Текст книги "Психодиагностика и коррекция детей с нарушениями и отклонениями развития: хрестоматия"

Лебединская К. С, Никольская О. С
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КАРТА
(ИССЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ ПРИ ПРЕДПОЛОЖЕНИИ У НЕГО РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА)[5]5
  Печатается по изданию: Лебединская К. С, Никольская О. С. Диагностика раннего детского аутизма: Нач. проявления. – М.: Просвещение, 1991. – С. 88–97. В книге обобщен опыт научной и практической работы по медико-психолого-педагогической диагностике раннего детского аутизма у детей первых лет жизни. Предложенные авторами методы обследования помогут выявить у детей нарушения в развитии интеллектуальной, эмоциональной и других сфер и, возможно, раньше начать коррекционную работу.


[Закрыть]

Использование предложенной специальной диагностической карты целесообразно для исследования ребенка первого и второго года жизни.

Приведенные вопросы добавляются к традиционному психиатрическому либо патопсихологическому анамнезу в случае, если основные жалобы родителей либо данные сопутствующих документов вызывают предположение о возможности РДА.

Такой прецедент в клинической, в частности психоневрологической клинике, не единственный. Известны специальные схемы анамнеза и статуса детей и взрослых, страдающих эпилепсией и другими заболеваниями. За рубежом имеется и ряд схем для обследования детей с РДА. Однако диагностические критерии РДА у детей первых лет жизни представлены в них значительно менее подробно, во многих выпадают сведения об отдельных сферах развития (эмоциональной и т. д.).

Естественно, что у данного аутичного ребенка будут проявляться не абсолютно все признаки РДА, западения в отдельных сферах будут выступать в разной степени. Поэтому представленная ниже подробная диагностическая карта, фиксирующая особенности развития всех нервно-психических сфер ребенка, должна способствовать не только ранней диагностике и терапии РДА, но и выбору методов психологической коррекции, адекватных клинико-психологическому варианту РДА и индивидуальным особенностям ребенка.

Вегетативно-инстинктивная сфера

Неустойчивость ритма «сон – бодрствование». Длительность сна. Длительность периода засыпания и сна. Засыпание лишь в определенных условиях (на улице, балконе, при укачивании). Поверхность, прерывистость сна днем. «Спокойная бессонница». Ночные страхи. Крик и плач при пробуждении. Связь нарушений сна с психогениями, экзогениями.

Трудности взятия груди, задержка формирования автоматизма сосания. Вялость, недостаточность времени сосания.

Срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии. Склонность к запорам.

Отсутствие пищевого рефлекса. Анорексия. Возможность кормления лишь в особых условиях (ночью, в просоночном состоянии и т. д.). Избирательность в еде. Гиперсензитивность к твердой пище, употребление только протертой. Привычные рвоты.

Малоподвижность, пассивность. Слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки, холод, голод, прикосновение.

Двигательное беспокойство, крик и сопротивление при пеленании, прикосновении, взятии на руки, купании, массаже и т. д.

Аффективная сфера

Особенности общего эмоционального облика: отрешенность, обеспокоенность, тревожность, напряженность, индифферентность. Периодические «уходы в себя». Запаздывание формирования, слабость или чрезмерность выраженности эмоций удивления, обиды, гнева. Слабая эмоциональная откликаемость. Трудность вызывания эмоциональной реакции, заражения эмоцией взрослого.

Преобладание повышенного либо пониженного фона настроения. Выраженность и характер суточного ритма.

Немотивированные колебания настроения. Дистимические расстройства с капризностью, плаксивостью, «нытьем», эмоциональной пресыщаемостью. Дисфорические расстройства с напряженностью, негативизмом, агрессивной готовностью. Склонность к эйфории с монотонным двигательным возбуждением, дурашливостью, булимией. Субдепрессивные состояния с малоподвижностью, гипомимией, длительным плачем, потерей аппетита, нарушением сна, большей выраженностью аффективных расстройств по утрам.

Невротические реакции на неудачу, отношение близких: самоагрессия, тики, вегетативные расстройства.

Психопатоподобные реакции: негативизм, агрессия к близким детям. Истерифоричные реакции.

Первый возрастной криз. Время появления и длительность психомоторной возбудимости, страхи, тревога, нарушения сна и питания, пресыщаемость в игре. Явление негативизма: сопротивление умыванию, одеванию, стрижке, агрессивность.

Страхи. Время появления. Страхи животных. Страхи бытовых шумов (звуков пылесоса, полотера, электробритвы, фена, шума в водопроводных трубах и т. д.), тихих звуков (шелеста бумаги, жужжания насекомых и т. д.). Боязнь изменения интенсивности света, предметов определенного цвета и формы, прикосновения, влаги.

Страхи остаться одному, потерять мать, чужих, высоты, лестницы, огня. Отсутствие страха темноты.

Страхи, обусловленные ситуационно. Психогенные иллюзорные расстройства.

Страхи с идеями толкования: отношения, угрозы, перевоплощения и т. д.

«Феномен тождества». Трудности при введении прикорма. Приверженность узкому кругу еды, отвергание новых видов пищи. Ритуальность к атрибутике еды. Жесткое следование усвоенному режиму. Болезненная реакция на его изменение. Приверженность привычным деталям окружающего (расположение мебели, предметов, игрушек). Негативизм к новой одежде.

Уровень патологической реакции на перемену обстановки (помещение в ясли, переезд): нарушение вегетативных функций, невротическое, психопатоподобные расстройства, регресс приобретенных навыков, психотические явления.

Нарушение чувства самосохранения. Отсутствие «чувства края» (свешивание за борт коляски, стремление выбраться из манежа, выбежать на проезжую часть улицы, убежать на прогулке и т. д.). Отсутствие страха высоты, закрепления опыта контакта с горячим, острым.

Сфера влечений

Агрессия. Ее проявления. Жестокость к близким, детям, животным, стремление ломать игрушки.

Легкое возникновение агрессии в аффекте. Агрессия как стремление привлечь внимание, вступить в игру. Агрессия при страхе. Влечение к ситуациям, вызывающим страх. Агрессия при радости.

Самоагрессия: спонтанная, при неудачах. Брезгливость. Понижение и повышение. Их сочетание.

Сфера общения

Визуальный контакт. Отсутствие фиксации взгляда на лице человека. Отсутствие фиксации взгляда на глазах человека (взгляд вверх, «мимо», «сквозь»). Активное избегание взгляда человека. Характер взгляда: неподвижный, застывший, испуганный и т. д.

Комплекс оживления. Отставленность. Слабость реакции на свет, звук, лицо, погремушку. Отсутствие какого-либо компонента: двигательного, голосового, улыбки.

Первая улыбка. Слабость, редкость. Особенности внешней характеристики: «неземная», «лучезарная». Отнесенность не к человеку, а неодушевленному предмету, возникновение на звук, ощущение. Отсутствие заражаемости от улыбки, интонации, смеха взрослого.

Узнавание близких. Задержка в узнавании матери, отца, других близких. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания (отсутствие улыбки, движения навстречу при приближении). Реакция на приход и уход близких.

Формирование наибольшей привязанности к кому-либо из близких. Малая потребность в матери, слабость реакции на ее уход, отсутствие позы готовности при взятии на руки. Сопротивление при взятии на руки.

Симбиотическая связь с матерью: непереносимость ее самого кратковременного отсутствия (патологические вегетативные реакции, невротические, психопатоподобные реакции, регресс навыков). Симбиоз с другими членами семьи, няней.

Появление слов «мама», «папа» после других. Их неотнесенность к родителю. Другие необычные вербальные обозначения родителей. Эпизоды страха кого-либо из родителей. Смена симбиоза на индифферентность, избегание, враждебность.

Реакция на нового человека. Непереносимость: тревога, страхи, сопротивление при взятии на руки, агрессия, игнорирование. «Сверхобщительность».

Контакт с детьми. Игнорирование: пассивное, активное. Стремление лишь к физическому общению. Обследование как неодушевленного предмета. Импульсивные действия. Игра «рядом». «Механическое» заражение поведением детей. Амбивалентность в стремлении к контакту, страх детей. Сопротивление при попытке организации контакта извне. Агрессивность к детям. Агрессивная реакция на рождение сибса. Избирательность контактов с детьми. Особенности их круга.

Отношение к физическому контакту. Стремление, неприязнь. Гиперсензитивность, переносимость лишь «малых доз» прикосновения, поглаживания, кружения, тормошения и т. д.

Реакция на словесные обращения. Отсутствие отклика на имя. Слабость, замедленность, отсутствие реакции на другие обращения. «Псевдоглухота». Избирательность ответных реакций на речь. Отсутствие адекватного жеста.

Поведение в одиночестве. Отсутствие реакции. Непереносимость, страх. Предпочтение. Стремление к территориальному уединению.

Отношение к окружающему. Необычность первоначального объекта фиксации внимания (яркое пятно, деталь одежды и т. д.). Индифферентность к окружающему, отсутствие активности исследования предметов.

«Отсутствие» дифференциации одушевленного и неодушевленного. «Механическое» использование руки, туловища взрослого. Диссоциация между отрешенностью и эпизодами, указывающими на хорошую ориентацию в окружающем.

Восприятие

Зрительное восприятие

Взгляд «сквозь» объект. Отсутствие слежения взглядом за предметом. «Псевдослепота». Сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте: световом пятне, участке блестящей поверхности, узоре обоев, ковра, мелькании теней. Завороженность таким созерцанием. Задержка на этапе рассматривания своих рук, перебирания пальцев у лица. Рассматривание и перебирание пальцев матери. Упорный поиск определенных зрительных ощущений. Стойкое стремление к созерцанию ярких предметов, их движения, верчения, мелькания страниц. Длительное вызывание стереотипной смены зрительных ощущений (при включении и выключении света, открывании и закрывании дверей, двиганий стекол полок, верчении колес, пересыпании мозаики и т. д.).

Раннее различение цветов. Рисование стереотипных орнаментов.

Зрительная гиперсензитивность: испуг, крик при включении света, раздвигании штор; стремление к темноте.

Слуховое восприятие

Отсутствие реакции на звук. Страхи отдельных звуков. Отсутствие привыкания к пугающим звукам.

Стремление к звуковой аутостимуляции: сминанию и разрыванию бумаги, шуршанию целлофановыми пакетами, раскачиванию створок двери. Предпочтение тихих звуков.

Ранняя любовь к музыке. Характер предпочитаемой музыки. Ее роль в осуществлении режима, компенсация поведения. Хороший музыкальный слух. Гиперпатическая отрицательная реакция на музыку.

Тактильная чувствительность

Измененная реакция на мокрые пеленки, купание, причесывание, стрижку ногтей, волос. Плохая переносимость одежды, обуви, стремление раздеться. Удовольствие от ощущения разрывания, расслоения тканей, бумаги, пересыпания круп. Обследование окружающего преимущественно с помощью ощупывания.

Вкусовая чувствительность

Непереносимость многих блюд. Стремление есть несъедобное. Сосание несъедобных предметов, тканей. Обследование окружающего с помощью облизывания.

Обонятельная чувствительность

Гиперсензитивность к запахам. Обследование окружающего с помощью обнюхивания.

Проприоцептивная чувствительность

Склонность к аутостимуляции напряжением тела, конечностей, ударами себя по ушам, зажиманием их при зевании, ударами головой о бортик коляски, спинку кровати. Влечение к игре с взрослым типа верчения, кружения, подбрасывания.

Моторика

Нарушение мышечного тонуса на первом году жизни. Гипертонус. Гипотонус. Время выявления, проявления. Длительность и эффективность применения массажа.

Моторный облик: двигательные заторможенность, вялость или расторможенность, возбудимость.

Медлительность, угловатость, порывистость, марионеточность движений. Неуклюжесть, мешковатость. Необычные грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье, балансировании.

Задержка в формировании навыка жевания.

Слабость реакции на помощь взрослого при формировании навыков сидения, ползания, вставания.

Задержка в развитии ходьбы (длительный интервал между ползанием и началом ходьбы). «Внезапность» перехода к ходьбе. Активность в ходьбе. Страх ходьбы. Начало бега одновременно с началом ходьбы.

Особенности бега: импульсивность, особый ритм, стереотипное перемежение с застываниями. Бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенности походки: «деревянность» (на негнущихся ногах), порывистость, некоординированность, по типу «заводной игрушки» и т. д.

Разница моторной ловкости в привычной обстановке и вне ее.

Двигательные стереотипии: раскачивания в колыбели, однообразные повороты головы. Ритмические сгибания и разгибания пальцев рук. Упорное, длительное раскачивание: стенки манежа, на игрушечной лошадке, качалке. Кружение вокруг своей оси. Машущие движения пальцами либо всей кистью. Разряды прыжков и т. д. Вычурный рисунок двигательных стереотипии.

Отсутствие указательных жестов, движений головой, означающих утверждение либо отрицание, жестов приветствия или прощания.

Затруднения в имитации движений взрослого. Сопротивление в принятии помощи при обучении двигательным навыкам.

Мимика (в том числе по фотографиям в данном возрасте). Гипомимичность: бедность мимических комплексов (улыбки, испуга, плача и т. д.). Напряженность, неадекватные гримасы.

Интеллектуальное развитие

Впечатление необычной выразительности, осмысленности взгляда в первые месяцы жизни.

Впечатление «тупости», непонимания простых инструкций.

Плохое сосредоточение внимания, его быстрая пресыщаемость. «Полевое» поведение с хаотической миграцией, неспособностью сосредоточения, отсутствием отклика на обращение. Сверхизбирательность внимания. Сверхсосредоточенность на определенном объекте.

Беспомощность в элементарном быту. Задержка формирования навыков самообслуживания, трудности обучения навыкам, отсутствие склонности к имитации чужих действий.

Отсутствие интереса к функциональному значению предмета.

Большой для возраста запас знаний в отдельных областях. Любовь к слушанию чтения, влечение к стиху. Преобладание интереса к форме, цвету, размеру над образом в целом. Интерес к знаку: тексту книги, букве, цифре, другим обозначениям. Условные обозначения в игре. Преобладание интереса к изображенному предмету над реальным. Сложность фабулы фантазий, игр, сверхценные интересы (к отдельным областям знаний, природе и т. д.).

Необычная слуховая память (запоминание стихов, других текстов). Необычная зрительная память (запоминание маршрутов, расположения знаков на листе, грампластинке, ранняя ориентация в географических картах).

Особенности временных соотношений: одинаковая актуальность впечатлений прошлого и настоящего.

Разница «сообразительности», интеллектуальной активности в спонтанной и заданной деятельности.

Речь

Слабость или отсутствие реакции на речь взрослого. Отсутствие фиксации взгляда на говорящем. Диссоциация между отсутствием реакции на слово и гиперсензитивностью к невербальным звукам, между «непониманием» простых бытовых инструкций и пониманием разговора, не обращенного к ребенку.

Лучшая реакция на тихую, шепотную речь.

Запаздывание или отсутствие фазы гуления. Его неинтонированность. Запаздывание или отсутствие фазы лепета. Его необращенность к взрослому.

Запаздывание или опережение появления первых слов. Их необращенность к человеку, необычность, малоупотребимость. Эхолалии. Динамика накопления словаря: «плавающие» слова, регресс речи на уровне отдельных слов.

Запаздывание или опережение появления фраз. Их необращенность к человеку. Комментирующие, аффективные фразы. Фразы-аутокоманды. Фразы-эхолалии. Отставленные эхолалии. Эхолалии-цитаты. Эхолалии – обобщенные формулы.

Склонность к вербализации: игра фонематически сложными, аффективно насыщенными словами. Неологизмы. Монологи и аутодиалоги. Слова-отрицания.

Страхи аффективно насыщенных метафор. Склонность к декламации, рифмованию, акцентуации ритма.

Отсутствие речи о себе в первом лице (при хорошей фразовой речи). Неправильное употребление других личных местоимений. Регресс фразовой речи; факторы, его провоцирующие.

Вычурность интонаций. Повышение высоты голоса к концу фразы. Невнятность, скомканность, свернутость речи, произношение лишь отдельных слогов. Разница развернутости речи, внятности произношения в спонтанной и заданной деятельности. Мутизм тотальный. Мутизм избирательный.

Игра

Игнорирование игрушки. Рассматривание игрушки без стремления к манипуляции. Задержка на стадии манипулятивной игры. Манипулирование лишь с одной игрушкой.

Манипулирование с неигровыми предметами, дающими сенсорный эффект (зрительный, звуковой, тактильный, обонятельный, проприоцептивный). Стереотипность манипуляций. Сохранение манипуляций, свойственных более раннему возрасту (щелкание пальцами, перебирание ими перед глазами). Символизация, одушевление неигровых предметов в сюжетной игре. Группировка игрушек и неигровых предметов по цвету, форме, размеру. Склонность к выкладыванию рядов, орнаментов.

Некоммуникативность игры. Игра в одиночку, в обособленном месте. Аутодиалоги в игре. Игры-фантазии с перевоплощением в других людей, животных, предметы. Спонтанность сюжета игры, трудности введения и изменения ее фабулы извне.

Навыки социального поведения

Трудности усвоения режима. «Собственный» режим.

Запаздывание формирования навыков: пользования ложкой, удержания чашки, одевания. Диссоциация между владением навыками в заданной и спонтанной деятельности. Затруднения в имитации действий взрослого. Отказ от помощи либо, наоборот, ее охотное использование. Регресс навыков еды и одевания.

Время появления навыков опрятности. Способ сообщения взрослому о потребности мочеиспускания или дефекации. Отсутствие сообщения, длительное «терпение» до высаживания. Страх горшка. Склонность к регрессу навыков. Связь с невротическими и психопатоподобными явлениями.

Патологические привычки.

Психосоматические корреляции

Предрасположенность к аллергическим заболеваниям, аллергическим компонентам при общих инфекциях, аллергической реакции на лекарственные препараты.

Связь ухудшения психического состояния с соматическим неблагополучием: тревоги, страхи, другие аффективные расстройства, стереотипии; временный регресс приобретенных навыков.

Манифестация проявлений аутизма после соматического заболевания.

Исаев Д. Н
ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ[6]6
  Печатается по изданию: Психопрофилактика в практике педиатра. – Л.: Медицина, 1984. – С. 36–47. Книга посвящена психопрофилактике детского возраста, понимаемой автором как психологическая медицина, предмет которой сомато– и психогенные психические и психосоматические расстройства.


[Закрыть]

Психика детей в процессе развития постоянно меняется, приобретая в каждом возрасте свои характерные черты. Г. К. Ушаковым (1973) выделены моторный (1 год), сенсомоторный (до 3 лет), аффективный (3-12 лет) и идеаторный (12–14 лет)

этапы развития психики. Однако формирование личности ребенка далеко не всегда протекает равномерно. Равномерность развития у одних детей контрастирует с ретардацией (отставанием) или асинхронией (неравномерностью) у других. У части детей первоначально ретардированное развитие может спонтанно или под влиянием стимуляции (более интенсивного обучения) смениться выравниванием его темпов нередко до полной нормализации. Возможна и обратная картина – резкое или постепенное замедление первоначально нормального развития. Асинхронное развитие может быть выявлено в раннем возрасте или, что чаще, в последующем, особенно в пубертатном периоде.

Обнаруженная периодика формирования личности ребенка не только накладывает отпечаток на особенности поведения, что само по себе очень важно, но и играет значительную роль в оформлении клинической картины заболеваний. По мнению В. В. Ковалева (1969), существует четыре главных качественных уровня возрастного реагирования: соматовегетативный (0–3 года), психомоторный (4-10 лет), аффективный (7-12 лет), эмоционалъно-идеаторный (12–16 лет). Для первого характерны: повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности. Второму свойственны проявления гипердинамического синдрома, двигательные расстройства в форме тиков, заикания, мутизма и т. п. Для третьего наиболее типичны страхи, явления повышенной аффективной возбудимости, уходы, бродяжничество. Основная форма реагирования, присущая четвертому уровню, – склонность к возникновению сверхценных образований (реакций протеста, эмансипации, ипохондрического синдрома, психической анорексии, дисморфофобии, «философической интоксикации»). Знание этих особенностей психики ребенка может помочь пониманию нервно-психических и соматических расстройств у детей разного возраста и облегчить предупреждение тех или иных отклонений в развитии психики.

По нашему мнению, для более успешной профилактики этих отклонений следует придерживаться нескольких принципов. Первый из них – необходимость оценки психического развития всех детей, попадающих в поле зрения врача. Интуитивно это делает каждый врач. Однако недостаточный опыт в одних случаях или краткость контакта в других не позволяют даже такой подход использовать в полной мере. Отсюда вытекает необходимость овладения элементарными навыками анализа личности ребенка и умения для этой цели воспользоваться помощью других специалистов. Таким образом, вторым принципом должно быть использование всех возможных путей для получения характеристики развития интеллекта и личности ребенка и условий семейного воспитания. Сам врач может получить необходимую информацию из анамнеза, в процессе клинического наблюдения, применяя некоторые простые методы оценки психики и квалифицированно используя заключения невропатолога, психиатра, психолога. Третий принцип – выявление факторов риска, способных нарушить нормальное развитие психики. Для этого необходимо хорошо ориентироваться в этиологии нервно-психических нарушений наследственных, пре-, пери– и постнатальных факторов). Четвертый принцип – отношение к любой, даже всесторонней, оценке развития как к нуждающейся в проверке дальнейшим наблюдением за ребенком. Это связано с тем, что, как уже указывалось, темп созревания может меняться в различные годы жизни, причем во многих случаях он поддается и специальным воздействиям со стороны воспитателей. Пятый принцип – за каждой полученной оценкой психического развития должно следовать создание плана коррекционно-педагогических и медицинских мер на ближайшее и более или менее отдаленное будущее ребенка с целью предупреждения или углубления уже имеющихся отклонений.

История развития ребенка и ее оценка по данным анемнеза

Точный и детальный анамнез – весьма важная часть оценки развития; на его основе нередко можно создать предположительное впечатление о психике еще до получения объективных данных.

По этиологии различают три группы заболеваний: наследственные, с наследственным предрасположением и экзогенные, возникающие вне зависимости от наличия или отсутствия предрасположения. Семейный анамнез призван выявить все вредности, могущие влиять на развитие ребенка как до рождения, так и после рождения. Врачу приходится иметь в виду влияние алкоголизации отца и матери, условий труда (тяжелые физические перегрузки, работа с химическими веществами, рентгеновскими лучами, ионизирующей радиацией, токами высокой частоты и др.).

Учитываются не только психические болезни (психозы, эпилепсия, олигофрения), патологические характеры (психопатии), но и нервные и соматические заболевания (эндокринные, сосудистые и др.), т. е. все те патологические состояния, которые передаются наследственно или нарушают созревание плода.

В то же время необходимо помнить, что та или иная выявленная в роду патология – необязательно причина отклонений развития психики, а потому требуется большая осторожность в этих случаях с окончательной диагностикой.

Особое место занимает оценка сложившихся в семье отношений, типа воспитания, т. е. в конечном итоге – диагностика семьи. Цель ее – выявление семейных дисгармоний, оказывающихся главной причиной неправильного воспитания и способствующих возникновению у детей нервно-психических расстройств. В дисгармоничной семье могут отсутствовать теплые эмоциональные привязанности, возникать конкурирующие отношения, деспотическое подавление одних другими, организовываться стойкие подгруппы. По мнению А. Е. Личко (1979) и Э. Г. Эйдемиллера (1976), существуют следующие виды негармоничных семей. Собственно негармоничная семья характеризуется доминированием одного из родителей и чрезмерно зависимым положением другого, игнорированием своей роли и перекладыванием ее на другого, отсутствием истинного партнерства. Деструктивная семья отличается чрезмерной автономией и отсутствием способности ее членов к солидарности, отсутствием взаимности в эмоциональных привязанностях. Распадающаяся семья в связи с резко обострившимися конфликтами находится под постоянной угрозой распада или он уже произошел, но юридически не оформлен. Распавшаяся семья характеризуется совершившимся уходом из семьи одного из родителей, однако продолжающим поддерживать взаимоотношения и выполнять некоторые функции ее члена. Ригидная псевдосолидарная семья отличается выраженным деспотическим отношением одного родителя и зависимым пассивным положением других, жесткой регламентацией семейной жизни.

Полезно также учесть возраст отца и матери, их образование, профессиональный и экономический статус. Важно также знать, не являются ли родители близкими родственниками.

Значение вредностей, оказывающих влияние на пренатальное развитие, педиатрам хорошо известно. Следует лишь помнить о том, что эти вредности нарушают не только соматическое, но и психическое развитие. В связи с тем, что ЦНС плода активно развивается в течение внутриутробного периода, вредности, действующие в любой его момент, способны вызвать ее поражение.

Врач должен быть хорошо информирован об особенностях течения родов, так как патология последних вместе с пренатальными факторами или независимо от них может стать ответственной за те или иные отклонения в психическом развитии.

В периоде новорожденности особого внимания заслуживают такие факторы, как недостаточная зрелость новорожденного, нередко проявляющаяся в слабости сосательного рефлекса, нарушениях питания, последствия перенесенных вредностей на предыдущих этапах развития (патологические рефлексы, асимметрия лица, слабый мышечный тонус и т. д.), замедленное или нарушенное физическое развитие (недостаточное прибавление массы тела), тяжелые соматические заболевания (сепсис, менингит, менингоэнцефалит), травмы головы, явления депривации. Должны настораживать желтуха новорожденных, судорожные проявления, длительные или тяжелые лихорадочные состояния.

Оценивая дальнейшее развитие, врач не всегда может уверенно опираться на мнение родителей или воспитателей о том, что ребенок развивался «нормально», «как все» или «отставал», так как суждения такого рода зависят от степени внимания взрослых к ребенку, их осведомленности о ходе нормального развития, тревожности и многих других условий. Полезно вместе с родителями попытаться обосновать высказанное ими мнение конкретными примерами, при этом можно опираться на общие сведения о времени появления тех или иных навыков в ходе развития.

Сразу после рождения

В положении лицом вниз – таз высоко, колени под животом.

4–6 нед.

Улыбается матери.

6 нед.

В положении лицом вниз – таз прилежит к кровати.

12–16 нед.

Поворачивает голову на звук. Удерживает предмет, помещенный в руку.

20 нед.

Тянется за предметом и хватает его, даже если он не помещен в руку.

26 нед.

Перекладывает предметы из одной руки в другую. Жует. Сидит с протянутыми для поддержки руками. Лежа на спине спонтанно поднимает голову. Сам ест печенье.

9-10 мес.

Показывает указательным пальцем. Противопоставляет большой палец руки. Ползает, машет на прощанье рукой, хлопает в ладоши, играя в «ладушки». Помогает одевать его – держит руку для пальто, ногу для ботинка или перемещает предмет из одной руки в другую, чтобы засунуть руку в рукав.

13 мес.

Бросает предметы, ходит без помощи. Говорит 2–3 одиночных слова.

15 мес.

Ест сам полностью, если позволяют, берет чашку, пьет, ставит ее без помощи. Прекращает тянуть все предметы в рот, бросать вещи.

15–18 мес.

Копирует домашнюю работу матери: вытирание пыли, стирку, уборку.

18 мес.

Начинает проситься на горшок.

2 года

Хорошо бегает, ударяет ногой мяч, ходит самостоятельно вверх и вниз по лестнице, ступая двумя ногами на каждую ступеньку. Открывает двери. Забирается на стул, диван. Сочетает 3 слова в предложении (местоимение, глагол, существительное). Хорошо обращается с ложкой. Говорит о непосредственно с ним происшедшем. Помогает одевать и раздевать себя. Слушает рассказы по картинкам. Употребляет «ты», «мне». Строит башню из 6 кубиков. Копирует карандашом горизонтальную линию, пытается чертить круг. Подражая, складывает один раз бумагу. Переворачивает одну страницу книги. Может назвать несколько картинок и предметов.

2,5 года

Прыгает на обеих ногах. Знает свое полное имя. Называет себя «я». Помогает прятать вещи. Может ходить на цыпочках по просьбе. Может делать на бумаге складки. Строит башни из 8 кубиков. Копирует карандашом горизонтальные и вертикальные линии. Просится на горшок.

3 года

Поднимается по лестнице, наступая на каждую ступеньку одной ногой. Ездит на трехколесном велосипеде. Стоит несколько секунд на одной ноге. Повторяет 3 числа или предложение из 6 слогов. Знает свой возраст и пол, считает правильно 3 предмета. Играет в простые игры. Помогает в одевании (застегивает пуговицы, надевает туфли). Моет руки, сам хорошо ест. Наливает из кувшина. Строит башню из 9 кубиков. Имитирует конструкцию моста из 3 кубиков. Копирует карандашом изображение креста и круга. Свободно использует местоимения. Неоднократно спрашивает «почему?».

4 года

Прыгает на одной ноге. Бросает мяч. Хорошо взбирается. Использует ножницы, чтобы вырезать картинки. Правильно считает 4 предмета. Играет с несколькими детьми, начинает имитировать социальные роли. Сам ходит в туалет. Может придумывать истории. Копирует мосты по модели, имитирует конструкцию ворот из 5 кубиков. Рисует крест и круг. Рисует человека с 2–4 частями (помимо головы). Может выделить из двух более длинную линию.

5 лет

Скачет. Считает 10 предметов. Задает вопросы о значении слов. Сам одевается и раздевается. Пытается помочь в домашней работе. Копирует квадрат и треугольник. Называет 4 цвета. Может определить более тяжелую из 2 вещей. Повторяет предложение из 10 слогов.

Расспрашивая родителей, можно составить представление о темпе развития ребенка, его замедлении или ускорении. Полезно сравнить его с особенностями формирования родителей и других детей в семье, если они имеются. Нередко замедление развития отдельных навыков и сфер деятельности или психики в целом отражает конституциональные особенности темпа развития, которые в последующем сглаживаются. При оценке развития важно учитывать условия воспитания – сверхопекаемый, педагогически запущенный или лишенный эмоциональных связей с матерью ребенок может развиваться медленнее сверстников либо неравномерно.

Ребенок с замедленным психическим развитием может равномерно отставать во всех областях либо испытывать наибольшие затруднения в формировании речи, в развитии интересов к окружению, в умении сосредоточить внимание, в быстроте реакции. Отстающий ребенок с первых недель либо малоподвижен, редко или совсем не плачет, как бы погружен в свой мир, много спит и почти не беспокоит родителей, либо ведет себя крайне беспокойно.