 2006; З.М. Айвазова, 2007, Е.В. Антонова, 2011); у детей, проживающих в городах и селах (Л.В. Сеченева, 2007); у детей раннего возраста (Б.И. Валиева, 2005); у детей из бедных сельских семей (Е.А. Курмаева, 2009; Д.Ю. Лебедев, 2011).

Выводы из перечисленных выше исследований указывают на то, что уровень исчерпанной заболеваемости у детей в среднем в 1,5 раза выше официальных данных. Это свидетельствует о значительном объеме невыявленной хронической патологии, недостаточной профилактической работе с детьми, качестве диспансеризации и низкой медицинской активности семей.

Тем не менее, отсутствие методологических стандартов при проведении исследований исчерпанной заболеваемости детского населения России не позволяет сравнить полученные результаты многочисленных исследований между собой.

Органы здравоохранения РФ в центре и субъектах Федерации располагают уникальной системой государственной медицинской статистики, доставшейся от бывшего СССР. Ни в одной стране мира (за исключением стран СНГ) нет столь масштабной по объему и содержанию системы мониторинга, включающей сбор и хранение данных о состоянии здоровья населения, деятельности учреждений здравоохранения, кадровой обеспеченности и др.

В настоящее время в России действует обязательная система регистрации и учета всех установленных диагнозов обратившихся в ЛПУ. При этом на каждый законченный случай заболевания (состояния) заполняется талон амбулаторного пациента 025-12/у, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255. Содержание документа подробно характеризует социальный и медицинский статус пациента, позволяет учесть все зарегистрированные диагнозы по достаточно широкому спектру реквизитов и оказанных медицинских услуг. Целью введения единого документа была стандартизация сбора статистических сведений.

По существу, это нововведение, опирающееся на компьютерную базу данных поликлиники, можно определить как новый этап в изучении заболеваемости по обращаемости.

Однако, по данным Т.М. Максимовой (2012 г.), «в стране в ряде случаев в пределах одного субъекта РФ действовало несколько статистических талонов, утвержденных в разные годы Минздравом России, а в некоторых территориях разрабатывались и, по-видимому, функционируют до настоящего времени собственные учетные документы. Все они существенно различаются по числу и форме представленных учитываемых реквизитов, а некоторые из них, безусловно, сказываются на уровне регистрации патологии. Так, в отдельных статистических талонах, как в утвержденных, так и собственных местных разработках, можно учесть лишь один (предлагается – основной) диагноз, в других – до восьми диагнозов и более. В результате отмечается разброс итоговых показателей числа зарегистрированных заболеваний и в стране, и в пределах отдельных регионов колеблется от 280–400 до 1600 % и более».

Минздравом РФ 14.03.1995 был издан Приказ № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», излагающий задачи и требования к проведению в образовательных учреждениях профилактических медицинских осмотров учащихся и воспитанников. В документе была утверждена Медицинская карта – форма 026/у-2000), в которой регистрируются результаты профилактических осмотров. Н.Н. Куинджи и И.К. Рапопорт (2008) было проанализировано качество профилактических осмотров по форме 026/у-2000 на 4 тысячи детей и подростков 22 школ, 7 дошкольных учреждений и 4 профессиональных училищ г. Москвы из пяти ее административных округов. Анализ документов выявил исключительно низкое качество проводимых в столичных школах и профессиональных училищах профилактических осмотров учащихся. Несколько лучше проводились осмотры в детских дошкольных учреждениях. Авторы делают акцент на том, что не выполняется главное назначение профилактических осмотров:

– выделить из большой численности обучающихся и воспитанников тех, которые имеют функциональные отклонения со стороны разных физиологических систем;

– назначить лечение (коррекцию) выявленных отклонений;

– продолжить наблюдение за детьми, поскольку без этого пациенты так называемой группы риска обречены на прогрессирование функциональных нарушений и формирование стойкого комплекса патологических признаков – хроническую форму болезни;

– обеспечить детям и подросткам с хронической патологией, то есть имеющим III группу здоровья, систематическое, не реже 2 раз в год, диспансерное наблюдение, адекватное обследование и лечение для предотвращения обострений заболевания и развития осложнений.

Существующая в настоящее время отчетная форма Федерального Государственного статистического наблюдения № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» отражает только абсолютное количество детей, у которых при профилактических осмотрах выявлены снижение остроты слуха, зрения, дефект речи, сколиоз и нарушение осанки. В то же время другие нарушения здоровья, выявляемые в процессе профилактических осмотров, в отчетной форме не фиксируются и, соответственно, не анализируются, что препятствует разработке целенаправленных профилактических и оздоровительных мероприятий.

Перечень заболеваний детей-инвалидов в школах-интернатах (ф. № 54) не содержит оценки распространения различных видов гельминтозов, отсутствуют данные о болезнях кожи и подкожной клетчатки, а именно эти заболевания (гельминтозы, воспалительные и гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки) характеризуют качество ухода за детьми с ограниченными возможностями.

Сведения о заболеваемости детского населения отражены еще в 7 формах статучета (№№ 10, И, 13, 14, 30, 36-ПЛ, 1-Дети (здрав), 37). Причем существующие учетные и отчетные формы перегружены информацией, невостребованной органами управления здравоохранением. По мнению Огрызко Е.В. (2011), большинство показателей, содержащихся в действующей статистической отчетности, не сопоставимы между собой, что не позволяет судить о реальном состоянии здоровья детей и планировать адресные мероприятия медико-организационного характера, направленные на снижение заболеваемости детского населения страны.

Медицинские или профилактические осмотры являются одной из форм лечебно-профилактической помощи, заключающейся в активном обследовании различных групп организованного и неорганизованного детского населения с целью выявления заболеваний.

Для организованных контингентов детей осмотры должны проводиться в декретированные сроки по алгоритмам, предусмотренным формой № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, детских домов и школ-интернатов», утвержденной Министерством здравоохранения РФ приказом от 03.07.2000 за № 241. Карта заводится при поступлении ребенка в образовательное учреждения. Периодизация плановых медицинских осмотров, регламентированная этим документом, строится следующим образом:

– первый осмотр – перед поступлением в детское дошкольное образовательное учреждение;

– второй – за 1 год до поступления в школу;

– третий – перед поступлением в школу;

– четвертый – в возрасте 7 лет (после окончания первого класса);

– пятый осмотр проводится в 10-летнем возрасте и приурочен к переходу ребенка на предметное обучение;

– последующие осмотры осуществляются в возрасте 12, 14–15, 16 и 17 лет.

Алгоритмы обследования и перечень специалистов для каждой возрастной группы с учетом пола ребенка (начиная со школьного возраста) представлены в п. 6 карты.

Результаты врачебной профессиональной консультации, ограничения и противопоказания, рекомендации фиксируются в п. 7 дискретно для 10, 12, 14–15, 16 и 17 лет. Рекомендации по занятиям спорта, бальными или спортивными танцами (секции) отмечаются для детей в возрасте 7, 10, 12, 14–15, 16 и 17 лет фиксируются в и. 8.

Сведения о подготовке юношей к военной службе заносятся в и. 9 в возрасте 12, 14–15, 16 и 17 лет.

Данные текущего медицинского наблюдения отражает п. 10. Карта завершается п. 11 «Скрининг – программа базовая» для дошкольного и школьного этапов с 3– до 16-17-летнего возраста ежегодно с перечнем необходимых обследований в рамках как базовых, так и расширенных программ.

Таким образом, основная масса организованного детского населения (от 3 до 17 лет включительно) осматривается по единому алгоритму.

Дети в возрасте от 0 до 2 лет включительно осматриваются в соответствии с действующими нормативами «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни» (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.04.2007 № 307); «О комплексной оценке состояния здоровья детей» (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.12.2003 № 621) с заполнением формализованных карт всеми специалистами, предусмотренными перечисленными документами. В случае необходимости предусматривается расширение перечня специалистов и алгоритма их работы, исходя из эндемичных проблем здоровья детского населения региона и показаний со стороны ребенка.

Глава 2
Методология изучения заболеваемости детского населения

2.1. Цель и задачи исследования

В Научном центре здоровья детей РАМН в 2007–2011 гг. проведено комплексное медико-статистическое исследование заболеваемости детского населения России. Необходимость этого вызвана несколькими причинами:

– в последний раз такое исследование осуществлялось более 40 лет назад;

– изменилась социально-экономическая ситуация в стране, что отразилось как на здоровье детского населения, так и на системе организации медицинской помощи;

– появились новые информационные возможности для изучения заболеваемости на всех уровнях, начиная от муниципального учреждения здравоохранения и заканчивая территориальными фондами ОМС.

Конечной целью настоящего исследования явилось получение информации об исчерпанной заболеваемости детей России, ее основных медико-статистических закономерностях. В ходе выполнения исследования решались следующие задачи:

1. Представить в историческом аспекте методическое обеспечение изучения заболеваемости населения, в том числе детского.

2. Разработать методику изучения заболеваемости детского населения.

3. Дать характеристику заболеваемости детского населения Российской Федерации по данным официальной государственной статистики.

4. Изучить основные клинико-статистические закономерности исчерпанной заболеваемости детей и подростков в зависимости от пола, возраста и места проживания.

5. Обобщить результаты исследования в монографии «Заболеваемость детского населения России» и «Методических рекомендациях по изучению заболеваемости детского населения».

2.2. Используемые дефиниции заболеваемости

С учетом цели и задач исследования нами использовался следующий понятийный аппарат заболеваемости.

Первичная заболеваемость (по обращаемости) – совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году зарегистрированных при обращении детского населения за медицинской помощью случаев заболеваний. Учету подлежат все острые заболевания и впервые установленные хронические заболевания (рецидивы хронической патологии, возникающие в течение года, не учитываются).

Общая заболеваемость (по обращаемости) – совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном году.

Накопленная заболеваемость (по обращаемости) – все случаи первичных заболеваний (острых и хронических за последний год), дополненные хроническими заболеваниями, зарегистрированными в предшествующие два года, по поводу которых не было обращений в данном году. Предложенная нами формулировка в отличие от существующих определяет уровень заболеваемости в конкретном (отчетном) году, дополняя, с одной стороны, зафиксированную заболеваемость имеющимися случаями хронической патологии, а с другой стороны, не допуская влияния каких-либо экстраординарных событий (скажем, эпидемий или природных катастроф), имевших место в предыдущие два года.

Исчерпанная заболеваемость включает накопленную заболеваемость по обращаемости и данные медицинских осмотров детского населения.

Таким образом, мы, во-первых, исключили из вышеназванной, предложенной В.А. Медиком, дефиниции (см. стр. 24) «данные о причинах смерти», ибо умирающие в России в течение календарного года дети составляют не более 0,15 % всего детского населения, то есть никак не могут повлиять на уровень заболеваемости. Во-вторых, мы исключили из определения «исчерпанная, или истинная заболеваемость» слова «или истинная», считая, что даже суммированные обращения по поводу болезни и данные медицинских осмотров по многим причинам не отражают истинный уровень заболеваемости населения.